化脓性关节炎查房课件.pptx
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- 化脓 关节炎 查房 课件
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1、 湖北省妇幼医院小儿骨科湖北省妇幼医院小儿骨科 李杨李杨化脓性骨关节感染化脓性骨关节感染主要内容主要内容病案汇报病案汇报黄镇黄镇 男,男,1111岁,系右膝摔伤岁,系右膝摔伤8 8天疼痛伴活动受限、红肿天疼痛伴活动受限、红肿5 5天近日加天近日加重,门诊拟重,门诊拟“右膝化脓性关节炎、败血症?右膝化脓性关节炎、败血症?”于于20152015年年1 1月月1313日日入住我科。入住我科。入院时精神萎靡,入院时精神萎靡,T T:38.838.8 P P:100100次次/分分 R R:2020次次/分。右膝红、分。右膝红、肿、热、痛,浮髌试验(肿、热、痛,浮髌试验(+),有外伤史,无风湿家族病史。
2、),有外伤史,无风湿家族病史。体检:右小腿上段及膝关节红肿,局部皮肤肤温高,并触及一约体检:右小腿上段及膝关节红肿,局部皮肤肤温高,并触及一约7 7*7cm7cm包块,有波动感,压痛、右膝关节屈曲活动受限,足背动包块,有波动感,压痛、右膝关节屈曲活动受限,足背动脉搏动存在。脉搏动存在。知识点:知识点:浮髌试验浮髌试验病案汇报病案汇报1 1月月1414日日8 8:30am30am在全麻下行在全麻下行“右膝关节腔脓肿清理右膝关节腔脓肿清理+灌洗术灌洗术”,术中置,术中置VSDVSD负压引流管,于负压引流管,于11:30am11:30am返回病房。术区置冲洗管及负压引流管各返回病房。术区置冲洗管及负
3、压引流管各2 2根,冲洗管接根,冲洗管接0.9%NS500ml+0.9%NS500ml+庆大庆大8 8万万U U持续冲洗,右膝伤口予以持续冲洗,右膝伤口予以VSDVSD透透明膜覆盖,膝下垫软垫抬高。术后医嘱予生命体征监测明膜覆盖,膝下垫软垫抬高。术后医嘱予生命体征监测,吸氧、抗炎、吸氧、抗炎、消肿、营养支持等对症治疗。消肿、营养支持等对症治疗。1 1月月14-1614-16日间断发热,最高达日间断发热,最高达39.139.1,遵医嘱予降温措施,遵医嘱予降温措施,1515日抗生素改日抗生素改用倍塞他后用倍塞他后1 1月月1717日体温逐步正常。日体温逐步正常。VSDVSD持续伤口冲洗引流五天,持
4、续伤口冲洗引流五天,1 1月月1919日全麻行右膝日全麻行右膝VSDVSD装置拆除装置拆除+伤口清创缝合术。伤口清创缝合术。1 1月月2121日开始行日开始行CPMCPM机关节训练,训练配合。机关节训练,训练配合。1 1月月2929日出院,出院时右膝周围红肿热痛消失,伤口一期愈合,缝线未拆日出院,出院时右膝周围红肿热痛消失,伤口一期愈合,缝线未拆,右膝关节主动屈曲活动达右膝关节主动屈曲活动达8080。浮髌试验浮髌试验浮髌试验浮髌试验:确定确定膝关节膝关节损伤时是否出现关节积液。损伤时是否出现关节积液。正常膝内有液体约正常膝内有液体约5ml5ml,当关节积液达到或超过,当关节积液达到或超过 50
5、ml50ml时,浮髌试验为阳性,提示关节内有中等量积液。时,浮髌试验为阳性,提示关节内有中等量积液。如果积液量太大,会出现如果积液量太大,会出现髌骨髌骨下沉,浮髌试验也是阴性。下沉,浮髌试验也是阴性。检查方法:患腿检查方法:患腿膝关节膝关节伸直,放松股四头肌,检查者一手伸直,放松股四头肌,检查者一手挤挤压压髌上囊,使关节液积聚于髌骨后方,另一手食指轻压髌髌上囊,使关节液积聚于髌骨后方,另一手食指轻压髌骨,如有骨,如有浮动浮动感觉,即能感到髌骨碰撞股骨髁的碰击声;感觉,即能感到髌骨碰撞股骨髁的碰击声;松压则髌骨又浮起,则为阳性。松压则髌骨又浮起,则为阳性。病案汇报病案汇报部分实验室检查部分实验室
