临床指南的评价和应用培训课件.ppt

1、临床指南的评价和应临床指南的评价和应用用2022-10-722临床指南的评价和应用2022-10-733临床指南的评价和应用 曾经使用过的临床指南同义词：曾经使用过的临床指南同义词：方案方案(protocols)(protocols)、标准标准(standards)(standards)、推荐推荐(recommendations)(recommendations)、实践政策实践政策(practice policies)(practice policies)、共识性声明共识性声明(consensus statements)(consensus statements)临床路径（clinical p

2、athway）4临床指南的评价和应用2022-10-75 通过系统综述生成的证据以及对各种备选干预方式进行利弊评价之后提出的最优指导意见5临床指南的评价和应用1.临床实践的差异大 例如 美国：四个州的16个社区，颈动脉内膜切除术使用率的差异达20倍。在一个州内，儿童扁桃体切除率在一个社区是8，而在另一个社区则高达70。心房纤颤患者华法林的使用率在美国南部和中西部之间的差异达4倍。临床实践指南产生背景6临床指南的评价和应用临床实践指南产生背景7临床指南的评价和应用 临床实践的极大差异的合理性及使用这些治疗措施的科学性？临床实践指南缩小差异规范医疗行为使患者得到合理的医疗服务 临床实践指南产生背景

3、8临床指南的评价和应用2.医疗费用问题 有限的卫生资源难以满足对医疗保健无限增长的巨大需求是全球面临的难题。中国，年增长率约21，超过GDP的增长率。各国政府和医疗保险机构需要确定哪些费用应该报销。根据科学证据(包括成本效益分析)制定一套规范化的治疗措施，对于制定医疗费用补偿政策、合理及高效地使用有限的卫生资源具有重要意义。临床实践指南产生背景9临床指南的评价和应用3.医疗措施的不当使用 滥用（overuse），约1/4至1/3的医疗措施是没有必要，人均8瓶 抗生素人均138克，我国人均年消费抗生素量约138克，这一数字是美国的10倍，排全球第一。误用（misuse）使用不足（underuse

4、）抗生素对普通感冒和病毒感染致急性支气管炎无益。约1/2的普通感冒和2/3的急性支气管炎患者接受了抗生素治疗。副作用 耐药性 增加经济负担 我国每年有8万人左右直接或间接死于滥用抗生素。上海、武汉、杭州、重庆、成都等大城市每年药物使用的总费用中，抗生素约占30%40%，一直居所有药物的首位。上海人群感染的金黄色葡萄球菌中，80%已经产生了对青霉素G的耐药性。临床实践指南产生背景10临床指南的评价和应用临床实践指南与其他证据的关系临临 床床 决决 策策医生的经验病人的需要病情是否有不能使用指南和证据的理由临床实践指南(桥梁)系统评价/Meta分析、HTA原始临床研究（病因、诊断、治疗、预后等）图

5、17-1 从证据到临床决策图11临床指南的评价和应用2022-10-712正确的指南正确的指南12临床指南的评价和应用2022-10-713指南不是指南不是：13临床指南的评价和应用2022-10-714指南是：指南是：14临床指南的评价和应用Good clinical guidelines should be:Valid leading to the results expected of them.Reproducible if using the same evidence,other guideline groups would come to the same results.Cos

6、t-effective reducing the inappropriate use of resources.Representative/multidisciplinary by involving key groups and their interests.Clinically applicable patient populations affected should be unambiguously defined.15临床指南的评价和应用 Flexible by identifying the expectations relating to recommendations as

7、 well as patient preferences.Clear unambiguous language,which is readily understood by clinicians and patients,should be used.Reviewable the date and process of review should be stated.Amenable to clinical audit the guidelines should be capable of translation into explicit audit criteria.16临床指南的评价和应

8、用Guidelines on the web http:/www.nice.org.uk National Institute for Clinical Excellence http:/www.guideline.gov 中国临床指南文库（CGC）简介 中国临床指南文库(China Guideline Clearinghouse,CGC)由中国医师协会循证医学专业委员会和中华医学杂志社共同发起建设，旨在收录中国医学期刊近5年内发表的临床实践指南，为临床工作者、管理机构和社会大众提供查询临床指南的平台。北京大学循证医学中心承担具体的技术工作。17临床指南的评价和应用临床指南的意义临床指南的意义

