第六章评判性思维与临床护理决策课件.ppt

1、第六章第六章 评判性思维与临床护理决策评判性思维与临床护理决策 学习内容学习内容学习目标学习目标课堂小结课堂小结课堂练习课堂练习阅读建议阅读建议学习目标学习目标 掌握：评判性思维的内涵及在护理中的应用掌握：评判性思维的内涵及在护理中的应用 掌握：循证护理和临床护理决策的概念掌握：循证护理和临床护理决策的概念 掌握：发展临床护理决策能力的策略掌握：发展临床护理决策能力的策略 熟悉：评判性思维的构成和特点熟悉：评判性思维的构成和特点 熟悉：临床护理决策的步骤和影响因素熟悉：临床护理决策的步骤和影响因素 熟悉：循证护理的基本要素和实施程序熟悉：循证护理的基本要素和实施程序 了解：临床护理决策的类型和

2、模式了解：临床护理决策的类型和模式本 章 内 容第一节第一节 评判性思维评判性思维 学习内容学习内容第二节第二节 临床护理决策临床护理决策第三节第三节 循证护理循证护理v什么是评判性思维？什么是评判性思维？v护士为什么要注重评判性思维护士为什么要注重评判性思维？某位患者在关节置换手术后，因为疼痛某位患者在关节置换手术后，因为疼痛难忍，医生给予码啡镇痛，随后患者疼痛缓难忍，医生给予码啡镇痛，随后患者疼痛缓解入睡体息。负责这位患者的护士发现患者解入睡体息。负责这位患者的护士发现患者在入睡后，出现了在入睡后，出现了呼吸暂停症状呼吸暂停症状，便检查了，便检查了患者的生命体征，呼唤患者，患者的生命体征，

3、呼唤患者，但患者已不能但患者已不能被叫醒被叫醒，护士立即观察瞳孔、检查肢体活动，护士立即观察瞳孔、检查肢体活动，发现其一侧肢体肌力减弱，有偏瘫迹象，发现其一侧肢体肌力减弱，有偏瘫迹象，于是迅速通知了医生。于是迅速通知了医生。案例案例1 1案例分析案例分析 在为患者进行脑部在为患者进行脑部T检查，并请神经内科检查，并请神经内科会诊之后，考虑患者为脑梗死，随后进行了相会诊之后，考虑患者为脑梗死，随后进行了相应的治疗。由于应的治疗。由于护士发现及时护士发现及时，治疗措施及时，治疗措施及时，患者最后不仅脱离了危险，后期康复也很顺，患者最后不仅脱离了危险，后期康复也很顺利，现在肢体运动已经基本恢复正常。

4、利，现在肢体运动已经基本恢复正常。案例案例2 2v 患者，女，患者，女，2222岁，未婚，经后岁，未婚，经后20d20d因腹痛就诊因腹痛就诊。白细胞计数增高，下腹反跳痛明显，。白细胞计数增高，下腹反跳痛明显，诊断为诊断为阑尾炎阑尾炎，等待收治住院。一护士看到患者的脸，等待收治住院。一护士看到患者的脸色较差，虽然血压正常，但她还是色较差，虽然血压正常，但她还是建议医生给建议医生给患者行尿妊娠试验患者行尿妊娠试验，而医生认为问过病史，不，而医生认为问过病史，不考虑有宫外孕可能。考虑有宫外孕可能。案例案例2 2v 但但此护士认为部分女性生理周期短，而此护士认为部分女性生理周期短，而且婚否与性行为无关

5、，且年轻女性可能隐瞒且婚否与性行为无关，且年轻女性可能隐瞒病史，多做一项检查就排除一种危险的可能病史，多做一项检查就排除一种危险的可能。医生接受了意见，为患者行尿妊娠试验，医生接受了意见，为患者行尿妊娠试验，结果阳性。随即做结果阳性。随即做B B超确诊为宫外孕出血。患超确诊为宫外孕出血。患者者20min20min后即出现血压下降，此时已做好了术后即出现血压下降，此时已做好了术前的各项准备及备血。前的各项准备及备血。v 此例护士成功应用评判性思维于病情观此例护士成功应用评判性思维于病情观察中，杜绝了察中，杜绝了1 1例误诊误治。例误诊误治。案例案例3 3v 护士小张在夜间巡视时，有位患者对她护士

