公共课程循证医学 课件.ppt

1、循循 证证 医医 学学 宁波市第二医院 罗群 周芳芳 Framingham研究受访者们 未完成的罗斯福肖像By 伊丽莎白邵曼托夫1945年4月12日上世纪上世纪4040年代前，认为高血压不是疾病，年代前，认为高血压不是疾病，更不是冠心病的危险因素，是人的一种重更不是冠心病的危险因素，是人的一种重要代偿，不应该干预它。要代偿，不应该干预它。从而导致心脏病在美国从而导致心脏病在美国3030年代开始飙升年代开始飙升19481948年，启动年，启动FraminghamFramingham研究，研究，历经数十年，迎来了美国历经数十年，迎来了美国7070年代年代心脏病发病率和死亡率的拐点心脏病发病率和死亡

2、率的拐点l过去的临床药理实验表明，恩卡尼过去的临床药理实验表明，恩卡尼(Encainide)(Encainide)和氟卡尼和氟卡尼(Flecainide)(Flecainide)能降低能降低AMIAMI患者室性心率失常的发生率。患者室性心率失常的发生率。l19871987年，心律失常抑制试验年，心律失常抑制试验(CAST)(CAST)：23152315名患者的双盲名患者的双盲试验中治疗组病死率试验中治疗组病死率(4.5%)(4.5%)显著高于安慰剂组显著高于安慰剂组(1.2%)(1.2%)。尤其是心梗后无症状或仅有轻微症状的室性期前收缩，尤其是心梗后无症状或仅有轻微症状的室性期前收缩，反而增加

3、了死亡率。反而增加了死亡率。l结果：结果：l治疗心律失常应着重考虑基础心脏病，对无器质性心脏治疗心律失常应着重考虑基础心脏病，对无器质性心脏病或无症状患者，即使短阵室速也不需要积极抗心律失病或无症状患者，即使短阵室速也不需要积极抗心律失常治疗。常治疗。l药理实验证明，药理实验证明，受体阻滞剂可抑制心肌受体阻滞剂可抑制心肌收缩，不利于充血性心力衰竭的改善。收缩，不利于充血性心力衰竭的改善。l多中心临床试验肯定了多中心临床试验肯定了受体阻滞剂的疗受体阻滞剂的疗效，使临床决策由不用效，使临床决策由不用受体阻滞剂转为受体阻滞剂转为合理使用合理使用受体阻滞剂。受体阻滞剂。受体阻滞剂与充血性心力衰竭受体阻

4、滞剂与充血性心力衰竭 阿司匹林：阿司匹林：18991899年，解热镇痛药，抗血小板聚集？年，解热镇痛药，抗血小板聚集？对急性心肌梗死患者是否有影响？是否可用于治疗对急性心肌梗死患者是否有影响？是否可用于治疗？结果：广大医生开始用阿司匹林预防急性心肌梗死结果：广大医生开始用阿司匹林预防急性心肌梗死至今，提高了急性心梗的临床治疗水平至今，提高了急性心梗的临床治疗水平。v19881988年英国等年英国等1313个国家个国家417417个医疗中心合作完成个医疗中心合作完成“国际心肌梗国际心肌梗死生存研究死生存研究-II-II”（ISIS-2ISIS-2）：1700017000例随机双盲的临床试验：例随

5、机双盲的临床试验：口服阿司匹林口服阿司匹林(162.5mg/d(162.5mg/d 4 4周周)可以降低急性心肌梗死后可以降低急性心肌梗死后3535天内的病死率，减少非致命再梗死。天内的病死率，减少非致命再梗死。阿司匹林对急性心肌梗死的疗效阿司匹林对急性心肌梗死的疗效l 冠心病的主要危险因素也同时是出血的危险因素。血栓与出血冠心病的主要危险因素也同时是出血的危险因素。血栓与出血同样可能致残致命。同样可能致残致命。l 阿司匹林显著增加严重胃肠道出血和颅外出血，使阿司匹林的阿司匹林显著增加严重胃肠道出血和颅外出血，使阿司匹林的净效益明显缩小。净效益明显缩小。l 目前阿司匹林用于一级预防应个体化评估

