消化系统常见疾病实验室检查及其临床评估(网络版)课件.ppt

1、消化系统常见疾病实验室消化系统常见疾病实验室检查及其临床评估检查及其临床评估许建明许建明安徽医科大学第一附属医院消化科安徽医科大学第一附属医院消化科消化系统常见疾病实验室检查消化系统常见疾病实验室检查u急性胰腺炎急性胰腺炎(淀粉酶、脂肪酶淀粉酶、脂肪酶)u原发性肝癌原发性肝癌(AFP)(AFP)胰腺癌胰腺癌(CA19-9)(CA19-9)结肠癌结肠癌(CEA)(CEA)u幽门螺杆菌检测幽门螺杆菌检测u肝功能检查肝功能检查u肝硬化腹水检查肝硬化腹水检查一、幽门螺杆菌感染检测一、幽门螺杆菌感染检测Maastricht 2-2007 Maastricht 2-2007 推荐的根除指征推荐的根除指征证

2、据等级推荐等级消化性溃疡（不论活动或不活动，有无并发症）1aAMALT淋巴瘤1cA萎缩性胃炎2aB胃癌切除术后3bB胃癌病人的一级亲属3bB对经检查HP阳性的FD患者，根除HP是一种合理选择病人希望治疗（与病人的内科医生详细讨论后）5AGut 2007;56:772781HpHp诊断方法诊断方法 快速尿素酶试验快速尿素酶试验侵入性方法侵入性方法 组织学检查组织学检查 细胞培养细胞培养 血清学检测血清学检测非侵入性方法非侵入性方法 尿素呼吸试验尿素呼吸试验 粪便抗原检查粪便抗原检查 15N-尿素试验尿素试验Monteiro l,et al.Am J Gastroenterol,2002;96(2

3、):353-358Monteiro l,et al.Am J Gastroenterol,2002;96(2):353-358 临床工作中常用方法临床工作中常用方法u快速尿素酶试验快速尿素酶试验u组织切片染色组织切片染色u细菌培养细菌培养u尿素呼吸试验尿素呼吸试验u血清抗体测定血清抗体测定原理：原理：快速尿素酶试验（快速尿素酶试验（1 1）试剂液Hp尿素尿素酶氨酚红紫红色试剂液简便、快速、准确和价廉。最为常用（首选）简便、快速、准确和价廉。最为常用（首选）快速尿素酶试验（快速尿素酶试验（2 2）u检测结果受检测试剂的pH值、取材部位、取材组织大小、取材组织中菌量、反应时间、环境温度等因素影响。

4、u有活动性出血时，因出血造成胃内pH值的变化，可影响RUT的敏感性和特异性。u近期应用抗生素、铋剂或质子泵抑制剂可暂时减少细菌的数量、影响尿素酶活性均导致假阴性结果u研究表明标本中要有 104以上的细菌RUT 才能显示阳性，因此，该方法不宜单独作为Hp根除治疗后的结果评价组织切片染色（组织切片染色（1 1）lGram染色：Hp(Gram-),光镜分辨困难，少用lHE染色；Hp 淡红色，同时观察Hp、组织学变化，分辨不易，敏感性较低lWarthin-Starry银染：Hp深棕或黑色、粘膜棕黄，对比清楚，常用。步骤多费时lGiemasa染色：Hp淡黄，易分辨，操作易l吖啶橙染色：Hp橙色荧光，方法

5、简单，设备要求组织切片染色（2）u优点：方便、价廉，且可长期保存，可提供Hp和胃粘膜组织学方面的资料，对既往的资料也可进行回顾性研究，u影响因素:活检组织的取材范围、标本处理过程、适当的染色;观察者的经验和敬业精神对结果有影响.由熟练的病理学家复读的组织学诊断有较高的敏感性（99%）和特异性(100%),比常规病理学和新手的诊断结果要好(Maconi et al)在低胃酸或胃癌时，胃内杂菌生长，误诊为Hp，免疫组化染色手术标本，固定不好，细菌溶解或形态不典型难以辨认 在取组织学标本时,用滤纸片粘取标本，敏感性 ，假阴性 细菌培养从胃粘膜中培养出Hp 最直接和可靠方法“Golden standa