9、 提高医疗质量，提供最佳治疗提高医疗质量，提供最佳治疗 改变医疗行为，减少水平差异改变医疗行为，减少水平差异 经过成本经过成本-效果分析，减少医疗费用效果分析，减少医疗费用 内容不断更新，有助继续教育内容不断更新，有助继续教育 为政府对医疗机构进行质量检查提供依据为政府对医疗机构进行质量检查提供依据 作为医疗保险机构掌握医疗政策的凭据作为医疗保险机构掌握医疗政策的凭据18临床指南的评价和应用临床指南的制定方法和过程临床指南的制定方法和过程 非正式的共识性方法非正式的共识性方法 正式的共识性方法正式的共识性方法 明晰指南制定法明晰指南制定法 循证制定指南的方法循证制定指南的方法19临床指南的评价

10、和应用非正式的共识性方法非正式的共识性方法Informal consensus development 多建立在专家意见的基础上，多建立在专家意见的基础上，2020世纪世纪9090年年代以前多用代以前多用 只包括推荐意见，但缺乏证据基础及制定只包括推荐意见，但缺乏证据基础及制定指南的背景及方法介绍指南的背景及方法介绍 优点：优点：简单、快速、经济简单、快速、经济 缺点：缺点：可靠性不能保证，容易受各种因素可靠性不能保证，容易受各种因素的影响，质量和可靠性较差的影响，质量和可靠性较差 国内目前的多数指南属于此类国内目前的多数指南属于此类20临床指南的评价和应用正式的共识性方法正式的共识性方法 F

11、ormal consensus development 就某一疗法给专家组提供相关研究证据的就某一疗法给专家组提供相关研究证据的综述文章及可能的适应症清单综述文章及可能的适应症清单 专家组成员各自对每一个可能的适应症打专家组成员各自对每一个可能的适应症打分评价其适用性分评价其适用性 开会讨论小组集体打分和个人不一致的地开会讨论小组集体打分和个人不一致的地方，重复打分评价方，重复打分评价 仍以专家的主观意见为主，虽然考虑了研仍以专家的主观意见为主，虽然考虑了研究证据，但未将推荐意见与相关证据的质究证据，但未将推荐意见与相关证据的质量明确联系量明确联系21临床指南的评价和应用明晰指南制定法明晰指南

12、制定法Explicit guideline development 指南制定者特别说明治疗措施的益处、危指南制定者特别说明治疗措施的益处、危害和化费，并明晰估计出每种结局的概率害和化费，并明晰估计出每种结局的概率，尽可能使用科学证据和正式的分析方法，尽可能使用科学证据和正式的分析方法来进行估计来进行估计 出发点好，但分析方法复杂，操作难度大出发点好，但分析方法复杂，操作难度大，目前很少使用，目前很少使用22临床指南的评价和应用循证制定指南的方法循证制定指南的方法Evidence-Based Guideline Development 确定指南拟解决问题的重要性及制定指南的必要确定指南拟解决问题

13、的重要性及制定指南的必要性和适用范围性和适用范围 成立专门小组，确立制定指南的规范程序成立专门小组，确立制定指南的规范程序 全面收集资料，系统分析，对证据分级全面收集资料，系统分析，对证据分级 依据对证据客观评价结果提出推荐意见，对推荐依据对证据客观评价结果提出推荐意见，对推荐意见进行强度标注意见进行强度标注 组织小组以外的专家对指南评审，修改组织小组以外的专家对指南评审，修改 发布指南发布指南 定期更新指南定期更新指南 23临床指南的评价和应用2022-10-72424临床指南的评价和应用临床实践指南 是针对某一特定的临床问题，系统制定出的帮助是针对某一特定的临床问题，系统制定出的帮助临床医

