肌松药临床应用之我见培训讲义课件.ppt

1、肌松药临床应用之我见2倍倍ED95量量 超短效超短效 短效短效 中效中效 长效长效作用作用时效时效 68分分 1520分分 4050分分 75分分（T125%恢复）恢复）恢复时间恢复时间 15分分 2030分分 5070分分 90180分分（T195恢复）恢复）恢复指数恢复指数 30分分（T125恢复恢复至至75时间）时间）代表药代表药 琥珀胆碱琥珀胆碱 米库氯铵米库氯铵 顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵 右旋箭毒右旋箭毒 Gw280430A 瑞库溴铵瑞库溴铵 罗库溴铵罗库溴铵 潘库溴铵潘库溴铵 维库溴铵维库溴铵 多库氯铵多库氯铵 阿曲库铵阿曲库铵 哌库溴铵哌库溴铵肌松药的分类肌松药的分类-作用时间作

2、用时间一、关于一、关于“快速快速”全麻诱导全麻诱导n尽量缩短诱导尽量缩短诱导-气管插管时间气管插管时间n目的目的 尽可能缩短尽可能缩短 麻醉药对血液动力学影响的时间麻醉药对血液动力学影响的时间 诱导期无自主呼吸的时间诱导期无自主呼吸的时间 避免返流和误吸避免返流和误吸肌肉松弛药合理应用的专家共识肌肉松弛药合理应用的专家共识nl l、选用起效快的肌松药选用起效快的肌松药，缩短置入喉罩，缩短置入喉罩或气管插管时间，维护气道通畅、防止或气管插管时间，维护气道通畅、防止返流误吸是麻醉重要的安全因素。返流误吸是麻醉重要的安全因素。n2 2、起效最快是琥珀胆碱，在非去极化肌、起效最快是琥珀胆碱，在非去极化

3、肌松药中是松药中是罗库溴铵罗库溴铵。（2014）中华医学会麻醉学分会）中华医学会麻醉学分会Hunter JM and Moore EW,Br J Anaesth 2001;87:912-925.起效时间(分钟)0.6mg/kg0.15mg/kg0.4mg/kg0.1mg/kg0.08mg/kg0.05mg/kg0.1mg/kg1.0mg/kg所有药物的均采用2倍ED95剂量选择起效快的肌松药选择起效快的肌松药 罗库溴铵缩短肌松药起效时间缩短肌松药起效时间 n增加药物剂量增加药物剂量n小剂量预注法小剂量预注法n限时法（限时法（“时效序贯法时效序贯法”)n联合应用不同类型的肌松药联合应用不同类型的

4、肌松药1.Abdulatif M J Clin Anesth.1996 Aug;8(5):376-81 2.Naguib M Can J Anaesth.1994 Oct;41(10):902-7 缩短起效时间缩短起效时间-大剂量法大剂量法增加血药浓度增加血药浓度尽快占据受体尽快占据受体缩短起效时间缩短起效时间体液总量和肌组织量均减少“在困难气管插管患者更应使用肌松药,而且应选用非去极化肌松药”Anesthesiology 1996;84:562-65*如果四个成串刺激或双短强直刺激无衰减持续15min，则逆转没有必要1996 Oct;83(4):818-22.老年患者药效和药代相关改变肌肉松

5、弛药合理应用的专家共识体液总量和肌组织量均减少“维持量一般为初量的1/5-1/3”罗库溴铵：清除率(7ml/kg/min)，而分布容积相对较大，体内残留时间及肌松时间显著缩短。老年患者药效和药代相关改变“术中维持肌松最常用的方法是间断静注肌松药，不提倡持续输注肌松药”罗库溴铵：清除率(7ml/kg/min)，而分布容积相对较大，体内残留时间及肌松时间显著缩短。“术中维持肌松最常用的方法是间断静注肌松药，不提倡持续输注肌松药”作用时效延长约2025%单次注射（诱导）与持续输注给药的结合“整个手术期间没有必要一位著名麻醉教授主张:增加剂量使作用时间明显延长增加剂量使作用时间明显延长插管剂量（mg/