6、rd”然而分离培养技术要求具有一定的微需氧培养条件和技术，不作为常规的诊断方法。该方法多用于科研，临床工作很少采用。活检钳消毒，交叉污染 及时接种（5d）尿素呼吸试验（尿素呼吸试验（1 1）尿素呼吸试验（尿素呼吸试验（2 2）14C-UBT及13C-UBT为非侵入性检查方法 顺从性好14C-UBT有一定的放射性,累积剂量可损坏环境,而使其应用受限13C-UBT无放射性，适用儿童和孕妇，但检测仪器太昂贵。目前国际上推荐作为单项试验，能准确评估Hp感染，可列为临床检测“Golden standard”尿素呼吸试验（尿素呼吸试验（3 3）许多药物(如抗生素)影响Hp活力和(或)尿素酶活性，可影响UB

7、T的结果。如奥美拉唑可直接抑制酶活性和使活菌数量减少，即使短时间应用也会使UBT结果出现假阴性体位对UBT结果是有影响的.一般认为坐位是合适收集呼气标本的时间：给药后25min 最佳（侯丽英，2006）出血后胃内环境发生改变，可造成UBT值降低，甚至出现假阴性 血清抗体测定Hp感染数周后血中出现特异抗体 常检测IgG抗体 补体结合试验 抗体检测方法 凝集试验 被动血凝试验 酶联免疫吸附测定（ELISA）最常用血清抗体测定u阴性者血中也可存在交叉反应性抗体（如空肠弯曲菌感染）u且Hp根除后血中抗体可长时间维持在阳性水平u故血清学阳性不能完全肯定患者有活动性感染，阴性也不能排除初期的感染u因此，血

8、清学抗体的检测只能用于流行病学筛检而不能用于临床诊断Hp粪便抗原测定u检测结果具有很高的特异性和敏感性，分别为5.096.4%及9098.2%，且可重复性好u多采用ELISA法。国内有试剂盒。u留取标本容易，操作简便、省时、无创，适合常规检查，尤其适合幼儿、孕妇、年老体弱者 u不过，粪便中微生物众多，与Hp类同的抗原,试剂盒的采用的Hp抗体必须高度特异，否则假阳性。Maastricht III Maastricht III 共识意见（诊断）共识意见（诊断）建议证据等级推荐等级可用于检测与治疗策略的非侵入性检测方法是UBT与粪便抗原测定，某些高质量的血清学试剂盒也可用1aBPPI是引起假阴性（血

9、清学除外）的原因，检测前至少应停用2周1bA当其他方法可能出现假阴性时，如溃疡出血、胃萎缩、MALT淋巴瘤、近期或正在使用PPI或抗生素，血清学检测可考虑作为检测方法2BMaastricht III Maastricht III 共识意见（诊断）共识意见（诊断）建议证据等级推荐等级各种血清学方法检测结果不一，依具体情况选用不同的方法2bB不推荐在临床行尿液或唾液的HP抗体检测，但上述方法可能用于流行病学研究1bA不推荐在办公室行简便HP血清学检测1AMaastricht III Maastricht III 共识意见（诊断）共识意见（诊断）建议证据等级推荐等级HP致病因素及宿主基因多态性的检测

10、对临床处理意义不大3bD推荐在根除治疗后行UBT证实HP是否成功根除。如不能行UBT，可行粪便单克隆抗体的实验室检测1bAMaastricht III Maastricht III 共识意见（诊断）共识意见（诊断）建议证据等级推荐等级下列情况应行HP培养及抗生素敏感性试验在克拉霉素原发耐药达到15%20%的地区使用含克拉霉素的疗法应用不同抗生素两次治疗失败者各地区建立监测HP抗生素耐药的参考实验室1bB对接受胃镜检查的未治疗过的病人，如快速尿素酶试验阳性即可进行治疗2A二、肝功能检查的分析与监测二、肝功能检查的分析与监测肝功能检测评估中应注意的问题肝功能检测评估中应注意的问题u甄别无症状人群肝

11、功能异常(大约14%)问题?u评估肝脏疾病类型及其病变严重程度？u追踪肝病进展和判断治疗反应？肝脏生化检测肝脏生化检测非创伤非创伤敏感敏感非特异非特异局限局限肝功能检测肝功能检测无症状患者肝脏生化检测无症状患者肝脏生化检测异常问题异常问题Air Force Recruit Studyl发现99/19877(0.5%)肝功能异常l其中,仅有1 2人(12%)明确ALT升高原因 Dig Dis Sci 1993;38:21452150.European Study151 例转氨酶持续轻-中度升高 6 月患者进行肝脏活检发现:慢性HCV 15.3%NASH(NAFLD)42%Chronic hepa

