爱爱医资源-消化内科的病例分析课件.ppt

1、消化内科的病例分析浙江省新华医院浙江省新华医院 刘英超刘英超考核内容总结患者病史特点（总结患者病史特点（5 5分）分）给出临床诊断及其依据（给出临床诊断及其依据（5 5分）分）给出鉴别诊断及其依据（给出鉴别诊断及其依据（1010分分）需要做那些进一步检查（需要做那些进一步检查（5 5分）分）给出治疗原则、措施及其依据（给出治疗原则、措施及其依据（5 5分）分）分析涵盖解剖、病理、病生等的发病机制（分析涵盖解剖、病理、病生等的发病机制（1010分分）给出治疗过程中的医患沟通内容（给出治疗过程中的医患沟通内容（5 5分）分）给出该患者的出院指导（给出该患者的出院指导（5 5分）分）病史一般情况：患

2、者男性，务农，江西人，一般情况：患者男性，务农，江西人，主诉：呕血伴解柏油样便主诉：呕血伴解柏油样便1 1天天现病史：患者现病史：患者1 1天前无明显诱因下出现恶心，呕吐，呕天前无明显诱因下出现恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物合并咖啡样物，混有少量新鲜血块，量吐物为胃内容物合并咖啡样物，混有少量新鲜血块，量约约500mL,500mL,解柏油样糊状便解柏油样糊状便1 1次，量约次，量约300-400g,300-400g,当时无当时无腹胀腹痛，无皮肤发黄，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无腹胀腹痛，无皮肤发黄，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无皮肤瘀点皮肤瘀点病史瘀斑，无牙龈出血，患者家属将患者送本院急诊，在急瘀斑，

3、无牙龈出血，患者家属将患者送本院急诊，在急诊期间，患者又呕血诊期间，患者又呕血2 2次，为鲜红色，共约次，为鲜红色，共约1000mL,1000mL,伴伴有明显心慌口干，小便减少，急诊给予凝血酶静注，思有明显心慌口干，小便减少，急诊给予凝血酶静注，思他宁收缩血管，洛赛克针减少胃酸分泌及支持治疗，为他宁收缩血管，洛赛克针减少胃酸分泌及支持治疗，为进一步明确诊断，急诊以进一步明确诊断，急诊以“上消化道出血上消化道出血”收住入院。收住入院。既往史：否认有既往类似疾病史，有既往史：否认有既往类似疾病史，有“乙肝史乙肝史”1010余余年，未正规治疗，否认其它疾病史。年，未正规治疗，否认其它疾病史。病史个人

4、史：出生在江西，吸烟个人史：出生在江西，吸烟2020余年，每天余年，每天1010支，否认支，否认有饮酒史，否认有毒物接触史，否认有血吸虫疫水接触有饮酒史，否认有毒物接触史，否认有血吸虫疫水接触史。史。婚育史：无殊。婚育史：无殊。家族史：父母家族史：父母1 1哥哥1 1姐姐1 1弟已故，其中哥哥死于弟已故，其中哥哥死于“肝硬肝硬化化”，否认家族中有传染病史及遗传性疾病史。，否认家族中有传染病史及遗传性疾病史。病史有没有需要补充的病史？有没有需要补充的病史？如否认有心脏病史，否认有服用药物史，否认有毒物如否认有心脏病史，否认有服用药物史，否认有毒物长期接触史。长期接触史。还有其他要补充的？还有其他

5、要补充的？如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否认近期有消如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否认近期有消瘦乏力等情况。瘦乏力等情况。专科体格检查神清，精神软，神清，精神软，P85P85次次/分分,BP93/39mmHg,BP93/39mmHg，皮肤，皮肤巩膜无黄染，皮肤苍白，肝掌蜘蛛痣未见，全巩膜无黄染，皮肤苍白，肝掌蜘蛛痣未见，全身浅表淋巴结未触及，腹膨隆，未见胃型及肠身浅表淋巴结未触及，腹膨隆，未见胃型及肠型，未见曲张腹壁静脉，全腹软，无压痛，无型，未见曲张腹壁静脉，全腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触及肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触及包块，包块，Murphy(-