6、检查日期日期白细胞计数白细胞计数红细胞计数红细胞计数血红蛋白血红蛋白C C反应蛋白反应蛋白血沉血沉1.1324.124.73120118571.1517.334.8512756.3421.1913.444.3112916.8371.216.254.261361.701.14号术中分泌物培养为金黄色葡萄球菌1.18号血培养5天为无菌生长概念概念化脓性关节炎为关节内的化脓性感染。常继发于败血症、手术感染、关节内注射、关节火器伤等致病菌金葡菌最常见(占85),其次:乙型链球菌 白色葡萄球菌、肺炎球菌、肠道杆菌等好发人群儿童、老年体弱、慢性关节炎疾病患者好发部位负重关节(膝、髋、肘、肩、踝关节)血源性
7、传播血源性传播直接蔓延直接蔓延关节开放性损伤关节开放性损伤医源性医源性化脓性骨关节炎化脓性骨关节炎病细菌进入关节途径细菌进入关节途径病理分期病理分期Add Your TextAdd Your TextAdd Your Text浆液性渗出期浆液性渗出期浆液纤维素性渗出期浆液纤维素性渗出期脓性渗出期脓性渗出期病理分三期分三期浆液性渗出期浆液性渗出期 滑膜充血水肿、白细滑膜充血水肿、白细胞浸润,大量淡黄色胞浸润,大量淡黄色浆液渗出;渗出液含浆液渗出;渗出液含有大量白细胞。软骨有大量白细胞。软骨无破坏,治疗及时,无破坏,治疗及时,无功能障碍无功能障碍,为可逆,为可逆期。期。病病 理理浆液纤维素性渗出期
8、浆液纤维素性渗出期 炎症加重,渗出液增多炎症加重,渗出液增多、混浊,细菌量增加;、混浊,细菌量增加;可见纤维蛋白且附着于可见纤维蛋白且附着于软骨上;白细胞释放大软骨上;白细胞释放大量溶酶体,协同破坏软量溶酶体,协同破坏软骨基质;部分软骨遭受骨基质;部分软骨遭受不可逆毁损,不可逆毁损,部分功能部分功能障碍障碍 病病 理理脓性渗出期脓性渗出期 渗出液为脓性,含有大量渗出液为脓性,含有大量细菌和脓细胞,死亡多细菌和脓细胞,死亡多核粒细胞释放蛋白分解核粒细胞释放蛋白分解酶;炎症侵犯至软骨下酶;炎症侵犯至软骨下骨质,滑膜、软骨均破骨质,滑膜、软骨均破坏;关节周围有蜂窝织坏;关节周围有蜂窝织炎;病变为不可
9、逆性,炎;病变为不可逆性,严重关节功能障碍严重关节功能障碍病病 理理引起关节脱位机理引起关节脱位机理临床表现、诊断与鉴别诊断临床表现、诊断与鉴别诊断临床表现临床表现既往史:常有外伤诱发病史,起病急骤既往史:常有外伤诱发病史,起病急骤全身症状:寒战、高热、抽搐惊厥,甚至谵妄昏迷全身症状:寒战、高热、抽搐惊厥,甚至谵妄昏迷局部表现:急起疼痛、功能障碍局部表现:急起疼痛、功能障碍 浅表者:浅表者:红、肿、热、剧痛,关节半屈曲位红、肿、热、剧痛,关节半屈曲位 深部者:红肿热不明显,关节屈曲外旋外展位深部者:红肿热不明显,关节屈曲外旋外展位 关节腔积液:膝关节最明显,髌上囊隆起,浮髌试验阳性关节腔积液:
10、膝关节最明显,髌上囊隆起,浮髌试验阳性诊断:局部外伤病史、全身症状、局部体征诊断:局部外伤病史、全身症状、局部体征 早期诊断体检、关节穿刺和关节液检查、超声检查;早期诊断体检、关节穿刺和关节液检查、超声检查;X X线表现出现晚,不能作为诊断依据线表现出现晚,不能作为诊断依据鉴别诊断鉴别诊断:关节结核、风湿性关节炎、类风湿关节炎、创伤性关节炎、痛风性关节:关节结核、风湿性关节炎、类风湿关节炎、创伤性关节炎、痛风性关节炎炎辅助检查辅助检查实验室检查实验室检查 :1 1、血常规:白细胞总数升高,中性粒细胞增多。、血常规:白细胞总数升高,中性粒细胞增多。2 2、血沉增快。、血沉增快。3 3、血培养可阳