6、，平衡血栓与出血的目前阿司匹林用于一级预防应个体化评估，平衡血栓与出血的风险，尤其在老年人，胃肠道出血不可忽视。风险，尤其在老年人，胃肠道出血不可忽视。Antithrombotic Trialists(ATT)Collaboration.Lancet 2009;373:1849-60阿司匹林用于血管疾病一、二级预防的临床试验荟萃分析阿司匹林用于血管疾病一、二级预防的临床试验荟萃分析v启示：启示：l医学是一个不断被证明和证伪的过程，医疗医学是一个不断被证明和证伪的过程，医疗行为可以被讨论、被检验和传承，目前的共行为可以被讨论、被检验和传承，目前的共识未必是终极答案。识未必是终极答案。l不论是证明

7、或者证伪，需要的是更多循证的不论是证明或者证伪，需要的是更多循证的证据。证据。实践经验和理性推理是不完全可靠的实践经验和理性推理是不完全可靠的l个体患者的临床决策应基于以下方面的结合：个体患者的临床决策应基于以下方面的结合：（1 1）当前可得的最好临床证据当前可得的最好临床证据 （2 2）结合医生自己的临床技能和经验结合医生自己的临床技能和经验 （3 3）尊重病人的选择和意愿尊重病人的选择和意愿 使医生和患者形成诊治联盟，患者获得当前最使医生和患者形成诊治联盟，患者获得当前最好的治疗效果。好的治疗效果。一、循证医学的基本概念一、循证医学的基本概念（evidence-based medicine

8、,EBM）定义：定义：循证医学循证医学是遵循证据的医学，是慎重、是遵循证据的医学，是慎重、准确和明智地应用当前所能获得的准确和明智地应用当前所能获得的最好的最好的研究研究证据证据、同时结合临床医生的个人、同时结合临床医生的个人专业技能和多专业技能和多年临床经验年临床经验，考虑患者的，考虑患者的价值和愿望价值和愿望，将三者，将三者完美地结合制定出患者的治疗措施。完美地结合制定出患者的治疗措施。临床研究临床研究 vs RCT vs EBM？l临床研究包括多种类型，只要以病人为研究对象，解决临床临床研究包括多种类型，只要以病人为研究对象，解决临床诊断、治疗、预后、预防等问题的研究都属于临床研究。诊断

9、、治疗、预后、预防等问题的研究都属于临床研究。lRCTRCT也不是也不是“循证医学循证医学”的代名词，推广某项的代名词，推广某项RCTRCT的结果并不的结果并不等于在实施循证医学。等于在实施循证医学。l系统综述和系统综述和MetaMeta分析同样不是分析同样不是“循证医学循证医学”的同义词，它们的同义词，它们只是汇总证据的方法。只是汇总证据的方法。l“循证医学循证医学”是一种理念，是一个将最佳证据与临床经验以是一种理念，是一个将最佳证据与临床经验以及病人的需求结合起来对病人进行最有利的临床决策的过程及病人的需求结合起来对病人进行最有利的临床决策的过程,而不是指某一特定的内容。而不是指某一特定的

10、内容。(Citrome L&Ketter TA:Teaching the philosophy and tools of evidence-based medicine:misunderstandings and solutions.Int J Clin Pract.2009;63(3)353-359)循证医学循证医学,中国难有中国难有”话语权话语权”(Jiyao Wang,EBM in China,Lancet,2010,375:532-533)1999-20081999-2008年，在年，在NEJMNEJM，LancetLancet和和JAMAJAMA上发表临床论著上发表临床论著18801

11、880篇，只有篇，只有 0.21%0.21%来自来自中国大陆。中国大陆。1994-20051994-2005年在国内年在国内杂志发表的杂志发表的RCTRCT中只中只有有 7%7%符合方法学标符合方法学标准。准。二、如何实践循证医学二、如何实践循证医学Douglas J.Bower,et al.Evidence-based Practice.20055As!v 高质量的临床研究证据是循证医学的核心高质量的临床研究证据是循证医学的核心1.1.证据分类证据分类2.2.证据查找（第二步）证据查找（第二步）3.3.证据评价（第三步）证据评价（第三步）二、如何实践循证医学二、如何实践循证医学1.证据分类证

