抗菌药物临床应用指导原则(同名2)课件.ppt

1、2022-12-22指导原则分四个部分n抗菌药物临床应用的基本原则n抗菌药物临床应用的管理n各类抗菌药物的适应症和注意事项n各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗2022-12-22第一部分抗菌药物临床应用基本原则n抗菌药物治疗性应用的基本原则n抗菌药物预防性应用的基本原则n抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则2022-12-22抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物n 细菌感染的初步诊断：症状：呼吸系统：寒战、发热、咳嗽、咳痰；消化系统：腹痛、腹泻；泌尿系统：发热，尿频、尿急、尿痛等。体征：体温高；肺部有干湿啰音；压痛、触痛等。血常规：白细胞升高或中

2、性粒细胞升高。尿常规：外观性状：血尿、脓尿、菌尿等。化学检查：尿蛋白。显微镜检查：白细胞、红细胞等。2022-12-22n细菌感染的确诊：病原学检查。n初步诊断或确诊为细菌感染者方有指征应用抗菌药物。n由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及肺部原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。n缺乏细菌及上述微生物感染的证据，诊断不成立者，不能应用抗菌药物。n病毒感染者不宜应用抗菌药物。2022-12-22二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药敏试验结果选用抗菌药物。n在开始抗菌治疗前留取相应标本（痰液、血液、尿液、胸水、腹水、脑脊液 等）送检，进行细菌培养

3、和药敏试验。n在病原结果及药敏结果出来前，给予经验治疗。n药敏结果出来后，对疗效不佳的患者调整给药方案。2022-12-22三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 详见“各类抗菌药物适应症及注意事项”。2022-12-22四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。n品种：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。n剂量：重症感染（败血症、心内膜炎、中枢感染）抗菌药物剂量宜较大；单纯性下尿路感染应用较小剂量。n给药途径：轻度感染可口服，重症感染应静脉给药抗菌药物的局部应用宜尽量避免。2022-12-22n抗菌药物局部应用的注意事项全身给药后感染部位难以达到治疗浓度

4、时可加用局部给药辅助治疗，如中枢系统、厚壁脓肿、眼科感染的局部应用。某些皮肤表层及口腔、阴道等粘膜表面感染可局部应用或外用。尽量采用主要供局部应用的药物如新霉素、杆菌肽、莫匹罗星、SD-银盐等，避免用主要供全身应用的药物。青霉素、头孢菌素不宜局部应用。氨基糖苷类不可滴耳（耳毒性）。2022-12-22n给药次数：时间依赖性抗菌药物青霉素、头孢菌素和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素、磺胺类等。意义：当血药浓度大于4倍MIC时，杀菌效应达到了饱和程度，继续增加血药浓度，其抗菌效应不会增加。特点：无首次接触效应，当浓度低于MIC时，不能抑制细菌生长，半衰期短一天给药多次。2022-12-22浓度依赖性

5、抗菌药物氟喹诺酮类、氨基糖苷类意义：当血药浓度超过MIC，甚至达到810倍MIC时，可以达到最大杀菌效应。特点：有首次接触效应，有较长的抗生素后效应，疗效的关键是提高血药浓度。一天一次给药2022-12-22n疗程：一般用至体温正常、症状消失后72-96小时停药。败血症、心内膜炎、中枢感染、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌、结核等需较长的疗程，防止复发。2022-12-22n抗菌药物的联合应用要有明确指征原病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷患者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的厌氧菌和需氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。单一抗菌药物不能控制的感染性心内膜炎

6、和败血症等重症感染。2022-12-22需要长程治疗，易产生抗药性的感染，如结核病、深部真菌病。联合用药时，应将毒性大的抗菌药物减量，如两性霉素B与氟胞嘧啶。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如内酰胺类与氨基糖苷类联合。通常2种药物联合，3种及3种以上仅用于个别情况，如结核病的治疗。2022-12-22n抗菌药物按其对细菌的作用性质分为四类：1、繁殖期杀菌剂：内酰胺类2、静止期杀菌剂：氨基糖苷类、喹 诺酮类、多粘菌素类3、速效抑菌剂剂：大环内酯类、四环素类、氯霉素类4、慢效抑菌剂：磺胺类2022-12-22抗菌药物预防性应用的基本原则内科及儿科预防用药原则：预防一、二种特定细菌

7、引起感染时可能有效。如目的为防止任何细菌侵入，往往无效。在一段时间内预防感染可能有效；长期预防用药常，常不能达到目的。原发疾病可以恢复(或纠正)者，预防用药可能有效；如原发病症不能治愈或纠正，或用于免疫缺陷病人，预防用药应尽可能少用或不用；可于出现感染征兆时作各种培养和药敏试验，并及早给予经验治疗。2022-12-22n通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病昏迷休克中毒心力衰竭肿瘤应用肾上腺皮质激素等患者2022-12-22n内科及儿科预防用药可能有效者风湿热复发风心病儿童，风湿热或链球菌咽峡炎儿童及成人。流脑流行时集体机构(部队，托儿所，学校)中密切接触者及家庭