12、titis 24%AIH/PBC 1.5%-1-抗胰蛋白酶缺乏 0.7%Scand J Gastroenterol1999;34:8591.需要探讨有关影响因素及其处理策略肝功能检测结果的影响因素肝功能检测结果的影响因素l正常实验室值定义:受检健康志愿者均值2倍标准差 有2.5%的健康人群会检测值超过正常值上限l在检测质量控制方面,存在不同批次检测和不同实验室检测差异等问题;l在不同个体中,肝功能正常范围受到性别、年龄、体重指数等因素的影响l在同一个体中,检测时间或日期不同、剧烈运动、标本储蒇方法以及是否溶血等,也明显影响肝功能检测值National Academy of Clinical B

13、iochemistry Clinical Chemistry 46:12 20272049(2000)影响肝功能检测值的环境因素影响肝功能检测值的环境因素(1)(1)影响肝功能检测值的环境因素影响肝功能检测值的环境因素(2)(2)影响肝功能检测上限值的年龄和性别因素影响肝功能检测上限值的年龄和性别因素for ASTfor ASTfor ALTfor ALTfor GGTfor GGTfor for TBilTBil考虑转氨酶升高的肝外因素对策与建议（对策与建议（1 1）l在检测质量控制方面,应保证实验检测的总分析误差不超过正常值上限的10-20%。l宜分别确定成年男性和女性的正常值范围，尽可能

14、建立儿童和60岁以上成年人的正常值范围。l肝功能检测标本应在早晨空腹时采集，待测时间一般3天l对于意外发现的或剧烈活动后ALT或/和AST的突然升高，应重复检测。National Academy of Clinical Biochemistry Clinical Chemistry 46:12 20272049(2000)对策与建议对策与建议(2)(2)l有必要结合多项指标和反复检测。当二个以上指标出现异常，或者反复持续异常时，患肝病可能性很大；当所有检查结果均正常，则患肝病可能性很小l所有异常的实验室检查必须结合患者的临床状况来解释。依据完整的病史，体格检查和选择性实验室和/或影像学检查,确

15、定潜在的肝胆脏疾病或肝外疾病Schiffs Diseases of the Liver,10th Edition,2007,p20-57肝功能评价指标与分类肝功能评价指标与分类探测肝病鉴别黄疸判断预后转氨酶碱性磷酸酶胆红素白蛋白凝血酶原时间具有临床意义的转氨酶升高幅度具有临床意义的转氨酶升高幅度?u 无症状个体中出现轻度的单独检测异常（3xULN对于预测重症药物性肝损伤具有较高的敏感性(1/10,000)Guidance industry for drug-induced liver injury FDA 2007,October Guidance industry for drug-indu

16、ced liver injury FDA 2007,October肝损伤的定义与分型肝损伤的定义与分型肝损伤：肝损伤：ALTALT或或CB2CB2ULNULN；或或ASTAST、ALPALP、TBTB联合升高，其中至少一项联合升高，其中至少一项22ULNULNJ Hepatol 1990;11:272-6划分转氨酶升高程度划分转氨酶升高程度,有利于缩小鉴别病因诊断范围有利于缩小鉴别病因诊断范围转氨酶显著升高（转氨酶显著升高（1515ULNULN）l药物/毒素l缺血性肝炎l急性病毒性肝炎（A-E，疱疹）l自身免疫性肝炎l急性胆道梗阻l急性Budd-Chiari综合征l肝动脉结扎 AGA Tech

17、nical Review GASTROENTEROLOGY 2002;123:13671384转氨酶水平明显升高常见病因的临床特征转氨酶水平明显升高常见病因的临床特征病因病因 其它临床特征其它临床特征缺血性损伤缺血性损伤ASTAST ALT;ALT;在初始蜂后迅速下降在初始蜂后迅速下降;ALT/LDH ALT/LDH 1;1;存在合并病存在合并病中毒性损伤中毒性损伤酶酶改变的类型类似于缺血性损伤改变的类型类似于缺血性损伤有提示中毒性损伤的病史有提示中毒性损伤的病史急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎转氨酶转氨酶水平缓慢降低水平缓慢降低存在危险因素存在危险因素急性胆道梗阻急性胆道梗阻转氨酶转氨酶升高先于

