抗菌药物合理应用执业药师培训课件.ppt

1、常州第七人民医院 张福康l据国家药品不良反应监测中心报告，我国每年有19.2万人死于药品不良反应，在医学上，他们被称为“药源性致死”。l他们不是病死的，而是吃药吃死的。l其中，40死于抗生素的滥用，该数字使中国成为世界上滥用抗生素问题最严重的国家之一。l2006年4-6月市卫生局抽查病历140份（每医院各抽20份）不合理 28 20%基本合理51 36.4%l以对甲氧西林耐药的葡萄球菌（MRSA）为例80年代初，95有效没过年，1985年，有效率一下子下降了20到1996年，72无效，现在基本没用。l年前抗菌药环丙沙星开始在临床上应用，当时被证明是副作用小、治疗效果好的药品现在环丙沙星几乎对以

2、上的病人失去了作用。l某些时候，除万古霉素外，这些葡萄球菌已经无药可治。但在1992年，美国首次发现了可对万古霉素产生耐药性的MRSA，医生几乎无药可用。l选用对感染病原体无效或疗效不佳的抗菌药物选用对感染病原体无效或疗效不佳的抗菌药物l剂量不足或过大剂量不足或过大l病原体产生耐药后继续应用病原体产生耐药后继续应用l过早停药或感染控制已多日也不及时停药过早停药或感染控制已多日也不及时停药l给药方案不正确，包括给药途径和给药方案不正确，包括给药途径和/或给药间或给药间隔隔l不适当地联合用药或联合用药组合不妥不适当地联合用药或联合用药组合不妥l预防用药不妥预防用药不妥选用对感染病原体无效或疗效不佳

3、的抗菌药物选用对感染病原体无效或疗效不佳的抗菌药物1.倪，诊断：上感，处方号：67945 头孢吡肟1.0Vgtt qd上感：使用四代头孢，级别过高，不合理。2.王，中耳炎，头孢他定2g.gtt qd 首选阿莫西林。3.李，感冒，头孢匹胺2g.gtt qd4.085967：急性胃肠炎：患者在入院前就诊使用依替米星二天无效，转入院，就应考虑是非细菌感染，抗生素无效，但入院后在粪便培养提示非致病菌生生长的情况下，继续使用左氧氟沙星和头孢噻肟抗炎。该患者非致病菌感染，对症补液，补充电解质维持平衡即可。5.83551 男 36岁,因患者骨折、头皮下血肿，使用葛根素注射液活血化瘀。用药指征不符，葛根素用于

4、辅助治疗冠心病、心绞痛、心肌梗死、视网膜动静脉阻塞，突发性耳聋及缺血性血管瘤，糖尿病等。有出血倾向者慎用。080488）患者：肺脓肿，住院65天，期间反复霉菌感染。整个用药过程长达2个多月，频繁更换抗生素（达8种）凭经验用药，未根据药敏和指导原则严格选用抗生素，导致患者在住院期间反霉菌感染。头孢他啶使用长达21天，导致出现对其耐药，在疗效不佳时，应根据药敏选用抗生素，当首次出现霉菌时，未及时采取措施，继续使用锋克。当药敏提示阿奇霉素有耐药情况时，3天后才停，且一个月后又使用阿奇霉素，药敏提示患者耐药。患者肺脓肿根据抗菌素临床应用指导原则，首选头孢他啶不适，如果患者青霉素耐药可选用克林霉素或头孢

5、曲松+阿米卡星或依替米星，效果不佳时，头孢曲松改换头孢噻肟。抗生素的应用，能用窄谱不用广谱，要及时做药敏，有针对性的提高抗生素应用的选择性，才能缩短用药时间，减少肓目性，达到安全、有效、经济的用药目的。（1）不合理联用 十二指肠球部前壁溃疡穿孔修补术+腹腔引流术后：头孢哌酮-舒巴坦+依替咪星+替硝唑，三种抗生素联用无药敏报告，头孢哌酮舒巴坦，依替米星均为广谱抗生素，属重复应用，宜用依替米星+甲硝唑即可。因 头孢哌酮类可引起维生素K缺乏和低凝血酶原血症，有出血倾向（术后病人不宜）,头孢哌酮舒巴坦和依替米星对肾功能都可引起变化，也不利于安全用药。（1）085295：十二指肠球部前壁溃疡穿孔修补术+