6、),Murphy(-),肝肾区无叩击痛，移动性浊肝肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音音阳性，肠鸣音1212次次/分。分。病史特点患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有类似疾病史。患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有类似疾病史。因因“呕血伴解柏油样便呕血伴解柏油样便1 1天天”而入院。而入院。查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。辅助检查：暂缺。辅助检查：暂缺。关于诊断初步诊断：上消化道出血初步诊断：上消化道出血 失血性休克失血性休克1.1.消化性溃疡？消化性溃疡？2.2.乙肝后肝硬化（失代偿期），门脉高压，食道胃底乙肝后肝硬化（失代偿期），门脉高压，食道胃

7、底静脉曲张破裂出血？静脉曲张破裂出血？3.3.胃癌？胃癌？4.4.急性胃黏膜病变？急性胃黏膜病变？鉴别诊断1.1.消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及周期性消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及周期性发作的特点，多与进食有关，可通过内镜加以鉴别。发作的特点，多与进食有关，可通过内镜加以鉴别。2.2.胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀，反复黑便等胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀，反复黑便等情况，可通过内镜加以鉴别。情况，可通过内镜加以鉴别。3.3.急性胃黏膜糜烂：多有诱因，如饮酒，进食不当后急性胃黏膜糜烂：多有诱因，如饮酒，进食不当后呕吐，造成胃黏膜急性损伤，可通过胃镜进一步证实。呕吐，造成胃黏

8、膜急性损伤，可通过胃镜进一步证实。最有可能的诊断 乙肝后肝硬化（失代偿期）乙肝后肝硬化（失代偿期）门脉高压门脉高压 食道胃底静脉曲张破裂出食道胃底静脉曲张破裂出血血 腹水腹水 失血性休克失血性休克有关肝硬化肝硬化肝硬化（liver cirrhosisliver cirrhosis）是一种常见的慢性肝）是一种常见的慢性肝病，可由一种或多种原因引起病，可由一种或多种原因引起肝脏肝脏损害。具体表现损害。具体表现为为肝细胞肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种改变反复交错进行，和肝细胞结节状再生，这三种改变反复交错进行，结果结果肝小叶肝

9、小叶结构和血液循环途径逐渐被改建，导致结构和血液循环途径逐渐被改建，导致肝硬化。该病早期无明显症状，后期则出现一系列肝硬化。该病早期无明显症状，后期则出现一系列不同程度的不同程度的门静脉高压门静脉高压和和肝功能肝功能障碍，直至出现上障碍，直至出现上消化道出血消化道出血、肝性脑病肝性脑病等并发症死亡。等并发症死亡。肝硬化的病因肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化酒精性肝硬化：每天饮含酒精酒精性肝硬化：每天饮含酒精80g80g的酒即可引起的酒即可引起血清血清谷丙转氨酶升高，若持续大量饮酒达谷丙转氨酶升高，若持续大量饮酒达1515年以上，年以上，75%75%可可发生肝硬化。发生肝硬化。寄生虫性肝硬化：血吸虫或肝

10、吸虫等。寄生虫性肝硬化：血吸虫或肝吸虫等。4.4.中毒性肝硬化：包括读毒物与药物，如：中毒性肝硬化：包括读毒物与药物，如：四氯化碳四氯化碳 ，氨甲喋呤等。，氨甲喋呤等。肝硬化的病因胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化循环障碍循环障碍(淤血淤血)性肝硬化性肝硬化:由于各种由于各种心脏病心脏病引起的慢引起的慢性充血性性充血性心力衰竭心力衰竭、缩窄性心包炎等。、缩窄性心包炎等。营养不良性肝硬化营养不良性肝硬化隐源性肝硬化隐源性肝硬化肝硬化的症状早期肝硬化早期肝硬化在临床上无任何特异性的症状体征在临床上无任何特异性的症状体征 ，肝硬化晚期症状可有，肝硬化晚期症状可有，1.1.食欲下降。食欲下降。2.2.门静脉门静