8、儿童。结核病与开放结核患者密切接触儿童，结核菌素试验新近阳转者。新生儿预防淋菌或衣原体眼。流感杆菌脑膜炎患者家中幼儿，或与患者有密切接触者。卡氏肺孢菌AIDS患者CD4200/mm3，骨髓及某些肝移植患者。2022-12-22霍乱密切接触者百日咳7岁以下密切接触者新生儿可能感染B组溶血链球菌者实验室意外感染布鲁菌属、鼠疫杆菌、炭疽菌尿症妊娠期，老年，婴幼儿(5岁)肝硬化腹水预防腹膜炎脑脊液鼻溢或耳溢患者复发性急性中耳炎疟疾进入疫区者2022-12-22外科手术预防用药n外科感染常见病原菌金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌最常见，三者合计占50%以上。其他是肠杆菌属凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌

9、、不动杆菌、克雷伯杆菌属。总体上G-杆菌占60%65%，G+球菌占30%35%，其余是真菌。2022-12-22不同部位外科感染的常见病原菌感染部位常见病原菌头颈、四肢感染 葡萄球菌为主烧伤创面感染葡萄球菌、绿脓杆菌胸、腹、盆腔感染G-肠道杆菌、非发酵菌（绿脓、不动）、肠球菌、厌氧菌肺部感染G-杆菌占75%、G+球菌占25%尿路感染大肠杆菌、葡萄球菌、肠球菌2022-12-22n 外科手术分类 清洁手术 手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。通常不需要预防用抗菌药物。2022-12-22仅下列情况考虑预防用药：1.手术范围大，时间长

10、，污染机会增加。2.手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果，如头颅、心脏、眼内手术等。3.异物植入手术如人工心办植入，人工关节置换、永久性心脏起搏器放置等。4.高危人群手术高龄或免疫缺陷等患者。2022-12-22n清洁污染手术上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术经口咽部大手术、经阴道子宫切除术经直肠前列腺术开放性骨折或创伤手术由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用药2022-12-22n污染手术由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出，或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。手术前已存在

11、细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药治疗性应用，不属预防应用范畴。2022-12-22n外科手术预防用药目的预防手术切口感染清洁污染或污染手术后手术部位的感染术后全身感染2022-12-22n 预防用药的选择 安全有效，最好是杀菌剂，不良反应少，给药方便，价格低廉。头孢菌素为首选。心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢。进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术，多用二代头孢，少数用三代头孢。2022-12-22氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意。一般不用喹诺酮类（可用于泌尿系统手术）。清洁手术预防切口感染选用对葡萄球菌有效者，如一代头孢菌素。清洁污染手

12、术及污染手术，根据患者情况、手术部位及可能的病原菌而定。2022-12-22n预防用药时机用药时机极为关键，其重要性超过药物选择。赶在污染发生前，严阵以待。过早给药，属无的放矢。应在手术开始前0.5h2h内或麻醉开始时首次给药，使手术切口暴露时，局部组织中已有足够浓度抗菌药。2022-12-22在手术室给药，而不是在病房给药。术前没用，术后再用药，特别是手术完成4个小时之后才用，则往往无效。结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给药，而不是连用3天。剖宫产手术，应在脐带结扎后用药。2022-12-22n应用方法应静脉给药，30分钟滴完。肌注和口服存在个体差异，不能保证血和组织中的药物浓

13、度，不宜采用。常用内酰胺类半衰期只有12小时手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂。必要时可用第3剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。2022-12-22在特殊病理、生理状况患者在特殊病理、生理状况患者中的应用原则中的应用原则肝功能减退患者抗菌药物应用肝功能减退患者抗菌药物应用1 1、肝功能减退患者抗菌药物应用肝功能减退患者抗菌药物应用2022-12-22肝功能减退时抗菌药物的应用药物对肝脏的作用肝病时应用大环内酯类自肝胆系统清除减少；按原量慎用减量应用，酯化物具肝毒性避免应用其酯化物林可类半减期延长，清除减少转氨酶增高减量慎用氯在肝内代谢减少

14、，血液系毒性避免使用利福平可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应高胆红血症避免与异烟肼同用异烟肼乙酰肼清除减少，具肝毒性避免使用或慎用两性B肝毒性、黄疸禁用四，土严重肝脂肪变性避免使用磺胺肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合，避免使用引起高胆红素血症酮康唑、咪康唑肝内代谢灭活，肝病时灭活减少避免使用，或监测血药浓度慎用哌拉、阿洛肾、肝清除，肝病时清除减少严重肝病时间减量慎用噻肟、噻吩肾、肝清除，严重肝病清除减少严重肝病时间减量使用 肾功能损害程度分为肾功能损害程度分为 肾功能减退时药物剂量的调整肾功能减退时药物剂量的调整2022-12-22肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用*在血药浓度

15、监测条件下应用*除多西环素外2022-12-22老人抗菌药药理肾功能减退，半减期长，血浓度高肝解毒功能降低组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌水量减少，药物在脂肪中浓度高白蛋白减少，游离药物多2022-12-22老人感染特点易发生细菌感染常见肺炎、慢支、尿感、胆道感染、败血症常见菌：G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌2022-12-22老人抗菌治疗宜用杀菌剂避免肾毒性药物有条件的做治疗药物检测(特别用肾毒性药物时)不良反应多，且不易发现肝肾清除减退、剂量低、分次注意全身状态，心功能、水盐平衡2022-12-22小儿抗菌药药理药物酶系不成熟，血浓度偏高肾发育不全，药物排泄减少胞外溶液量大，药物

