第十一章泌尿系统疾病肾小球肾炎课件.pptx

1、第十一章第十一章 泌尿系统疾病泌尿系统疾病 李明超李明超 赵彦恒赵彦恒重点介绍的内容重点介绍的内容肾小球肾炎肾小球肾炎肾盂肾炎肾盂肾炎肾肾脏脏的的正正常常解解剖剖结结构构肾脏的正常组织结构肾脏的正常组织结构肾肾脏脏肾小管肾小管近曲小管曲部近曲小管曲部髓袢髓袢远曲小管曲部远曲小管曲部系膜细胞系膜细胞肾小球肾小球血管球血管球肾球囊肾球囊系膜系膜毛细血管毛细血管基质基质基膜基膜内皮细胞内皮细胞脏层细胞脏层细胞壁层细胞壁层细胞滤滤过过膜膜肾单位肾单位肾间质肾间质集合管集合管肾小球囊肾小球囊脏层上皮脏层上皮肾小球囊肾小球囊壁层上皮壁层上皮肾小球囊肾小球囊毛细血毛细血管内皮管内皮细胞细胞基膜基膜系膜细胞系

2、膜细胞足突细胞足突细胞基膜基膜内皮细胞内皮细胞系膜基质系膜基质系膜细胞系膜细胞1 1、足突、足突2 2、基膜（致密层）、基膜（致密层）3 3、内皮细胞、内皮细胞滤过隙膜滤过隙膜内疏松层内疏松层外疏松层外疏松层肾脏的生理功能肾脏的生理功能1 1、通过排尿排泄体内的代谢产物、通过排尿排泄体内的代谢产物2 2、调节水和电解质，维持酸碱平衡、调节水和电解质，维持酸碱平衡3 3、内分泌作用，分泌红细胞生成素、肾素、内分泌作用，分泌红细胞生成素、肾素、前列腺素及前列腺素及1 1，25-25-二羟胆骨化醇等生物二羟胆骨化醇等生物活性物质。活性物质。第一节第一节 肾小球疾肾小球疾病病 (glomerular(

3、glomerular disease)disease)分为分为原发性肾小球肾炎原发性肾小球肾炎继发性肾小球疾病继发性肾小球疾病遗传性肾炎遗传性肾炎 通常所说的肾炎一般指原发性肾通常所说的肾炎一般指原发性肾炎，也是本节主要的讨论内容。炎，也是本节主要的讨论内容。又称肾炎，是一组以肾小球损害和改变为又称肾炎，是一组以肾小球损害和改变为主的疾病。主的疾病。一、病因和发病机制一、病因和发病机制v肾小球肾炎的病因和发病机制尚未完全明了。肾小球肾炎的病因和发病机制尚未完全明了。v大量肾活检的病理检查和实验性肾小球肾炎研大量肾活检的病理检查和实验性肾小球肾炎研究表明大多数肾炎由免疫机制引起。究表明大多数肾炎

4、由免疫机制引起。（一）引起肾小球肾炎的抗原（一）引起肾小球肾炎的抗原1 1、内源性抗原、内源性抗原肾小球本身的抗原：肾小球本身的抗原：基膜抗原、内皮细胞膜抗原、基膜抗原、内皮细胞膜抗原、系膜细胞膜抗原、足突抗原等。系膜细胞膜抗原、足突抗原等。非肾小球抗原：非肾小球抗原：核抗原、核抗原、DNA抗原、抗原、免疫球蛋白、肿瘤抗原等免疫球蛋白、肿瘤抗原等生物性病原体感染产物：生物性病原体感染产物：(细菌、病毒、寄生虫、细菌、病毒、寄生虫、真菌和螺旋体等真菌和螺旋体等)药物：药物：类毒素、异种血清：类毒素、异种血清：2、外源性抗原、外源性抗原(二二)肾小球肾炎的发病机制肾小球肾炎的发病机制免疫复合物形成

5、方式免疫复合物形成方式肾小球原位免疫复合物的形成肾小球原位免疫复合物的形成循环免疫复合物的沉积循环免疫复合物的沉积补体和白补体和白细胞介导细胞介导炎症介质引起肾小球损害炎症介质引起肾小球损害1 1、抗原抗体复合物形成是引起肾小球肾炎的主要机制、抗原抗体复合物形成是引起肾小球肾炎的主要机制3、抗肾小球细胞抗体、抗肾小球细胞抗体2、细胞免疫性肾炎、细胞免疫性肾炎4、补体替代途径的激活、补体替代途径的激活循环免疫复合物性肾炎循环免疫复合物性肾炎阳离子复合物沉积在上皮细胞下阳离子复合物沉积在上皮细胞下抗体与非肾小抗体与非肾小球性可溶性抗球性可溶性抗原结合形成免原结合形成免疫复合物疫复合物阴离子复合物沉

6、积在内皮细胞下阴离子复合物沉积在内皮细胞下电荷中性的复合物沉积在系膜区电荷中性的复合物沉积在系膜区电镜观察：电镜观察：为高电子密度的沉积物为高电子密度的沉积物免疫荧光检查：免疫荧光检查：可显示沉积物内的免疫球蛋白，荧可显示沉积物内的免疫球蛋白，荧光标记的抗免疫球蛋白或抗补体可显示在肾小球病光标记的抗免疫球蛋白或抗补体可显示在肾小球病变部位有颗粒状沉积物。变部位有颗粒状沉积物。原位免疫复合物性肾炎原位免疫复合物性肾炎抗肾小球基抗肾小球基膜性肾炎膜性肾炎抗体与肾小球本身的抗原或植入肾抗体与肾小球本身的抗原或植入肾小球的抗原结合形成免疫复合物小球的抗原结合形成免疫复合物HeymannHeymann肾