12、据分类专家意见和经验专家意见和经验个案病例报告和系列病例报告个案病例报告和系列病例报告病例对照研究病例对照研究队列研究队列研究随机对照临床试验随机对照临床试验系统综述（系统综述（MetaMeta分析）分析）临床实践指南临床实践指南卫生技术评估卫生技术评估 试验性研究试验性研究观察性研究观察性研究原始证据原始证据二次证据二次证据（给受试对象施加一定的干预措施）（给受试对象施加一定的干预措施）（未向受试对象施加干预措施）（未向受试对象施加干预措施）研究方法本身并无严格的高下之分，应根据临床问题选择最合适的设计类型。医学科研问题的探讨和解决，不可能一步到位，不同阶段采用不同的研究方法。证据水平不但与

13、研究类型本身有关，也与研究的各个环节是否实施良好有关。不同研究方法不同研究方法在寻找医学证据体系中的价值辨析在寻找医学证据体系中的价值辨析中华内科杂志2010年12月第49卷第12期 1.1 专家意见和经验专家意见和经验l专家的经验，特别是专专家的经验，特别是专家将证据与经验相结合家将证据与经验相结合后提出的观点是很有价后提出的观点是很有价值的。值的。判断专家意见是否可判断专家意见是否可靠，主要根据其观点是靠，主要根据其观点是否有充分的证据基础，否有充分的证据基础，如没有证据，则多个专如没有证据，则多个专家达成的家达成的共识共识比个人的比个人的观点相对可靠。观点相对可靠。对没有对没有研究证据的

14、少见或复杂研究证据的少见或复杂病例，专家意见有较重病例，专家意见有较重要的参考价值。要的参考价值。1.2 个案病例报告和系列病例报告个案病例报告和系列病例报告（Case Reports and Case Series）l病例报告是详细报告病例报告是详细报告单个病人发生的事件单个病人发生的事件l系列病例报告是将多系列病例报告是将多个病人类似事件集合个病人类似事件集合在一起报告的过程。在一起报告的过程。这类方法常用在这类方法常用在罕见罕见病例的记录和警告病例的记录和警告。由。由于没有对照组，科研论于没有对照组，科研论证力较弱，研究结论有证力较弱，研究结论有较大偏倚，往往不容易较大偏倚，往往不容易重

15、复验证，无法做有效重复验证，无法做有效的统计学处理，只能提的统计学处理，只能提供供“轶闻式轶闻式”证据。证据。1.3 病例对照研究病例对照研究（Case-Control Studies）对照（不患病组）对照（不患病组）回顾性回顾性(历史性历史性)收集暴露资料收集暴露资料暴露暴露(a)未暴露未暴露(d)病例病例确定病例和对照确定病例和对照暴露暴露(b)未暴露未暴露(c)a*d b*c优点优点:样本需要少，费用低，时间短样本需要少，费用低，时间短疾病诊断明确疾病诊断明确适用于罕见病例和潜伏期较长的药适用于罕见病例和潜伏期较长的药物不良反应和药源性疾病的病因学物不良反应和药源性疾病的病因学研究。研究

16、。缺点缺点:难以确定暴露因素与疾病时间先后难以确定暴露因素与疾病时间先后容易发生病例或对照选择性偏倚和容易发生病例或对照选择性偏倚和回忆性偏倚，回忆性偏倚，无法统计发病率和相对危险度，只无法统计发病率和相对危险度，只能计算近似的比值比。能计算近似的比值比。回顾性比较病例组与对照组暴露于药物或其它危险因素的百分比，回顾性比较病例组与对照组暴露于药物或其它危险因素的百分比，验证暴露因素验证暴露因素与所患疾病的病因关系。与所患疾病的病因关系。Odds Ratio(OR)=1.4 队列研究队列研究(cohort study)研究队列研究队列基线调查基线调查前瞻随访前瞻随访暴露暴露 未暴露未暴露未发病未