16、消除慢药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多2022-12-22小儿抗菌治疗剂量宜低避免应用毒性明显的药物：避免使用氨基糖苷、多粘、磺胺、喹诺酮类避免肌注2022-12-22孕妇抗菌药药理血容积大，肾血流量大，分布容积大剂量宜增，对药物毒性敏感药物通过胎盘，影响胎儿2022-12-22妊娠期抗菌药物的应用2022-12-22抗菌药物对胎儿的影响：禁用有致畸及明显毒性药物：四环素类（骨骼影响）、磺胺药（新生儿黄疸）、氯霉素（再障）、甲硝唑和利福平（早期禁用）避免使用对母体和胎儿有一定毒性的药物：氨基糖苷类、万古霉素、喹诺酮类药物等 较安全的药物：-内酰胺类、大环内酯类（酯化物例外）、磷霉素2022-

17、12-22哺乳期妇女抗菌治疗授乳影响胎儿：禁用磺胺、异烟肼、四环素、喹诺酮、甲硝唑等安全：b-内酰胺类2022-12-222022-12-22应该建立什么样的经验性用药应该建立什么样的经验性用药 经验用药不是凭个人意志随意制订的用经验用药不是凭个人意志随意制订的用药方案药方案 良好的经验性用药应该建立在以往类似良好的经验性用药应该建立在以往类似感染的病原学诊断、耐药性监测、目标感染的病原学诊断、耐药性监测、目标性治疗或具有良好效果的经验性治疗基性治疗或具有良好效果的经验性治疗基础上的用药方案础上的用药方案 抗菌药物应用指南可以规范经验性用药抗菌药物应用指南可以规范经验性用药2022-12-22

18、经验性抗菌药物选药依据经验性抗菌药物选药依据 院内或院外感染，最可能的致病菌院内或院外感染，最可能的致病菌 本地区及所在医院细菌的耐药动态本地区及所在医院细菌的耐药动态 所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效 抗菌药物的抗菌药物的PK/PDPK/PD基本知识基本知识 是否已用过抗菌药物，无效的原因是否已用过抗菌药物，无效的原因 是否存在免疫功能低下是否存在免疫功能低下 有无肝、肾功能减退有无肝、肾功能减退2022-12-22细菌性感染经验治疗选药方案细菌性感染经验治疗选药方案经验治疗选药原则经验治疗选药原则1 1、临床医生须熟悉和掌握常用抗菌药物的抗菌谱、抗菌、临

19、床医生须熟悉和掌握常用抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药物动力学特性、不良反应等，了解本地区、活性、药物动力学特性、不良反应等，了解本地区、本单位重要病原菌对抗菌药物的耐药水平，进行个性本单位重要病原菌对抗菌药物的耐药水平，进行个性化给药。化给药。2 2、经验治疗不能忽视病原学诊断：在开始抗菌药物治疗、经验治疗不能忽视病原学诊断：在开始抗菌药物治疗前应力争采集标本送病原学检查，以提高检出率，为前应力争采集标本送病原学检查，以提高检出率，为经验用药提供科学依据。一旦获得病原学检查结果，经验用药提供科学依据。一旦获得病原学检查结果，应及时有针对性地调整用药方案。应及时有针对性地调整用药方案。3 3、确

20、定感染性质：轻型的社区获得性感染或初治病人可、确定感染性质：轻型的社区获得性感染或初治病人可选用一般抗菌药物，而医院耐药菌株或严重感染、难选用一般抗菌药物，而医院耐药菌株或严重感染、难治性感染应评价感染病原菌的耐药性及其治疗效果，治性感染应评价感染病原菌的耐药性及其治疗效果，选用针对性强、抗菌活性高的的抗菌药物剂。有局部选用针对性强、抗菌活性高的的抗菌药物剂。有局部病灶者需作局部引流或病灶清除。病灶者需作局部引流或病灶清除。2022-12-22葡萄球菌感染治疗葡萄球菌感染治疗葡萄葡萄球菌球菌-内酰胺酶（-）-内酰胺酶（+）首选青霉素首选青霉素G（仅（仅5%左右的菌株）左右的菌株）耐酶青霉素耐酶

21、青霉素mecA基因：基因：复合青霉素复合青霉素 （-）一代头孢一代头孢 二代头孢二代头孢 万古霉素、替考拉宁万古霉素、替考拉宁 去甲万古霉素去甲万古霉素 利福平、磷霉素利福平、磷霉素 mecA基因：基因：氧氟沙星、环丙沙星氧氟沙星、环丙沙星 （+）阿米卡星、奈替米星阿米卡星、奈替米星 SMZco、米诺环素等、米诺环素等 首选首选首选首选次选次选2022-12-22 肺炎球菌主要引起呼吸系统感染，中耳肺炎球菌主要引起呼吸系统感染，中耳炎、副鼻窦感染及脑膜炎。炎、副鼻窦感染及脑膜炎。耐青霉素肺炎球菌感染治疗耐青霉素肺炎球菌感染治疗感染部位对青霉素敏感对青霉素药敏为中介的对青霉素耐药肺部感染青霉素大