7、肾炎炎抗体与植入抗体与植入抗原的反应抗原的反应电镜观察：电镜观察：上皮下高电上皮下高电子密度的沉子密度的沉积物积物免疫荧光：免疫荧光：弥漫颗粒状弥漫颗粒状免疫球蛋白免疫球蛋白和补体沉积和补体沉积免疫荧光：免疫荧光：连续的线性连续的线性荧光荧光免疫荧光：免疫荧光：散在的颗粒散在的颗粒状荧光状荧光抗肾小球基膜性肾炎抗肾小球基膜性肾炎颗粒状荧光颗粒状荧光二、基本病理变化二、基本病理变化光镜光镜免疫荧光免疫荧光：检测免疫球蛋白和补体成分：检测免疫球蛋白和补体成分透射电镜透射电镜：检测超微结构和免疫复合：检测超微结构和免疫复合 物沉积状况和物沉积状况和部位部位HEHE染色染色PASPAS染色染色PASM

8、PASM染色染色MassonMasson染色染色肾穿刺组织病肾穿刺组织病理检查方法理检查方法1 1、肾小球细胞增多、肾小球细胞增多2 2、基膜增厚和系膜基质增多、基膜增厚和系膜基质增多3 3、炎性渗出和坏死、炎性渗出和坏死4 4、玻璃样变和硬化、玻璃样变和硬化5 5、肾小管和间质的改变、肾小管和间质的改变基本病变基本病变v以下术语常用于表明肾小球肾炎病变分布以下术语常用于表明肾小球肾炎病变分布的范围的范围:v弥漫性弥漫性(diffuse)(diffuse)：指绝大多数指绝大多数(超过超过50%)50%)肾小球肾小球受累。受累。v局灶性局灶性(focal)(focal)：指病变仅累及少数指病变仅

9、累及少数(50%(50%以下以下)肾肾小球。小球。v球性：指一个肾小球的毛细血管袢全部受累。球性：指一个肾小球的毛细血管袢全部受累。v节段性：指一个肾小球的毛细血管袢部分受累。节段性：指一个肾小球的毛细血管袢部分受累。三、肾小球肾炎的临床表现和分类三、肾小球肾炎的临床表现和分类肾小球肾炎分类较复杂，各种分类法也有一肾小球肾炎分类较复杂，各种分类法也有一定的差异。主要介绍病理形态学分类及与临定的差异。主要介绍病理形态学分类及与临床分类的关系。床分类的关系。1 1、急性肾炎综合征：急性肾炎综合征：起病急，表现为明显起病急，表现为明显的血尿、轻到中度蛋白尿和水肿，并出现高的血尿、轻到中度蛋白尿和水肿

10、，并出现高血压。重症可有氮质血症或肾功能不全。血压。重症可有氮质血症或肾功能不全。病理类型为急性弥漫性增生性肾小球肾炎病理类型为急性弥漫性增生性肾小球肾炎（弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎）。（弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎）。2 2、急进性肾炎综合征：、急进性肾炎综合征：起病急、进展起病急、进展快。出现血尿和蛋白尿等改变后，迅速快。出现血尿和蛋白尿等改变后，迅速出现少尿或无尿，伴氮质血症，引起急出现少尿或无尿，伴氮质血症，引起急性肾衰竭性肾衰竭。病理类型为急进性肾小球肾炎（弥漫性病理类型为急进性肾小球肾炎（弥漫性新月体性肾小球肾炎）。新月体性肾小球肾炎）。3 3、肾病综合征：、肾病综合征：

11、病理类型有病理类型有微小病变性肾小微小病变性肾小球肾炎球肾炎；弥漫性膜性肾小球肾炎弥漫性膜性肾小球肾炎；弥漫性膜弥漫性膜性增生性肾小球肾炎性增生性肾小球肾炎；弥漫性系膜增生性肾弥漫性系膜增生性肾小球肾炎；局灶性节段性肾小球硬化小球肾炎；局灶性节段性肾小球硬化。肾肾病病综综合合征征大量蛋白尿：每天大量蛋白尿：每天3.5g3.5g以上以上严重水肿严重水肿低蛋白血症，每升血浆白蛋白含量低于低蛋白血症，每升血浆白蛋白含量低于30g30g高脂血症和脂尿高脂血症和脂尿 4 4、慢性肾炎综合征、慢性肾炎综合征 主要表现为蛋白尿、血尿、水肿及高血主要表现为蛋白尿、血尿、水肿及高血压等临床表现迁延不愈超过一年以

12、上，逐渐压等临床表现迁延不愈超过一年以上，逐渐出现慢性肾衰竭的各种表现（夜尿、多尿、出现慢性肾衰竭的各种表现（夜尿、多尿、低比重尿、高血压、贫血、氮质血症和尿毒低比重尿、高血压、贫血、氮质血症和尿毒症）。症）。病理类型为弥漫性硬化性肾小球肾炎。病理类型为弥漫性硬化性肾小球肾炎。5 5、无症状性蛋白尿或血尿（隐匿性肾小、无症状性蛋白尿或血尿（隐匿性肾小球肾炎）球肾炎）：持续或复发性肉眼血尿或镜持续或复发性肉眼血尿或镜下血尿，可伴有轻度蛋白尿。下血尿，可伴有轻度蛋白尿。病理类型为病理类型为IgAIgA肾病；部分系膜增生肾病；部分系膜增生性肾小球肾炎性肾小球肾炎（一）急性弥漫性增生性肾小球肾炎（一）