6、小张在夜间巡视时，有位患者对她说自己胃疼。小张不敢掉以轻心，立即将患说自己胃疼。小张不敢掉以轻心，立即将患者的主诉告知医生。医生给患者开了两片胃者的主诉告知医生。医生给患者开了两片胃药，小张帮患者服下了药。过了约药，小张帮患者服下了药。过了约1个小时个小时，患者的，患者的胃痛症状依然没有缓解胃痛症状依然没有缓解，于是医生，于是医生下达医嘱，给予某种胃药静脉滴注。下达医嘱，给予某种胃药静脉滴注。v 清晨，护士再次查看时发现清晨，护士再次查看时发现患者已经死患者已经死亡亡，检查证实患者死于心肌梗死。，检查证实患者死于心肌梗死。案例分析案例分析v 其实，患者主诉的胃痛为心梗的症状之其实，患者主诉的胃

7、痛为心梗的症状之一，如果护士在患者服用胃药不缓解情况下，一，如果护士在患者服用胃药不缓解情况下，能思考一下可能引起胃病的原因，应该能想到能思考一下可能引起胃病的原因，应该能想到患者可能是心梗，并且只要为患者进行心电图患者可能是心梗，并且只要为患者进行心电图检查，并简单测量患者的血压、心率等，就能检查，并简单测量患者的血压、心率等，就能及时发现危情，或许也就能救患者一命。及时发现危情，或许也就能救患者一命。v 敢于质疑敢于质疑v不迷信权威不迷信权威v对问题进行评价、判断、决策对问题进行评价、判断、决策v许多教育研究表明：学生在学习期间所获许多教育研究表明：学生在学习期间所获得的大量知识在毕业后将

8、会遗忘，即使材得的大量知识在毕业后将会遗忘，即使材料内容没有忘记，很快就会在众多的职业料内容没有忘记，很快就会在众多的职业领域成为过时的东西。领域成为过时的东西。v高等教育的改革应注重培养高等教育的改革应注重培养学生在学校期间学习到学生在学校期间学习到作用持久的学习技巧和能力。作用持久的学习技巧和能力。评判性思维评判性思维，也有学者译为批判性，也有学者译为批判性思维。思维。指的是那种能抓住要领，善于指的是那种能抓住要领，善于质疑辨析，基于严格推断，富于机质疑辨析，基于严格推断，富于机智灵气，清晰敏捷的日常思维。智灵气，清晰敏捷的日常思维。护士为什么要注重评判性思维？护士为什么要注重评判性思维？

9、v我们期望的护士更有责任心，具有团对我们期望的护士更有责任心，具有团对合作精神及能独立处理各种问题的能力。合作精神及能独立处理各种问题的能力。v护士经常参与许多需要深入思考的复杂护士经常参与许多需要深入思考的复杂场合。场合。v我们必须像做学问那样，考虑问题全面我们必须像做学问那样，考虑问题全面而不单一。而不单一。v评判性思维是解决问题的金钥匙。评判性思维是解决问题的金钥匙。第一节第一节 评判性思维评判性思维评判性思维产生的历史背景评判性思维产生的历史背景评判性思维的产生的历史背景评判性思维的产生的历史背景v19891989年，美国护理联盟年，美国护理联盟（NLN)NLN)在护理本科认证指南中将

10、在护理本科认证指南中将评判性评判性思维能力思维能力作为作为衡量护理教育水平衡量护理教育水平的一项的一项重要指标。重要指标。一、评判性思维概述一、评判性思维概述v（一）评判性思维的概念（一）评判性思维的概念v 评判性思维指个体在复杂情境中，能灵活评判性思维指个体在复杂情境中，能灵活地地应用已有的知识和经验应用已有的知识和经验对问题的解决方法对问题的解决方法进行选择，在进行选择，在反思的基础上反思的基础上加以加以分析、推理分析、推理，作出，作出合理的判断合理的判断，在面临各种复杂问题及，在面临各种复杂问题及各种选择的时候，能够各种选择的时候，能够正确进行取舍正确进行取舍的高级的高级思维方法。思维方

11、法。v 从护理角度看：从护理角度看：评判性思维是对临评判性思维是对临床复杂护理问题所进行的有目的、有意床复杂护理问题所进行的有目的、有意义的自我调控性的判断、反思、推理及义的自我调控性的判断、反思、推理及决策过程。决策过程。v护理评判性思维护理评判性思维即护理程序的思维过程即护理程序的思维过程思维过程中涉及的专业知识。思维过程中涉及的专业知识。有助于做出符合情景的判断有助于做出符合情景的判断使用技能的心理准备、意愿使用技能的心理准备、意愿 和倾向。和倾向。二、评判性思维的构成二、评判性思维的构成（一）智力因素（一）智力因素是指在评判性思维过程中所涉及的专业知识。是指在评判性思维过程中所涉及的专