14、师和病人作出恰当处理的指导性意见，其临床医师和病人作出恰当处理的指导性意见，其目的是为了提高医疗质量和控制医疗费用的不断目的是为了提高医疗质量和控制医疗费用的不断上涨上涨 指南主要包括两方面内容：一是证据的综合和概指南主要包括两方面内容：一是证据的综合和概括，对证据进行分级，二是如何将这一证据应用括，对证据进行分级，二是如何将这一证据应用于具体病人，提出建议，并注明建议的级别，让于具体病人，提出建议，并注明建议的级别，让读者应用时可以权衡建议的可靠性读者应用时可以权衡建议的可靠性25临床指南的评价和应用以循证医学为基础的实践指南以循证医学为基础的实践指南定义：官方政府机构或学术组织形成的医疗文

15、件定义：官方政府机构或学术组织形成的医疗文件目的：提高医疗质量和控制医疗费用的不断上涨目的：提高医疗质量和控制医疗费用的不断上涨检索：检索：19931993年年起在年年起在Index MedicusIndex Medicus可用可用“实践实践指南指南”为关键词检索，为关键词检索，网址：网址：http:/www.guideline.gov/index/asphttp:/www.guideline.gov/index/asp26临床指南的评价和应用27临床指南的评价和应用2022-10-728临床实践指南临床实践指南28临床指南的评价和应用2022-10-72929临床指南的评价和应用 如：编制美

16、国血液学会的原发性血小板性紫癜（ITP）临床指南工作组共15个成员，其中13位是血液学家。来自：医学院校、ITP的科研机构、临床第一线的私人医师（儿科、成人内科）、流行病学和指南方法学家。工作组要讨论：疾病的诊断标准、制定指南适用范围、指南的编制步骤以及文献检索的标准等。30临床指南的评价和应用2022-10-73131临床指南的评价和应用循证医学证据分级循证医学证据分级I I级：研究结论来自对所有设计良好的级：研究结论来自对所有设计良好的RCTRCT的的MetaMeta分析及大样本多中心临床试验分析及大样本多中心临床试验IIII级：研究结论至少来自一个设计良好的级：研究结论至少来自一个设计良

17、好的RCTRCTIIIIII级：研究结论至少来自一个设计良好的准临床试验级：研究结论至少来自一个设计良好的准临床试验如非随机、单组对照、前后队列、时间序列或配对病例对照系列如非随机、单组对照、前后队列、时间序列或配对病例对照系列IVIV级：研究结论来自设计良好的非临床试验级：研究结论来自设计良好的非临床试验如比较和相关描述及病例分析如比较和相关描述及病例分析 V V级：病例报告和临床总结及专家意见级：病例报告和临床总结及专家意见32临床指南的评价和应用2022-10-73333临床指南的评价和应用推荐意见分级推荐意见分级推荐分级推荐分级证据类别证据类别病因、治疗、预防证据病因、治疗、预防证据A

18、 A1a1aRCTsRCTs，系统综述，系统综述1b1b单项单项RCTRCT，95%95%可信限较窄可信限较窄1c1c全或无全或无(传统治疗全部无效传统治疗全部无效)B B2a2a队列研究的系统综述队列研究的系统综述2b2b单项队列研究及质量差的单项队列研究及质量差的RCTRCT2c2c结局研究结局研究3a3a病例对照研究的系统综述病例对照研究的系统综述3b3b单项病例对照研究单项病例对照研究C C4 4 病例分析或质量差的病例对照研究病例分析或质量差的病例对照研究D D5 5没有分析评价的专家意见没有分析评价的专家意见34临床指南的评价和应用 ITP临床指南：从MEDLINE(1966199

19、4年)中，共收集到581篇文章，除了综述、信件及少于5例的病例报告，有些资料也可由药厂提供，或直接和作者联系。每篇文章均要按临床流行病学方法进行评价，然后对文献进行综合，对临床证据进行分类和分级。35临床指南的评价和应用2022-10-736例如ITP的临床指南所收集到的临床证据多数是4类和5类证据，并且有不少诊断问题缺乏有关文献，因此需要征求专家意见。36临床指南的评价和应用 美国血液学会采用RAND积分法，设计1300个以上的临床问题组成41页的调查表，由工作组专家单独完成，不进行讨论，对ITP的诊断和治疗意见征求是否“应当给予”、“可给，也可不给”、“不需要给予”或“不应当给予”，由工作