6、kg）近似ED95 倍数Tmax时间(min)作用时间(min)罗库溴铵 0.6 0.9 1.22341.71.51.3 36 53 73维库溴铵 0.122.4 44阿曲库铵 0.523.2 46顺式阿曲库铵 0.1 0.2 0.42485.22.71.9 45 68 91米勒麻醉学米勒麻醉学第第6版版 肌松药肌松药药量药量（mg/kg）起效起效（min）T25恢复恢复（min）T95恢复恢复（min）琥珀胆碱 1.5 4560s 1012 15阿曲 库铵 0.5 2 4560 6090顺式阿曲库铵 0.4（8ED95）1.82,0 8895 115128维库溴铵 0.2（4ED95）1.5

7、2 6080 80120罗库溴铵 1.2（4ED95）4575s 38150表表25255 5快速气管插管的肌松药量及时效快速气管插管的肌松药量及时效现代麻醉学现代麻醉学第四版第四版限时法（限时法（“时效序贯法时效序贯法”）中效肌松药中效肌松药（2倍ED95）20-30s30s芬太尼芬太尼3-4g/kg异丙酚异丙酚2mg/kg气管插管气管插管二、特殊病人肌松药的应用二、特殊病人肌松药的应用n老年 n小儿 n困难气道 老年患者药效和药代相关改变老年患者药效和药代相关改变 n全身退行性改变全身退行性改变 n体液总量和肌组织量均减少体液总量和肌组织量均减少 n脂肪组织相对增多脂肪组织相对增多 n肝和

8、肾血流减少肝和肾血流减少 n分布容积减少分布容积减少 n作用增强作用增强 n时效延长时效延长 n消除减慢消除减慢 T1/2=0.693Vd Cl 顺式阿曲库铵顺式阿曲库铵 血浆胆碱酯酶降低约血浆胆碱酯酶降低约26%26%米库氯铵的分解米库氯铵的分解 作用时效延长约作用时效延长约202025%25%老年人肌松药老年人肌松药无显著差异无显著差异 米库氯铵米库氯铵 血浆清除率降低血浆清除率降低 表观分布容积增大表观分布容积增大 肌松作用时效明显延长肌松作用时效明显延长罗库溴铵罗库溴铵小儿非去极化肌松药的主要药效学特征小儿非去极化肌松药的主要药效学特征首次剂量（mgkg）起效时间（min）临床有效时间

9、（min）逆转是否必要常见副作用米库氯铵0.251.52.079否快速给药可引起组胺释放顺式阿曲库铵0.102.02.52535是*无维库溴铵0.101.52.52535是*无罗库溴铵0.601.01.52030是*无*如果四个成串刺激或双短强直刺激无衰减持续15min，则逆转没有必要（2014）中华医学会麻醉学分会诱导期无自主呼吸的时间芬太尼3-4g/kg1994 Oct;41(10):902-7肌松恢复期，给予小剂量米库溴铵“术中维持肌松最常用的方法是间断静注肌松药，不提倡持续输注肌松药”“维持量一般为初量的1/5-1/3”对已预料的困难气道患者麻醉医师应该做到：体液总量和肌组织量均减少1

10、996 Oct;83(4):818-22.1996 Oct;83(4):818-22.老年患者药效和药代相关改变顺式阿曲库铵维持时效延长罗库溴铵：清除率(7ml/kg/min)，而分布容积相对较大，体内残留时间及肌松时间显著缩短。罗库溴铵：清除率(7ml/kg/min)，而分布容积相对较大，体内残留时间及肌松时间显著缩短。一位著名麻醉教授主张:一、关于“快速”全麻诱导肌肉松弛药合理应用的专家共识米库氯铵的分解二、特殊病人肌松药的应用小儿小儿非去极化肌松药的非去极化肌松药的药代学特性药代学特性罗库溴铵：罗库溴铵：清除率清除率 (7ml/kg/min)(7ml/kg/min)，而分布容积相对，而分