11、脉高压，表现为食道静脉曲张，脾大和腹水，尤高压，表现为食道静脉曲张，脾大和腹水，尤以食道静脉曲张最危险。由于曲张静脉的以食道静脉曲张最危险。由于曲张静脉的血管血管壁壁薄，很易破裂导致消化道大出血。薄，很易破裂导致消化道大出血。3.3.出血倾出血倾向及贫血。向及贫血。4.4.内分泌失调。内分泌失调。补充辅助检查血常规：血常规：WBC:9.4WBC:9.4*10109 9/L/L，Hgb:58g/LHgb:58g/L，PLT:44PLT:44*10109 9/L/L凝血常规：凝血常规：PTPT：21.8s21.8s，INR:1.74INR:1.74腹部腹部B B超：肝硬化，脾肿大，腹腔积液超：肝硬

12、化，脾肿大，腹腔积液肝功能：肝功能：ALTALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L进一步的辅助检查1.1.胃镜：急诊胃镜要求在出血胃镜：急诊胃镜要求在出血7272小时内完成，可在内小时内完成，可在内镜下给予治疗。镜下给予治疗。2.2.监测血常规及凝血指标的变化。监测血常规及凝血指标的变化。3.3.必要时血氨检查。必要时血氨检查。4.4.做一些术前的相关准备，如乙肝三系及输血四项。做一些术前的相关准备，如乙肝三系及输血四项。病情进展 患者入院后在上述治疗下，又呕鲜红色血约患者入院后

13、在上述治疗下，又呕鲜红色血约2000mL,2000mL,伴伴有神志淡漠，血压下降，血压降至至有神志淡漠，血压下降，血压降至至70/32mmHg70/32mmHg，请问，请问下一步治疗措施？下一步治疗措施？下一步治疗方法三腔二囊管：三腔二囊管：压迫胃底部黏膜下静脉压迫胃底部黏膜下静脉,使血液不流向破使血液不流向破裂的食管静脉裂的食管静脉,而达到止血目的。压迫而达到止血目的。压迫12h 12h 后口服后口服202030 mL 30 mL 石蜡油石蜡油(豆油或香油豆油或香油),30min),30min 后后,将食管囊将食管囊(自自然然)放气、松解牵引放气、松解牵引(胃囊不要放气胃囊不要放气)观察观察

14、,定时抽吸定时抽吸胃管有无血液胃管有无血液,如有出血继续牵引如有出血继续牵引;观察观察24h 24h 如无再出如无再出血血,口服口服202030 mL 30 mL 石蜡油石蜡油30min 30min 后后,抽吸食管囊和胃抽吸食管囊和胃下一步治疗方法囊于负压状态后再拔管囊于负压状态后再拔管,放置时间不宜超过放置时间不宜超过3 3天。此法天。此法操作简易操作简易,可达到暂时止血的效果可达到暂时止血的效果,但局部偶可发生压但局部偶可发生压迫性坏死。一般情况，可只打胃囊迫性坏死。一般情况，可只打胃囊200-400200-400mlml，若仍有，若仍有出血，可打开食道囊，约出血，可打开食道囊，约100-

15、150100-150mlml，但大部分患者在，但大部分患者在食道囊注气后会有明显胸闷等情况。食道囊注气后会有明显胸闷等情况。下一步治疗方法内镜止血：内镜止血：有条件的医院有条件的医院,在纠正休克的同时在纠正休克的同时,内镜止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效内镜止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效压迫和药物降低门脉压的基础上压迫和药物降低门脉压的基础上,应尽早在出血应尽早在出血后后242448h48h内进行。要有足够的术前准备和完善内进行。要有足够的术前准备和完善的抢救措施的抢救措施,备好止血药物和器械备好止血药物和器械,不可盲目进不可盲目进行内镜检查。如心率行内镜检查。如心率120120次次

