甲状腺肿瘤外科讲解课件.ppt
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- 甲状腺 肿瘤外科 讲解 课件
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1、 甲状腺分左、右两叶,位于甲状软甲状腺分左、右两叶,位于甲状软骨下方、气管的两旁,中间以峡部相骨下方、气管的两旁,中间以峡部相连。峡部有时向上伸出一椎体叶,可连。峡部有时向上伸出一椎体叶,可与舌骨相连。与舌骨相连。甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能,甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能,其结构单位为滤泡。甲状腺素是一种含碘酪氨酸的其结构单位为滤泡。甲状腺素是一种含碘酪氨酸的有机结合碘,有四碘酪氨酸有机结合碘,有四碘酪氨酸(T4)(T4)和三碘酪氨酸和三碘酪氨酸(T3)(T3)两种,合成完毕后便与甲状腺球蛋白结合,贮存在两种,合成完毕后便与甲状腺球蛋白结合,贮存在甲状腺滤泡中。释放入血的甲
2、状腺素与血清蛋白结甲状腺滤泡中。释放入血的甲状腺素与血清蛋白结合,其中合,其中90%90%为为T4T4,10%10%为为T3T3。甲状腺素的主要作。甲状腺素的主要作用是:用是:加快全身细胞利用氧的效能,加速蛋白质、加快全身细胞利用氧的效能,加速蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解,全面增高人体的代谢,碳水化合物和脂肪的分解,全面增高人体的代谢,增加热量产生;增加热量产生;促进人体的生长发育,主要在出生促进人体的生长发育,主要在出生后影响脑和长骨。后影响脑和长骨。甲状腺肿瘤是头颈部常见的肿瘤,女性多见。症甲状腺肿瘤是头颈部常见的肿瘤,女性多见。症状为颈前正中肿块,随吞咽活动,部分病人还有声音状为颈前正
3、中肿块,随吞咽活动,部分病人还有声音嘶哑和吞咽困难、呼吸困难。甲状腺肿瘤种类多,有嘶哑和吞咽困难、呼吸困难。甲状腺肿瘤种类多,有良性和恶性,一般来说,单个肿块,生长较快的恶性良性和恶性,一般来说,单个肿块,生长较快的恶性可能性大,年龄越小的甲状腺肿块恶性可能性大。由可能性大,年龄越小的甲状腺肿块恶性可能性大。由于症状明显,患者一般都能及时就诊。于症状明显,患者一般都能及时就诊。甲状腺良性肿瘤很常见,在颈部肿块中,甲状甲状腺良性肿瘤很常见,在颈部肿块中,甲状腺瘤约占腺瘤约占50%50%。一般无明显症状,当瘤体较大时,。一般无明显症状,当瘤体较大时,会因为压迫气管、食管、神经而导致呼吸困难、吞会因
4、为压迫气管、食管、神经而导致呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑等症状,当肿瘤合并出血而迅速咽困难、声音嘶哑等症状,当肿瘤合并出血而迅速增大时会产生局部胀痛。因甲状腺良性肿瘤有恶变增大时会产生局部胀痛。因甲状腺良性肿瘤有恶变可能,一部分虽然是良性,但呈可能,一部分虽然是良性,但呈“热结节热结节”(即高功(即高功能性),所以需要积极治疗。能性),所以需要积极治疗。甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤 甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤(thyroid adenoma,TA)(thyroid adenoma,TA)是最常见的甲状是最常见的甲状腺良性肿瘤,病理学分为滤泡型腺瘤腺良性肿瘤,病理学分为滤泡型腺瘤(follicular(fol