20、组专家打分。从19分，1分表示强烈不同意，9分表示强烈同意，中间分数表示同意或不同意的程度。平均积分：13分表示该项诊断、治疗意见不合适、不需要，79分表示该项诊断、治疗意见是合适、必需的，3.016.99分表示不能肯定是否合适或需要。37临床指南的评价和应用 标准差表示专家内部意见一致性：A表示完全一致B表示高度一致C表示中度一致D表示中度不一致E表示高度不一致。如：1.5，A 表示对该项诊断治疗意见专家组成员一致同意认为不需要和不合适；7.5，D 表示该项诊断治疗意见总的看来是合适的、需要的，但专家组成员之间意见的变异度较大。38临床指南的评价和应用 现举ITP临床指南为实例，图示专家组成

21、员的平均积分认为儿童ITP患者给予观察性治疗是合适的，从图示说明儿童ITP患者的无出血倾向或仅有轻度紫糜，血小板在30109/L以上，可以给予观察、不必要给予肾上腺皮质激素治疗，这种治疗决策是合适的，因其平均积分均超过8。亦可由专家们无记名投票获得最佳治疗意见，如末成年人ITP患者内科治疗无效成为难治性病例，到底多久应考虑切脾治疗，从图1-11-2示极大多数专家认为是4-6周，并且和血小板减少的严重度有关，血小颇数以50l09/L以上多数专家不主张切脾。39临床指南的评价和应用专家组成员认为儿童ITP患者给予观察性治疗是合适的。从图示说明儿童ITP患者的无出血倾向或仅有轻度紫癜，血小板在301

22、09/L以上，可以给予观察、不必要给予肾上腺皮质激素治疗，这种治疗决策是合适的，因其平均积分均超过8。40临床指南的评价和应用由专家们无记名投票获得最佳治疗意见未成年人ITP患者内科治疗无效成为难治性病例，到底多久应考虑切脾治疗，从图示极大多数专家认为是4-6周，并且和血小板减少的严重度有关，血小颇数以50l09/L以上多数专家不主张切脾。41临床指南的评价和应用2022-10-74242临床指南的评价和应用2022-10-74343临床指南的评价和应用Potential barriers to developing good clinical guidelines缺乏跨学科性和代表性缺乏跨学

23、科性和代表性 The guideline has not been developed by a fully multidisciplinary group that is representative of those who will be using it,with the result that there is a lack of ownership.建议不正确建议不正确 Recommendations that do not take due account of the evidence can result in suboptimal,ineffective or harmfu

24、l practice.证据不足、误解证据不足、误解 There is often insufficient,misleading or misinterpreted scientific evidence about what to recommend.44临床指南的评价和应用开发人员缺乏时间、资源和技能开发人员缺乏时间、资源和技能 Guideline development groups often lack the time,resources and skills to gather and scrutinize evidence in detail.Value judgements m

25、ade by a guideline group may be the wrong choice for individual patients.推荐建议受到片面观点和经验影响推荐建议受到片面观点和经验影响 Recommendations are influenced by the opinions,clinical experience and composition of the guideline group(ie,if it is not truly multidisciplinary or representative).Potential barriers to developin

26、g good clinical guidelines45临床指南的评价和应用仅考虑患者需要仅考虑患者需要 Patients needs may not be the only priority in making recommendations;those of doctors,risk managers or politicians may also be involved.指南间存在冲突指南间存在冲突 Conflicting guidelines from different professional bodies can confuse and frustrate practitione

27、rs.指南缺乏灵活性指南缺乏灵活性 Guidelines that are inflexible can cause harm by leaving insufficient room for clinicians to tailor care to patients individual needs and personal circumstances.Potential barriers to developing good clinical guidelines46临床指南的评价和应用2022-10-747 指南研究与评价测评表（指南研究与评价测评表（appraisal of appra

28、isal of guideline for research and guideline for research and evaluationevaluation，AGREE)AGREE)是目前国际上使用的是目前国际上使用的评价临床实践指南质量基本工具评价临床实践指南质量基本工具 AGREEAGREE通过通过6 6个方面共个方面共2323个条目对临床实践个条目对临床实践指南进行评分指南进行评分47临床指南的评价和应用（）范围和目的（条目）：涉及到指南的主要目的、具体的临床问题和适用的患者。（）利益相关者的参与（条目）：重点反映指南代表的目标用户观点的程度。（）制定的严谨性（条目）：关于收集和