17、发病发病发病未发病未发病发病发病结局测量结局测量优点优点:资料收集较全面，不存在回忆偏倚资料收集较全面，不存在回忆偏倚可计算发病率、死亡率或估计相对危险可计算发病率、死亡率或估计相对危险度和绝对危险度，度和绝对危险度，因果时序合理，检验病因因果时序合理，检验病因、危因假说能危因假说能力较强力较强常用于药物不良反应和药源性疾病的监常用于药物不良反应和药源性疾病的监察及疗效的分析。察及疗效的分析。相对危险度相对危险度RR=暴露组发病率暴露组发病率未暴露组发病率未暴露组发病率缺点缺点:G不适于发病率很低的疾病的病因研究不适于发病率很低的疾病的病因研究G易失访，费时、费力、花费高易失访，费时、费力、花

18、费高G随着时间推移，未知的变量引入人群随着时间推移，未知的变量引入人群可能导致结局受影响可能导致结局受影响G研究的设计要求高，实施难度大研究的设计要求高，实施难度大将特定的样本分成暴露和不暴露两个组，通过前瞻性和回顾性调查，判断暴将特定的样本分成暴露和不暴露两个组，通过前瞻性和回顾性调查，判断暴露因素（如药物治疗或其它危险因素）的作用情况。露因素（如药物治疗或其它危险因素）的作用情况。时间顺序时间顺序 过去过去 现在现在 将来将来 历史性队列历史性队列双向性队列双向性队列前瞻性队列前瞻性队列前瞻性收集资料前瞻性收集资料队列研究类型队列研究类型l历史性队列研究l回顾1993-2001年在同一专科

19、门诊就诊的 1108名未采用胰岛素治疗的T2DM连续病例l基线、治疗等资料来自病历，死亡资料来自第一次访视后3年的死因登记Int J Cardiology，2008；126：247-251联合治疗单独降糖治疗队列研究近几十年发展的特点1.注重注册登记2.暴露因素的概念扩展：呈现了两级化的特点3.充分利用常规登记进行随访，内容增多，随访期长、连续多次4.控制、调整混杂偏倚的分析方法不断涌现，如倾向评分、工具变量等5.生物标本库的建立和交叉式研究设计6.伦理问题1.5 随机对照临床试验随机对照临床试验（Randomised Controlled Trials,RCTs）l此类实验性研究广泛用于此类

20、实验性研究广泛用于新药和上市药物疗效的评新药和上市药物疗效的评价和比较、药物的某些不价和比较、药物的某些不良反应和药源性疾病的研良反应和药源性疾病的研究等方面。究等方面。v这类研究的特点是将研究对这类研究的特点是将研究对象随机分组，设有各种对照象随机分组，设有各种对照组，必要时采用单盲、双盲组，必要时采用单盲、双盲，甚至三盲方法，消除各种，甚至三盲方法，消除各种偏倚（偏倚（biasbias）。v由于试验方案设计合理，严由于试验方案设计合理，严密，受到偏倚因素（系统误密，受到偏倚因素（系统误差）干扰较少，结果都经统差）干扰较少，结果都经统计学处理，故结果说服力强计学处理，故结果说服力强，真实度高

21、，是国际上公认，真实度高，是国际上公认的最有效、最安全、最可靠的最有效、最安全、最可靠的原始研究结果。的原始研究结果。l1.61.6二次证据：二次证据：对原始文献的系统阅读、对原始文献的系统阅读、综合分析、加工提炼和概括论述。综合分析、加工提炼和概括论述。l如：系统综述、如：系统综述、Meta-Meta-分析、临床实践指南、分析、临床实践指南、综述、评论、述评、决策分析和经济学分析综述、评论、述评、决策分析和经济学分析等。等。2.证据查找证据查找临床问题二次研究证据经筛选或评价的、收集随机对照试验或对照临床试验记录数据库原始研究证据其他资源lCochraneCochrane图书馆图书馆(Coc

22、hrane Library(Cochrane Library，CL)CL)lOvidOvid循证医学数据库循证医学数据库 以Cochrane图书馆的数据和ACP Journal Club的数据为主l美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库由美国由美国NIHNIH的医学应用研究事务所的医学应用研究事务所(Office of Medical(Office of Medical Applications of Research,OMAR)Applications of Research,OMAR)制作，是一个关于卫生技术评估制作，是一个关于卫生技术