11、布容积相对较大，较大，体内残留时间及肌松时间显著缩短。婴儿体内残留时间及肌松时间显著缩短。婴儿的血药浓度低于儿童。的血药浓度低于儿童。ED95成人，起效快成人，起效快大量，组胺释放成人（循环稳定性好大量，组胺释放成人（循环稳定性好)血浆清除率分别较成人血浆清除率分别较成人 60、90米库氯铵米库氯铵困难气管插管困难气管插管 -肌松药？肌松药？困难气管插管患者困难气管插管患者 n已预料的已预料的n未预料的未预料的n一位著名麻醉教授主张一位著名麻醉教授主张:“在困难气管插管患者更应使用肌松在困难气管插管患者更应使用肌松药药,而且应选用非去极化肌松药而且应选用非去极化肌松药”肌肉松弛药合理应用专家共

12、识肌肉松弛药合理应用专家共识 八、八、肌松药临床应用的注意事项肌松药临床应用的注意事项4 4、对不能进行面罩通气的困难气道患、对不能进行面罩通气的困难气道患者禁止使用肌松药，其他困难气道患者禁止使用肌松药，其他困难气道患者使用肌松药的原则和方法详见者使用肌松药的原则和方法详见困困难气道管理专家难气道管理专家共识共识（2014）中华医学会麻醉学分会）中华医学会麻醉学分会 困难气道管理专家意见困难气道管理专家意见 -中华医学会麻醉学分会中华医学会麻醉学分会 对已预料的困难气道患者麻醉医师应该做到：对已预料的困难气道患者麻醉医师应该做到：n5)尽量选择清醒气管插管，保留自主呼吸，尽量选择清醒气管插管

13、，保留自主呼吸，防止可预料的困难气道变成急症气道。防止可预料的困难气道变成急症气道。n对已预料的困难气道患者，重要的是维持病对已预料的困难气道患者，重要的是维持病人的自主呼吸，预防发生急症气道，人的自主呼吸，预防发生急症气道，其处理其处理流程见图流程见图1 1。清醒镇静表面麻醉清醒镇静表面麻醉保留自主呼吸保留自主呼吸喉镜试显露取消手术直接插管或全麻诱导选择一种无创方法有创方法可见声门插管成功看不见声门纤维气管镜可视喉镜光棒/可视硬质管芯类经鼻盲探插管插管失败插管失败图1.已预料的困难气道流程图已预料的困难气道流程图 喉镜+探条/管芯/grxn/gg困难气道管理专家意见困难气道管理专家意见中华医

14、学会麻醉学分会专家组 田鸣（执笔）邓晓明 朱也森 左明章 李士通 吴新民喉罩/插管喉罩三、联合使用肌松药三、联合使用肌松药 n临床意义：临床意义：n协同，作用明显增加，减少用量协同，作用明显增加，减少用量 n降低不良反应降低不良反应n加快药物起效时间加快药物起效时间 1.1.降低医疗费用降低医疗费用 Kim DW,Joshi GP,et al.Anesth Analg.1996 Oct;83(4):818-22.非去极化肌松药的相互作用非去极化肌松药的相互作用n 给予给予0.6mg/kg的罗库溴铵，的罗库溴铵，n待第一个肌颤搐恢复至基点的待第一个肌颤搐恢复至基点的25%时给予时给予0.03mg

15、/kg的顺式阿曲库铵，的顺式阿曲库铵，n顺式阿曲库铵维持时效延长顺式阿曲库铵维持时效延长 Breslin,et al.Anesth Analg 2004;98:107-10非去极化肌松药的相互作用非去极化肌松药的相互作用n肌松恢复期，肌松恢复期，给予小剂量米库溴铵给予小剂量米库溴铵 n其药效延长，不再表现出短效肌松药的特性其药效延长，不再表现出短效肌松药的特性Erkola.Anesthesiology 1996;84:562-65 我的困惑我的困惑-术中维持术中维持肌松肌松n肌松不足 意外体动 氧耗增加n 肌松药过量 术后肌松药残余 如何维持？如何维持？间断注射/持续输注n“整个手术期间没有必