13、急性弥漫性增生性肾小球肾炎 (acute diffuse proliferative glomerulonephritis)acute diffuse proliferative glomerulonephritis)v大多数病例与感染有关，又有感染后肾炎大多数病例与感染有关，又有感染后肾炎(postinfectious GN)(postinfectious GN)之称。之称。v本型多发于儿童，成人少见。本型多发于儿童，成人少见。v主要表现为急性肾炎综合征，预后良好。主要表现为急性肾炎综合征，预后良好。四、常见的原发性肾炎的病理类型四、常见的原发性肾炎的病理类型1 1、病因和发病机制、病因和发

14、病机制急性增生性肾炎由循环免疫复合物引起，急性增生性肾炎由循环免疫复合物引起，病原微生物感染为发病的主要因素。病原微生物感染为发病的主要因素。链球菌感染后肾炎是由链球菌感染后肾炎是由A A族乙型溶血性链族乙型溶血性链球菌中的致肾炎的菌株球菌中的致肾炎的菌株(12(12、4 4和和1 1型等型等)引起引起。非链球菌性肾炎由非链球菌性肾炎由肺炎球菌、葡萄球菌肺炎球菌、葡萄球菌及病毒感染引起。及病毒感染引起。2 2、病理变化、病理变化 大红肾大红肾肉眼观察：肉眼观察：双侧肾脏轻到双侧肾脏轻到中度肿大，包中度肿大，包膜紧张，表面膜紧张，表面充血，称为充血，称为大大红肾。红肾。有的病有的病例肾脏表面及例

15、肾脏表面及切面有散在粟切面有散在粟粒大小出血点，粒大小出血点，又称为又称为蚤咬肾。蚤咬肾。显微镜下观察显微镜下观察 双肾绝大多数肾小球广泛受累双肾绝大多数肾小球广泛受累 肾小球：肾小球：毛细血管毛细血管内皮细胞内皮细胞和和系膜细胞系膜细胞增生、肿增生、肿胀，并有嗜中性粒细胞、单核细胞浸润。使肾小球胀，并有嗜中性粒细胞、单核细胞浸润。使肾小球体积大，细胞数量增多，肾小球毛细血管腔狭窄甚体积大，细胞数量增多，肾小球毛细血管腔狭窄甚至闭塞。严重者毛细血管壁可发生纤维素样坏死，至闭塞。严重者毛细血管壁可发生纤维素样坏死，腔内有血栓形成，大量红细胞进入肾球囊，部分病腔内有血栓形成，大量红细胞进入肾球囊，

16、部分病例壁层上皮细胞增生。例壁层上皮细胞增生。正常肾小球正常肾小球急性肾炎肾小球急性肾炎肾小球正常正常 轻度轻度 重度重度肾小管：肾小管：近曲小管上皮细胞发生变近曲小管上皮细胞发生变性，肾小管管腔内可出现由蛋白、性，肾小管管腔内可出现由蛋白、细胞等集聚而形成的圆柱状的管型，细胞等集聚而形成的圆柱状的管型，如蛋白管型、红细胞管型、白细胞如蛋白管型、红细胞管型、白细胞管型和颗粒管型。管型和颗粒管型。肾间质充血、水肿并有少量炎细胞肾间质充血、水肿并有少量炎细胞浸润。浸润。免疫荧光检查免疫荧光检查肾小球内有肾小球内有呈颗粒状呈颗粒状1gG1gG、1gM1gM和补体和补体C3C3的沉积的沉积电镜观察电镜

17、观察 肾小球系膜细胞和内皮细胞增生肿胀，肾小球系膜细胞和内皮细胞增生肿胀，脏层上皮细胞和脏层上皮细胞和GBMGBM之间可见散在的电子致密物之间可见散在的电子致密物沉积，在基底膜表面呈驼峰状或小丘状。也可位沉积，在基底膜表面呈驼峰状或小丘状。也可位于内皮细胞下、基膜内或系膜区。于内皮细胞下、基膜内或系膜区。3 3、临床病理联系、临床病理联系临床常表现为急性肾炎综合征临床常表现为急性肾炎综合征（1 1）尿的变化：）尿的变化：少尿，严重者可无尿，导致少尿，严重者可无尿，导致氮质血症。蛋白尿、血尿和管型尿。氮质血症。蛋白尿、血尿和管型尿。（2 2）水肿：）水肿：因水钠潴留，加之变态反应引因水钠潴留，加

18、之变态反应引起的毛细血管通透性增高，病人出现轻起的毛细血管通透性增高，病人出现轻到中度水肿，眼睑等疏松部位较为明显，到中度水肿，眼睑等疏松部位较为明显，严重者波及全身。严重者波及全身。（3 3）高血压：）高血压：主要原因可能是水钠潴留，血容量增主要原因可能是水钠潴留，血容量增加引起。加引起。血浆肾素水平一般不增高。血浆肾素水平一般不增高。4 4、转归、转归v多数预后好，尤其是儿童。少数患者多数预后好，尤其是儿童。少数患者(多多为成年人为成年人)发展成慢性肾小球肾炎。发展成慢性肾小球肾炎。v极少数患者症状无改善，转化为快速进极少数患者症状无改善，转化为快速进行性肾小球肾炎。行性肾小球肾炎。（二）

