第十三章 循证医学和meta分析201306课件.ppt

1、Evidence-based Medicine and Meta Analysis流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学FROM STUDING INFETIOUS DISEASE TO EBM流行病学流行病学:从研究传染病到后现代流行病学从研究传染病到后现代流行病学Started from studying communicable diseases起源于传染病研究的方法起源于传染病研究的方法Studying chronic disease用于慢性非传染病研究用于

2、慢性非传染病研究:疾病分布学疾病分布学Modern epidemiology:Studying causes of disease现代流行病学现代流行病学:病因研究病因研究Clinical epidemiology临床流行病学（病因、诊断、治疗、预后等）临床流行病学（病因、诊断、治疗、预后等）Post-modern epidemiology 后现代流行病学后现代流行病学流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学LIMITATIONS OF ETIOLOGY EPIDEMIOLOGY病因流行病学的局限性病因流行病学的局限性Ignore other epidemiological s

3、tudies忽略了其它流行病学相关的研究忽略了其它流行病学相关的研究l Health needs 医疗卫生需求的研究医疗卫生需求的研究l Effectiveness of medical interventions 干预效果的评估干预效果的评估l Screening and diagnosis 筛查与诊断筛查与诊断l History of disease and prediction of prognosis 疾病自然病史与转归预测疾病自然病史与转归预测流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学THE RISE OF CLINICAL EPIDEMIOLOGY临床流行病学异军突起

4、临床流行病学异军突起Epidemiology stepped into mainstream medicine-clinical medicine.流行病学从此迈进了医学的主要殿堂流行病学从此迈进了医学的主要殿堂.The role of epidemiology was applied to various aspects of medicine:design,measurement&evaluation etc.用于研究设计、项目实施与项目评估等医学科学的各个方面用于研究设计、项目实施与项目评估等医学科学的各个方面.Randomized controlled trials:the flags

5、hip of clinical epidemiology.随机对照试验随机对照试验:临床流行病学的旗舰临床流行病学的旗舰.流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学THE IMPLICATIONS OF THIS STUDY该项研究的重要启示该项研究的重要启示Experience is not reliable.Medical interventions,old or new,should all be scientifically evaluated.经验是不可靠的经

6、验是不可靠的.医学干医学干预预,不管新旧不管新旧,都应接受严格的科学评估都应接受严格的科学评估.Ineffective therapies must be stopped and new ineffective innovations must not be allowed to start.应停止使用无效的干应停止使用无效的干预措施预措施,预防新的无效措施引入医学实践预防新的无效措施引入医学实践.Medical practice should all be based on effective interventions.所所有医学干预都应基于严格的研究证据之上有医学干预都应基于严格的研究证

7、据之上.流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学1992:BIRTH OF EVIDENCE-BASED MEDICINE1992:循证医学诞生循证医学诞生Evidence-Based MedicineA New Approach to Teaching the Practice of MedicineEvidence-Based Medicine Working GroupMcMaster University Health Science CentreJAMA 1992;268:2420-2425.“A new paradigm for medical practice i

8、s emerging”“一种新的医学实践模式正在兴起一种新的医学实践模式正在兴起”流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学LancetNew York Times流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学二十一世纪医学界最流行的一句话二十一世纪医学界最流行的一句话:证据在哪里证据在哪里?流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学 循征医学（循征医学（Evidence based medicine，EBM），即，即。循证医学要求系统地搜寻、评价和应循证医学要求系统地搜寻、评价和应用当前研究成果的医学方法，并以此作为临床决策的用当前研究成果的医学方法，并

9、以此作为临床决策的依据依据。核心思想：核心思想：任何医疗决策的制订都应基于客观的科学任何医疗决策的制订都应基于客观的科学研究依据，即临床医师开处方，专家们制定治疗指南，研究依据，即临床医师开处方，专家们制定治疗指南，政府制定医疗卫生决策都应依据政府制定医疗卫生决策都应依据进行。进行。流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学循证医学概述l Activist in clinical epidemiology 加拿大流行病学活动家加拿大流行病学活动家l The pioneer in EBM 循证医学的先驱循证医学的先驱l The first book on EBM 第一本循证医学专著