6、腹腔引流术后：头孢哌酮-舒巴坦+依替咪星+替硝唑，三种抗生素联用无药敏报告，头孢哌酮舒巴坦，依替米星均为广谱抗生素，属重复应用，宜用依替米星+甲硝唑即可。因头孢哌酮类可引起维生素K缺乏和低凝血酶原血症，有出血倾向（术后病人不宜）头孢哌酮舒巴坦和依替米星对肾功能都可引起变化，也不利于安全用药。氨基糖苷类药物联用：083505 男 77岁，依替米星与庆大霉素同时使用，该患者是老年人，依替米星与 庆大霉素同时使用，存在增加肾毒性和耳毒性的潜在性。应避免同时使用。手术预防用药给药方法p接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口

7、细菌的药物浓度。p如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。p抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。p手术时间较短(MICTMIC：血药浓度超过最低抑菌浓度时间（血药浓度超过最低抑菌浓度时间（T:T:通常表示为给药间隔的通常表示为给药间隔的%或或2424小时的小时的%）为为40%40%（1010h h）或更高时抗菌药物有效性良好或更高时抗菌药物有效性良好l时间依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物TMICTMIC高于高于40%40%可达到良好的细菌清除效果可达到良好的细菌清除效果l浓度依赖

8、性抗菌药物浓度依赖性抗菌药物由于由于CmaxCmax系静态单点观察，不能充分反映一次系静态单点观察，不能充分反映一次给药后体内总药量与效应关系的选择，给药后体内总药量与效应关系的选择，AUCAUC此此参数，一般将参数，一般将AUC/MICAUC/MIC比值称为比值称为AUICAUIC以评估效以评估效应。此参数常用于喹诺酮类抗菌药物一般需应。此参数常用于喹诺酮类抗菌药物一般需100100以上以上l lAUIC是浓度依赖性抗生素疗效的关键性PD参数l常用于喹喏酮类抗生素的疗效评价 Cmax/MIC？l喹喏酮类抗生素AUIC125，细菌清除率30%AUIC125，细菌清除率80%临界值AUIC125

9、药物浓度药物浓度时间（小时）时间（小时）0MICPeak:MIC 氨基糖甙氨基糖甙AUC/MIC（AUIC）-氟喹诺酮氟喹诺酮lCmax/MIC是浓度依赖性抗生素疗效的关键性PD参数l常评价氨基糖甙类抗生素的疗效l氨基糖甙类抗生素Cmax/MIC 812，临床有效率90%临界值：Cmax/MIC 1012l抗菌谱相对较窄l血药浓度相对偏低l细菌耐药性l不良反应l药物相互作用此类抗生素一般血药浓度较高，抗菌谱广，杀菌力强，毒性较低但应当注意的是：耐药菌株增多 肺组织的浓度往往只是血浓度的几分之一，在避免毒性的前提下要适当增大剂量 是典型的时间依赖性抗生素，应将总剂量分次给药OHNOCOOHSCH

10、2CH2NHC=NHHMICAUCMaximum peakSerum concentrationl增加每次给药量l增加每日给药次数l延长点滴时间 或持续给药Drug ADrug BMIC 2mg/Ll增加剂量可增加%TMICl效果费用比-不是首先推荐的方法l-内酰胺药的每次给药量加倍lCmax大幅度提高l但%TMIC只是随着血药浓度半衰期的延长而有所增加 l增加每日给药次数增加每日给药次数l增加每日给药次数是使%TMIC最大化的更高效率的方法100.010.01.0TMIC增加增加303030分钟点滴分钟点滴3 3小时点滴小时点滴MICl时间依赖性抗菌药物，要点是TMICp增加药物剂量p缩短给

11、药间隔/增加给药频率p延长点滴时间 或持续给药l改变给药方法，有助于克服细菌耐药的限制l抗菌药物药代动力学（药代学）和药效学（抗菌药物药代动力学（药代学）和药效学（PKPK和和PDPD）l选用的抗菌药物及其各种联合用药抗菌谱选用的抗菌药物及其各种联合用药抗菌谱l经验用药选用原则经验用药选用原则l针对性治疗选用原则针对性治疗选用原则l各种特殊疾病状态时抗菌药物应用包括肝、肾功能改变、妊各种特殊疾病状态时抗菌药物应用包括肝、肾功能改变、妊娠、免疫缺陷以及其它特殊疾病状态娠、免疫缺陷以及其它特殊疾病状态l抗菌药物给药方案，包括剂量、疗程和给药途径抗菌药物给药方案，包括剂量、疗程和给药途径l抗菌药物不