19、急进性肾小球肾炎（二）急进性肾小球肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis(rapidly progressive glomerulonephritis，RPGNRPGN)v为一种病情急速发展的肾小球肾炎为一种病情急速发展的肾小球肾炎v病理学特征为多数肾小球球囊病理学特征为多数肾小球球囊壁层上皮细壁层上皮细胞增生形成新月体胞增生形成新月体(cresent)(cresent)又称为弥漫性又称为弥漫性新月体性肾小球肾炎。新月体性肾小球肾炎。v临床表现为快速进行性肾炎综合征，如不临床表现为快速进行性肾炎综合征，如不及时予以适当治疗，常在数周至数月内因及时予以

20、适当治疗，常在数周至数月内因肾衰竭而死亡。肾衰竭而死亡。1 1、分类、病因和发病机制、分类、病因和发病机制 本病可分为原发和继发两种，大部本病可分为原发和继发两种，大部分病例肾小球损伤主要由免疫机制引起。分病例肾小球损伤主要由免疫机制引起。根据免疫学和病理学检查可分为根据免疫学和病理学检查可分为（抗肾小球基膜性）、（抗肾小球基膜性）、（免疫复合物性）（免疫复合物性）和和（免疫反应缺乏型）型。（免疫反应缺乏型）型。2 2、病理变化、病理变化 肉眼观察：肉眼观察：双侧肾脏肿大，色苍白，皮质表面双侧肾脏肿大，色苍白，皮质表面常有点状出血，切面皮质增厚。常有点状出血，切面皮质增厚。镜下观察镜下观察v特

21、征性病变为多数特征性病变为多数(通常在通常在50%50%以上以上)肾小球内有肾小球内有新月体形成。新月体形成。v早期为细胞性新月体：主要由早期为细胞性新月体：主要由增生的壁层上皮增生的壁层上皮细胞和渗出的单核细胞构成细胞和渗出的单核细胞构成，还可有淋巴细胞、，还可有淋巴细胞、红细胞和纤维素。红细胞和纤维素。以后新月体中纤维成分增多，以后新月体中纤维成分增多，形成纤维形成纤维-细胞性新月体。最终新月体纤维化，细胞性新月体。最终新月体纤维化，成为纤维性新月体成为纤维性新月体。v病变严重者，毛细血管壁发生纤维素性坏死。病变严重者，毛细血管壁发生纤维素性坏死。v肾小管上皮细胞早期可出现变性，可因蛋白的

22、肾小管上皮细胞早期可出现变性，可因蛋白的吸收而出现细胞内玻璃样变。晚期肾小管萎缩、吸收而出现细胞内玻璃样变。晚期肾小管萎缩、消失。消失。v肾间质水肿，炎细胞浸润，后期间质纤维组织肾间质水肿，炎细胞浸润，后期间质纤维组织增生。增生。细胞性新月细胞性新月体体纤维细胞性新月体纤维细胞性新月体新月体抗纤维素染色阳性新月体抗纤维素染色阳性电镜观察电镜观察v肾小球基膜缺损和断裂肾小球基膜缺损和断裂v可见新月体可见新月体v部分病例可见电子致密物（部分病例可见电子致密物（型）。型）。免疫荧光检测免疫荧光检测结果因类型而异，可分别出现线形荧光结果因类型而异，可分别出现线形荧光(I(I型型)，不连续的颗粒状荧光不

23、连续的颗粒状荧光(II(II型型)，很多病例则没有阳，很多病例则没有阳性荧光反应性荧光反应(III(III型型)。基膜断裂基膜断裂THANK YOUSUCCESS2022-10-1155可编辑3 3、临床病理联系、临床病理联系v主要表现为急进性肾炎综合征，早期血尿常较主要表现为急进性肾炎综合征，早期血尿常较明显，可伴有不同程度的蛋白尿、高血压和水明显，可伴有不同程度的蛋白尿、高血压和水肿。肿。v由于大量肾小球内出现新月体，球囊腔阻塞，由于大量肾小球内出现新月体，球囊腔阻塞，病人迅速出现少尿、无尿、氮质血症和肾衰。病人迅速出现少尿、无尿、氮质血症和肾衰。4 4、预后、预后v预后与新月体形成的数量

24、和比例相关。预后与新月体形成的数量和比例相关。v出现新月体的肾小球比例小于出现新月体的肾小球比例小于50%50%者预后较好，者预后较好，超过超过80%80%则预后不佳，低于则预后不佳，低于80%80%可发展为慢性肾可发展为慢性肾炎。炎。v严重病例需进行长期的血液透析或肾移植。严重病例需进行长期的血液透析或肾移植。1 1、膜性肾小球病、膜性肾小球病(membranous glomemlopathy)(membranous glomemlopathy)v是引起成人肾病综合征最常见的原因。是引起成人肾病综合征最常见的原因。v主要病变特点是弥漫性的肾小球毛细血管基膜增厚。主要病变特点是弥漫性的肾小球毛