12、业知识。二、评判性思维的构成二、评判性思维的构成包括：包括：l 医学基础知识l 护理学知识l 人文知识22（二）认知技能因素（二）认知技能因素二、评判性思维的构成二、评判性思维的构成解释自我调控说明分析评估推论 帮助个体在评判性思维过程中运用帮助个体在评判性思维过程中运用知识和经验，做出符合情景的判断。知识和经验，做出符合情景的判断。案例案例-安瓿的打开方法安瓿的打开方法（三）情感态度因素（三）情感态度因素二、评判性思维的构成二、评判性思维的构成 个体应具备的人格特征，包括具有个体应具备的人格特征，包括具有进行评判性思维的心理准备状态、意愿进行评判性思维的心理准备状态、意愿和倾向。和倾向。特征

13、自信负责诚实公正好奇执着谦虚谨慎独立创新三、评判性思维特点三、评判性思维特点主动性主动性 是主动思考的过程是主动思考的过程独立性独立性 独立思考，不盲目被影响独立思考，不盲目被影响反思性反思性 是质疑、反思的过程是质疑、反思的过程审慎性审慎性 是审视、开放的过程是审视、开放的过程4案例案例4v 护士王某在执行医嘱护士王某在执行医嘱“1“1床王亮床王亮10%10%葡萄糖葡萄糖注射液注射液500ml500ml静脉滴入静脉滴入”时突然想到：时突然想到：“他要他要输输10%GS10%GS吗？我记得他血糖挺高，他不该输糖吗？我记得他血糖挺高，他不该输糖水，前两天他好像一直用的是等渗糖盐水。我水，前两天他

14、好像一直用的是等渗糖盐水。我该不会记错吧？我还是去看看病历该不会记错吧？我还是去看看病历.v是挺高的呀是挺高的呀v会不会医生有别的考虑？我该怎么办会不会医生有别的考虑？我该怎么办?v不管怎么样，我得去问问。不管怎么样，我得去问问。”在护理实践中的应用在护理实践中的应用在护理管理中的应用在护理管理中的应用 在护理科研中的应用在护理科研中的应用 3在护理教学中的应用在护理教学中的应用1245 5四、评判性思维在护理中的应用四、评判性思维在护理中的应用单纯传授知识和融合护理评判性思维教学的区别单纯传授知识和融合护理评判性思维教学的区别四、评判性思维在护理中的应用四、评判性思维在护理中的应用v临床需要

15、解决的问题？临床需要解决的问题？v你根据什么证据作这个判断？这些资你根据什么证据作这个判断？这些资料之间有什么关系？你怎么证实这个料之间有什么关系？你怎么证实这个诊断的资料有没有漏洞？资料是否足诊断的资料有没有漏洞？资料是否足够？是否需要其他资料？够？是否需要其他资料？v还有什么其他可能的诊断符合这个情还有什么其他可能的诊断符合这个情况？你还需要什么额外的资料才能接况？你还需要什么额外的资料才能接纳或否决这些可能的诊断？纳或否决这些可能的诊断？v患者及家属对这种情况的看法如何？患者及家属对这种情况的看法如何？v一名患者在一名患者在输注多巴胺输注多巴胺过程中发生过程中发生渗漏渗漏，护士报告医师后

16、，年轻医师，护士报告医师后，年轻医师开具医开具医嘱硫酸镁湿敷嘱硫酸镁湿敷，而护理人员，而护理人员经过评估认为应立即使用经过评估认为应立即使用酚妥拉明酚妥拉明注射液进行局部封闭注射液进行局部封闭并向医师提出并向医师提出建议，患者渗漏处得以合理处理，建议，患者渗漏处得以合理处理，后期恢复较好。后期恢复较好。v一名一名肺癌脑转移患者肺癌脑转移患者在在夜间出现昏迷夜间出现昏迷情况情况，家属却认为患者好不容易才睡着，试图，家属却认为患者好不容易才睡着，试图阻止查房护士观察病情阻止查房护士观察病情，护理人员根据专护理人员根据专业判断业判断，果断拒绝及时发现了异常并及时，果断拒绝及时发现了异常并及时通知医师