5、licular thyroid adenoma,FTA)thyroid adenoma,FTA)和乳头型腺瘤和乳头型腺瘤(papillary(papillary thyroid adenoma,PTA)thyroid adenoma,PTA)两种,以前者最常见,约占两种,以前者最常见,约占甲状腺腺瘤的甲状腺腺瘤的70%80%70%80%,后者相对较少见,应与,后者相对较少见,应与乳头状癌鉴别。腺瘤周围常有完整包膜。其原因不乳头状癌鉴别。腺瘤周围常有完整包膜。其原因不明,可能与性别、遗传因素、射线照射明,可能与性别、遗传因素、射线照射(主要是外放主要是外放射射)及及TSHTSH长期过度刺激有关。
6、长期过度刺激有关。甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤 甲状腺腺瘤多见于甲状腺腺瘤多见于4040岁以下女性。起病隐匿,以颈部包岁以下女性。起病隐匿,以颈部包块为主诉,多无症状,病程中突然增大块为主诉,多无症状,病程中突然增大(出血出血)者常伴有局部者常伴有局部胀痛。查体发现颈前区结节,多为单发,呈圆形或椭圆形,胀痛。查体发现颈前区结节,多为单发,呈圆形或椭圆形,常局限于一侧腺体,质地中等,表面光滑,无压痛,随吞咽常局限于一侧腺体,质地中等,表面光滑,无压痛,随吞咽上下移动。如伴有囊性变或出血,则结节大多因张力高而上下移动。如伴有囊性变或出血,则结节大多因张力高而“质硬质硬”,可有压痛。彩色多普勒血流显像,可有
7、压痛。彩色多普勒血流显像(Color Doppler(Color Doppler Flow Imaging,CDFI)Flow Imaging,CDFI)显示包块边界清楚,血供不丰富,可有显示包块边界清楚,血供不丰富,可有囊性变。甲状腺腺瘤有引起甲亢囊性变。甲状腺腺瘤有引起甲亢(发生率约发生率约20%)20%)和恶变和恶变(发生发生率约率约10%)10%)的可能,原则上应早期切除。一般应行患侧甲状的可能,原则上应早期切除。一般应行患侧甲状腺大部切除腺大部切除(包括腺瘤在内包括腺瘤在内);如腺瘤小,可行单纯腺瘤切除;如腺瘤小,可行单纯腺瘤切除术,但应楔形切除,即腺瘤周围应裹有少量正常甲状腺组织。
8、术,但应楔形切除,即腺瘤周围应裹有少量正常甲状腺组织。切除标本必须立即行冰冻切片检查,判断有无恶变。切除标本必须立即行冰冻切片检查,判断有无恶变。结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿(nodular goiter,NG)(nodular goiter,NG)的原因可能的原因可能是由饮食中缺碘或甲状腺激素合成的酶缺乏所致,是由饮食中缺碘或甲状腺激素合成的酶缺乏所致,病史一般较长,往往在不知不觉中渐渐长大,而于病史一般较长,往往在不知不觉中渐渐长大,而于体检时偶然被发现。大多数呈多结节性,少数为单体检时偶然被发现。大多数呈多结节性,少数为单个结节。大部分结节为胶性,其中有因发生出血、个结节。大部分结节为胶
9、性,其中有因发生出血、坏死而形成囊肿;久病者部分区域内可有较多纤维坏死而形成囊肿;久病者部分区域内可有较多纤维化或钙化,甚至骨化。甲状腺出血往往有骤发疼痛化或钙化,甚至骨化。甲状腺出血往往有骤发疼痛史,腺内有囊肿样肿块;有胶性结节者,质地较硬;史,腺内有囊肿样肿块;有胶性结节者,质地较硬;有钙化或骨化者,质地坚硬。一般可保守治疗,但有钙化或骨化者,质地坚硬。一般可保守治疗,但结节因较大而产生压迫症状结节因较大而产生压迫症状(呼吸困难、吞咽困难或呼吸困难、吞咽困难或声音嘶哑声音嘶哑)、有恶变倾向或合并甲亢症状时应手术治、有恶变倾向或合并甲亢症状时应手术治疗。疗。甲状舌管囊肿甲状舌管囊肿(thyr