25、细血管基膜增厚。由于肾小球炎性改变不明显，故又称膜性肾病由于肾小球炎性改变不明显，故又称膜性肾病(membranous nephropathy)(membranous nephropathy)v约约85%85%的病例原因不明的病例原因不明,属原发性膜性肾小球肾炎。属原发性膜性肾小球肾炎。（三）肾病综合征及相关的肾炎类型（三）肾病综合征及相关的肾炎类型（1 1）病理变化）病理变化肉眼观察：肉眼观察：双肾肿大，色苍白，称双肾肿大，色苍白，称“大白肾大白肾”。显微镜下观察：显微镜下观察：早期改变不明显，之后肾小球毛细血早期改变不明显，之后肾小球毛细血管壁出现弥漫性增厚。管壁出现弥漫性增厚。PASMP

26、ASM染色见毛细血管染色见毛细血管基膜外侧有许多钉状突起，形如齿梳状。晚基膜外侧有许多钉状突起，形如齿梳状。晚期毛细血管壁明显增厚，管腔逐渐由狭窄发期毛细血管壁明显增厚，管腔逐渐由狭窄发展到闭塞，肾小球纤维化、玻璃样变。展到闭塞，肾小球纤维化、玻璃样变。肾小管上皮细胞水肿，脂变和玻变，肾小管上皮细胞水肿，脂变和玻变，晚期肾小管萎缩消失。晚期肾小管萎缩消失。膜性肾病膜性肾病膜性肾炎（膜性肾炎（PASMPASM染色）染色）电镜观察电镜观察 1 1、显示上皮细胞肿胀，足突消失，上皮下有大量、显示上皮细胞肿胀，足突消失，上皮下有大量电子致密沉积物。电子致密沉积物。2 2、沉积物之间基底膜物质形成钉状突

27、起，之后钉、沉积物之间基底膜物质形成钉状突起，之后钉突向沉积物表面延伸，覆盖沉积物，其中的沉积突向沉积物表面延伸，覆盖沉积物，其中的沉积物逐渐被溶解，基底膜呈虫蚀状，以后虫蚀状空物逐渐被溶解，基底膜呈虫蚀状，以后虫蚀状空隙由基底膜物质充填，毛细血管壁增厚。隙由基底膜物质充填，毛细血管壁增厚。免疫荧光检查：免疫荧光检查：免疫球蛋白和补体呈典免疫球蛋白和补体呈典型的颗粒状荧光。型的颗粒状荧光。（2 2）临床表现）临床表现 临床主要表现为临床主要表现为肾病综合征。肾病综合征。（3 3）预后）预后 膜性肾小球肾炎起病隐匿，病程长，对膜性肾小球肾炎起病隐匿，病程长，对肾上腺皮质激素不敏感，近半数病人持续

28、出现蛋肾上腺皮质激素不敏感，近半数病人持续出现蛋白尿，最终发展为慢性肾小球肾炎，出现慢性肾白尿，最终发展为慢性肾小球肾炎，出现慢性肾衰竭。衰竭。2 2、微小病变性肾小球肾炎、微小病变性肾小球肾炎(minimal change glomerulonephritis)(minimal change glomerulonephritis)v因光镜下肾小球改变不明显，而肾小管上皮细胞因光镜下肾小球改变不明显，而肾小管上皮细胞内有大量脂质沉积，又称内有大量脂质沉积，又称脂性肾病脂性肾病(lipid(lipid nephrosis)nephrosis)v本型肾炎是引起儿童肾病综合征最常见的原因。本型肾炎是

29、引起儿童肾病综合征最常见的原因。（1 1）病因和发病机制）病因和发病机制v不清，不清，迄今尚未发现有免疫复合物形成。迄今尚未发现有免疫复合物形成。v与免疫功能异常尤其是与免疫功能异常尤其是T T细胞功能异常有关，免细胞功能异常有关，免疫功能异常导致细胞因子释放和脏层上皮的损伤。疫功能异常导致细胞因子释放和脏层上皮的损伤。v实验研究显示肾小球滤过膜阴离子丧失，电荷依实验研究显示肾小球滤过膜阴离子丧失，电荷依赖性屏障功能的丧失可能与蛋白尿的形成有关。赖性屏障功能的丧失可能与蛋白尿的形成有关。v最近研究显示编码最近研究显示编码nephrinnephrin蛋白基因的突变可能蛋白基因的突变可能与本病的发

30、生有关。与本病的发生有关。（2 2）病理变化）病理变化 电镜观察电镜观察 主要改变是弥漫性足细胞肿胀、胞质空泡变性，主要改变是弥漫性足细胞肿胀、胞质空泡变性，足突融合、消失，又称为足突融合、消失，又称为足突病。足突病。基膜形态正常，基膜形态正常，无沉积物。足细胞的改变属可复性，用皮质类固无沉积物。足细胞的改变属可复性，用皮质类固醇治疗后可恢复正常。醇治疗后可恢复正常。光镜下观察光镜下观察 肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞内肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞内出现大量脂质空泡和玻璃样小滴，肾小管腔内可出现大量脂质空泡和玻璃样小滴，肾小管腔内可见蛋白管型。见蛋白管型。肉眼观察：肉眼观察：两肾肿胀，色