17、处理。通知医师处理。如果你是护士小张，如果你是护士小张，你应如何思考和判断你应如何思考和判断 这样的情况？这样的情况？案例案例2 2病人，女，病人，女，2727岁，患者双侧卵巢岁，患者双侧卵巢肿瘤术后肿瘤术后1 1天，实习护士小张天，实习护士小张为其输液时，病人拒绝给药，为其输液时，病人拒绝给药，当时病人两眼很红，不愿说话。当时病人两眼很红，不愿说话。小张被拒绝后，很生气取回药液，小张被拒绝后，很生气取回药液，并告诉老师说该病人很麻烦，并告诉老师说该病人很麻烦，一点也不配合。一点也不配合。思维步骤思维步骤使用判断标准使用判断标准明确思维目的明确思维目的运用适当知识运用适当知识鉴别潜在问题鉴别潜

18、在问题运用有用资源运用有用资源四、评判性思维在护理中的应用四、评判性思维在护理中的应用（三）评判性思维在护理管理中的应用（三）评判性思维在护理管理中的应用v护理管理者的重要职责护理管理者的重要职责决策决策v有效管理重要保证有效管理重要保证正确的决策正确的决策v对传统的管理思想、管理方法对传统的管理思想、管理方法质疑质疑v对各种复杂的现象、人、事对各种复杂的现象、人、事有效的分析、有效的分析、判断，作出恰当的决策。判断，作出恰当的决策。v护理安全管理护理安全管理v反思：反思：1.1.系统与个人，谁之过？系统与个人，谁之过？2.2.报告与隐瞒，当如何？报告与隐瞒，当如何？3.3.苛责文化与缺陷分享

19、文化：传统的护理文化是苛责文化与缺陷分享文化：传统的护理文化是苛责文化，要建立缺陷分享文化，必须转变护理苛责文化，要建立缺陷分享文化，必须转变护理管理理念。管理理念。护理安全管理护理安全管理-转变理念转变理念第二节第二节 临床护理决策临床护理决策一一临床护理决策概述临床护理决策概述二二三三临床护理决策的影响因素临床护理决策的影响因素临床护理决策的步骤临床护理决策的步骤临床护理决策临床护理决策(clinical decision making)(clinical decision making)就是护士在就是护士在临床护理实践过程临床护理实践过程中，对面临的现象中，对面临的现象或问题，从所拟定的

20、或问题，从所拟定的若干个可供选择的方案若干个可供选择的方案中做中做出出决断并付诸实施决断并付诸实施的过程。的过程。从某种意义上说，临床护理实践就是一系列的从某种意义上说，临床护理实践就是一系列的发发现问题和做出决策现问题和做出决策的过程。的过程。一、临床护理决策概述一、临床护理决策概述（二）临床护理决策的类型（二）临床护理决策的类型1.1.确定型确定型结局确定，抉择得与失结局确定，抉择得与失2 2.风险型风险型结局不能确定，概率风险估计结局不能确定，概率风险估计3.3.不确定型不确定型 结局不能确定，事件概率也不能确定结局不能确定，事件概率也不能确定45（三）临床护理决策的模式（三）临床护理决

21、策的模式1.1.病人决策模式病人决策模式病人独立做出选择病人独立做出选择 如老如老年人的活动方式年人的活动方式2 2.护士决策模式护士决策模式护士做出选择护士做出选择 如安排治如安排治疗先后顺序、吸氧疗先后顺序、吸氧3 3.共同决策模式共同决策模式护士和病人共同做出选护士和病人共同做出选择，如减肥病人的饮食择，如减肥病人的饮食 47首选首选48明确问题陈述目标选择方案实施方案评价反馈 二、临床护理决策步骤二、临床护理决策步骤1.1.寻找备选方案寻找备选方案2.评估备选选方案3.作出抉择1.1.寻找备选方案寻找备选方案2.评估备选选方案3.作出抉择某患者，女性，某患者，女性，8686岁，体重岁，

22、体重80kg80kg，以，以“突发突发意识障碍意识障碍1h1h入院入院”，患者大小便失禁，不能，患者大小便失禁，不能经口进食，给予鼻饲、留置导尿。经口进食，给予鼻饲、留置导尿。明确问题明确问题：应采取哪些措施预防患者出现压疮？：应采取哪些措施预防患者出现压疮？陈述目标陈述目标：患者住院期间受压皮肤完整。：患者住院期间受压皮肤完整。选择方案选择方案：通过文献、教材等查找到定时翻身、避免尿：通过文献、教材等查找到定时翻身、避免尿便刺激、营养支持、使用气垫床等能够有效预防压疮的发便刺激、营养支持、使用气垫床等能够有效预防压疮的发生，根据患者的情况，征得家属同意，护士选择综合采用生，根据患者的情况，征