10、oglossal duct)(thyroglossal duct)是与甲状腺发是与甲状腺发育相关的先天性畸形。胚胎期,甲状腺是由口底向育相关的先天性畸形。胚胎期,甲状腺是由口底向颈部伸展的甲状腺舌管下端发生的。甲状腺舌管通颈部伸展的甲状腺舌管下端发生的。甲状腺舌管通常在胎儿常在胎儿6 6周左右自行锁闭,若甲状腺舌管退化不周左右自行锁闭,若甲状腺舌管退化不全,即可形成先天性囊肿,感染破溃后成为甲状腺全,即可形成先天性囊肿,感染破溃后成为甲状腺舌管瘘。本病多见于舌管瘘。本病多见于1515岁以下儿童,男性为女性的岁以下儿童,男性为女性的2 2倍。表现为在颈前区中线、舌骨下方有直径倍。表现为在颈前区中
11、线、舌骨下方有直径12cm12cm的圆形肿块。境界清除,表面光滑,有囊性的圆形肿块。境界清除,表面光滑,有囊性感,并能随吞咽或伸、缩舌而上下移动。治疗宜手感,并能随吞咽或伸、缩舌而上下移动。治疗宜手术切除,需切除一段舌骨以彻底清除囊壁或窦道,术切除,需切除一段舌骨以彻底清除囊壁或窦道,并向上分离至舌根部,以免复发。并向上分离至舌根部,以免复发。又称又称De QuervainDe Quervain甲状腺炎或巨细胞性甲状腺甲状腺炎或巨细胞性甲状腺炎。结节大小视病变范围而定,质地常较硬。常继炎。结节大小视病变范围而定,质地常较硬。常继发于上呼吸道感染,有典型的病史,包括起病较急,发于上呼吸道感染,有
12、典型的病史,包括起病较急,有发热、咽痛及显著甲状腺区疼痛和压痛等表现,有发热、咽痛及显著甲状腺区疼痛和压痛等表现,疼痛常波及患侧耳、颞枕部。常有体温升高、血沉疼痛常波及患侧耳、颞枕部。常有体温升高、血沉增快。急性期,甲状腺摄增快。急性期,甲状腺摄131I131I率降低,多呈率降低,多呈“冷结冷结节节”,但是血清,但是血清T3T3和和T4T4升高,基础代谢率略增高,升高,基础代谢率略增高,这种分离现象有助于诊断。轻者用阿司匹林等非甾这种分离现象有助于诊断。轻者用阿司匹林等非甾体类抗炎药即可,较重者常用泼尼松及甲状腺干制体类抗炎药即可,较重者常用泼尼松及甲状腺干制剂治疗。剂治疗。甲状腺恶性肿瘤甲状
13、腺恶性肿瘤 甲状腺恶性肿瘤中最常见的是甲状腺癌甲状腺恶性肿瘤中最常见的是甲状腺癌(Thyroid(Thyroid carcinoma)carcinoma),极少数可有恶性淋巴瘤及转移瘤,甲,极少数可有恶性淋巴瘤及转移瘤,甲状腺癌占全身恶性肿瘤的状腺癌占全身恶性肿瘤的1%1%。除髓样癌外,绝大部。除髓样癌外,绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。甲状腺癌的发病分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。甲状腺癌的发病率与地区、种族、性别有一定关系。美国的甲状腺率与地区、种族、性别有一定关系。美国的甲状腺癌发病率较高,根据统计,癌发病率较高,根据统计,1973-20021973-2002年间,美国年间,美国甲状腺
14、癌的年发生率由十万分之甲状腺癌的年发生率由十万分之3.63.6增加到十万分之增加到十万分之8.78.7,大约增加了,大约增加了2.42.4倍(倍(P0.001P0.001),而且这种趋势而且这种趋势仍然在逐年增长。国内的甲状腺癌发病率较低,据仍然在逐年增长。国内的甲状腺癌发病率较低,据统计,其中男性约统计,其中男性约0.8-0.9/100.8-0.9/10万,女性约万,女性约2.0-2.2/102.0-2.2/10万。目前甲状腺癌的发病率在逐年增长。万。目前甲状腺癌的发病率在逐年增长。发病机制尚不明确,主要有以下几类:发病机制尚不明确,主要有以下几类:1 1、癌基因及生长因子:近代研究表明,许
15、多动物及人类肿瘤、癌基因及生长因子:近代研究表明,许多动物及人类肿瘤的发生与原癌基因序列的过度表达、突变或缺失有关。的发生与原癌基因序列的过度表达、突变或缺失有关。2 2、电离辐射:目前已查明,头颈部的外放射是甲状腺的重要、电离辐射:目前已查明,头颈部的外放射是甲状腺的重要致癌因素。致癌因素。3 3、遗传因素:部分甲状腺髓样癌是常染色体显性遗传病;在、遗传因素:部分甲状腺髓样癌是常染色体显性遗传病;在一些甲状腺癌患者中,常可询及家族史一些甲状腺癌患者中,常可询及家族史 4 4、缺碘:早在、缺碘:早在2020世纪初,即已有人提出有关缺碘可导致甲状世纪初,即已有人提出有关缺碘可导致甲状腺肿瘤的观点