11、性。、血培养可阳性。4 4、关节滑液检查:是诊断的关键,宜尽早进行、关节滑液检查:是诊断的关键,宜尽早进行滑液为浆液性或脓性,白细甩总数常大于滑液为浆液性或脓性,白细甩总数常大于5050109/L109/L,甚至高达甚至高达100100109200109200109/L109/L,中性粒细胞大于,中性粒细胞大于80%80%。细菌培养阳性,如为阴性,应重作并行厌氧菌培养,同细菌培养阳性,如为阴性,应重作并行厌氧菌培养,同时作药敏试验。时作药敏试验。辅助检查辅助检查x x线表现线表现:早期可见关节:早期可见关节肿胀、积液,关节间隙增肿胀、积液,关节间隙增宽。以后关节间隙变窄,宽。以后关节间隙变窄,
12、软骨下骨质疏松破坏,晚软骨下骨质疏松破坏,晚期有增生和硬化。关节间期有增生和硬化。关节间隙消失,发生纤维性或骨隙消失,发生纤维性或骨性强直,有时尚可见骨骺性强直,有时尚可见骨骺滑脱或病理性关节脱位。滑脱或病理性关节脱位。CT,MRICT,MRI及超声检查及超声检查,可及,可及早发现关节腔渗液早发现关节腔渗液,较之较之X X线照片更为敏感线照片更为敏感。治疗原则治疗原则全身治疗:早期、足量、敏感抗生素应用。全身治疗:早期、足量、敏感抗生素应用。补液,纠正水、电解质紊乱,必要时少量多次输新鲜血。补液,纠正水、电解质紊乱,必要时少量多次输新鲜血。增加高蛋白质、高维生素饮食。增加高蛋白质、高维生素饮食
13、。对症处理,如对症处理,如高热时行物理降温高热时行物理降温。局部治疗局部治疗:关节腔内注射关节腔内注射抗生素每日一次、积液渐清至积液消失、体温正常抗生素每日一次、积液渐清至积液消失、体温正常治疗方法治疗方法关节镜冲洗清理关节镜冲洗清理直视冲洗、清除病变、留置药物直视冲洗、清除病变、留置药物 关节腔持续灌洗关节腔持续灌洗放置进放置进/出管、抗生素液出管、抗生素液3000ml 3000ml 灌洗至出管液清亮无菌停止灌洗、症状体征消退拔引灌洗至出管液清亮无菌停止灌洗、症状体征消退拔引流流关节切开引流关节切开引流用于深大关节置管灌洗,现少用用于深大关节置管灌洗,现少用关节功能活动关节功能活动早期持续被
14、动、早期持续被动、3 3周后主动活动、无治疗周后主动活动、无治疗条件的局部固定条件的局部固定治疗方法治疗方法2 2根根缩短疗程,减少费用,提高疗效缩短疗程,减少费用,提高疗效关节结构损伤轻,利于功能康复关节结构损伤轻,利于功能康复置管位置合理,避免灌洗盲目性置管位置合理,避免灌洗盲目性大流量持续冲洗,病灶清除彻底有效大流量持续冲洗,病灶清除彻底有效持续灌洗与关节活动,最大限度保留关节功能持续灌洗与关节活动,最大限度保留关节功能本病例本病例1.141.14日关节镜下清理术日关节镜下清理术+VSD+VSD置管冲洗负压引流术置管冲洗负压引流术 化脓性骨关节炎化脓性骨关节炎关节镜下清理术关节镜下清理术
15、+VSD+VSD置管冲洗负压引流术置管冲洗负压引流术知识点知识点VSDVSD负压封闭引流技术负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage-VSD)vacuum sealing drainage-VSD)u一种处理各种复杂创面和用于深部引流的全新方法u变开放性创面为透气性闭合创面,是一种革命性进展u已成为处理骨科和外科多种创面的标准治疗模式u作用机制:多侧孔的引流管外包裹一层海绵多孔材料贴敷于创面,将创面用特殊的半透膜半透膜材料封闭,其外加持续的负压吸引力。这样就形成了一个封闭的持续负压引流系统。其对于创面微环境的作用是:在额定负压作用下可减轻组织间水肿,改善组织微循环,促进