23、得家属同意，护士选择综合采用以上方法。以上方法。二、临床护理决策的步骤二、临床护理决策的步骤实施方案实施方案：定时翻身，及时观察患者有无：定时翻身，及时观察患者有无排便并随时做好清洁，保持尿管引流通畅，排便并随时做好清洁，保持尿管引流通畅，使用气垫床，通过鼻饲保证患者营养等。使用气垫床，通过鼻饲保证患者营养等。评价和反馈评价和反馈：评价患者住院期间有无压疮：评价患者住院期间有无压疮的发生，如果出现局部皮肤红肿等情况，应的发生，如果出现局部皮肤红肿等情况，应及时调整方案及时调整方案。价值观（价值观（个人喜好个人喜好）、知识、）、知识、经验、个性特征（经验、个性特征（自信、独立自信、独立）2.2.

24、环境环境因素因素 物理环境物理环境:如病房设置、气候如病房设置、气候社会环境社会环境：政策规范、人际关系政策规范、人际关系3.3.情景情景因素因素 与护士本人有关与护士本人有关 身心疲惫下注意力下降身心疲惫下注意力下降与决策本身有关与决策本身有关 骨折简单固定骨折简单固定决策时间限制决策时间限制 大出血病人简单止血，大出血病人简单止血，不容考虑无菌原则不容考虑无菌原则。三、临床护理决策的影响因素三、临床护理决策的影响因素 （一）发展评判性思维的能力（一）发展评判性思维的能力 （二）加强护理程序的运用（二）加强护理程序的运用 （三）提高循证护理能力（三）提高循证护理能力 （四）注重人文素质的培养

25、（四）注重人文素质的培养四、发展临床护理决策能力的策略四、发展临床护理决策能力的策略1.1.评判性思维的核心目的是评判性思维的核心目的是()()诊断推理诊断推理A质疑反思质疑反思B临床决策临床决策C鉴别诊断鉴别诊断D演绎推理演绎推理E提交单选题1分2 2.一般情况下一般情况下,临床护理决策首先临床护理决策首先提倡使用哪种决策模式提倡使用哪种决策模式()()病人决策模式病人决策模式A护士决策模式护士决策模式B共同决策模式共同决策模式C医生决策模式医生决策模式D家属决策模式家属决策模式E提交单选题1分ABCDE提交单选题1分3 3.临床护理决策的步骤不包括临床护理决策的步骤不包括()()评价反馈评

26、价反馈明确问题明确问题分析猜测分析猜测选择方案选择方案实施方案实施方案4 4.评判性思维的特点包括评判性思维的特点包括()()敢于质疑、发表个人看法敢于质疑、发表个人看法以个人爱好进行评判以个人爱好进行评判反思反思主动性主动性ABCD提交独立性独立性E多选题1分循证护理的概述循证护理的概述第三节第三节 循证护理循证护理一、一、循证护理的实施程序循证护理的实施程序二、二、三三循证护理的证据来源和分级循证护理的证据来源和分级三、三、（一）循证护理的概念（一）循证护理的概念循证护理：循证护理：“遵循证据的护理遵循证据的护理”、以以“实证实证”为基础的护理为基础的护理具体定义：具体定义：在计划护理过程

27、中，慎重、准确和明在计划护理过程中，慎重、准确和明智地应用当前所能获得的智地应用当前所能获得的最好的最好的研究研究证据证据。同时同时结合护理结合护理专业技能专业技能和多年来的和多年来的临床经验临床经验，考虑病考虑病人的人的价值价值和和愿望愿望，将三者完美地结合将三者完美地结合，制定出病制定出病人护理措施的护理人护理措施的护理模式模式。一、循证护理的概述一、循证护理的概述循证护理与传统护理的区别循证护理与传统护理的区别一、一、循证护理的循证护理的概述概述（二）循证护理基本要素（二）循证护理基本要素最新最佳最新最佳护理研究护理研究证据证据护理人员护理人员临床经验临床经验与与实践技能实践技能病人病人