31、苍白或发黄，切面皮两肾肿胀，色苍白或发黄，切面皮质因肾小管上皮细胞内脂质沉着而出现黄白色质因肾小管上皮细胞内脂质沉着而出现黄白色条纹。条纹。（3 3）临床表现和预后）临床表现和预后肾病综合征，尿内蛋白成分主要是小分子的白蛋肾病综合征，尿内蛋白成分主要是小分子的白蛋白，属选择性蛋白尿。白，属选择性蛋白尿。本病多发生于本病多发生于2 2一一6 6岁之间，有时发生于呼吸道感岁之间，有时发生于呼吸道感染和预防免疫接种后。染和预防免疫接种后。儿童患者预后佳，皮质类固醇治疗对儿童患者预后佳，皮质类固醇治疗对90%90%以上的以上的病例有效，但部分病人可复发。病例有效，但部分病人可复发。3 3、局灶性节段性

32、肾小球硬化、局灶性节段性肾小球硬化(focal segmental(focal segmental glomerulosclerosis)glomerulosclerosis)循环因子循环因子局部滤过膜局部滤过膜通透性增大通透性增大血浆蛋白和血浆蛋白和脂质在细胞脂质在细胞外基质内沉外基质内沉积积系膜系膜细胞细胞反应反应肾小球肾小球节段性节段性硬化硬化 病变特点是肾小球硬化，呈局灶性和节段性病变特点是肾小球硬化，呈局灶性和节段性分布，即部分肾小球受累，且限于肾小球的部分小分布，即部分肾小球受累，且限于肾小球的部分小叶或毛细血管袢。叶或毛细血管袢。（1 1）病理变化）病理变化v呈局灶性分布呈局灶性

33、分布v早期仅累及皮髓质交界处的肾小球，以后逐渐波早期仅累及皮髓质交界处的肾小球，以后逐渐波及皮质全层。病变肾小球内部分毛细血管袢内系及皮质全层。病变肾小球内部分毛细血管袢内系膜基质增多，血管塌陷，管腔闭塞。晚期可发展膜基质增多，血管塌陷，管腔闭塞。晚期可发展为球性硬化，肾小管萎缩和间质纤维化。最终发为球性硬化，肾小管萎缩和间质纤维化。最终发展为慢性肾炎。展为慢性肾炎。镜下观察镜下观察 免疫荧光检测免疫荧光检测：显示受累部位有显示受累部位有IgMIgM和补体沉积。和补体沉积。电镜观察：电镜观察：除系膜基质增加，毛细血管壁塌陷除系膜基质增加，毛细血管壁塌陷等改变外，主要特点是足细胞的足突消失，并等

34、改变外，主要特点是足细胞的足突消失，并有明显的上皮细胞从有明显的上皮细胞从GBMGBM剥脱的现象。剥脱的现象。（2 2）临床表现和预后）临床表现和预后 约约80%80%的病人为肾病综合征，其中的病人为肾病综合征，其中2/32/3同时伴有血尿和高血压。病人对激素不同时伴有血尿和高血压。病人对激素不敏感，呈进行性，导致肾功能不全。敏感，呈进行性，导致肾功能不全。4 4、膜性增生性肾小球肾炎、膜性增生性肾小球肾炎(membranoproliferative glomerulonephritis)(membranoproliferative glomerulonephritis)主要病变是系膜细胞增生

35、、系膜基主要病变是系膜细胞增生、系膜基质增多和质增多和GBMGBM不规则增厚。因系膜区改变明显，不规则增厚。因系膜区改变明显，又 有 系 膜 毛 细 血 管 性 肾 小 球 肾 炎又 有 系 膜 毛 细 血 管 性 肾 小 球 肾 炎(mesangiocapillary GN)(mesangiocapillary GN)之称。之称。多表现为肾病综合征，有些病人仅出现血多表现为肾病综合征，有些病人仅出现血尿尿或蛋白尿。本病多发生于儿童和青年。或蛋白尿。本病多发生于儿童和青年。（1 1）病理变化）病理变化 镜下观察：镜下观察：肾小球体积增大，细胞数目增多。由肾小球体积增大，细胞数目增多。由于系膜细

36、胞增生和系膜基质增多，血管球毛细血于系膜细胞增生和系膜基质增多，血管球毛细血管丛呈分叶状。晚期管丛呈分叶状。晚期GBMGBM明显增厚，毛细血管腔明显增厚，毛细血管腔狭窄或闭塞，肾小球硬化。狭窄或闭塞，肾小球硬化。PASMPASM和和PASPAS染色时基染色时基膜呈双轨状或分层状。膜呈双轨状或分层状。肾小管上皮细胞水肿，脂变和玻变，肾小管上皮细胞水肿，脂变和玻变，晚期肾小管萎缩消失。晚期肾小管萎缩消失。膜增生性肾炎（肾小球呈明显分叶状）膜增生性肾炎（肾小球呈明显分叶状）PASMPASM染色显示基膜呈双轨征染色显示基膜呈双轨征电镜观察及免疫荧光检测：电镜观察及免疫荧光检测：I I型：型：电子致密物

37、沉积在内皮细胞下和系膜区，呈大电子致密物沉积在内皮细胞下和系膜区，呈大团块状。免疫荧光显示团块状。免疫荧光显示IgGIgG、C3 C3、C1qC1q和和C4C4呈颗粒状呈颗粒状分布。分布。型：型：在基膜内有高电子密度的粗大呈带状的沉积物。在基膜内有高电子密度的粗大呈带状的沉积物。免疫荧光显示免疫荧光显示C3C3沉积，无沉积，无 IgG IgG、C1qC1q和和C4C4。电镜观察：电镜观察：可见肾小球系膜增生，增生的系膜细胞可见肾小球系膜增生，增生的系膜细胞的突起插入邻近的毛细血管基膜并形成系膜基质，的突起插入邻近的毛细血管基膜并形成系膜基质，使基膜分离。肾小球内有大量电子致密沉积物。根使基膜分