12、良反应防治抗菌药物不良反应防治l细菌耐药性变迁细菌耐药性变迁l药物经济学药物经济学在我国近2000万听力障碍的残疾人中，约有一半是不合理使用氨基糖苷类抗菌药物致聋的。上海2003年上半年由抗菌药物引起的不良反应报告共248例，占药物不良反应总数的41，其中六成以上发生在10岁以下儿童和50岁以上中老年人身上。每年有20万中国人死于药物不良反应，其中，因抗生素滥用造成的死亡要占到40%。目前有一种新出现的不明原因的病症正在一些国家流行，称为“NDM1”，由于许多发病者曾在印度或巴基斯坦旅游和治疗，因而研究人员推测这种携带NDM-1的细菌可能起源于印度次大陆。这种病可以通过饮水等途径传染，表现症状

13、为肠道感染，这种新型细菌对几乎所有抗生素都具有抗药性，死亡率很高。2010.08.11 柳叶刀柳叶刀传染病传染病 青霉素静脉给药的速度不能超过每分钟50万单位，以免发生中抠神经系统毒性反应。如800万单位青霉素溶解在100ml的注射氯化钠液中，10分钟就滴完了，这样非常危险，要有合适给药速度。青霉素V钾片：本品给药前须仔细询问有关药物过敏史，并作青霉素皮试，既往有青霉素过敏史者及皮肤阳性者禁用。羟氨苄青霉素：用药前必须先做青霉素皮肤试验，阳性者禁用。青霉素过敏者应用头孢菌素，对临床发生过敏反应者约5%10%。因此对青霉素过敏者应用本品需谨慎，应根据患者情况充分权衡利弊后决定是否应用。其中有青霉

14、素过敏性休克或即刻反应者，不宜再选用头孢菌素类。例：冯xx，曾有青霉素过敏史，到医院医生给药头孢哌酮钠，导致患者身体，精神伤害，法院认为医院应承担责任。l龙xx,口服阿莫西林胶囊，出现药疹，怀疑过敏，停用阿莫西林胶囊，改用青霉素560万单位，用前皮试阴性。出现重症多形红斑药疹，侵犯到患者双目。导致双目失明。l司法部司法鉴定中心认为五级伤残，赔偿149960.16元l注射用盐酸头孢替安注射用盐酸头孢替安l【禁忌禁忌】l（1）对本品有休克既往史者。）对本品有休克既往史者。l（2）对本品或对头孢类抗生素有过敏）对本品或对头孢类抗生素有过敏既往史者既往史者 l1下列患者慎重用药：l（1）对青霉素类抗生

15、素有过敏既往史者。l（2）本人或父母兄弟有易引起支气管哮喘、皮疹、荨麻疹等变态反应性疾病体质者。l（3）严重肾功能障碍者。l（4）经口摄取不良的患者或采取非经口营养的患者，高龄者，全身状态不佳者因可能出现维生素K缺乏症，要充分进行观察。l（1）由于有发生休克的可能性，给药前应详细问诊，最好在注射前做皮肤敏感实验。l（2）应事先做好发生休克时急救处置的准备，另应让用药患者保持安静状态，充分观察。中药注射剂应该单独使用，严禁混合使用，谨慎联合使用。中成药临床应用指导原则【卫生部关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知】2008.7.1号文2010.6至今至今l1.多种微量元素注射液l在配伍得到保证的前提下，将本品10毫升加入500毫升葡萄糖注射液中，静脉滴注6-8小时。l2.夫西地酸钠注射液l取本品1克溶于无菌缓冲溶液中，然后用氯化钠注射液稀释至250-500毫升静脉滴注，滴注时间不应少于2-4小时。严格控制输液的滴速l静脉滴注不应少于1小时l静脉滴注0.5-1小时l只能缓慢滴注（持续1-2小时），不可肌肉注射和皮下注射。l静脉滴注不应少于1小时l头孢哌酮舒巴坦钠l头孢哌酮他唑巴坦钠l头孢硫脒l头孢呋辛钠l加替沙星l利凡诺尔