10、第一本循证医学专著l Chairman of Oxford Centre for EBM 牛津大学循证医学中心首任主任牛津大学循证医学中心首任主任David Sackett流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学 循证医学的证据循证医学的证据主要来自随机对照试验或随机对照试主要来自随机对照试验或随机对照试验的验的Meta分析结果分析结果。在不可以进行随机对照试验或没有随机对照试验结果在不可以进行随机对照试验或没有随机对照试验结果时，非随机对照试验包括观察性、描述性研究也可作为时，非随机对照试验包括观察性、描述性研究也可作为

11、证据，但可靠程度不及随机对照试验。证据，但可靠程度不及随机对照试验。证据即相关资料必须在具有证据即相关资料必须在具有可供使用可供使用、可获得可获得、可被可被接受接受、可应用可应用和和可被审评性可被审评性五个先决条件后，才能开展五个先决条件后，才能开展循证医学。循证医学。流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学第一级：第一级：按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的所作的所作的或或第二级：第二级：单个大样本单个大样本第三级：第三级：虽未使用虽未使用RCT但设计很好的但设计很好的、或无对照的或无对照的第四级：第四级：专家意见专家意见流行病与卫

12、生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学http:/servers.medlib.hscbklyn.edu/ebm/2100.htm流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学n 药物研究药物研究 n 政府决策政府决策 n 临床实践临床实践 n 医疗管理医疗管理n 卫生技术评价卫生技术评价流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学（systematic review，SR）被公认为被公认为客观地评价和综合针对某一特定问题的研究证客观地评价和综合针对某一特定问题的研究证据的最佳手段。据的最佳手段。（Meta

13、analysis）作为系统综述中使作为系统综述中使用的一种统计方法，在医学研究领域已得到广用的一种统计方法，在医学研究领域已得到广泛应用。泛应用。流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学（systematic review，SR），也称），也称“”，是由，是由Archie Cochrane在在1979年提出的一种全新的年提出的一种全新的文献综合方法，是指针对某一具体医学问题（如病因、诊文献综合方法，是指针对某一具体医学问题（如病因、诊断、治疗或预后等），系统、全面地收集全世界所有已发断、治疗或预后等），系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的研究，采用临床流行病学的原则和方法

14、严格表或未发表的研究，采用临床流行病学的原则和方法严格评价文献，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量评价文献，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出综合可靠的结论。合成，得出综合可靠的结论。流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学0 05005001000100015001500200020002500250019921992 19931993 19941994 19951995 19961996 19971997 19981998 19991999 20002000 20012001流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学n海量信息需要整合海量

15、信息需要整合n避免避免“只见树木不见森林只见树木不见森林”n克服传统文献综述的缺陷克服传统文献综述的缺陷n连接新旧知识的桥梁连接新旧知识的桥梁流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学特征特征叙述性文献综述叙述性文献综述系统评价系统评价研究的问题研究的问题涉及的范围常较广泛涉及的范围常较广泛常集中于某一问题常集中于某一问题原始文献的来源原始文献的来源常未说明、不全面常未说明、不全面明确，常为多渠道明确，常为多渠道检索方法检索方法常未说明常未说明有明确的检索策略有明确的检索策略原始文献的选择原始文献的选择常未说明，有潜在偏倚常未说明，有潜在偏倚有明确的选择标准有明确的选择标准原始文

16、献的评价原始文献的评价评价方法不统一或未评价评价方法不统一或未评价有严格的评价方法有严格的评价方法结果的综合结果的综合多采用定性方法多采用定性方法多采用定量方法多采用定量方法结论的推断结论的推断有时遵循研究依据，较主观有时遵循研究依据，较主观多遵循研究证据，较客观多遵循研究证据，较客观结果的更新结果的更新未定期更新未定期更新定期根据新试验进行更新定期根据新试验进行更新流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学Cochrane协作组织协作组织Cochrane 协作网是一个国际性的非赢利的民间学术团体，旨在通过制作、保存传播和更新系统评价提高医疗保健干预措施的效率，帮助人们制定遵循证

17、据的医疗决策流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学Cochrane协作组织协作组织流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学n Cochrane系统综述是指系统综述是指Cochrane协作网成员协作网成员在统一工作手册指导下，在相应在统一工作手册指导下，在相应Cochrane评价评价组编辑部的指导和帮助下所完成的系统综述。组编辑部的指导和帮助下所完成的系统综述。http:/www.cochrane.org流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学n 定性系统综述定性系统综述 qualitative systematic review n 定量系统综