16、毛细血管再生,减少细菌积聚,从而促进肉芽组织、上皮组织的生长.连接管连接管道连接管连接管道负压源负压源VSDVSD负压封闭引流技术负压封闭引流技术-VSDVSD材料及组成部分材料及组成部分多孔状创面填充敷料多孔状创面填充敷料封闭半透膜封闭半透膜引流瓶引流瓶床床头头负负压压吸吸引引半透膜封闭半透膜封闭引流瓶引流瓶创面填充敷料创面填充敷料创创 面面VSDVSD引流示意图引流示意图VSDVSD引流图引流图VSDVSD护理护理1、健康宣教健康宣教 告知患者及陪护VSD引流的目的及注意事项,注意保护引流系统,不要牵拉管道、随意调节冲洗滴速、压力参数,以保证治疗持续有效。2、保持引流有效保持引流有效 输入
17、管瓶应高于患肢70-80cm、引流瓶低于患肢50-60cm。负压源压力合适、VSD敷料是否塌陷 引流管管型是否存在、有无大量新鲜血液被吸出3、观察引流情况观察引流情况 注意观察记录引流液性状、颜色及量,应根据引流液颜色合理调节冲洗滴速,严格交接班,保持出入量平衡,如入多出少,通知医生查找原因及时处理。VSDVSD护理护理4、遵循操作规程,防止创面继发性损伤遵循操作规程,防止创面继发性损伤 更换倾倒引流系统时,应先停止冲洗,保持负压,使关节腔处于持续封闭贴合状态,注意无菌操作5 5、观察伤口周围皮肤、观察伤口周围皮肤 伤口周围皮肤有无皮下水肿、潮湿渗液6 6、饮食指导、饮食指导鼓励患儿高热量、高
18、蛋白、高维生素、易消化饮食,以促进创面肉芽组织的生长,防止负氮平衡的发生。THANK YOUSUCCESS2022-10-828可编辑VSDVSD引流常见问题的处理引流常见问题的处理创面填充敷料干结变硬创面填充敷料干结变硬伤口周围皮下水肿或大量渗液伤口周围皮下水肿或大量渗液引流管堵塞引流管堵塞填充材料鼓起、看不见管型填充材料鼓起、看不见管型其他(如活动性出血、感染)其他(如活动性出血、感染)VSDVSD引流常见问题的处理引流常见问题的处理-创面填充敷料创面填充敷料 原因原因1 1、密封不严,有漏气、密封不严,有漏气2 2、伤口创面渗液、伤口创面渗液、周围皮肤水肿周围皮肤水肿 处理措施处理措施注
19、入适量生理盐水使敷料重注入适量生理盐水使敷料重新变软,接通负压,封闭漏新变软,接通负压,封闭漏气气常见漏气部位:引流管后外常见漏气部位:引流管后外固定架系膜处、皮肤皱褶处固定架系膜处、皮肤皱褶处、三通连接处等、三通连接处等检查引流是否堵塞、是否有检查引流是否堵塞、是否有血块,负压是否变化、加大血块,负压是否变化、加大负压、变换体位。如无效通负压、变换体位。如无效通知医生知医生VSDVSD引流常见问题的处理引流常见问题的处理-引流管堵塞引流管堵塞 原因原因1 1、术后未及时连接负压、术后未及时连接负压2 2、引流物粘稠、有凝血块、引流物粘稠、有凝血块3 3、引流管狭窄、引流管狭窄处理措施处理措施
20、充分物品准备充分物品准备术后立即接通负压术后立即接通负压生理盐水浸泡引流物生理盐水浸泡引流物必要时更换必要时更换VSDVSD材料材料加大冲洗滴速、加大负压加大冲洗滴速、加大负压引流管要比冲洗管粗,术前准备引流管要比冲洗管粗,术前准备合适规格型号合适规格型号VSDVSD引流常见问题的处理引流常见问题的处理-填充材料鼓起、看不见管型填充材料鼓起、看不见管型 原因原因1 1、引流管压迫、折叠、引流管压迫、折叠2 2、负压源异常、负压源异常3 3、引流管路密封不严、引流管路密封不严 处理措施处理措施加强健康宣教,注意保加强健康宣教,注意保护引流装置,妥善固定护引流装置,妥善固定调整负压参数,调整负压参
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