18、胆汁淤积升高先于胆汁淤积有典型症状有典型症状急性酒精性肝炎急性酒精性肝炎AST/ALT AST/ALT 2 2急性损伤或慢性损伤急性发作方式急性损伤或慢性损伤急性发作方式CMAJ 2005;172(3):367-79转氨酶轻度升高（转氨酶轻度升高（5 5ULNULN）的病因范围）的病因范围AGA Technical Review GASTROENTEROLOGY 2002;123:13671384肝源性肝源性（ALTALT升高为主）升高为主）肝源性肝源性（ASTAST升高为主）升高为主）非肝源性升高非肝源性升高慢性乙型肝炎慢性丙型肝炎急性病毒性肝炎（A-E,EBV,CMV）脂肪肝/脂肪性肝炎血

19、色病；药物性/中毒性肝损伤自身免疫性肝炎；-1-抗胰蛋白酶缺乏Wilsons病脂肪肝/脂肪性肝炎酒精性肝损肝硬化溶血肌病甲状腺疾病剧烈运动巨分子AST转氨酶轻度升高转氨酶轻度升高戒酒或停药后再检测戒酒或停药后再检测转氨酶仍然升高？转氨酶仍然升高？伴有自身免疫疾病的中年女性伴有自身免疫疾病的中年女性检测检测ANA,ASMA,antiANA,ASMA,anti-LKM-LKM检测检测HFEHFE突变突变检测乙型和丙型肝炎检测乙型和丙型肝炎根据临床情况，考虑转氨酶异常的病因根据临床情况，考虑转氨酶异常的病因肝外病因肝外病因饮酒和、或用药史饮酒和、或用药史否否是是转铁蛋白饱和度和转铁蛋白增加转铁蛋白饱

20、和度和转铁蛋白增加存在病毒性肝炎的危险因素存在病毒性肝炎的危险因素检测检测铜代谢和血清铜水平铜代谢和血清铜水平1抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶组织转谷氨酰胺酶抗体组织转谷氨酰胺酶抗体考虑考虑NAFLDNAFLD转氨酶轻度升高的诊断流程转氨酶轻度升高的诊断流程CMAJ 2005;172(3):367-79血清胆红素升高的临床意义（血清胆红素升高的临床意义（1 1）l对于单纯性血清胆红素水平升高，宜分为结合性或非结合性高胆红素血症l当血清总胆红素升高当血清总胆红素升高1.51.5ULNULN，1 1分钟胆红素分钟胆红素/总胆红素总胆红素20%20%，可作出非结，可作出非结合型高胆红素血症的诊断合型高胆红素血

21、症的诊断l在无症状的轻度非结合性胆红素升高（4ULNULN）的成人患者中，如能排除溶血和药物诱导的高胆红素血症，并确认血清转氨酶和ALP水平正常，可以诊断Gilbert综合症。非结合型高胆红素血症非结合型高胆红素血症病因病因l胆红素来源增多输血（溶血）无效红细胞生成分流性高胆红素血症大血肿的吸收l摄取、转运和结合障碍新生儿黄疸Gilbert综合征Crigler-Najjar综合征分流性高胆红素血症综合征分流性高胆红素血症综合征即Israel综合征。系由骨髓红细胞或前体产生过多的胆红素，或直接由亚铁红素或四吡咯前体破坏和生成所致。男女均可罹患，1020岁发病，有黄疸和脾肿大，血液检查为球形红细胞

22、及红细胞脆性增加，网织红细胞中度增加，间接高胆红素血症，尿胆原排泻增加，自由溶解和机械脆性正常，肝功能正常。根据临床特征及化验检查可以诊断，但确诊须肝组织活体检查，以除外其他类型的先天性黄疸。血清胆红素升高的临床意义（血清胆红素升高的临床意义（2 2）u结合胆红素升高对提示肝脏或胆管疾结合胆红素升高对提示肝脏或胆管疾病具有较高的特异性病具有较高的特异性u在脓毒症和全胃肠外营养状况时，也在脓毒症和全胃肠外营养状况时，也可出现结合胆红素的升高可出现结合胆红素的升高u血清碱性磷酸酶升高有助于识别胆汁血清碱性磷酸酶升高有助于识别胆汁淤积相关性疾病，结合测定血清淤积相关性疾病，结合测定血清-谷胱谷胱甘肽