18、述定量系统综述 quantitative systematic reviewMeta分析分析流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学综述综述Meta分析分析系统综述系统综述From:Critical Appraisal Skills Programme(CASP),Oxford.流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学n 是对已发表和未发表的具有相同目是对已发表和未发表的具有相同目的的多个独立研究结果进行综合统计分析和评的的多个独立研究结果进行综合统计分析和评价，是一种对已有的资料进行利用的综合和评价，是一种对已有的资料进行利用的综合和评价方法。价方法。流行病与

19、卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学The statistics analysis of large collection of analysis results from individual studies for the purpose of。Glass，1976流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学n 1904年：年：Pearson K提出提出“data pooling”。n 1920s：Fisher提出提出P值综合，值综合，Meta分析的真正萌芽。分析的真正萌芽。n 1955年：年：Beecher发表的发表的“安慰剂的功效安慰剂的功效”一文。一文。n 1

20、971年：年：Light和和Smith提出可以从不同研究结果汇总原始提出可以从不同研究结果汇总原始数据进行综合分析。数据进行综合分析。n 1976年：年：Glass将合并统计量的文献综合方法称为将合并统计量的文献综合方法称为“Meta-analysis”，并将，并将Meta定义为定义为“more comprehensive”。流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学n 增加增加n 定量估计研究效应的定量估计研究效应的n 解决或调和各研究结果的解决或调和各研究结果的，定量定量n 发现某些发现某些，寻找新的，寻找新的假说和研究思路假说和研究思路n 通过通过，得出一些新的结论，得出一

21、些新的结论流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学n 需要做紧急决定，而又缺乏时间进行一项新的试需要做紧急决定，而又缺乏时间进行一项新的试 验验n 目前没有能力开展大规模的临床试验目前没有能力开展大规模的临床试验n 有关药物和其他治疗，特别是副作用评价的研究有关药物和其他治疗，特别是副作用评价的研究n 研究结果矛盾时研究结果矛盾时流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学目的和任务目的和任务文献搜寻文献搜寻研究质量的评价研究质量的评价研究特征的记录研究特征的记录研究结果的记录研究结果的记录统计合并方法统计合并

22、方法敏感分析（全部研究）敏感分析（全部研究）结论及建议结论及建议流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学：Meta分析是对已有的研究结果的综合，可以视分析是对已有的研究结果的综合，可以视为为证据的观察性研究证据的观察性研究，因此与开展其他研究一样，因此与开展其他研究一样，首先首先拟定一个详细的课题计划书。拟定一个详细的课题计划书。：应阐明本次应阐明本次Meta分析的目的，检验假设，特殊分析的目的，检验假设，特殊注意的亚组，确定和选择研究的方法和标准，提取和分注意的亚组，确定和选择研究的方法和标准，提取和分析资料的方法和标准等析资料的方法和标准等。：首先目的应当简单明确；其次要根

23、据研究首先目的应当简单明确；其次要根据研究目的确定文献入选和排除标准；拟定一个标准的资料摘目的确定文献入选和排除标准；拟定一个标准的资料摘录表，从每篇入选的文献中提取相关信息。录表，从每篇入选的文献中提取相关信息。流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学：多途径、多渠道、最大限度地：多途径、多渠道、最大限度地收集相关文献。收集相关文献。：计算机检索（计算机检索（Medline、PubMed、CBMDISC等）等）参考文献的追溯参考文献的追溯 手工检索手工检索 灰色文献：会议、学位论文、专著、制药工业报告等灰色文献：会议、学位论文、专著、制药工业报告等 请教相关领域的专家请教相关

24、领域的专家 再版杂志再版杂志 Cochrane Collaboration随机化对照试验登记系统随机化对照试验登记系统 等等等等流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学n 检索大量的文献检索大量的文献n 根据入选和排除标准进行仔细的筛选根据入选和排除标准进行仔细的筛选n 挑出合格的研究进行系统综述和挑出合格的研究进行系统综述和Meta分析分析流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学研究对象：研究对象：19701997年符合选择标准的各国高血压社区综合防治资料年符合选择标准的各国高血压社区综合防治资料资料选择标准：资料选择标准：（1）是以社区为基础的）是以社区为基