23、评估的数据库。的数据库。二次证据数据库二次证据数据库COCHRANE COCHRANE 协作网协作网v结构结构-做为国际组织成立于做为国际组织成立于19931993年，在英国注册为年，在英国注册为 慈善团体。慈善团体。v目标目标 -帮助人们做卫生保健知情决定。帮助人们做卫生保健知情决定。v方法方法 通过制定、支持、推广以了解卫生保健预防通过制定、支持、推广以了解卫生保健预防 疗效的系统评价。疗效的系统评价。v出版出版 Cochrane Cochrane图书馆图书馆28皮质类固醇短程疗法治疗先兆早产皮质类固醇短程疗法治疗先兆早产19721972年，第一篇有关该疗法的年，第一篇有关该疗法的RCTR

24、CT发表发表此后此后1010余年，先后有余年，先后有7 7篇有关该疗法的篇有关该疗法的RCTRCT发表，但发表，但结果不一致结果不一致19891989年以前，由于没有针对上述年以前，由于没有针对上述RCTRCT的系统评价发的系统评价发表，多数产科医生并未认识到这一疗法的显著疗效，表，多数产科医生并未认识到这一疗法的显著疗效，导致成千上万早产儿死亡和高额医疗费用导致成千上万早产儿死亡和高额医疗费用2919871987年 Iain Charlmers Iain Charlmers 根据这7 7篇RCTRCT结果进行系统评价研究结果如图：图中图中7 7条短横线代表条短横线代表7 7个个RCTRCT结

25、果结果5 5条与竖线接触或相交，表示两组疗效条与竖线接触或相交，表示两组疗效差异无统计学意义差异无统计学意义另另2 2条在竖线左边，显示治疗组能降低条在竖线左边，显示治疗组能降低早产儿死亡率早产儿死亡率菱形表示合并后的结果，落在竖线左菱形表示合并后的结果，落在竖线左边，显示治疗组能降低早产儿死亡率边，显示治疗组能降低早产儿死亡率30结论结论:皮质类固醇可有效降低新生儿死于早产并发皮质类固醇可有效降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降症的危险，使早产儿死亡率下降30305050成效：成效：19941994年年NIHNIH制订官方政策，鼓励使用此法。制订官方政策，鼓励使用此法。美国每个

26、婴儿可节省美国每个婴儿可节省30003000余美元，全国每余美元，全国每年可节省年可节省15.715.7亿美元亿美元意义意义 :Meta:Meta分析向人们展示了其在指导临床实践分析向人们展示了其在指导临床实践中的巨大作用，产生了持久而巨大的影响中的巨大作用，产生了持久而巨大的影响阿奇阿奇.考克兰考克兰(Archie Cochrane,1909-1988)英国著名流行病学家英国著名流行病学家英国著名流行病学家阿奇英国著名流行病学家阿奇.考克兰医生看到了这些研究考克兰医生看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出在意义和价值，尖锐地指出 了整个医学界对

27、这些研究成了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临对系统总结、传播和利用临床研究证据的极大重视。床研究证据的极大重视。FieldsFieldsCochrane Behavioral Medicine Field Cochrane Cancer NetworkCochrane Child Health FieldCochrane Complementary Medicine FieldCochrane Health Care of Older People FieldCochrane Health Equity FieldCochrane

28、Health Promotion and Public Health Field Cochrane Neurological Network Cochrane Occupational Health FieldCochrane Prehospital and Emergency Health FieldCochrane Primary Health Care FieldCochrane Rehabilitation and Related Therapies FieldCochrane Vaccines FieldMethods GroupsMethods GroupsCampbell and

29、 Cochrane Economics Methods GroupCochrane Applicability and Recommendations Methods GroupCochrane Individual Patient Data Meta-analysis Methods GroupCochrane Information Retrieval Methods Group Cochrane Non-Randomised Studies Methods Group Cochrane Patient Reported Outcomes Methods GroupCochrane Pro

30、spective Meta-Analysis Methods GroupCochrane Qualitative Methods GroupCochrane Reporting Bias Methods GroupCochrane Screening and Diagnostic Tests Methods GroupCochrane Statistical Methods Group 主要包括六个子数据库内容主要包括六个子数据库内容:v CochraneCochrane系统综述资料库系统综述资料库(CDSRCDSR)v 疗效评价文摘库疗效评价文摘库(DAREDARE，Other Review