23、转氨酶升高甘肽转氨酶升高，可以排除非肝胆管源，可以排除非肝胆管源性疾病。性疾病。结合胆红素升高病因l胆道梗阻l肝炎l肝硬化l药物/毒素l原发性胆汁性肝硬化l原发性硬化性胆管炎l脓毒血症l全胃肠外营养l妊娠性肝内胆汁淤积l良性复发性胆汁淤积l胆管消失综合征lDubin-Johnson综合征lRotor综合征 GASTROENTEROLOGY 2002;123:13641366，13671384血清碱性磷酸酶升高诊断程序血清碱性磷酸酶升高诊断程序 AGA Medical Position Statement.GASTROENTEROLOGY 2002;123:13641366判断肝病预后指标判断肝

24、病预后指标l血清白蛋白浓度和凝血酶原时间是反映肝病患者肝脏合成功能的主要指标l根据血清胆红素、白蛋白和凝血酶原时间等制定的Child-Pugh分类，基本上正确地反映了慢性肝病的预后，并有助于手术危险性的估测。l终末期肝病模型（终末期肝病模型（MELDMELD）可以预测终末期肝病的死亡率及术后的生存，R 值越高,其风险越大,生存率越低R=3.8 LnBIL(mg/dL)+11.2Ln(INRINR)+9.6 LnCr(mg/dL)+6.4(病因:胆汁性或乙醇性为0,其他为1),结果取四舍五入后的整数.MELDMELD简易计算公式简易计算公式Child-PughChild-Pugh分类分类国际标准

25、化比率国际标准化比率(INR)(INR)lPT是在加入组织因子和磷脂后，测定的血浆凝固时间。l采用国际敏感指数(International SensitivityIndex，ISI)计算测得的国际标准化比率(INR)，可以最大限度地缩小所用试剂敏感度不同所致的差异，是反映肝衰竭病人凝血功能紊乱的最佳指标l急性肝衰竭定义：凝血酶原时间显著延长（INR1.5）不同程度肝性脑病既往没有肝硬化病程在26周以内Polson J,Lee WM.AASLD Position Paper:Hepatology 2005;41:1179-97AGA Technical Review GASTROENTEROLO

26、GY 2002;123:13671384对策与建议对策与建议(1)(1)根据是血清转氨酶还是碱性磷酸梅升高为主,分为肝细胞损伤为主性或胆汁淤积为主性肝损伤.在肝细胞损伤为主性的急性肝损伤中,按照ALT升高倍数.划分为轻度(5倍正常上限)、中度(5-15倍正常上限)、重度(ALT大于15倍正常上限)三种升高程度。中毒性和缺血性肝损伤时ALT活性多为重度升高，呈快升快降曲线，急性病毒性肝炎、自身免疫性肝炎和酒精性肝炎多为中重度升高，达高峰后缓慢下降对策与建议对策与建议(2)(2)直接胆红素升高有助于排除其他原因(如溶血)引起的总胆红素升高，但不能辨别是肝损伤性黄疸还是梗阻性黄疸.急性胆汁淤积为主性

27、的急性肝损伤较为少见,以碱性磷酸梅和胆红素升高作为常规检测指标,GGT敏感性高但特异性较低,多作为分析ALP升高来源和辅助酒精性肝损伤的诊断指标最常用于肝病严重程度的指标是Child-Pugh分级，但其中存在腹水和肝性脑病分级的主观评价指标终末期肝病模型（MELD）的指标客观性较强，特别有助于预测判定晚期肝病的死亡和术后生存时间。急性肝损伤血清转氨酶和胆红素水平变化急性肝损伤血清转氨酶和胆红素水平变化CMAJ 2005;172(3):367-79缺血性肝损伤缺血性肝损伤急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎达峰后下降达峰后下降速度速度维持升高时间维持升高时间转氨酶转氨酶10.5%/d10.5%/d27