25、础的（2）样本人群是全人群的）样本人群是全人群的（3）须设有平行对照或以同期全人群为平行对照）须设有平行对照或以同期全人群为平行对照（4）干预时间）干预时间4年及以上年及以上（5）措施为多危险因素干预）措施为多危险因素干预（6）结局指标须有高血压发（患）病率和（或）心血管病发病率、死）结局指标须有高血压发（患）病率和（或）心血管病发病率、死 亡率；亡率；（7）排除原文为非英文、非中文文章，排除儿童和青少年高血压试验）排除原文为非英文、非中文文章，排除儿童和青少年高血压试验 研究及二级预防试验研究。研究及二级预防试验研究。例如：对高血压社区综合防治效果进行评价的一项Meta分析流行病与卫生统计学

26、系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学 Meta分析是对原有研究结果的再分析分析是对原有研究结果的再分析，因此，因此，Meta分分析结果的真实性与原各研究的质量密切相关，即只有从析结果的真实性与原各研究的质量密切相关，即只有从高质量的独立研究中才能获得高质量的综合结论。高质量的独立研究中才能获得高质量的综合结论。至少应从以下三方面来评估一个研究的质量：至少应从以下三方面来评估一个研究的质量：研究设计和实施过程中避免或减小偏倚的研究设计和实施过程中避免或减小偏倚的 程度程度n：即随机误差的程度，可信区间的宽度即随机误差的程度，可信区间的宽度n：研究结果外推的程度研究结果外推的程度流行病与卫生统计

27、学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学nQUOROM声明声明：RCT的的Meta分析分析-Lancet,1999,354(27):1896-1900nMOOSE声明声明：观察性研究的：观察性研究的Meta分析分析-JAMA 2000，283（15）：）：2008-2012n诊断试验评价诊断试验评价-Meta-analytic methods for diagnostic test accuracyJ Clin Epidemiol.1995 Jan;48(1):119-30-Systematic reviews to evaluate diagnostic testsEur J Obstet

28、Gynecol Reprod Biol 2001 Mar;95(1):6流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学.研究结果正确吗？研究结果正确吗？（1）研究对象是否随机分配到治疗组和对照组？）研究对象是否随机分配到治疗组和对照组？（2）进入实验的病人对结论有贡献吗？）进入实验的病人对结论有贡献吗？随访完成情况？随访完成情况？不依从者仍在原来的组中被分析吗？不依从者仍在原来的组中被分析吗？（3）使用盲法了吗？（病人、医生、研究者）使用盲法了吗？（病人、医生、研究者）（4）实验开始时组间可比吗？）实验开始时组间可比吗？（5）除了干预方法，对各组的处理相同吗？）除了干预方法，对各组的

29、处理相同吗？流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学.结果是多少？结果是多少？（1）疗效是多少？）疗效是多少？根据资料性质计算疗效大小。根据资料性质计算疗效大小。：设对照组的率为：设对照组的率为X，治疗组的率为，治疗组的率为Y，则相对，则相对 危险的减少量为危险的减少量为XY，相对危险的减少值为：，相对危险的减少值为：RRR（XY）/X100：设对照组实验前后某指标的改变量：设对照组实验前后某指标的改变量X2X1；实验组实验前后某指标的改变量为实验组实验前后某指标的改变量为Y2Y1；则绝对改变；则绝对改变 量为（量为（Y2Y1）（）（X2X1）（2）疗效的精确度是多少？）疗效的

30、精确度是多少？参考参考P值大小和值大小和95%CI流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学.这个结果对治疗自己的病人有帮助吗？这个结果对治疗自己的病人有帮助吗？（1）结果可以用于自己的病人吗？）结果可以用于自己的病人吗？（参照入选和排除标准）（参照入选和排除标准）（2）所有重要的临床结局均被考虑了吗？）所有重要的临床结局均被考虑了吗？（3）治疗收益与潜在的危险和费用的比较。）治疗收益与潜在的危险和费用的比较。By Guyatt，1993流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学A.描述证据描述证据 01.什么是暴露或干预？什么是暴露或干预？02.结局是什么？结局是