16、/min,/min,收缩压收缩压90mmHg 90mmHg 或较基础收缩压降低程度大于或较基础收缩压降低程度大于30mmHg30mmHg、血红蛋白血红蛋白50 g/L50 g/L等等,应先迅速纠正循环衰竭应先迅速纠正循环衰竭,待待血红蛋白上升至血红蛋白上升至70g/L 70g/L 后再行检查。后再行检查。下一步治疗手术治疗手术治疗：应用上述方法治疗仍大量出血或反复出血者，：应用上述方法治疗仍大量出血或反复出血者，应考虑手术治疗，方法有：结扎胃底和食管曲张静脉；应考虑手术治疗，方法有：结扎胃底和食管曲张静脉；横切胃底部，再作胃横切胃底部，再作胃-胃吻合术；若病人全身情况尚稳胃吻合术；若病人全身情

17、况尚稳定者，可考虑作门静脉或脾肾静脉断流手术及脾脏切除。定者，可考虑作门静脉或脾肾静脉断流手术及脾脏切除。病情变化 经过上述治疗，患者出血止住，三腔二囊管经过上述治疗，患者出血止住，三腔二囊管7272小时后小时后拔出，并胃镜检查提示拔出，并胃镜检查提示“食道胃底重度静脉曲张食道胃底重度静脉曲张”。病情进展但患者又有其他情况变化：1.患者腹胀明显，B超提示大量腹水，怎麽办？2.患者在几天不排便后出现嗜睡，有无肝性脑病可能？腹水的病因门静脉压力增高门静脉压力增高：超过：超过300mmH2O300mmH2O时，腹腔内脏血管时，腹腔内脏血管床静水压增高，组织液吸收减少而漏入腹腔形成肝床静水压增高，组织

18、液吸收减少而漏入腹腔形成肝硬化腹水。硬化腹水。低白蛋白血症低白蛋白血症：白蛋白低于：白蛋白低于30g/L30g/L时，血浆胶体渗时，血浆胶体渗透压降低，致血液成分外渗形成肝硬化腹水。透压降低，致血液成分外渗形成肝硬化腹水。淋巴液生成过多淋巴液生成过多：肝静脉回流受阻时，血浆自肝窦：肝静脉回流受阻时，血浆自肝窦壁渗透至窦旁间隙，致胆淋巴液生成增多壁渗透至窦旁间隙，致胆淋巴液生成增多(每日约每日约7-11L,7-11L,正常为正常为1-3L)1-3L)，超过胸导管引流的能力，淋，超过胸导管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔造成肝硬化巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔造成肝硬化腹水。腹

19、水。腹水的病因继发性醛固酮继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加。增多致肾钠重吸收增加。抗利尿激素分泌增多抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加。致水的重吸收增加。有效循环血容量不足有效循环血容量不足：致交感神经活动增加，：致交感神经活动增加，前列腺素、心房以及激肽释放酶前列腺素、心房以及激肽释放酶-激肽活性降低，激肽活性降低，从而导致肾血流量、排钠和排尿量减少从而导致肾血流量、排钠和排尿量减少。腹水的治疗对于初次腹水，而且腹水时间不长，没有用过利尿对于初次腹水，而且腹水时间不长，没有用过利尿药或初用利尿药的患者，在住院期间应药或初用利尿药的患者，在住院期间应卧床休息，卧床休息，禁盐，限入量小于禁盐，限

20、入量小于1000ml1000ml，连续，连续5 5日。如产生自发日。如产生自发性利尿最好。如无明显疗效，可改用利尿药。性利尿最好。如无明显疗效，可改用利尿药。利尿药利尿药：安体舒通为首选药物，与醛固酮竞争受体，：安体舒通为首选药物，与醛固酮竞争受体，每天最大量每天最大量400600mg400600mg，但要逐渐增加量，因，但要逐渐增加量，因2-42-4天方可起效。速尿：利尿速度快，力量大，为排钾天方可起效。速尿：利尿速度快，力量大，为排钾利尿剂，每天最大量为利尿剂，每天最大量为240mg240mg，同安体舒配合用，同安体舒配合用，比例为安体舒：速尿比例为安体舒：速尿=100mg=100mg：4