28、实际情况、实际情况、价值观、价值观、愿望愿望二、循证护理的实施步骤二、循证护理的实施步骤提出提出问题问题查找查找证据证据评价评价证据证据应用应用证据证据评价评价应用效果应用效果 （一）明确询证问题（提出问题）（一）明确询证问题（提出问题）v包括包括实践问题和理论问题实践问题和理论问题。v理论问题是与实践有关的前瞻性的理论发展。理论问题是与实践有关的前瞻性的理论发展。v实践问题是由护理实践提出的对护理行为模实践问题是由护理实践提出的对护理行为模式的疑问。式的疑问。如：静脉留置针的封管使用肝素好如：静脉留置针的封管使用肝素好?还是生理盐水好还是生理盐水好?二、循证护理的实施程序二、循证护理的实施程

29、序 二、循证护理的实施程序二、循证护理的实施程序（二）检索相关文献（二）检索相关文献 根据提出的问题进行系统的文献查询，根据提出的问题进行系统的文献查询，以寻找来源于研究领域的实证。以寻找来源于研究领域的实证。目前比较常用的医学检索工具有目前比较常用的医学检索工具有 中国生物医学文献数据库中国生物医学文献数据库简称简称CBM;CBM;中国期刊全文数据库中国期刊全文数据库；美国医学文献索引美国医学文献索引；Pubmed Pubmed网上免费检索等。网上免费检索等。综合性生物医学文献数据库综合性生物医学文献数据库通过单位局域网（或图书馆）查找该单位订购通过单位局域网（或图书馆）查找该单位订购（或免

30、费试用）的电子全文文献（或免费试用）的电子全文文献n国内：万方数据库、中国生物医学文摘数据库、中国期刊网全文数据库、中文科技期刊全文数据库n国外：Pubmed数据库、MEDLINE数据库、OCLC数据库、EBSCO数据库、CSA数据库、ISTP数据库、EI数据库、Elsevier全文数据库、Blackwell全文数据库、Springer全文数据库、LWW全文数据库、John Wiley全文数据库、Cell Press全文数据库、综合性生物医学文献数据库综合性生物医学文献数据库个人（小单位）查找网上免费的全文文献个人（小单位）查找网上免费的全文文献nSumsearchnPubmed美国国立医学图

31、书馆的PubMed医学文献检索服务可以在MEDLINE 和 Pre-MEDLINE 的9,000,000条文献中进行检索，并可与其他数据库建立连接检索。常用医学信息数据库常用医学信息数据库v中文医学信息检索工具及数据库中文医学信息检索工具及数据库n中文科技资料目录n国际科技资料目录n中国生物医学文献数据库（CBMdic)n中文科技期刊数据库n中国期刊全文数据库（CJFD）n万方数据资源系统n维普资讯网（http:/）n中国知网（http:/)常用医学信息数据库常用医学信息数据库v英文医学文献检索工具及数据库英文医学文献检索工具及数据库n美国医学检索（Index Medicus)nMEDLINE

32、nOVID检索系统nPubMed(http:/ncbi.nlm.nih.gov/pubmed)nCINAHL 全球最大的护理及相关健康领域文献数据库检索步骤检索步骤v分析检索课题，明确检索目的分析检索课题，明确检索目的v确定特定主题的检索资源确定特定主题的检索资源v选择检索途径，确定检索标识选择检索途径，确定检索标识v查找文献线索查找文献线索v获取原始文献获取原始文献（三）收集与评鉴证据（三）收集与评鉴证据 检索到的原始文献是进行系统评价的检索到的原始文献是进行系统评价的基础，在基础，在敏感性分析敏感性分析和和定量分析定量分析时应给予文时应给予文献不同的权重值，确定一篇文献权重值的大献不同的权

33、重值，确定一篇文献权重值的大小，要用文献质量的评价原则和方法进行严小，要用文献质量的评价原则和方法进行严格的评鉴。这是格的评鉴。这是循证护理的关键环节。循证护理的关键环节。在文在文献评价中，严格评鉴更强调对内在真实性的献评价中，严格评鉴更强调对内在真实性的评估。评估。二、循证护理的实施程序二、循证护理的实施程序二、循证护理的实施程序（四）传播证据（四）传播证据v通过各种途径和媒介，将所获得的证据推荐给临通过各种途径和媒介，将所获得的证据推荐给临床实践机构和专业人员。床实践机构和专业人员。vNursing standardNursing standard杂志是从杂志是从19961996年开始组织