31、什么？03.研究设计？研究设计？04.研究人群？研究人群？05.主要结果有哪些？主要结果有哪些？流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学 06.结果受观察偏倚的影响吗？结果受观察偏倚的影响吗？07.结果受混杂的影响吗？结果受混杂的影响吗？08.结果受机会的影响吗？结果受机会的影响吗？B.内部真实性内部真实性考虑非因果的解释考虑非因果的解释流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学C.内部真实性内部真实性考虑病因的阳性特征考虑病因的阳性特征 09.有正确的时间关系吗？有正确的时间关系吗？10.关联强吗？关联强吗？11.有剂量反应关系吗？有剂量反应关系吗？12.普遍性

32、好吗？普遍性好吗？13.有特异性吗？有特异性吗？D.外部真实性外部真实性结果外推结果外推 14.研究结果能够用到实际人群吗？研究结果能够用到实际人群吗？15.研究结果能够用到目标人群吗？研究结果能够用到目标人群吗？16.研究结果能够用到其它有关的人群吗？研究结果能够用到其它有关的人群吗？流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学 E.研究结果与其它证据的比较研究结果与其它证据的比较 17.研究结果与其它证据，特别是与那些相似的或检验因研究结果与其它证据，特别是与那些相似的或检验因 果关系能力更强的设计所获的证据一致吗？果关系能力更强的设计所获的证据一致吗？18.全部的证据提示有特

33、异性吗？全部的证据提示有特异性吗？19.研究结果可以用生物学机制解释吗？研究结果可以用生物学机制解释吗？20.如果有一个主要效应，它与暴露或结局分布一致吗？如果有一个主要效应，它与暴露或结局分布一致吗？By Elwood，1998流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学01.Predetermined method（事先明确纳入标准）（事先明确纳入标准）02.Specification of the agent（规定好危险因素的测量方法）（规定好危险因素的测量方法）03.Unbiased data collection（无偏地收集数据）（无偏地收集数据）04.Anamnesti

34、c equivalence（回忆平衡）（回忆平衡）05.Avoidance of constrained cases（避免主观选择病例）（避免主观选择病例）06.Avoidance of constrained controls（避免主观选择对照）（避免主观选择对照）07.Equal diagnostic examination（同等的诊断性检查）（同等的诊断性检查）08.Equal diagnostic surveillance（同等的诊断性监测）（同等的诊断性监测）10.Equal clinical susceptibility（同等的临床易感性）（同等的临床易感性）11.Avoidanc

35、e of protopathic bias（避免检出症候偏倚）（避免检出症候偏倚）12.“Community control”for Berksons bias（社区对照）（社区对照）Horwitz RI，Feinstein AR.Methodologic standards and contradictory results in case-control research.Am J Med 1979；66(4)：556-562 流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学n 2分：通过计算机产生的随机序列或随机数表产生的序列分：通过计算机产生的随机序列或随机数表产生的序列1分：

36、试验提到随机分配，但产生随机序列的方法未予交待分：试验提到随机分配，但产生随机序列的方法未予交待0分：半随机或准随机试验，指采用交替分配病例的方法分：半随机或准随机试验，指采用交替分配病例的方法n 2分：描述了实施双盲的具体方法并且被认为是恰当的分：描述了实施双盲的具体方法并且被认为是恰当的1分：试验仅提及采用双盲法分：试验仅提及采用双盲法0分：试验提及采用双盲，但方法不恰当分：试验提及采用双盲，但方法不恰当n 1分：对退出与失防的病例数和退出理由进行了详细的描述分：对退出与失防的病例数和退出理由进行了详细的描述0分：没有提到退出与失防分：没有提到退出与失防：1或或2分分低质量低质量；35分分

37、高质量高质量流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学n 1 恰当：计算机产生的随机数字或类似方法（恰当：计算机产生的随机数字或类似方法（2分）分）2 不清楚：随机试验但未描述随机分配的方法（不清楚：随机试验但未描述随机分配的方法（1分）分）3 不恰当：采用交替分配的方法如单双号（不恰当：采用交替分配的方法如单双号（0分）分）n 1 恰当：中心或药房控制分配方案、或用序列编号一致的容器、现场计算机控制、恰当：中心或药房控制分配方案、或用序列编号一致的容器、现场计算机控制、密封不透光的信封或其他使临床医生和受试者无法预知分配序列的方法（密封不透光的信封或其他使临床医生和受试者无法预