38、离。肾小球内有大量电子致密沉积物。根据沉积物的部位将此型肾炎分为二型。据沉积物的部位将此型肾炎分为二型。型：基膜内侧电子致密物型：基膜内侧电子致密物型：基膜内电子致密物型：基膜内电子致密物（2 2）临床病理联系）临床病理联系（1 1）血清补体降低（）血清补体降低（型和型和型）型）（2 2）早期轻度蛋白尿或血尿。病变发展出现肾）早期轻度蛋白尿或血尿。病变发展出现肾病综合征。病综合征。（3 3）晚期出现高血压和肾功能不全。）晚期出现高血压和肾功能不全。（3 3）预后）预后v膜性增生性肾小球肾炎预后差。膜性增生性肾小球肾炎预后差。50%50%的病例在的病例在1010年内出现慢性肾衰竭。年内出现慢性肾

39、衰竭。vIIII型病人预后更差。型病人预后更差。5 5、系膜增生性肾小球肾炎、系膜增生性肾小球肾炎（mesangial proliferative glomerulonephritis)mesangial proliferative glomerulonephritis)v病理特点是病理特点是弥漫性肾小球系膜细胞增生及弥漫性肾小球系膜细胞增生及系膜基质增多。系膜基质增多。v本型肾炎在我国和亚太地区多见，但欧美本型肾炎在我国和亚太地区多见，但欧美较少见。较少见。v多见于青少年，男性多于女性。多见于青少年，男性多于女性。病理变化病理变化电镜观察：电镜观察：系膜区等处有电子致密物沉积，系系膜区等处有

40、电子致密物沉积，系膜细胞增生伴基质增多。膜细胞增生伴基质增多。免疫荧光：免疫荧光：在我国最常见的是在我国最常见的是IgGIgG和和C3C3沉积，沉积，在其它国家多表现为在其它国家多表现为IgMIgM和和C3C3沉积，有的病例沉积，有的病例仅出现仅出现C3C3沉积或检查阴性。沉积或检查阴性。显微镜观察：显微镜观察：弥漫性系膜细胞增生伴基质增多弥漫性系膜细胞增生伴基质增多为特征。毛细血管壁无明显变化。系膜区可见为特征。毛细血管壁无明显变化。系膜区可见少数炎细胞浸润，严重者系膜硬化。少数炎细胞浸润，严重者系膜硬化。临床表现临床表现 预预 后后 具有多样性，可表现为无症状蛋白具有多样性，可表现为无症状

41、蛋白尿或复发性血尿或肾病综合征。尿或复发性血尿或肾病综合征。病变轻者预后较好，但可复发。病变轻者预后较好，但可复发。病变重者可发展为慢性硬化型肾炎和慢性病变重者可发展为慢性硬化型肾炎和慢性肾功能不全，预后较差。肾功能不全，预后较差。（四）（四）IgAIgA肾病肾病(IgA nephmpathy)(IgA nephmpathy)v由由BergerBerger于于19681968年最先描述，又称年最先描述，又称BergerBerger病，病，是一种特殊类型的肾小球肾炎。是一种特殊类型的肾小球肾炎。v多发于儿童和青年，发病前常有上呼吸道感多发于儿童和青年，发病前常有上呼吸道感染。染。vIgAIgA肾

42、病是引起反复发作的镜下或肉眼血尿肾病是引起反复发作的镜下或肉眼血尿的最常见的原因，也是世界范围内最常见的的最常见的原因，也是世界范围内最常见的肾炎类型。肾炎类型。1 1、组织学改变、组织学改变(HE(HE染色染色)差异很大差异很大最常见的病变是系膜增生性改变，也可表现为局灶性最常见的病变是系膜增生性改变，也可表现为局灶性节段性增生或硬化性改变，偶然可有新月体形成。节段性增生或硬化性改变，偶然可有新月体形成。2 2、免疫荧光、免疫荧光特征性改变特征性改变是系膜区有是系膜区有IgAIgA沉积，常伴有沉积，常伴有C3C3和备解素和备解素3 3、电镜观察、电镜观察大多数病例系膜区有电子致密沉积物。大多

43、数病例系膜区有电子致密沉积物。IgAIgA肾病的免疫荧光检测肾病的免疫荧光检测4 4、发病机制、发病机制v尚未阐明尚未阐明v病人血清病人血清IgAIgA含量增高，部分病人循环中出现含含量增高，部分病人循环中出现含IgAIgA的免疫复合物，且部分病例与遗传因素有关。的免疫复合物，且部分病例与遗传因素有关。v目前认为本病的发生可能是在先天或后天的免疫目前认为本病的发生可能是在先天或后天的免疫调节异常的基础上，呼吸或消化道粘膜受到细菌、调节异常的基础上，呼吸或消化道粘膜受到细菌、病毒或食物蛋白等环境因素刺激后病毒或食物蛋白等环境因素刺激后IgAIgA合成增多，合成增多，导致导致IgAIgA或或IgA