29、综合证据的过程，制定和更新推荐建议的步骤方法。（）明晰与表述（条目）：关于指南的语种和格式。（）适用性（条目）：关于指南应用时可能涉及到的单位、操作和费用问题。（）编辑工作的独立性（条目）：关于推荐建议的独立性和对指南制定小组中各成员利益冲突的说明。48临床指南的评价和应用2022-10-749AGREE评价工具的具体条目（一）指南的范围和目的（指南的范围和目的（SCOPE AND PURPOSE)SCOPE AND PURPOSE)1.1.指南的撰写目的有明确说明指南的撰写目的有明确说明 2.2.指南包括的临床问题有详细的描述指南包括的临床问题有详细的描述 3.3.指南针对的目标人群有明确的

30、说明指南针对的目标人群有明确的说明利益相关者的参与度（利益相关者的参与度（STAKEHOLDER STAKEHOLDER INVOLVEMENT)INVOLVEMENT)4.4.指南制定小组的成员包括所有相关方面的专家指南制定小组的成员包括所有相关方面的专家 5.5.指南考虑了目标患者的意愿和喜好指南考虑了目标患者的意愿和喜好 6.6.对指南使用者有详细的说明对指南使用者有详细的说明 7.7.指南发表前已经在目标使用者中进行了预先测试指南发表前已经在目标使用者中进行了预先测试49临床指南的评价和应用2022-10-750AGREE评价工具的具体条目（二）指南开发的严格性（指南开发的严格性（RI

31、GOUR OF DEVELOPMENT)RIGOUR OF DEVELOPMENT)8.8.采用严格、系统的方法检索证据采用严格、系统的方法检索证据 9.9.证据的纳入标准有清楚的描述证据的纳入标准有清楚的描述 10.10.形成推荐建议的方法有清楚的描述形成推荐建议的方法有清楚的描述 11.11.形成推荐建议时充分考虑了干预措施的获益、风险和不良反应形成推荐建议时充分考虑了干预措施的获益、风险和不良反应 12.12.推荐建议与证据之间存在客观联系推荐建议与证据之间存在客观联系 13.13.指南发表前接受了指定小组以外的专家的同行评议指南发表前接受了指定小组以外的专家的同行评议 14.14.提供

32、了更新指南的程序提供了更新指南的程序50临床指南的评价和应用2022-10-751AGREE评价工具的具体条目（三）表述明确和清晰程度（表述明确和清晰程度（CLARITY AND PRESNTATION)CLARITY AND PRESNTATION)15.15.推荐建议专业而不含糊推荐建议专业而不含糊 16.16.针对不同临床状况提供了不同的治疗选择针对不同临床状况提供了不同的治疗选择 17.17.关键的推荐建议可以很容易找到关键的推荐建议可以很容易找到 18.18.提供了方便应用的工具提供了方便应用的工具(如概要、教育工具、针对患者的宣传单）如概要、教育工具、针对患者的宣传单）51临床指南

33、的评价和应用2022-10-752AGREE评价工具的具体条目（四）指南的可应用性（指南的可应用性（APPLICATION)APPLICATION)19.19.讨论了应用该指南的过程中可能遇到的问题讨论了应用该指南的过程中可能遇到的问题 20.20.提供监督和审查指南执行情况的评估指标提供监督和审查指南执行情况的评估指标编辑工作的独立性（编辑工作的独立性（EDITORIAL INDEPENDENCE)EDITORIAL INDEPENDENCE)21.21.指南编辑工作独立于其他经济实体指南编辑工作独立于其他经济实体 22 22 指南的制定应不受基金资助机构的影响指南的制定应不受基金资助机构的

34、影响 23.23.指南指定小组成员的利益冲突在指南中有表述指南指定小组成员的利益冲突在指南中有表述 52临床指南的评价和应用2022-10-753 以上每条条目分数为以上每条条目分数为1-41-4分，完全符合条目要求的分，完全符合条目要求的打打4 4分，完全不符合的打分，完全不符合的打1 1分，介于两者之间的根据测分，介于两者之间的根据测评人员的判断给评人员的判断给2 2分或分或3 3分（这些评价不可避免地存在分（这些评价不可避免地存在一定程度的主观性，所以每一篇指南应当由一定程度的主观性，所以每一篇指南应当由2-42-4名参评名参评人员进行评价）人员进行评价）分为非常满意、分为满意、分为不满