22、剂量青霉素或高剂量阿莫西林大剂量青霉素或高剂量阿莫西林（大多数菌株）*中耳炎或副鼻窦炎青霉素大剂量青霉素或高剂量阿莫西林大剂量青霉素或高剂量阿莫西林（大多数菌株）*脑膜炎大剂量青霉素头孢噻肟或头孢曲松大多数菌株头孢噻肟或头孢曲松*小部分菌株需用头孢噻肟+万古，或万古+克林或万古+利福平；*小部分菌株需用头孢噻肟+万古或头孢曲松+万古或万古+利福平。2022-12-22绿脓杆菌感染治疗绿脓杆菌感染治疗 膜通透性低、生物被膜、产生各种灭活酶膜通透性低、生物被膜、产生各种灭活酶及主动外排系统对许多抗菌药物天然耐药。及主动外排系统对许多抗菌药物天然耐药。可单用或联合应用下述药物：可单用或联合应用下述药

23、物：亚胺培南西司他丁、头孢哌酮舒巴坦、哌亚胺培南西司他丁、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、替卡西林克拉维酸、头孢他拉西林他唑巴坦、替卡西林克拉维酸、头孢他啶、氨曲南、环丙沙星、氧氟沙星、奈替米星、啶、氨曲南、环丙沙星、氧氟沙星、奈替米星、阿米卡星、妥布霉素阿米卡星、妥布霉素2022-12-22大肠杆菌和肺炎克雷伯菌感染治疗大肠杆菌和肺炎克雷伯菌感染治疗几乎几乎100%100%产生产生b b-内酰胺酶：内酰胺酶：产青霉素酶：分解阿莫西林或青霉素等，需用复合产青霉素酶：分解阿莫西林或青霉素等，需用复合青霉素等。青霉素等。头孢菌素酶：主要分解一、二代头孢，复合制剂不头孢菌素酶：主要分解一、二代头孢

24、，复合制剂不能逆转，低产量三代头孢、头霉素敏感。能逆转，低产量三代头孢、头霉素敏感。广谱酶（广谱酶（TEM-1,2,SHV-1)TEM-1,2,SHV-1)：分解青霉素类，一、：分解青霉素类，一、二代头孢，能被酶抑制剂逆转。二代头孢，能被酶抑制剂逆转。ESBLsESBLs(超广谱酶）：超广谱酶）：能分解三代头孢及氨曲南。主能分解三代头孢及氨曲南。主要出现在院内感染菌株。要出现在院内感染菌株。喹诺酮交叉耐药：以其中一种作为指示剂。喹诺酮交叉耐药：以其中一种作为指示剂。2022-12-22沙门菌属感染治疗沙门菌属感染治疗 对氟喹诺酮敏感性下降，但耐药不到对氟喹诺酮敏感性下降，但耐药不到5%5%，氯

25、霉素、，氯霉素、复方复方SMZSMZ、氨苄西林敏感性恢复，耐药率不到、氨苄西林敏感性恢复，耐药率不到10%10%，氨基苷类阿米卡星、奈替米星及三代头孢菌素几氨基苷类阿米卡星、奈替米星及三代头孢菌素几乎乎100%100%仍敏感。仍敏感。治疗：首选氟喹诺酮类。治疗：首选氟喹诺酮类。斯洛伐克斯洛伐克19981998年发现了产年发现了产ESBLsESBLs的沙门氏菌。的沙门氏菌。2022-12-22嗜麦芽窄食单孢菌感染治疗嗜麦芽窄食单孢菌感染治疗 对对亚胺培南西司他丁、美罗培南亚胺培南西司他丁、美罗培南天然天然耐药，可供选择的有耐药，可供选择的有：SMZcoSMZco、阿米卡星、阿米卡星、替卡西林克拉

26、维酸、环丙沙星、头孢哌替卡西林克拉维酸、环丙沙星、头孢哌酮酮/舒巴坦舒巴坦 。2022-12-22ESBLsESBLs菌株感染治疗原则菌株感染治疗原则1.1.碳青霉烯类（亚胺培南西司他丁等）：适宜，疗效确切；碳青霉烯类（亚胺培南西司他丁等）：适宜，疗效确切；2.2.复合制剂（头孢哌酮舒巴坦或哌拉西林他巴唑坦等）：复合制剂（头孢哌酮舒巴坦或哌拉西林他巴唑坦等）：应用时剂量应适当加大，但有少部分病例无效；应用时剂量应适当加大，但有少部分病例无效；3.3.头霉素也可应用，但有头霉素也可应用，但有30%30%的菌株无效；的菌株无效；4.4.环丙沙星环丙沙星(80%R)(80%R)、阿米卡星应根据药敏结