21、0mg 40mg。腹水的治疗排放腹水法排放腹水法：一次性量的问题，要根据患者身体情况一次性量的问题，要根据患者身体情况定，如身体状况好，可将腹水一次性排完，如有肝性脑定，如身体状况好，可将腹水一次性排完，如有肝性脑病倾向，特别是不伴有周围水肿者，排放量不可太多，病倾向，特别是不伴有周围水肿者，排放量不可太多，3000ml3000ml左右。排放后，可输白蛋白以扩容。左右。排放后，可输白蛋白以扩容。白蛋白的应用：白蛋白的应用：对有低白蛋白血症的腹水患者，补充白对有低白蛋白血症的腹水患者，补充白蛋白后病人感觉舒适，食欲增加，尿量增多，腹水减蛋白后病人感觉舒适，食欲增加，尿量增多，腹水减少少。腹水的治

22、疗腹水浓缩回输：腹水浓缩回输：可保留部分白蛋白和电解质，回输后也可保留部分白蛋白和电解质，回输后也需输白蛋白，但要严格掌握适应症。需输白蛋白，但要严格掌握适应症。经肝静脉门体分流术经肝静脉门体分流术(TIPS)(TIPS)：对于难治性腹水有效，：对于难治性腹水有效，但多用于肝移植前。但多用于肝移植前。肝性脑病：要求简单掌握诱 因：是 门 体 分 流 性 脑 病（诱 因：是 门 体 分 流 性 脑 病（P o r tP o r t s y s t e m i c s y s t e m i c encePhabPathyencePhabPathy），由于大量门体侧支循环和慢性肝功），由于大量门体

23、侧支循环和慢性肝功能衰竭所致。以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现，能衰竭所致。以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现，常有进大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、常有进大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排钾利尿等诱因。大量排钾利尿等诱因。肝性脑病的分期肝性脑病的分期一期（前驱期）一期（前驱期）轻度性格改变和行为矢常，应答尚准确，轻度性格改变和行为矢常，应答尚准确，但吐字不清较缓慢，可有扑翼样震颤，亦称肝震颤（嘱但吐字不清较缓慢，可有扑翼样震颤，亦称肝震颤（嘱患者两臂平仰患者两臂平仰,肘关节固定手掌向背侧伸展，手向外肘关节固定手掌向背侧伸展，手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘

24、与肩关节的急促而侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而 不规则的扑翼样抖动，嘱患者手紧握医生手不规则的扑翼样抖动，嘱患者手紧握医生手1 1分钟，医分钟，医生能感到患者抖动），脑电图多数正常，此期易被忽视。生能感到患者抖动），脑电图多数正常，此期易被忽视。肝性脑病的分期 二期（昏迷前期）二期（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。不能完成简单的计算和智力构图，反射失常为主。不能完成简单的计算和智力构图，反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及阳性亢进、肌张力增高、踝阵挛及阳性BabinskiBabinski征等。征等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。此期

25、扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。三期（昏睡期）三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主，大部分时以昏睡和精神错乱为主，大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可应答问间患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可 出，出，肌张力增加，四肢被动运动常有抗力。锥体束征呈肌张力增加，四肢被动运动常有抗力。锥体束征呈阳 性，脑 电 图 有 异 常 波 形。阳 性，脑 电 图 有 异 常 波 形。肝性脑病的分期 四期（昏迷期）四期（昏迷期）神志完全丧夫，不能唤醒。浅昏迷时，神志完全丧夫，不能唤醒。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位