35、意、分为很不满意。这些分值的大小表明了每一条目达到要求的程度。53临床指南的评价和应用然后根据公式将所有参评人员的评分进行然后根据公式将所有参评人员的评分进行综合，得到指南综合，得到指南6 6个方面的标化百分比，个方面的标化百分比，百分比越大，越符合条目要求，最后根据百分比越大，越符合条目要求，最后根据6 6个方面的百分比综合判断所评指南是否个方面的百分比综合判断所评指南是否值得推荐应用，分值得推荐应用，分3 3个等级个等级54临床指南的评价和应用2022-10-755条目条目1 1条目条目2 2条目条目3 3合计合计评价员评价员1 12 23 33 38 8评价员评价员2 23 33 34

36、41010评价员评价员3 32 24 43 39 9评价员评价员4 42 23 34 49 9合计合计9 913131414363655临床指南的评价和应用2022-10-756 可能的最大得分可能的最大得分=4(=4(很同意）很同意）3 3（条目数）（条目数）4 4（参评人数）（参评人数）=48=48 可能的最小得分可能的最小得分=1(=1(很不同意很不同意)3 3（条目数）（条目数）4 4（参评人数）（参评人数）=12=12 该方面得分的标化百分比为该方面得分的标化百分比为:(:(实际得分实际得分-可能的最小得分）可能的最小得分）/（可能的（可能的最大部分最大部分-可能的最小得分）可能的最

37、小得分）=（36-1236-12）/（48-12)=67%48-12)=67%强烈推荐强烈推荐 大多数条目得高分（大多数条目得高分（3-43-4分），分），6 6个方面中的大多数标化百个方面中的大多数标化百分比分比60%60%推荐推荐 低分条目（低分条目（1-21-2分）与高分条目（分）与高分条目（3-43-4分）数目大致相当，分）数目大致相当，6 6个个方面中的大多数标化百分比介于方面中的大多数标化百分比介于30%-60%30%-60%不推荐不推荐 大多数条目得低分（大多数条目得低分（1-21-2分），分），6 6个方面中的大多数标化百分个方面中的大多数标化百分比比30%220/120mmH

38、g220/120mmHg时可用降压药，但须慎重进行时可用降压药，但须慎重进行，缓慢降压，对有溶栓指征的患者，缓慢降压，对有溶栓指征的患者，BP BP应应185/100mmHg200-220/120mmHg,200-220/120mmHg,脑出血患者脑出血患者血压持续血压持续180/105mmHg180/105mmHg时可用降压药有溶栓指时可用降压药有溶栓指征的患者，收缩压应降至征的患者，收缩压应降至180 mmHg180 mmHg以下另外，以下另外，对有心衰、急性心肌梗死、急性肾衰、使用溶栓对有心衰、急性心肌梗死、急性肾衰、使用溶栓或抗凝等情况的患者，应立即降血压（级推荐或抗凝等情况的患者，应

39、立即降血压（级推荐）76临床指南的评价和应用 关于其他疗法关于其他疗法 证据充分广泛使用的有卒中单元、阿司匹证据充分广泛使用的有卒中单元、阿司匹林林100mg/d-300mg/d(A100mg/d-300mg/d(A级推荐）级推荐）目前不推荐使用的有各种类型肝素无选择目前不推荐使用的有各种类型肝素无选择地广泛使用、血液稀释疗法、神经保护剂地广泛使用、血液稀释疗法、神经保护剂等（等（A A级推荐）级推荐）77临床指南的评价和应用步骤三：评价证据步骤三：评价证据 指南的真实性和可靠性指南的真实性和可靠性 推荐意见的证据级别和文献出处推荐意见的证据级别和文献出处 执行指南意见带来的益处是否大于害处执