27、果进行选择。、阿米卡星应根据药敏结果进行选择。2022-12-22AmpCAmpC菌株感染治疗原则菌株感染治疗原则 可以用：可以用：碳青酶烯类抗生素（碳青酶烯类抗生素（MEMMEM，IMPIMP）第第4 4代头孢菌素代头孢菌素 避免用：避免用：青霉素类、青霉素类、1-31-3代头孢菌素和氨曲南、代头孢菌素和氨曲南、头霉素类、头霉素类、B-B-内酰胺内酰胺/酶抑制剂酶抑制剂 2022-12-22碳青霉烯类酶治疗原则碳青霉烯类酶治疗原则 可以用：可以用：AP-AP-氨基糖苷类氨基糖苷类 AP-AP-喹诺酮类喹诺酮类 避免用：避免用：青霉素类、头孢菌素和所有青霉素类、头孢菌素和所有B B内酰胺类内酰

28、胺类 碳青酶烯类抗生素、碳青酶烯类抗生素、B-B-内酰胺内酰胺/酶抑制剂酶抑制剂 2022-12-22抗菌药物的适应症 病原微生物 首选药物 可选药物 流感杆菌 氨苄西林、氯霉素 大肠杆菌 哌拉西林、庆大霉素 哌拉西林加氨基糖苷 类、氟喹诺酮类大肠杆菌（尿路感染）诺氟沙星、头孢氨苄 复方SMZ-TMP、其 他氟喹诺类肠杆菌属（产气、阴沟）氨基糖苷类 三代头孢菌素、氟 喹诺酮类变形杆菌属 氨基糖苷类、哌拉西林 三代头孢菌素、氟 喹诺酮类2022-12-22 选用杀菌药选用杀菌药;易透过血脑屏障易透过血脑屏障;鞘内给鞘内给药药;疗程疗程:流脑流脑5-75-7天天;肺炎球菌脑膜炎肺炎球菌脑膜炎141

29、4天左右天左右;G;G-杆菌杆菌脑膜炎不少于脑膜炎不少于4 4周周;结脑结脑1.5-21.5-2年年;隐脑用两性霉隐脑用两性霉素的总剂量为素的总剂量为2-4g,2-4g,疗程至少疗程至少3 3个月个月 。目前主张目前主张G G-杆菌脑膜炎治疗开始的前三天加杆菌脑膜炎治疗开始的前三天加用用DXMDXM。2022-12-22抗菌药物在血脑屏障的通透性抗菌药物在血脑屏障的通透性 常用剂量常用剂量 氯霉素氯霉素,SD,SMZ,甲硝唑甲硝唑,异烟肼异烟肼,利福平利福平,氟康唑氟康唑,乙胺乙胺丁醇丁醇,PZA 较大剂量较大剂量 青青 G,哌拉西林哌拉西林,氨苄西林氨苄西林,头孢呋头孢呋辛辛,头孢噻肟头孢噻

30、肟,头孢曲头孢曲松松,头孢他啶头孢他啶,氨曲南氨曲南,氧氟沙星氧氟沙星,环丙沙星环丙沙星,甲氟沙星甲氟沙星,万古霉素万古霉素 氟氧头孢氟氧头孢 炎症时可达一炎症时可达一定浓度定浓度 庆大霉素庆大霉素,妥布霉素妥布霉素,阿米卡星阿米卡星,奈替米星奈替米星,头孢哌酮头孢哌酮,泰泰能能,舒普深舒普深 无法达到有效无法达到有效治疗浓度治疗浓度 两性霉素两性霉素 B,多粘菌素类多粘菌素类,林可霉素林可霉素,克林霉素克林霉素,酮康唑酮康唑 第三部分第三部分各类抗菌药物的适应证各类抗菌药物的适应证和注意事项和注意事项2022-12-22临床常见抗菌药物-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 氨基糖苷类氨基糖苷类 大

31、环内酯类大环内酯类 喹诺酮类药物喹诺酮类药物 糖肽类糖肽类 林可霉素类与克林霉素林可霉素类与克林霉素 氯霉素类与四环素类氯霉素类与四环素类 磺胺类磺胺类 抗真菌药抗真菌药 其它抗菌药物2022-12-222022-12-22 主要使用在链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、主要使用在链球菌、脑膜炎双球菌、螺旋体、梭状芽孢杆菌等的感染，梭状芽孢杆菌等的感染，葡萄球菌及许多革兰葡萄球菌及许多革兰阴性菌如大肠杆菌等大多耐药阴性菌如大肠杆菌等大多耐药（产生各种（产生各种-内酰胺酶灭活青霉素内酰胺酶灭活青霉素G)G)2022-12-22半合成青霉素类 半合成耐酶青霉素：主要使用于产青霉素酶的半合成耐酶青霉素：主

32、要使用于产青霉素酶的葡萄球菌感染，主要品种有苯唑西林、氯唑西葡萄球菌感染，主要品种有苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林，成人每日林、双氯西林、氟氯西林，成人每日2-4g2-4g。甲。甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（MRSA）2022-12-22 半半合成广谱青霉素：因对各种合成广谱青霉素：因对各种-内内酰胺酶的稳定性差，临床使用逐渐酰胺酶的稳定性差，临床使用逐渐减少减少氨苄西林氨苄西林阿莫西林阿莫西林哌拉西林哌拉西林替卡西林替卡西林阿洛西林阿洛西林美洛西美洛西林林2022-12-222022-12-22注射用复合青霉素制剂注射用复合青霉素