16、腺肿瘤的观点 5 5、雌激素:近些年的研究提示,雌激素可影响甲状腺的生长、雌激素:近些年的研究提示,雌激素可影响甲状腺的生长主要是通过促使垂体释放主要是通过促使垂体释放TSHTSH而作用于甲状腺,因为当血浆中而作用于甲状腺,因为当血浆中雌激素水平升高时,雌激素水平升高时,TSHTSH水平也升高。至于雌激素是否直接作水平也升高。至于雌激素是否直接作用甲状腺,尚不明确。用甲状腺,尚不明确。病理分型:1、乳头状癌(papillary carcinoma)约占成人甲状腺癌总数的70%,儿童甲状腺癌常常都是乳头状癌。乳头状癌常见于中青年女性,以21-40岁的妇女最多见。该类型分化好,生长缓慢,恶性程度低
17、。该病有多中心性发生倾向,且可能较早出现颈部淋巴结转移,需争取早期发现和积极治疗,预后较好。2、滤泡状癌(follicular carcinoma)约占15%,多见于50岁左右的妇女。此型发展较快,属中度恶性,且有侵犯血管倾向。颈淋巴结转移仅占10%,因此预后不如乳头状癌。3 3、未分化癌、未分化癌(anaplastic thyroid carcinoma)(anaplastic thyroid carcinoma)约占约占5%-10%5%-10%,多见于老年人,发展迅速,高度恶性,多见于老年人,发展迅速,高度恶性,且约且约50%50%便有颈部淋巴结转移,或侵犯喉返神经、便有颈部淋巴结转移,或
18、侵犯喉返神经、气管或食管,常经血运向远处转移。预后很差,平气管或食管,常经血运向远处转移。预后很差,平均存活均存活3-63-6个月,一年存活率仅个月,一年存活率仅5%-10%5%-10%。4 4、髓样癌、髓样癌(medullary thyroidcarcinoma)(medullary thyroidcarcinoma)少见。发少见。发生于滤泡旁细胞生于滤泡旁细胞(C(C细胞细胞),可分泌降钙素,可分泌降钙素(calcitonin)(calcitonin)。细胞排列呈巢状或束状,无乳头或滤泡结构,其。细胞排列呈巢状或束状,无乳头或滤泡结构,其间质内有淀粉样沉着,呈未分化状,但其生物学特间质内有
19、淀粉样沉着,呈未分化状,但其生物学特性与未分化癌不同,。恶性程度中等,可有颈淋巴性与未分化癌不同,。恶性程度中等,可有颈淋巴结转移和血运转移。结转移和血运转移。乳头状癌和滤泡状癌的初期多无明显症状,前乳头状癌和滤泡状癌的初期多无明显症状,前者有时可因颈淋巴结肿大而就医。随着病情进展,者有时可因颈淋巴结肿大而就医。随着病情进展,肿块逐渐增大,质硬,吞咽时肿块移动度减低。未肿块逐渐增大,质硬,吞咽时肿块移动度减低。未分化癌上述症状发展迅速,并侵犯周围组织。晚期分化癌上述症状发展迅速,并侵犯周围组织。晚期可产生声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难。颈交感神可产生声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难。颈交感神经节受压
20、,可产生经节受压,可产生HornerHorner综合征。颈丛浅支受侵犯综合征。颈丛浅支受侵犯时,病人可有耳、枕、肩等处的疼痛。可有颈淋巴时,病人可有耳、枕、肩等处的疼痛。可有颈淋巴结转移及远处脏器转移(肺、骨、中枢神经系统结转移及远处脏器转移(肺、骨、中枢神经系统等)。髓样癌除有颈部肿块外,由于癌肿产生等)。髓样癌除有颈部肿块外,由于癌肿产生5-5-羟羟色胺和降钙素,病人可出现腹泻、心悸、脸面潮红色胺和降钙素,病人可出现腹泻、心悸、脸面潮红和血钙降低等症状。对合并家族史者,应注意多发和血钙降低等症状。对合并家族史者,应注意多发性内分泌肿瘤综合征性内分泌肿瘤综合征II II型型(MEN-II)(