38、知分配序列的方法（2分）分）2 不清楚：只表明使用随机数字表或其他随机分配方案（不清楚：只表明使用随机数字表或其他随机分配方案（1分）分）3 不恰当：交替分配、病例号、星期日数、开放式随机号码表、系列编码信封以及不恰当：交替分配、病例号、星期日数、开放式随机号码表、系列编码信封以及任何不能防止分组的可预测性的措施（任何不能防止分组的可预测性的措施（0分）分）4 未使用（未使用（0分）分）n 1 恰当：采用了完全一致的安慰剂片或类似方法（恰当：采用了完全一致的安慰剂片或类似方法（2分）分）2 不清楚：试验陈述为盲法，但未描述方法（不清楚：试验陈述为盲法，但未描述方法（1分）分）3 不恰当：未采用

39、双盲或盲的方法不恰当，如片剂和注射剂比较（不恰当：未采用双盲或盲的方法不恰当，如片剂和注射剂比较（0分）分）n 1 描述了撤出或退出的数目和理由（描述了撤出或退出的数目和理由（1分）分）2 未描述撤出或退出的数目或理由（未描述撤出或退出的数目或理由（0分）分）低质量低质量高质量高质量流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学 每一个研究都按事先制定的每一个研究都按事先制定的资料摘录表资料摘录表内容提取相应内容提取相应变量并填表，进一步使用专用的变量并填表，进一步使用专用的Meta分析软件（如分析软件（如RevMan）或其他软件（如）或其他软件（如SAS、SPSS、EXCEL等）建

40、等）建立数据库。立数据库。需要注意的问题：需要注意的问题：计量资料必须注明单位；比较的两计量资料必须注明单位；比较的两组除了有均数还要有标准差；计数资料也要使用相同的组除了有均数还要有标准差；计数资料也要使用相同的比率来表示。比率来表示。流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学采用相应的公式计算采用相应的公式计算各独立研究的效应大小各独立研究的效应大小。通常两组间比较时通常两组间比较时 平均差值平均差值 率差率差（RD）比值比比值比（OR）相对危险度相对危险度（RR）流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学 Meta分析重要的环节分析重要的环节检查各个独立研究的

41、结果是否具有检查各个独立研究的结果是否具有 研究设计不同研究设计不同/试验条件不同试验条件不同 试验所定义的暴露、结局及其测量方法不同试验所定义的暴露、结局及其测量方法不同 协变量的存在协变量的存在 资料的资料的“可合并性可合并性”流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学n：剔除结果方向不一致的研究是不恰当的，：剔除结果方向不一致的研究是不恰当的，应进一步核实资料的可靠性与处理方式，找出异质性的应进一步核实资料的可靠性与处理方式，找出异质性的来源。来源。n：应对各个独立研究的质量进行评价，如：应对各个独立研究的质量进行评价，如果存在严重问题，要剔除低质量的研究，否则，将不同果存

42、在严重问题，要剔除低质量的研究，否则，将不同研究背景的研究结果合并不但无意义，反而容易导致错研究背景的研究结果合并不但无意义，反而容易导致错误的结论；如果没有严重问题，则可按相同变量进行误的结论；如果没有严重问题，则可按相同变量进行分分层合并分析层合并分析或是利用或是利用随机效应模型随机效应模型进行合并分析。进行合并分析。流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学n 经过异质性检验，如果各独立研究的结果是经过异质性检验，如果各独立研究的结果是同质同质的，的，可以采用可以采用（fixed effect model，FEM）计算

43、合并后的综合效应；计算合并后的综合效应；n 如果各研究的结果如果各研究的结果不同质不同质，还要计算合并后的统计，还要计算合并后的统计量，可以采用量，可以采用（random effect model，REM）。流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学 概念概念 是检查一定假设条件下所获得结果稳定性的方法，是检查一定假设条件下所获得结果稳定性的方法，目的是目的是发现影响发现影响Meta分析研究结果和产生不同结论的原因。分析研究结果和产生不同结论的原因。方法方法n按不同研究特征对纳入的文献进行按不同研究特征对纳入的文献进行，比较合并效，比较合并效应间有无显著性差异；应间有无显著性差异

44、；n采用采用计算效应合并值点估计和区间估计，比较合计算效应合并值点估计和区间估计，比较合并效应间有无显著性差异并效应间有无显著性差异；n从纳入研究中从纳入研究中质量相对较差的文献后质量相对较差的文献后进行进行Meta，比较前后合并效应间有无显著性差异，比较前后合并效应间有无显著性差异；研究的研究的后，对纳入的研究后，对纳入的研究进行进行Meta，比较合并效应间有无显著性差异，比较合并效应间有无显著性差异。流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学 按论文写作的格式要求写出按论文写作的格式要求写出Meta分析的总结报告。总分析的总结报告。总结包括三部分：结包括三部分：（1）材料与方