28、27 16d 16d胆红素胆红素30.3 30.3 19.7 d19.7 d（34%34%乙肝成人乙肝成人可超过可超过6 6周）周）血清血清-胆红素的临床监测意义胆红素的临床监测意义l-胆红素是结合胆红素与血清白蛋白结合后生成，半衰期长（17-20天）l处于肝炎或梗阻恢复期的病人，会出现持续时间较长的黄疸现象l一旦血清胆红素已开始下降,除非临床上黄疸加深，否则没有必要再检测 血清血清-胆红素胆红素是反映是反映重症肝脏功能的敏感指标重症肝脏功能的敏感指标ALTTB急性肝损伤转氨酶变化及其临床意义急性肝损伤转氨酶变化及其临床意义l用酶活性来判断预后是不可靠的：在所有形式的肝损伤中，损伤恢复和出现大

29、块坏死都可出现转氨酶活性下降。l如能排除急性肝衰竭，转氨酶活性下降可反映急性缺血性可反映急性缺血性/中毒性肝损伤的恢复中毒性肝损伤的恢复l病毒性肝炎和酒精性肝炎转氨酶水平缓慢降低。如果转氨酶转氨酶水平缓慢降低。如果转氨酶稳定下降伴同临床征象恢复正常，则不需要继续监测。稳定下降伴同临床征象恢复正常，则不需要继续监测。l血中血中ALTALT和和ASTAST半衰期分别为半衰期分别为 4747小时和小时和1717小时，小时，线粒体线粒体AST AST 平均平均 8787小时。小时。急性肝病时监测间隔时间 3天病毒性肝炎血清转氨酶与病毒学指标关系l在乙肝和丙肝中，转氨酶降至正常并非恢复正常的可信征象。l

30、病毒学指标检测是病情恢复的可信指标l慢性HCV感染患者中，在达到血清转换后仍有49%转氨酶正常的患者在随访中出现ALT升高。l在急性丙肝患者监测中，应该继续定期检测ALT1-2年，保证ALT维持正常。Time Course of AbnormalitiesPatient xxx F44,susceptible-1.0-0.50.00.51.01.52.0-150153045607590105120Study DayLog(10)of xULNALTASTALPGGTTBLstart Drugstop Drug-hospitalized-ULN10 xULN100 xULNHysHys 定律定律

31、u药物诱发的肝细胞性黄疸是一种严重的病变，死亡率是药物诱发的肝细胞性黄疸是一种严重的病变，死亡率是10%10%50%50%。u其血清生化检测征象是用药后血清其血清生化检测征象是用药后血清ALTALT水平高于正常值上水平高于正常值上限限3 3倍和总胆红素高于正常上限倍和总胆红素高于正常上限2 2倍，而血清碱性磷酸酶倍，而血清碱性磷酸酶正常正常u美国美国FDAFDA按此定律监测判定药物肝毒性按此定律监测判定药物肝毒性(药物警戒定律药物警戒定律)Hyman Zimmerman1917-1999药物肝毒性临床监测建议药物肝毒性临床监测建议u对于血清转氨酶升高达到正常值上限25倍的无症状者，建议每12周

32、监测肝脏血清生化指标的动态变化（484872h72h复查复查ALTALT、ASTAST、ALPALP、TBL,TBL,以确定是否异常；初始每周复查以确定是否异常；初始每周复查2 2 3 3次，如果异常肝脏血清生化指标稳定或下降，则可改为次，如果异常肝脏血清生化指标稳定或下降，则可改为1 1次次/1 12 2周，直至恢复正常）周，直至恢复正常）u如果血清转氨酶水平继续升高，或血清转氨酶大于正常值上限10倍，则肯定为急性肝损伤，需要立即停药观察u如果用药后肝功能检查提示为肝细胞性黄疸(Hys定律)，容易发展为急性肝衰竭，需要立即停药，密切监测病情变化药物肝毒性药物肝毒性停药指征停药指征u8ALT或

33、AST，u5ALT或AST，持续2周以上；u3ALT或AST，并且 2TBL或INR 1.5；u3ALT或AST，并有进行性加重的乏力、恶心、呕吐、右上腹痛征象，或发热、皮疹、嗜酸细胞增多Guidance industry for drug-induced liver injury FDA 2007,October药物肝毒性临床监测流程药物肝毒性临床监测流程Regulatory Toxicology and Pharmacology 49(2007)90100Regulatory Toxicology and Pharmacology 49(2007)90100对策与建议对策与建议 对于急性肝