31、s)Other Reviews)v CochraneCochrane临床对照试验注册资料库临床对照试验注册资料库(CCTRCCTR，Clinical Trials)Clinical Trials)v Cochrane Cochrane协作网方法学文献注册数据库协作网方法学文献注册数据库(CMRCMR，Methods Methods Studies)Studies)v 卫生技术评估数据库卫生技术评估数据库(HTAHTA，Technology Assessments)Technology Assessments)v 英国国家卫生服务部卫生经济评价数据库英国国家卫生服务部卫生经济评价数据库(NHSE

32、EDNHSEED，Economic Economic Evaluations)Evaluations)CochraneCochrane图书馆图书馆二次证据期刊二次证据期刊lEBM(British Medical Journal)http:/lACP Journal Club(内科)http:/www.acponline.org/journals/acpjc从50多种核心期刊中选出的高质量的系统评价，整理为结构式摘要lBandolier主要提供干预疗效方面的最佳证据http:/www.jr2.ox.ac.uk/banolier l中国循证医学杂志中国循证医学杂志 http:/www.chinac

33、ochrane.org/zhazhi/l 美国的美国的MEDLINEMEDLINEl 欧洲的欧洲的EMbase Database EMbase Database 整合整合embase与与MEDLINE的内容，的内容，全球最大最具权威性的生物医学与药理学文献数据库，药学文献收录全球最大最具权威性的生物医学与药理学文献数据库，药学文献收录齐全是其收录文献的学科特色。齐全是其收录文献的学科特色。l 中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库l 中国循证医学中国循证医学/Cochrane/Cochrane中心数据库中心数据库CEBM/CCDCEBM/CCD是由

34、中国循证医学是由中国循证医学/Cochrane/Cochrane中心组织中心组织建立和更新的以中文发表的临床干预性随机对照建立和更新的以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验数据库。已收录试验试验和诊断试验数据库。已收录试验2 2万余条。万余条。原始证据数据库原始证据数据库l针对特定的疾病或其他健康卫生方面的问题给予系针对特定的疾病或其他健康卫生方面的问题给予系统评论定义，并判定这项治疗方法是否有效（统评论定义，并判定这项治疗方法是否有效（5151个个系统评论小组）包含系统评论小组）包含36253625篇综述及篇综述及19211921篇进行中的篇进行中的综述大纲综述大纲CochraneCo

35、chrane系统评价资料库系统评价资料库Cochrane Database of Systematic ReviewsCochrane Database of Systematic ReviewslDAREDARE是唯一收录经过严格审核标准的系统评论摘要是唯一收录经过严格审核标准的系统评论摘要数据库；数据库；包括鉴定性评估及评价摘要包括鉴定性评估及评价摘要.l必须达到最低品质标准。必须达到最低品质标准。l提供提供Cochrane Cochrane 评审员及研究者需要评审员及研究者需要CochraneCochrane 数据数据库外其它渠道的关于卫生保健疗效评估的资讯。库外其它渠道的关于卫生保健疗

36、效评估的资讯。l收录收录90259025篇文摘篇文摘疗效评价文摘库疗效评价文摘库Database of Abstracts of Reviews of Effects Database of Abstracts of Reviews of Effects l数据来自数据来自MEDLINE(3/5)MEDLINE(3/5)及及EMBASEEMBASE书目数据库，数百书目数据库，数百种专业医学期刊、会议资料及其他尚未出版的临床种专业医学期刊、会议资料及其他尚未出版的临床实验计划；内容包括文章标题、出版来源及文章大实验计划；内容包括文章标题、出版来源及文章大纲，不包含文献全文纲，不包含文献全文.l每

37、个系统评论小组负责维护及更新资料内容，并由每个系统评论小组负责维护及更新资料内容，并由US Cochrane CenterUS Cochrane Center进行汇编及校对的工作。进行汇编及校对的工作。l全世界收录最多且最大的随机临床实验资料库全世界收录最多且最大的随机临床实验资料库.l收录近收录近549,336549,336篇数据篇数据CochraneCochrane临床对照试验注册资料库临床对照试验注册资料库Cochrane Central Register of Controlled Trials Cochrane Central Register of Controlled Trial