21、MEN-II)的可能。的可能。1 1、甲状腺功能化验:、甲状腺功能化验:主要是促甲状腺激素主要是促甲状腺激素(TSH)(TSH)的测定。的测定。TSHTSH降低的高功能性热结节,较少为恶性,降低的高功能性热结节,较少为恶性,故对其甲亢进行治疗更为重要。故对其甲亢进行治疗更为重要。TSHTSH正常或正常或升高的甲状腺结节,以及升高的甲状腺结节,以及TSHTSH降低情况下的降低情况下的冷结节或温结节,应对其进行进一步的评估冷结节或温结节,应对其进行进一步的评估(如穿刺活检等)。(如穿刺活检等)。2 2、核素扫描:、核素扫描:放射性碘或锝的同位素扫描检查(放射性碘或锝的同位素扫描检查(ECTECT)
22、是判断甲)是判断甲状腺结节的功能大小的重要手段。美国甲状腺学会状腺结节的功能大小的重要手段。美国甲状腺学会指出:指出:“ECTECT检查的结果包括高功能性(比周围正常检查的结果包括高功能性(比周围正常甲状腺组织的摄取率高)、等功能性或温结节(与甲状腺组织的摄取率高)、等功能性或温结节(与周围组织摄取率相同)或无功能性结节(比周围甲周围组织摄取率相同)或无功能性结节(比周围甲状腺组织摄取率低)。高功能结节恶变率很低,如状腺组织摄取率低)。高功能结节恶变率很低,如果患者有明显或亚临床甲亢,则需对结节进行评估。果患者有明显或亚临床甲亢,则需对结节进行评估。如果血清如果血清TSHTSH水平较高,即使是
23、仅在参考值的最高水平较高,即使是仅在参考值的最高限也应对结节进行评估,因为这时结节的恶变率较限也应对结节进行评估,因为这时结节的恶变率较高高”。但是。但是ECTECT对于小于对于小于1cm1cm的结节或微小癌常不能的结节或微小癌常不能显示,故对此类结节不宜使用显示,故对此类结节不宜使用ECTECT检查。检查。3 3、B B超检查:超检查:超声是发现甲状腺结节、并初步判断其超声是发现甲状腺结节、并初步判断其良恶性的重要手段,是细针穿刺活检(良恶性的重要手段,是细针穿刺活检(FNAFNA)实施)实施可能性的判断标准,也是效益比最高的检查手段。可能性的判断标准,也是效益比最高的检查手段。欧美指南中均
24、提及超声下可疑恶变指征,包括:低欧美指南中均提及超声下可疑恶变指征,包括:低回声结节、微钙化灶、丰富的血流信号、边界不清回声结节、微钙化灶、丰富的血流信号、边界不清晰、结节高度大于宽度、实性结节、以及晕圈缺如。晰、结节高度大于宽度、实性结节、以及晕圈缺如。国内有人曾将结节形态、边界、纵横比、周边声晕、国内有人曾将结节形态、边界、纵横比、周边声晕、内部回声、钙化、颈部淋巴结情况等方面对结节进内部回声、钙化、颈部淋巴结情况等方面对结节进行分析和评价,对比术后的病理结果行分析和评价,对比术后的病理结果,统计得出结节统计得出结节形态、钙化、内部回声情况在甲状腺结节的良恶性形态、钙化、内部回声情况在甲状
25、腺结节的良恶性鉴别中更具相关性,可着重观察这方面特征(仅针鉴别中更具相关性,可着重观察这方面特征(仅针对乳头状癌)。对乳头状癌)。4 4、针吸涂片细胞学检查:、针吸涂片细胞学检查:针吸活检包括细针穿刺活检及粗针穿刺活检两种,前者针吸活检包括细针穿刺活检及粗针穿刺活检两种,前者是细胞学检查,后者是组织学检查。对于是细胞学检查,后者是组织学检查。对于B B超发现的可疑恶超发现的可疑恶变的甲状腺结节,可采用该方法明确诊断。目前一般采用细变的甲状腺结节,可采用该方法明确诊断。目前一般采用细针活检,操作时病人仰卧,呈颈部过伸位。宜采用局部麻醉。针活检,操作时病人仰卧,呈颈部过伸位。宜采用局部麻醉。强调多
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