16、要 保持同等深度的肌松。”n“术中维持肌松最常用的方法是间断静注肌松药，不提倡持续输注肌松药”n“通常间隔30min追加中时效肌松药”n“维持量一般为初量的1/5-1/3”肌肉松弛药合理应用专家共识肌肉松弛药合理应用专家共识（2014）中华医学会麻醉学分会）中华医学会麻醉学分会术中肌松维持：术中肌松维持：单次静脉注射单次静脉注射 作用时间短作用时间短药效不稳定药效不稳定药物易浪费药物易浪费0100 150100 时间（min）血浆药物浓度 消除相消除相分布分布-消除消除相相 坪浓度坪浓度静脉单次注射（诱导）静脉单次注射（诱导）持续静脉泵入持续静脉泵入 单次注射（诱导）与持续输注给药的结合单次注

17、射（诱导）与持续输注给药的结合分布相分布相 Kim DW,Joshi GP,et al.老年患者药效和药代相关改变罗库溴铵：清除率(7ml/kg/min)，而分布容积相对较大，体内残留时间及肌松时间显著缩短。其药效延长，不再表现出短效肌松药的特性所有药物的均采用2倍ED95剂量肌肉松弛药合理应用专家共识尽量缩短诱导-气管插管时间顺式阿曲库铵维持时效延长对已预料的困难气道患者麻醉医师应该做到：血浆清除率分别较成人 60、90小儿非去极化肌松药的主要药效学特征2、起效最快是琥珀胆碱，在非去极化肌松药中是罗库溴铵。“术中维持肌松最常用的方法是间断静注肌松药，不提倡持续输注肌松药”*如果四个成串刺激或

18、双短强直刺激无衰减持续15min，则逆转没有必要清醒镇静表面麻醉保留自主呼吸老年患者药效和药代相关改变1996 Oct;83(4):818-22.芬太尼3-4g/kg“术中维持肌松最常用的方法是间断静注肌松药，不提倡持续输注肌松药”Kim DW,Joshi GP,et al.对已预料的困难气道患者麻醉医师应该做到：血血 浆浆生物相生物相结合部位结合部位乙酰胆碱乙酰胆碱受受 体体生物相生物相解离常数解离常数乙酰胆碱乙酰胆碱生物相生物相结合理论结合理论突触裂隙突触裂隙部分受体部分受体 反复与肌松药结合反复与肌松药结合神经肌肉传导功能神经肌肉传导功能完全恢复延迟完全恢复延迟停药后停药后间断静脉注射间

19、断静脉注射外周室回流外周室回流罗库溴铵：清除率(7ml/kg/min)，而分布容积相对较大，体内残留时间及肌松时间显著缩短。老年患者药效和药代相关改变Anesthesiology 1996;84:562-652、起效最快是琥珀胆碱，在非去极化肌松药中是罗库溴铵。保持同等深度的肌松。对已预料的困难气道患者麻醉医师应该做到：Naguib M Can J Anaesth.一、关于“快速”全麻诱导1996 Oct;83(4):818-22.芬太尼3-4g/kg清醒镇静表面麻醉保留自主呼吸芬太尼3-4g/kg顺式阿曲库铵维持时效延长协同，作用明显增加，减少用量协同，作用明显增加，减少用量Anesth Analg 2004;98:107-10喉镜+探条/管芯/grxn/gg肌松恢复期，给予小剂量米库溴铵血血 浆浆生物相生物相结合部位结合部位乙酰胆碱乙酰胆碱受受 体体生物相生物相解离常数解离常数乙酰胆碱乙酰胆碱生物相生物相结合理论结合理论突触裂隙突触裂隙停药后停药后持续静脉输注持续静脉输注 药物迅速弥散药物迅速弥散 神经肌肉传导功能迅速恢复而且恢复较完全药物浓度减少，乙酰胆碱与受体结合增加