34、损伤,一旦转氨酶持续下降，如能排除急性肝衰竭，可在临床恢复时再次检测转氨酶；一旦血清胆红素已开始下降,除非临床上黄疸加深，否则没有必要再检测 对于急性丙型肝炎 ALT正常后仍应12年定期检测一次，以确保ALT持续正常 ALT是反映慢性肝损伤炎症活性的最好指标，但升高幅度低于急性肝损伤 在慢性丙型肝炎和肝硬化患者中，ALT通常在正常和轻度异常之间波动对策与建议对策与建议 在慢性肝炎患者中,应该检测反映肝硬化进展的肝功能指标(AST/ALT比率,白蛋白,PT,血小板计数),每3-6个月一次。慢性肝炎接受治疗的患者，至少每月检测一次 ALTNational Academy of Clinical B

35、iochemistry Clinical Chemistry 46:12 20272049(2000)对于明确急性药物性肝损伤,HysHys 定律有重要的预后价定律有重要的预后价值值 FDA停药标准和GSK监测流程具有较好的临床指导意义Ascitesl肝硬化是腹水最常见的病因l腹水是肝功能失代偿最常见的临床表现诊断性腹水穿刺检查诊断性腹水穿刺检查指征指征:肝硬化患者首次出现腹水或腹水治疗效果不佳肝硬化患者首次出现腹水或腹水治疗效果不佳并发症：腹壁血肿，穿刺点液体漏出、肠穿孔并发症：腹壁血肿，穿刺点液体漏出、肠穿孔Hepatology，2004,9(3):841-856 腹水检验腹水检验常规常规

36、选择性检查选择性检查偶查偶查无意义检查无意义检查细胞计数细胞计数培养培养TBTB涂片和培养涂片和培养pHpH白蛋白白蛋白糖糖细胞学细胞学乳酸盐乳酸盐总蛋白总蛋白LDHLDH胆红素胆红素胆固醇胆固醇淀粉酶淀粉酶甘油三酯甘油三酯AFPAFP革兰染色革兰染色纤维结合素纤维结合素Hepatology，2004,9(3):841-856 肝硬化腹水检验的基本项目腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和白蛋白腹水检验腹水检验(解读解读)l腹水细胞计数是最重要的检查任何原因的炎症性腹水都可导致中性粒细胞计数250/mm3对于血性腹水,每250个红细胞要减去1个中性粒细胞,来校正从血液进入腹水中的中性粒细胞数l为了计

37、算血清-腹水白蛋白梯度(SAAG),必须检测腹水白蛋白l测定腹水总蛋白,可帮助判断腹水病因以及腹水感染的危险性漏出液漏出液渗出液渗出液外观淡黄、透明浑浊比重1.018蛋白定量蛋白定量25 g/L25 g/L25 g/L细胞计数100/mm3 500/mm3 细胞类型淋巴细胞为主中性、淋巴细胞为主肝硬化腹水性质分析肝硬化腹水性质分析外观淡黄、透明外观淡黄、透明比重比重1.0181.018细胞计数细胞计数100/mm100/mm3 3，淋巴细胞为主，淋巴细胞为主蛋白定量蛋白定量25 g/L 25 g/L（5-60 g/L)5-60 g/L)约约30%30%肝硬化腹水蛋白肝硬化腹水蛋白25 g/L

38、25 g/L 约约20%20%恶性腹水蛋白恶性腹水蛋白25 g/L25 g/L 血清血清-腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度（Serum-Serum-AscitesAscites Albumin Gradient,SAAG Albumin Gradient,SAAG）lSAAG11 g/L提示门脉高压性腹水，准确性最高达97%，lSAAG 11 g/L为非门脉高压性腹水l如果患者存在门脉高压，同时还有其他导致腹水的原因，其SAAG仍11 g/LSAAGSAAG 11g/L11g/L缩小了鉴别诊断的范围缩小了鉴别诊断的范围,但不但不能排除门脉高压基础上并发的腹水感染能排除门脉高压基础上并发的腹水感染或