33、制剂 复复方方制制剂剂 主主要要适适应应症症 剂剂量量及及用用法法 奥奥格格门门汀汀（A Au ug gm me en nt ti in n）（阿阿莫莫西西林林 1 1g g，克克拉拉维维酸酸0 0.2 2g g）产产酶酶葡葡萄萄球球菌菌 产产酶酶肠肠杆杆菌菌科科细细菌菌 厌厌氧氧菌菌感感染染 1 1.2 2g g 静静注注 每每日日 3 3 次次 替替门门汀汀（T Ti im me en nt ti in n，特特美美汀汀）（替替卡卡西西林林 3 3g g，克克拉拉维维酸酸0 0.2 2g g）产产酶酶肠肠杆杆菌菌科科细细菌菌 铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌 厌厌氧氧菌菌感感染染 3 3.2 2g

34、 g 静静注注 每每日日 3 3-4 4 次次 舒舒氨氨西西林林 （氨氨苄苄西西林林 0 0.5 5g g，舒舒巴巴坦坦0 0.2 25 5g g）产产酶酶肠肠杆杆菌菌科科细细菌菌 厌厌氧氧菌菌感感染染 1 1.5 5g g 静静注注 每每日日 3 3-4 4 次次 他他唑唑西西林林 （哌哌拉拉西西林林 4 4.0 0g g，他他唑唑巴巴坦坦0 0.5 5g g）产产酶酶肠肠杆杆菌菌科科细细菌菌 铜铜绿绿假假单单胞胞菌菌 厌厌氧氧菌菌感感染染 4 4.5 5g g 静静注注 每每日日 3 3-4 4 次次 2022-12-22头孢菌素 一代头孢菌素：头孢氨苄，头孢唑啉，头孢拉啶一代头孢菌素：头

35、孢氨苄，头孢唑啉，头孢拉啶 二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克洛、头孢替安二代头孢菌素：头孢呋辛、头孢克洛、头孢替安 三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、三代头孢菌素：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢哌酮孢哌酮+舒巴坦、头孢曲松舒巴坦、头孢曲松+舒巴坦、头孢克肟舒巴坦、头孢克肟 四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟四代头孢菌素：头孢匹罗、头孢吡肟2022-12-22一代头孢菌素2022-12-22二代头孢菌素 兼顾兼顾G+G+及及G-G-菌菌（铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、（铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌、枸橼酸

36、杆菌、沙雷菌、枸橼酸杆菌、MRSAMRSA、肠球菌等无效）、肠球菌等无效）-内酰胺酶稳定性增加内酰胺酶稳定性增加 血半衰期较短，无显著肾毒性血半衰期较短，无显著肾毒性 常用品种头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯、头常用品种头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯、头孢替孢替安安2022-12-22三代头孢菌素 G G-杆菌作用强杆菌作用强，G G+作用大多较差作用大多较差 大多数大多数-内酰胺酶高度稳定内酰胺酶高度稳定 基本无肾毒性基本无肾毒性 常用品种：头孢噻肟、头孢曲松、头孢常用品种：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、他啶、头孢甲肟、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢哌酮、头孢克肟、头孢他美

37、酯头孢哌酮、头孢克肟、头孢他美酯2022-12-22四代头孢菌素 细胞膜的穿透性更强，对铜绿假单胞菌、细胞膜的穿透性更强，对铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌作用优阴沟肠杆菌作用优-内酰胺酶稳定更强，亲和力低内酰胺酶稳定更强，亲和力低 对对G+G+球菌作用较三代增强球菌作用较三代增强 常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟常用品种：头孢匹罗、头孢吡肟2022-12-22碳青霉烯类抗生素 抗菌谱最广，抗菌作用最强抗菌谱最广，抗菌作用最强，对对-内酰胺酶内酰胺酶高度稳定，亲和力低高度稳定，亲和力低 对对G+G+球菌、球菌、G-G-杆菌、厌氧菌有强大抗菌作用杆菌、厌氧菌有强大抗菌作用 对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌（

38、伯克霍对嗜麦芽窄食单胞菌及洋葱假单胞菌（伯克霍尔德）、尔德）、MRSAMRSA作用差。作用差。常用品种：亚胺培南常用品种：亚胺培南/西司他丁、美洛培南、西司他丁、美洛培南、帕尼培南帕尼培南/倍他米隆（克蓓宁）。倍他米隆（克蓓宁）。2022-12-22其它-内酰胺类抗生素2022-12-22氨基糖苷类 对对G G-菌有强效菌有强效,庆大、妥布、萘替米星、阿米庆大、妥布、萘替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星对铜绿卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星对铜绿假单胞菌有效假单胞菌有效 对部分对部分G G+菌（葡萄球菌）有效菌（葡萄球菌）有效 对厌氧菌无效对厌氧菌无效2022-12-22氨基糖苷