26、尚有反应，由于患者不能合作，扑对痛刺激和不适体位尚有反应，由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反 射消失，肌张射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，出现阵发性惊厥，踝阵挛和换气力降低，瞳孔常散大，出现阵发性惊厥，踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常。过度。脑电图明显异常。肝性脑病的治疗调整饮食结构：肝硬化患者常有负氮平衡，因此应补充调整饮食结构：肝硬化患者常有负氮平衡，因此应补充足够蛋白质足够蛋白质 。慎用镇静药：巴比妥类、苯二氮卓类镇静药可激活慎用镇静药：巴比妥类、苯二氮卓类镇静药可激活GABA/BZGABA/BZ复合受体复合受体 。纠正电解质和酸碱平

27、衡紊乱：肝硬化患者由于进食量少，纠正电解质和酸碱平衡紊乱：肝硬化患者由于进食量少，利尿过度，大量排放腹等造成低钾性碱中毒，诱发或加利尿过度，大量排放腹等造成低钾性碱中毒，诱发或加重肝性脑病。重肝性脑病。肝性脑病的治疗止血和清除肠道积血：上消化道出血是肝性脑病的重要止血和清除肠道积血：上消化道出血是肝性脑病的重要诱因。诱因。因此，食管静脉曲张破裂出血者应采取各项紧因此，食管静脉曲张破裂出血者应采取各项紧急措施进行止血，并输入血制品以补充血容量。清除肠急措施进行止血，并输入血制品以补充血容量。清除肠道积血可采取以下措施：口服或鼻饲道积血可采取以下措施：口服或鼻饲乳果糖乳果糖 、乳梨乳梨醇溶液或醇溶

28、液或 25%25%硫酸镁，用生理盐水或弱酸液（如醋酸）硫酸镁，用生理盐水或弱酸液（如醋酸）进行灌肠，将乳果糖稀释至进行灌肠，将乳果糖稀释至33.3%33.3%进行灌肠。进行灌肠。其他如患者有缺氧应予吸氧其他如患者有缺氧应予吸氧 低低 血糖者可静脉注射高血糖者可静脉注射高渗葡萄糖渗葡萄糖 ，如有感染应及时，如有感染应及时 控制。控制。肝性脑病的治疗减少或拮抗假神经递质支链氨基酸减少或拮抗假神经递质支链氨基酸 （BCAABCAA）制剂：制剂：是一种以亮氨酸是一种以亮氨酸 、异亮氨酸、缬安酸等、异亮氨酸、缬安酸等 BCAA BCAA 为主的为主的复合氨基酸。其机制为竞争性复合氨基酸。其机制为竞争性

29、抑制芳香族氨基酸进入抑制芳香族氨基酸进入大脑，减少假神经递质的形成，其疗效尚有争议。大脑，减少假神经递质的形成，其疗效尚有争议。促进体内氨的代谢促进体内氨的代谢1.L-1.L-鸟氨酸鸟氨酸 -L-L-门冬氨酸门冬氨酸 ：是一种鸟氨酸和门冬氨酸的混合制剂，是一种鸟氨酸和门冬氨酸的混合制剂，能促进体内的能促进体内的尿素循环（鸟氨酸循环）而降低血氨。尿素循环（鸟氨酸循环）而降低血氨。病情汇报这位患者经过各位医生积极有效地治疗，康复出院，谢这位患者经过各位医生积极有效地治疗，康复出院，谢谢。谢。注意事项1.1.诊断思路要清晰诊断思路要清晰2.2.鉴别诊断要合理鉴别诊断要合理3.3.治疗方案要合规治疗方

30、案要合规4.4.注意随时的病情变化注意随时的病情变化历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用自读教材自读教材填要点填要点 一、铁路，更多的铁路一、铁路，更多的铁路 1地位地位 铁路是铁路是 建设的重点，便于国计民生，成为国民经济建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。发展的动脉。2出现出现 1881年，中国自建的第一条铁路年，中国自建的第一条铁路唐山唐山 至胥各庄铁至胥各庄铁路建成通车。路建成通车。1888年，年，宫廷宫廷专用铁路落成。专用铁路落成。交通运输交通运输开平开平 3发展发展 (1)原因：原因：甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路