34、年开始组织倡导倡导“循证护理循证护理”的第的第个中心，总部设在英国个中心，总部设在英国约克大学。约克大学。v澳大利亚的澳大利亚的Joanna Briggs“Joanna Briggs“循证护理循证护理”中心是目中心是目前全球最大的推广前全球最大的推广“循证护理循证护理”的机构。的机构。v19981998加拿大与英国共同创刊了杂志加拿大与英国共同创刊了杂志Evidence-Evidence-based Nursingbased Nursing。（五）应用证据（五）应用证据 将最佳证据应用于临床实践，并与临床专业知将最佳证据应用于临床实践，并与临床专业知识和经验、病人需求相结合，根据临床情景，做出

35、识和经验、病人需求相结合，根据临床情景，做出最佳的临床决策。如最佳的临床决策。如“是否是最佳的护理行为方式？是否是最佳的护理行为方式？它基于什么证据它基于什么证据”。（六）评价应用效果（六）评价应用效果 在应用证据的同时，注意观察其临床效果，必在应用证据的同时，注意观察其临床效果，必要时开展进一步研究。要时开展进一步研究。二、循证护理的实施程序 v对留置导尿管病人，一般临床更换导尿对留置导尿管病人，一般临床更换导尿管常规是每管常规是每2 2周周1 1次，某些医院是每周更次，某些医院是每周更换换1 1次。但更换导尿管不但给病人带来痛次。但更换导尿管不但给病人带来痛苦，同时增加了发生尿道感染的可能

36、性苦，同时增加了发生尿道感染的可能性。因此，临床的护理问题是：。因此，临床的护理问题是：v更换导尿管的最佳间隔时间是多少？更换导尿管的最佳间隔时间是多少？实例：留置导尿管病人更换导尿管时间实例：留置导尿管病人更换导尿管时间实例：留置导尿管病人更换导尿管时间实例：留置导尿管病人更换导尿管时间v通过系统的通过系统的文献查询文献查询，发现一般硅胶导尿管，发现一般硅胶导尿管在使用在使用34周周后才可能发生后才可能发生硬化硬化现象。现象。v美国疾美国疾病控制中心病控制中心推荐推荐的实践原则是：应的实践原则是：应尽尽量减少更换量减少更换导尿管的导尿管的次数次数，以避免尿路感染，以避免尿路感染，导尿管只是在

37、，导尿管只是在发生堵塞时才更换发生堵塞时才更换。v因此频繁更换导尿管不但给病人带来不必要因此频繁更换导尿管不但给病人带来不必要的痛苦，同时还浪费卫生资源，增加护士的的痛苦，同时还浪费卫生资源，增加护士的工作强度。工作强度。实例：留置导尿管病人更换导尿管时间实例：留置导尿管病人更换导尿管时间v以往科研的实证还提示导尿管发生堵塞的时间以往科研的实证还提示导尿管发生堵塞的时间有较大的个体差异，其中病人尿液的有较大的个体差异，其中病人尿液的pH值是值是影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液尿液pH值大于值大于6.8者发生堵塞的机率比尿液者发生堵塞的机率比尿液pH值

38、值小于小于6.7者高者高10倍。倍。随机控制设计的实验性随机控制设计的实验性研究结果表明，留置导尿管的病人可根据尿液研究结果表明，留置导尿管的病人可根据尿液pH值分为高危堵塞类（值分为高危堵塞类（pH 68）和非堵）和非堵塞类（塞类（pH6.7）两种，）两种，高危堵塞类病人更高危堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是换导尿管的最佳间隔是2周，非堵塞类病人更周，非堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是换导尿管的最佳间隔是4周。周。实例：留置导尿管病人更换导尿管时间实例：留置导尿管病人更换导尿管时间v因此，根据系统文献回顾和实证查询，推荐的因此，根据系统文献回顾和实证查询，推荐的做法是：临床护理过程中应动态监

39、测留置导尿做法是：临床护理过程中应动态监测留置导尿病人尿液的病人尿液的pH值，并根据尿液值，并根据尿液pH值把病人值把病人分类，对高危堵塞类病人，更换导尿管的时间分类，对高危堵塞类病人，更换导尿管的时间为为2周，对非堵塞类病人，更换导尿管的间隔周，对非堵塞类病人，更换导尿管的间隔时间为时间为4周甚至更长。周甚至更长。v该项护理实证该项护理实证通过审慎评估后得到确认通过审慎评估后得到确认，并将，并将其其运用运用到护理到护理操作操作程序程序中中，通过护理专题，通过护理专题讲座讲座等形式等形式更新更新护士的护士的临床知识临床知识，并通过院内感染，并通过院内感染控制中心控制中心贯彻贯彻新的新的实践方法