45、法）材料与方法（2）结果）结果（3）讨论）讨论 Meta分析的报告应当详细阐述结果的真实性，以帮助分析的报告应当详细阐述结果的真实性，以帮助临床医生对临床医生对“疗效疗效”作出正确判断，进一步指导临床实作出正确判断，进一步指导临床实践。践。另一方面，好的另一方面，好的Meta分析还应详细分析研究的异质性，分析还应详细分析研究的异质性，为医学研究者提供进一步研究的方向。为医学研究者提供进一步研究的方向。流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学n异质性检验异质性检验n计算合并效应量计算合并效应量n合并效应量的假设检验合并效应量

46、的假设检验 可信区间可信区间、流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学n按医学统计学原理，只有同质的资料才能进行按医学统计学原理，只有同质的资料才能进行合并或比较等统计分析，反之，则不能。合并或比较等统计分析，反之，则不能。nMeta分析过程需要对多个研究的结果进行异分析过程需要对多个研究的结果进行异质性分析，尽可能地消除导致异质的原因，使质性分析，尽可能地消除导致异质的原因，使之达到同质。之达到同质。流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学n异质性检验异质性检验 tests for heterogeneity 又称又称同质性检验同质性检验 tests for

47、homogeneityn用假设检验的方法检验多个独立研究是否用假设检验的方法检验多个独立研究是否具有异质性（同质性）具有异质性（同质性）。流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学n 检验统计量检验统计量Q服从自由度为服从自由度为K-1的卡方（的卡方（2）分布，因）分布，因此，当计算得到此，当计算得到Q后，需由卡方分布获取概率，故又将后，需由卡方分布获取概率，故又将此检验叫做卡方检验此检验叫做卡方检验(Chi square test)。222iiiiiiiw dQwddw dw 为每个研究的权重，第为每个研究的权重，第i个研究的权重个研究的权重 按下式计算：按下式计算：1vari

48、iwdiwiw流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学n若异质性检验检验结果为若异质性检验检验结果为P 0.10时，多个研究时，多个研究具有同质性，可选择具有同质性，可选择；n若多个研究结果为若多个研究结果为P0.10时，多个研究不具有时，多个研究不具有同质性，首先应进行异质性分析和处理，若仍同质性，首先应进行异质性分析和处理，若仍无法消除异质性的资料，可选择无法消除异质性的资料，可选择。流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学n RevMan 4.2及以后的软件中，出现了新的异质及以后的软件中，出现了新的异质性指标，即性指标，即I2。计算公式如下：。计算公式如

49、下：Q为异质性检验的卡方值为异质性检验的卡方值 2，K为纳入为纳入Meta分析的研究个数。分析的研究个数。11002Q(K)I%Q流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学n在在RevMan中，中，I2可用于衡量多个研究结果间可用于衡量多个研究结果间异质程度大小的指标异质程度大小的指标。这个指标用于描述由各。这个指标用于描述由各个研究所致的，而非抽样误差所引起的变异个研究所致的，而非抽样误差所引起的变异（异质性）占总变异的百分比。（异质性）占总变异的百分比。n在在Cochrane系统评价中，只要系统评价中，只要I2不大于不大于50%，其异质性可以接受。其异质性可以接受。流行病与卫

50、生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学n当异质性检验出现当异质性检验出现P0.10时，首先应找出产生时，首先应找出产生异质性的原因，如疗程长短、用药剂量、病情异质性的原因，如疗程长短、用药剂量、病情轻重、对照选择等是否相同。轻重、对照选择等是否相同。n由上述原因引起的异质性，可使用由上述原因引起的异质性，可使用和和。流行病与卫生统计学系流行病与卫生统计学系循证医学循证医学n根据根据Cochrane系统评价要求，而在系统评价系统评价要求，而在系统评价的计划书中尽可能地对一些重要的亚组间差异的计划书中尽可能地对一些重要的亚组间差异进行叙述。也就是说对重要的亚组分析，应在进行叙述。也就是说对