40、行指南意见带来的益处是否大于害处 推荐意见是否适用于所实际面对的患者推荐意见是否适用于所实际面对的患者 指南推荐意见的强度如何，指南推荐意见的强度如何，A A级最强，级最强，D D级级最弱最弱78临床指南的评价和应用循证医学实践的后效评价循证医学实践的后效评价80临床指南的评价和应用学习目标 了解循证医学实践后效评价的意义 熟悉循证医学实践后效评价的定义 掌握循证医学实践后效评价的方法及应用81临床指南的评价和应用第一节第一节 概概 述述82临床指南的评价和应用一、定义循证医学实践的后效评价（循证医学实践的后效评价（reevaluationreevaluation）对应用循证医学的理念从事医疗

41、活动后的结果进对应用循证医学的理念从事医疗活动后的结果进行评价行评价循证临床实践的后效评价循证临床实践的后效评价针对临床具体患者的实际情况，提出临床问题，针对临床具体患者的实际情况，提出临床问题，检索收集相关文献，在严格评价的基础上，应用检索收集相关文献，在严格评价的基础上，应用于患者，以评价解决患者的具体临床问题后的结于患者，以评价解决患者的具体临床问题后的结果果83临床指南的评价和应用二、为何要进行后效评价二、为何要进行后效评价 证据具有时效性证据具有时效性 循证临床实践重在解决临床实际问题循证临床实践重在解决临床实际问题 促进新证据的产生，改进临床实践，不断促进新证据的产生，改进临床实践

42、，不断提高临床医疗水平提高临床医疗水平84临床指南的评价和应用第二节第二节 怎样进行循证实践的后效评价怎样进行循证实践的后效评价85临床指南的评价和应用一、后效评价的方式一、后效评价的方式 自我评价（自我评价（self-evaluationself-evaluation）个体个体 同行评价（同行评价（colleague-evaluationcolleague-evaluation）群体群体86临床指南的评价和应用二、后效评价的方法二、后效评价的方法 评估在一个患者或一系列患者中证据应用评估在一个患者或一系列患者中证据应用的结果的结果 通过再评价实施临床实践过程各步骤是否通过再评价实施临床实践过

43、程各步骤是否完善，即每步的实施是否与患者的具体情完善，即每步的实施是否与患者的具体情况相结合，最后做出临床推荐意见况相结合，最后做出临床推荐意见87临床指南的评价和应用三、后效评价的内容三、后效评价的内容 群体患者群体患者计算复发率、确诊率、病死计算复发率、确诊率、病死率、生存率、率、生存率、QALYQALY、NNTNNT、NNHNNH，与以往结，与以往结果比较果比较 单个患者单个患者详细记录患者情况，与以往详细记录患者情况，与以往结果比较结果比较88临床指南的评价和应用89临床指南的评价和应用再评价再评价 再评价已确定的临床问题再评价已确定的临床问题 再评价证据的检索再评价证据的检索 评价循

44、证医学中各种评价标准应用的真实评价循证医学中各种评价标准应用的真实性和潜在的不足性和潜在的不足 再评价结合实际患者的应用证据再评价结合实际患者的应用证据90临床指南的评价和应用第三节第三节 应应 用用91临床指南的评价和应用一、疾病诊断方法或试验的后效评价一、疾病诊断方法或试验的后效评价 对治疗策略的影响对治疗策略的影响用不同治疗后的结果来评价，如超声波诊断幽用不同治疗后的结果来评价，如超声波诊断幽门狭窄门狭窄 对健康结局的影响对健康结局的影响如可以通过对诊断先天性甲状腺功能减低症并如可以通过对诊断先天性甲状腺功能减低症并补充了甲状腺激素的小儿的生长发育情况来评补充了甲状腺激素的小儿的生长发育情况来评价对新生儿促甲状腺激素测定方法价对新生儿促甲状腺激素测定方法92临床指南的评价和应用二、治疗效果的后效评价二、治疗效果的后效评价评价内容评价内容 权衡对患者的利弊权衡对患者的利弊 考虑近期和考虑近期和远期疗效远期疗效 患者的生命质量患者的生命质量93临床指南的评价和应用三、疾病预后的后效评价 医师判断或估计患者的疾病后果及推荐的建议 对估计的结果追踪患者的真正结果、严重程度、结果发生时间与疾病的关系94临床指南的评价和应用四、致病因素或不良反应的后效评价五、临床指南的后效评价 同行评价95临床指南的评价和应用96临床指南的评价和应用