31、的 。修路成为中国人修路成为中国人 的强烈愿望。的强烈愿望。(2)成果：成果：1909年年 建成通车；民国以后，各条商路修筑建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。权收归国有。4制约因素制约因素 政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。正轨。修筑权修筑权救亡图存救亡图存京张铁路京张铁路 二、水运与航空二、水运与航空 1水运水运 (1)1872年年,正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家

32、，几乎都是在列强排挤中艰难求生。在列强排挤中艰难求生。2航空航空 (1)起步：起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制研制 。(2)发展：发展：1918年，北洋政府在交通部下设年，北洋政府在交通部下设“”；此后十年间，航空事业获得较快发展。；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局轮船招商局水上飞机水上飞机筹办航空事宜筹办航空事宜处处 三、从驿传到邮政三、从驿传到邮政 1邮政邮政 (1)初办邮政：初办邮政：1896年成立年成立“大清邮政局大清邮政局”，此后又设，此后又设 ，邮传正式脱离海关。邮传正式脱离海关。(2)进一步发展

33、：进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加年，中国首次参加 。邮传部邮传部万国邮联大会万国邮联大会 2电讯电讯 (1)开端：开端：1877年，福建巡抚在年，福建巡抚在 架设第一条电报线，成为中国自架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪世纪30年代情况才发生变年代情况才发生变化。化。3交通通讯变化的影响交通通讯变化的影响 (1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和 ，转变了人们的思想观念

34、。转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活 。台湾台湾出行出行方式方式多姿多彩多姿多彩合作探究合作探究提认知提认知 电视剧电视剧闯关东闯关东讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种

35、交通工具。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。提示：提示：特点：新旧交通工具并存特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用近代的小火轮、火车同时使用)。原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。政府及各阶层人士的提倡与推动。串点成面串点成面握全局握全局 一、近代交通业发展的原

36、因、特点及影响一、近代交通业发展的原因、特点及影响 1原因原因 (1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。了物质条件。2特点特点 (1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路

37、、水运和航空都获得了一定程度的发展。航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。地域之间的发展不平衡。3影响影响 (1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。联系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。1李鸿章李鸿章1872年在上海创

38、办轮船招商局，年在上海创办轮船招商局，“前前10年盈和，成年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势之势”。这说明该企业的创办。这说明该企业的创办()A打破了外商对中国航运业的垄断打破了外商对中国航运业的垄断B阻止了外国对中国的经济侵略阻止了外国对中国的经济侵略C标志着中国近代化的起步标志着中国近代化的起步D使李鸿章转变为民族资本家使李鸿章转变为民族资本家解析：解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业洋务运动标志着

39、中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。三项表述都有错误。答案：答案：A 二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响响 (1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，

40、加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。会生活。2清朝黄遵宪曾作诗曰：清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写这是在描写 ()A电话电话 B汽车汽车C电报电报 D火车火车解析：解析：从从“万钧柁万钧柁”“动如绕指柔动如绕指柔”可推断为火车。可推

41、断为火车。答案：答案：D典题例析典题例析 例例1上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是()A江南制造总局的汽车江南制造总局的汽车 B洋人发明的火车洋人发明的火车 C轮船招商局的轮船轮船招商局的轮船 D福州船政局的军舰福州船政局的军舰 解析解析由材料信息由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。可判断最有可能是轮

42、船招商局的轮船。答案答案C题组冲关题组冲关1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是()A公路运输公路运输 B铁路运输铁路运输C轮船运输轮船运输 D航空运输航空运输解析：解析：根据所学根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本

43、题选C项。项。答案：答案：C2.右图是右图是1909年年民呼日报民呼日报上登载的上登载的一幅漫画，其要表达的主题是一幅漫画，其要表达的主题是()A帝国主义掠夺中国铁路权益帝国主义掠夺中国铁路权益B西方国家学习中国文化西方国家学习中国文化C西方列强掀起瓜分中国狂潮西方列强掀起瓜分中国狂潮D西方八国组成联军侵略中国西方八国组成联军侵略中国解析：解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。权益。B项说法错误，项说法错误，C项不能反映漫画的主题，项不能反映