39、类使用注意事项 碱性条件下抗菌作用强碱性条件下抗菌作用强 耳、肾毒性。神经肌肉接头阻滞（不能耳、肾毒性。神经肌肉接头阻滞（不能静推）静推）门急诊中的上、下呼吸道感染，单纯性门急诊中的上、下呼吸道感染，单纯性上、下尿路感染不宜选用上、下尿路感染不宜选用 新生儿、婴幼儿、老年患者尽量避免新生儿、婴幼儿、老年患者尽量避免2022-12-22大环内酯类2022-12-22常用大环内酯类抗菌药物常用大环内酯类抗菌药物分分类类药药 物物半半衰衰期期（b）特特 点点用用 法法红红霉霉素素（Brythromycin）1.4对对G（+）菌菌，军军团团菌菌衣衣原原体体，支支原原体体等等有有效效0.250.5Tid

40、罗罗红红霉霉素素（Rxithromycin）13对对细细菌菌作作用用比比红红霉霉素素差差0.15Q12或或0.3Qd14员员环环克克拉拉霉霉素素（Clarithromycin）4.7对对G（-）菌菌、军军团团菌菌、支支原原体体等等作作用用强强0.250.5Q12b地地红红霉霉素素（Dirithromycin）20-50对对金金葡葡菌菌作作用用差差0.5Qb15员员环环阿阿齐齐霉霉素素（Azthromycin）12-14与与克克拉拉霉霉素素相相似似0.25Qd(第第一一天天)Q12h16员员环环罗罗他他霉霉素素（Rokitamycin）2.0作作用用较较红红霉霉素素差差0.2Tid交交沙沙霉霉素

41、素（Joaamycin）1.7作作用用稍稍好好于于红红霉霉素素0.20.3Qid2022-12-22喹诺酮类药物 2022-12-22喹诺酮类药物注意事项2022-12-222022-12-222022-12-222022-12-222022-12-222022-12-22抗真菌药物2022-12-222022-12-22两性霉素B 两性霉素两性霉素B B是目前临床上抗真菌谱最广的抗真是目前临床上抗真菌谱最广的抗真菌药物，对隐球菌、念珠菌、组织胞浆菌、毛菌药物，对隐球菌、念珠菌、组织胞浆菌、毛霉菌均有较好抗菌活性，而部分曲菌耐药霉菌均有较好抗菌活性，而部分曲菌耐药2022-12-22主要药动学

42、特点2022-12-22毒性大2022-12-22给药方法2022-12-22制霉菌素制霉菌素 毒性大，口服不吸收，毒性大，口服不吸收，主要用于肠道、阴道霉菌病主要用于肠道、阴道霉菌病2022-12-22咪唑类2022-12-22 对大多数念珠菌、隐球菌有对大多数念珠菌、隐球菌有较好疗效，对曲菌、毛霉菌较好疗效，对曲菌、毛霉菌大多耐药大多耐药2022-12-222022-12-22伊曲康唑对皮肤真菌有较好疗效，对念珠对皮肤真菌有较好疗效，对念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌及部分菌、隐球菌、组织胞浆菌及部分曲菌有较好作用曲菌有较好作用2022-12-222022-12-225-氟胞嘧啶 2022-12

43、-22抗菌药物不良反应的种类抗菌药物不良反应的种类 毒性反应：表现在肾、神经系统、肝、血液、毒性反应：表现在肾、神经系统、肝、血液、胃肠道、给药局部等方面。胃肠道、给药局部等方面。变态反应：表现为皮疹、过敏性休克、药物热、变态反应：表现为皮疹、过敏性休克、药物热、血管神经性水肿、嗜酸粒细胞增多症、溶血性血管神经性水肿、嗜酸粒细胞增多症、溶血性贫血、再障、接触性皮炎等。贫血、再障、接触性皮炎等。二重感染：菌群交替症，是抗菌药物应用过程二重感染：菌群交替症，是抗菌药物应用过程中出现的新感染。表现为口腔感染、白念珠菌中出现的新感染。表现为口腔感染、白念珠菌肠炎和肛门感染、伪膜性肠炎、菌群交替性肠肠炎

44、和肛门感染、伪膜性肠炎、菌群交替性肠炎、肺炎、尿路感染、败血症等。炎、肺炎、尿路感染、败血症等。2022-12-22引起毒性反应的抗菌药物引起毒性反应的抗菌药物 肾毒性：主要有氨基糖苷类、多粘菌素类、两肾毒性：主要有氨基糖苷类、多粘菌素类、两性霉素性霉素B B、头孢菌素类、青霉素类、四环素类、头孢菌素类、青霉素类、四环素类、磺胺药、利福平等。磺胺药、利福平等。神经系统毒性：神经系统毒性：1 1、中枢神经系统：青霉素类（青霉素脑病）、中枢神经系统：青霉素类（青霉素脑病）、异烟肼、亚胺培南西司他丁、氟喹诺酮类、鞘异烟肼、亚胺培南西司他丁、氟喹诺酮类、鞘内或脑室注入药物内或脑室注入药物 2 2、脑神