39、腹腔肿瘤转移，也无助于鉴别其病因或腹腔肿瘤转移，也无助于鉴别其病因结合腹水总蛋白结合腹水总蛋白(AFTP),(AFTP),综合分析腹水病因综合分析腹水病因腹水病因腹水线索肝硬化腹水 SAAG11g/LAFTP25g/L(通常)肾病综合症 SAAG11g/LAFTP25g/L腹膜癌SAAG11g/LAFTP25g/L细胞学可查到恶性细胞结核性腹水 SAAG11g/LAFTP25g/LWBC500/mm3,淋巴细胞为主乳靡性腹水 SAAG11g/LAFTP25g/L腹水甘油三酯血清值胰性腹水SAAG11g/LAFTP25g/L腹水淀粉酶血清值自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎(spontaneo

40、us bacterial peritonitis,SBP)u无腹腔脏器穿孔、炎症而发生的急性腹膜细菌性感染u15%-26%肝硬化腹水患者可发生SBPu临床表现常不典型自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎(SBP)(SBP)没有已知的或怀疑腹内感染的外科原因腹水培养阳性，致病菌常为肠道来源的单一革兰氏阴性需氧菌，最常见的致病菌包括大肠杆菌（43%）、肺炎克雷白杆菌（11%）以及链球菌（23%）多型核中性粒细胞计数（PMN）250/mm3腹水感染的类型腹水感染的类型 分类腹水检验自发性腹膜炎（SBP）PMN250mm3，一种细菌培养阴性的中性粒细胞腹水（CNNA）PMN250mm3，细菌培养阴性非

41、中性粒细胞单一细菌性腹水（MNB）PMN250mm3，一种细菌多种细菌细菌性腹水PMN250mm3，多种细菌继发性细菌性腹膜炎PMN250mm3，多种细菌腹水培养阴性的中性粒细胞腹水腹水培养阴性的中性粒细胞腹水(CNNA)(CNNA)u腹水培养阴性，腹水中性粒细胞计数250/mm3，无明显的腹内感染源。最常发生在培养技术不佳的背景下培养技术过关但中性粒细胞计数升高而腹水培养阴性，通常代表短暂细菌移位自然消退近期应用抗生素会抑制腹水培养结果有些病例中细菌会继续生长，导致SBP，腹水培养阳性uCNNA及SBP的死亡率不相上下，因此应同样治疗单一细菌的非中性粒细胞的细菌性腹水单一细菌的非中性粒细胞的

42、细菌性腹水（MNBMNB）l定义为腹水培养阳性（单一细菌）而腹水粒细胞计数正常（如250/mm3）。l是SBP的一种变型，无症状的细菌性腹水通常不需抗生素治疗而能自行康复，有症状的细菌性腹水应当与SBP同样对待。l当腹水培养结果不是腹水感染常见的细菌，必须重复腹穿评价中性粒细胞的应答反应。多种细菌的细菌性腹水多种细菌的细菌性腹水中性粒细胞计数正常（25 g/L 葡萄糖血清正常值上限对策与建议对策与建议(1)(1)l有临床明显的新出现腹水的住院和门诊患者应该接受腹腔穿刺术并留取腹水液。（-3级）。l初步的腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和SAAG。（-2级）。l如果怀疑腹水有感

43、染，应在床旁用血培养瓶进行腹水培养。（-2级）：10ml,同时作需氧与厌氧培养,敏感性接近90%l为证实所怀疑的可能疾病(内脏破裂或局限性脓肿，乳糜性腹水，胰腺炎，胆道或胃肠穿孔，胃肠穿孔)，可进行其他检查。（级）。对策与建议对策与建议(2)(2)u有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺术检查。u有提示腹水感染的症状、体征和化验室检查异常（如：腹痛或肌紧张、发热、肝性脑病、肾衰、酸中毒或外周白细胞增多）的患者应重复进行腹腔穿刺检查（不管是否为住院患者）。（级）。u腹水中性粒细胞（PMN）计数 250/mm3（0.25109/L）的患者应接受经验性抗感染治疗，如静脉注射头孢噻肟2g，每8小时1次。（级）。对策与建议对策与建议(2.(2.Cont）u腹水PMN计数250/mm3（0.25109/L），但有感染的症状或体征（如发热、或腹痛、肌紧张）的患者，也要接受经验性抗感染治疗，同时等待培养的结果。（-3级）。u如果肝硬化患者的腹水PMN计数 250/mm3（0.25109/L），还要行腹水总蛋白、LDH、糖和革兰染色检查，以鉴别SBP和继发腹膜感染。谢谢 谢谢