40、实践方法，同时，同时监测监测其实施其实施效果效果，形成动态循环形成动态循环。循证护理实证研究循证护理实证研究 病人资料病人资料 n某女性32岁，已服避孕药6年，前段时间她从报刊上了解到口服避孕药可增加患心血管疾病的危险性。她的健康状况良好，无烟酒嗜好，也无心血管疾病的家族史，向你咨询是否应该停止服用避孕药，改用其他的避孕方式。v第一步第一步 提出循证问题提出循证问题n女性口服避孕药是否与心血管疾病有关？v第二步第二步 查找证据（检索相关文献）查找证据（检索相关文献）v检索式：检索式：“oral contraception(oral contraception(口服避孕药口服避孕药)AND ca

41、rdiovascular disease)AND cardiovascular disease（心血管疾（心血管疾病）病）AND risk factor AND risk factor（危险因素）（危险因素）”n到Medline数据库 查找：832篇文献 n“cohort study（队列研究）AND prospective（预期）”限定：10篇n集中最相关的文献 v第三步第三步 收集与评鉴证据收集与评鉴证据 n是一篇系统性的综述。n结论认为只有在妇女是严重吸烟者的同时，才会增加患心血管疾病的危险性。v第四步第四步 应用证据应用证据 n告知该妇女可继续采用口服避孕药的方式避孕，该方法不会增加她

42、患心血管疾病的危险性。n第五步 评价证据该妇女接受建议并不再担心。三、循证护理的证据来源和分级三、循证护理的证据来源和分级（一）证据来源（一）证据来源 1.1.系统评价系统评价 系统评价是针对某一具体临床护理问题，系统全系统评价是针对某一具体临床护理问题，系统全面地面地检索文献检索文献、按照科学标准、按照科学标准筛选出合格的研究筛选出合格的研究，通过通过统计学处理和综合分析统计学处理和综合分析，得出得出可靠的可靠的结论结论，用于指导护理实践。用于指导护理实践。2.2.实践指南实践指南 实践指南是以系统评价为依据，经专家讨论后由实践指南是以系统评价为依据，经专家讨论后由专业学会制定，具权威性和实

43、践指导意义。专业学会制定，具权威性和实践指导意义。三、循证护理的证据来源和分级三、循证护理的证据来源和分级（一）证据来源（一）证据来源3.3.概述性循证资源概述性循证资源 概述性循证资源是由概述性循证资源是由专家评估撰写专家评估撰写而成，包括而成，包括问题性质、证据来源、评估标准、评估结果。问题性质、证据来源、评估标准、评估结果。v 护理人员用于收集、整理和评估原始研究论文护理人员用于收集、整理和评估原始研究论文时间和精力有限，可考虑有效使用概述性循证资时间和精力有限，可考虑有效使用概述性循证资源。源。证据的分级证据的分级 循证护理中研究者通常将研究证据按其循证护理中研究者通常将研究证据按其科

44、学科学性和可靠程度性和可靠程度分为以下分为以下5 5级：级：v1 1级：强有力的证据，来自于一份以上级：强有力的证据，来自于一份以上设计严谨的设计严谨的RCTRCT（随机对照试验）的系统评价。（随机对照试验）的系统评价。v2 2级：强有力的证据，来自于一份以上级：强有力的证据，来自于一份以上适当样本量、适当样本量、设计合理的设计合理的RCTRCT。v3 3级：证据来自于级：证据来自于非随机非随机但设计严谨的试验。但设计严谨的试验。v4 4级：证据来自于多中心或研究小组设计的级：证据来自于多中心或研究小组设计的非实验性非实验性研究。研究。v5 5级：专家意见。级：专家意见。三、循证护理证据来源与分级1.1.关于循证护理错误的是关于循证护理错误的是()()首先明确需要解决的问题首先明确需要解决的问题A收集相关证据很重要收集相关证据很重要B核心思想是接受现有的专业知识核心思想是接受现有的专业知识C应该选择及使用其中最有效的证据应该选择及使用其中最有效的证据D循证护理由六个步骤组成循证护理由六个步骤组成E提交单选题1分2.2.下列哪项不属于循证护理的基本下列哪项不属于循证护理的基本要素要素()()最佳证据最佳证据A护士临床经验护士临床经验B评判性思维能力评判性思维能力C病人实际情况和愿望病人实际情况和愿望D护士临床技能护士临床技能E提交单选题1分感谢观看