45、经：氨基糖苷类（第二对、耳毒性）、脑神经：氨基糖苷类（第二对、耳毒性）、氯霉素、氯霉素、EMBEMB、INHINH、链霉素、磺胺药、卡那霉、链霉素、磺胺药、卡那霉素、新霉素有视神经毒性。素、新霉素有视神经毒性。2022-12-22引起毒性反应的抗菌药物引起毒性反应的抗菌药物3、神经肌肉接头：大剂量氨基糖苷类快速注射，神经肌肉接头：大剂量氨基糖苷类快速注射，多粘菌素、林可霉素、四环素类也可引起。多粘菌素、林可霉素、四环素类也可引起。4 4、周围神经：链霉素、庆大霉素、多粘菌素类、周围神经：链霉素、庆大霉素、多粘菌素类、INHINH、硝基呋喃类、硝基呋喃类、EMBEMB可引起周围神经炎。可引起周围

46、神经炎。5 5、精神症状：氯霉素、青霉素、环丝氨酸、精神症状：氯霉素、青霉素、环丝氨酸、INHINH等有时可引起精神症状如幻视幻听、定向力丧等有时可引起精神症状如幻视幻听、定向力丧失、狂燥、失眠或表现为忧郁症，可有自杀企失、狂燥、失眠或表现为忧郁症，可有自杀企图。图。2022-12-22引起毒性反应的抗菌药物引起毒性反应的抗菌药物 肝脏毒性：主要有四环素类、红霉素酯化物、肝脏毒性：主要有四环素类、红霉素酯化物、磺胺药、抗结核药、呋喃唑酮等，其他尚有磺胺药、抗结核药、呋喃唑酮等，其他尚有-内酰胺类、两性霉素内酰胺类、两性霉素B B等。等。血液系统毒性：血液系统毒性：1 1、贫血：氯霉素、两性、贫

47、血：氯霉素、两性霉素霉素B B 2 2、白细胞减少和血小板减少：氯霉素、磺胺、白细胞减少和血小板减少：氯霉素、磺胺药、药、-内酰胺类、大环内酯类、氟胞嘧啶、内酰胺类、大环内酯类、氟胞嘧啶、氨基糖苷类、四环素类、灰黄霉素、两性霉素氨基糖苷类、四环素类、灰黄霉素、两性霉素B B等等 3 3、凝血机制异常：、凝血机制异常：-内酰胺类（拉氧头孢、内酰胺类（拉氧头孢、头孢哌酮、头孢孟多、头孢唑啉）。青霉素类头孢哌酮、头孢孟多、头孢唑啉）。青霉素类（、青霉素（、青霉素G G、羧苄青霉素、替卡西林、甲氧、羧苄青霉素、替卡西林、甲氧西林、阿乐西林），与用量有关。西林、阿乐西林），与用量有关。2022-12-2

48、2毒性反应的防治原则毒性反应的防治原则 应用任何抗菌药物前充分了解可能发生的反应应用任何抗菌药物前充分了解可能发生的反应和防治对策，剂量按生理和病理状况而确定。和防治对策，剂量按生理和病理状况而确定。有条件应监测血药浓度。有条件应监测血药浓度。慎用毒性较强的抗菌药物如氨基糖苷类、两性慎用毒性较强的抗菌药物如氨基糖苷类、两性霉素霉素B B、万古霉素、多粘菌素等。特殊人群尤、万古霉素、多粘菌素等。特殊人群尤应注意。应注意。轻度毒性采用对症治疗，中至重度应减量或停轻度毒性采用对症治疗，中至重度应减量或停药。药。除少数外，避免在鞘内、脑室内应用抗菌药物。除少数外，避免在鞘内、脑室内应用抗菌药物。在胸腹

49、腔、关节腔内注入抗菌药物一般并无必在胸腹腔、关节腔内注入抗菌药物一般并无必要。要。氨基糖苷类、氟喹诺酮类、亚胺培南西司他丁氨基糖苷类、氟喹诺酮类、亚胺培南西司他丁等静滴速度宜慢。等静滴速度宜慢。2022-12-22引起毒性反应的抗菌药物引起毒性反应的抗菌药物 胃肠道毒性：多西环素、红霉素（碱）、较多。胃肠道毒性：多西环素、红霉素（碱）、较多。局部毒性：青霉素钾肌注后局部疼痛、硬结。局部毒性：青霉素钾肌注后局部疼痛、硬结。红霉素乳糖酸盐致血栓性静脉炎。红霉素乳糖酸盐致血栓性静脉炎。其他毒性反应：其他毒性反应：1 1、四环素引起牙齿色素沉着、牙釉质发育不、四环素引起牙齿色素沉着、牙釉质发育不全。全

50、。2 2、氯霉素致灰婴综合症。、氯霉素致灰婴综合症。3 3、四环素致新生儿颅内压增高。、四环素致新生儿颅内压增高。4 4、两性霉素、两性霉素B B致心脏损害致心脏损害 5 5、内毒素引起的、内毒素引起的“治疗休克治疗休克”。2022-12-22抗菌药物进行抗菌药物进行TDMTDM的指征的指征 药物毒性大，治疗浓度与中毒浓度接近药物毒性大，治疗浓度与中毒浓度接近的氨基糖苷类、万古霉素。的氨基糖苷类、万古霉素。新生儿期使用易发生严重毒性反应者，新生儿期使用易发生严重毒性反应者，如氯霉素如氯霉素 肾功能减退时易发生毒性反应者，包括肾功能减退时易发生毒性反应者，包括氟胞嘧啶、氟胞嘧啶、SMZSMZ，T