44、漫画的主题，D项时项时间上不一致。间上不一致。答案：答案：A典题例析典题例析 例例2(2010福建高考福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销上海是近代中国茶叶的一个外销中心。中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是 ()A电报业电报业 B大众报业大众报业 C铁路交通业铁路交通业 D轮船航运业轮船航运业 解析解析材料主要反映了信息交流的快捷，故选材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。答案答案A题组冲关题组冲关3假如某爱国实业家在假如某爱

45、国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是息，可采用的最快捷的方式是 ()A乘坐飞机赴各地了解乘坐飞机赴各地了解 B通过无线电报输送讯息通过无线电报输送讯息C通过互联网通过互联网 D乘坐火车赴各地了解乘坐火车赴各地了解解析：解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息息“20世纪初世纪初”“最快捷的方式最快捷的方式”，因此应选，因此应选B，火车速度，火车速度远不及电报快。远不及电报快。20世纪世纪30年代民航飞机才在中国出现，年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在互联网出现在20世纪世纪90年

46、代。年代。答案：答案：B4下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是()A信息传递快捷简便信息传递快捷简便B改变着人们的思想观念改变着人们的思想观念C阻碍了人们的感情交流阻碍了人们的感情交流D影响着人们的社会生活影响着人们的社会生活解析：解析：新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。答案：答案：C关键词关键词交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应 时代潮流时代潮流图说历史图说历史主旨句归纳主旨句归纳(1)近代交通由传统的人力工具逐渐演变为近代交

47、通由传统的人力工具逐渐演变为 机械动力牵引的新式交通工具，火车、机械动力牵引的新式交通工具，火车、汽车、电车、轮船、飞机先后出现。汽车、电车、轮船、飞机先后出现。(2)通讯工具由传统的邮政通信发展为先进通讯工具由传统的邮政通信发展为先进 的电讯工具，有线电报、电话、无线电的电讯工具，有线电报、电话、无线电 报先后发明。报先后发明。(3)近代以来，交通、通讯工具的进步，推近代以来，交通、通讯工具的进步，推 动了经济与社会的发展。动了经济与社会的发展。关键词关键词交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时时 代潮流代潮流图说历史图说历史主旨句归纳主旨

48、句归纳(1)1911年，革命党人发动武昌起义，辛亥年，革命党人发动武昌起义，辛亥革命革命 爆发，随后建立了中华民国，颁布了爆发，随后建立了中华民国，颁布了中中华华 民国临时约法民国临时约法；辛亥革命是中国近代化；辛亥革命是中国近代化进进 程的里程碑。程的里程碑。(2)1924年国民党年国民党“一大一大”召开，标志着第召开，标志着第 一一次次 国共国共 合作正式实现，国民大革命兴起。合作正式实现，国民大革命兴起。(3)1926年国民革命军出师北伐，连克武昌、年国民革命军出师北伐，连克武昌、九九 江，直捣南京、上海，取得巨大成功。江，直捣南京、上海，取得巨大成功。关键词关键词交通和通讯不断进步、辛

49、亥革命和国民大革命顺应交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时时 代潮流代潮流图说历史图说历史主旨句归纳主旨句归纳(1)20世纪初，孙中山提出世纪初，孙中山提出“民族、民权、民族、民权、民生民生”三民主义，成为以后辛亥革命三民主义，成为以后辛亥革命的的 指导思想。指导思想。(2)三民主义没有明确提出反帝要求，也三民主义没有明确提出反帝要求，也没没 有提出废除封建土地制度，是一个不有提出废除封建土地制度，是一个不彻彻 底的资产阶级革命纲领。底的资产阶级革命纲领。(3)1924年，孙中山将三民主义发展为新年，孙中山将三民主义发展为新三三 民主义，明确提出了反帝要求，它成民主义，明确提出了反帝要求，它成为为 第一次国共合作的政治基础和国民大第一次国共合作的政治基础和国民大革革 命的旗帜。命的旗帜。