44、IgA复合物在系膜区沉积，并启动补体复合物在系膜区沉积，并启动补体替代途径，引起肾小球损伤。替代途径，引起肾小球损伤。5 5、临床病理联系和预后、临床病理联系和预后v病人主要症状为复发性血尿，可伴轻度蛋白尿，病人主要症状为复发性血尿，可伴轻度蛋白尿，少数病人出现肾病综合征和急性肾炎综合征表少数病人出现肾病综合征和急性肾炎综合征表现。现。v虽然病情开始多表现为良性经过，但可缓慢进虽然病情开始多表现为良性经过，但可缓慢进展。展。25%25%一一50%50%的病人在的病人在2020年内出现慢性肾衰竭。年内出现慢性肾衰竭。v如成年发病伴大量蛋白尿、高血压、肾活检时如成年发病伴大量蛋白尿、高血压、肾活检

45、时发现血管硬化或新月体形成提示预后不佳。发现血管硬化或新月体形成提示预后不佳。（五）慢性肾小球肾炎（五）慢性肾小球肾炎(chronic(chronic glomerulonephritis)glomerulonephritis)v为各种不同类型肾炎发展的最后阶段，故又称为各种不同类型肾炎发展的最后阶段，故又称终末期肾终末期肾(end-stage kidney)(end-stage kidney)v由于大量肾小球发生玻璃样变和硬化，又称慢由于大量肾小球发生玻璃样变和硬化，又称慢性硬化性肾炎性硬化性肾炎(chronic sclerosing,GN)(chronic sclerosing,GN)v多

46、见于成年人多见于成年人v常引起慢性肾衰竭，预后差。常引起慢性肾衰竭，预后差。1 1、病因和发病机制、病因和发病机制v慢性肾小球肾炎可由不同类型肾炎发展而来慢性肾小球肾炎可由不同类型肾炎发展而来v少数链球菌感染后肾炎病人少数链球菌感染后肾炎病人(主要是成年患者主要是成年患者)可可发展为慢性肾炎。发展为慢性肾炎。v快速进行性肾炎病人如能度过急性阶段常转化成快速进行性肾炎病人如能度过急性阶段常转化成慢性。慢性。v膜性肾炎、膜性增生性肾炎、系膜增生性肾炎和膜性肾炎、膜性增生性肾炎、系膜增生性肾炎和IgAIgA肾病常缓慢发展，最终出现慢性肾衰竭。肾病常缓慢发展，最终出现慢性肾衰竭。2 2、病理变化、病理

47、变化肉眼观察：肉眼观察：两侧肾脏对称两侧肾脏对称性缩小，苍白，质性缩小，苍白，质地变硬。表面呈弥地变硬。表面呈弥漫性细颗粒状，肾漫性细颗粒状，肾切面皮质变薄，皮切面皮质变薄，皮髓质分界不清晰，髓质分界不清晰，小动脉壁增厚、变小动脉壁增厚、变硬，血管断面呈哆硬，血管断面呈哆开状，肾盂周围脂开状，肾盂周围脂肪增多，称继发性肪增多，称继发性颗粒性固缩肾。颗粒性固缩肾。显微镜观察显微镜观察晚期：晚期：大多数肾小球纤维化、玻璃样变性大多数肾小球纤维化、玻璃样变性（均质红染玻璃（均质红染玻璃样物质增多，细胞减少，毛细血管闭塞）。样物质增多，细胞减少，毛细血管闭塞）。间质纤间质纤维化使病变肾小球相互靠拢、集

48、中。维化使病变肾小球相互靠拢、集中。肾小管萎缩或消失，间质纤维组织增生，淋巴细胞、肾小管萎缩或消失，间质纤维组织增生，淋巴细胞、浆细胞浸润。浆细胞浸润。病变轻的肾单位常出现代偿性改变，病变轻的肾单位常出现代偿性改变，肾小球体积大，肾小球体积大，肾小管扩张，扩张的肾小管内可见各种管型。肾小管扩张，扩张的肾小管内可见各种管型。肾内小动脉、细动脉发生硬化，管腔狭窄。肾内小动脉、细动脉发生硬化，管腔狭窄。早期：早期：肾小球内尚可见到原肾炎的病变。肾小球内尚可见到原肾炎的病变。慢性肾炎镜下慢性肾炎镜下慢性肾炎镜下慢性肾炎镜下3 3、临床病理联系、临床病理联系v许多慢性肾炎患者起病隐匿，经数年甚至更长时许

49、多慢性肾炎患者起病隐匿，经数年甚至更长时间出现尿毒症。间出现尿毒症。v有的病人可表现为食欲差、贫血、呕吐和衰弱等有的病人可表现为食欲差、贫血、呕吐和衰弱等症状。症状。有的病人可表现为蛋白尿、高血压或氮质有的病人可表现为蛋白尿、高血压或氮质血症。血症。v晚期则主要表现为慢性肾炎综合征，出现晚期则主要表现为慢性肾炎综合征，出现多尿、多尿、夜尿、低比重尿、高血压、贫血、氮质血症和尿夜尿、低比重尿、高血压、贫血、氮质血症和尿毒症。毒症。4 4、预后、预后v慢性肾炎病情进展的速度有很大差异，但预后慢性肾炎病情进展的速度有很大差异，但预后均极差。死因为均极差。死因为尿毒症、脑出血、高血压引起尿毒症、脑出血

50、、高血压引起的心力衰竭和感染。的心力衰竭和感染。v有效的治疗方法是长期的血液透析或肾移植。有效的治疗方法是长期的血液透析或肾移植。p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be学习总结结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To Th