38、s l搜集已出版的、针对产生对照实验的方法使搜集已出版的、针对产生对照实验的方法使用的书目信息用的书目信息.包括方法综述及规范。包括方法综述及规范。lMEDLINEMEDLINE和人工查找取得和人工查找取得l内容包括文献的题名、出版信息内容包括文献的题名、出版信息(书目资料书目资料)，且部份案例包含有文献摘要，但并未包含，且部份案例包含有文献摘要，但并未包含该文献的全文该文献的全文l收录收录1097310973篇文献篇文献CochraneCochrane方法学注册数据库方法学注册数据库Cochrane Methodology Register Cochrane Methodology Regi

39、ster l收录关于全球医疗科技评估的信息收录关于全球医疗科技评估的信息(疾病的预防疾病的预防、筛查、诊断、治疗和康复的药物、疫苗、器械设备、医疗方、筛查、诊断、治疗和康复的药物、疫苗、器械设备、医疗方案、手术程序、后勤支持系统和行政管理组织案、手术程序、后勤支持系统和行政管理组织)。包括进。包括进行中的课题和健康技术评估单位完整的出版行中的课题和健康技术评估单位完整的出版物的详细信息物的详细信息l目的在于改善医疗卫生的品质及成本效益目的在于改善医疗卫生的品质及成本效益l参考资料来源包括参考资料来源包括国际卫生技术评估机构网国际卫生技术评估机构网络络INAHTAINAHTA及其他健康科技评论组

40、织及其他健康科技评论组织l收录收录75287528篇文献篇文献健康管理技术评估数据库健康管理技术评估数据库Health Technology Assessment Database Health Technology Assessment Database l收录医疗经济评估相关的文献摘要，文献主要来自收录医疗经济评估相关的文献摘要，文献主要来自重要医学期刊及书目数据库重要医学期刊及书目数据库l收录治疗方式的比较、成本和治疗效果等相关资料收录治疗方式的比较、成本和治疗效果等相关资料，内容同时讨论文献的质量并强调优缺点，内容同时讨论文献的质量并强调优缺点l内容由设立于英国约克大学（内容由设立于英

41、国约克大学（University of YorkUniversity of York）的）的Centre for Reviews and Dissemination Centre for Reviews and Dissemination(CRD)(CRD)所提供所提供l收录收录2455124551篇数据篇数据NHS Economic Evaluation Database NHS Economic Evaluation Database 英国国家卫生服务部卫生经济评价数据库英国国家卫生服务部卫生经济评价数据库原始研究期刊原始研究期刊vLancetLancetvNEJMNEJMvBMJBMJ英

42、国医学杂志英国医学杂志vJAMAJAMA美国医学会杂志美国医学会杂志v综合性医学杂志和临床问题所涉及综合性医学杂志和临床问题所涉及的相关专科杂志的相关专科杂志 (肾内科肾内科:KI,JASN):KI,JASN)l 美国国立指南库（美国国立指南库（National Guideline Clearinghouse,NGC）(http:/www.guideline.gov)l 加拿大临床实践指南加拿大临床实践指南 CMA Clinical Practice Guideline(http:/www.cmaj.ca/misc/service/guidelines.shtml)l 实践指南国际网络实践指南

43、国际网络(http:/www.guidelines-)其他资源其他资源目前学者们公认，循证的指南最具权威性。以上都是经过严格评价筛选目前学者们公认，循证的指南最具权威性。以上都是经过严格评价筛选的临床实践指南数据库。的临床实践指南数据库。2.证据查找证据查找Cochrane LibraryEvidence-Based Medicine,ACP Journal Club，BandolierCochrane临床对照试验中心注册库CCTRMEDLINE,EMBASE、Lancet，BMJ、JAMA临床实践指南证据资源网站高质量检索引擎临床问题二次研究证据经筛选或评价的、收集随机对照试验或对照临床试验

44、记录数据库原始研究证据其他资源3.1.1 3.1.1 论证强度逐渐降低论证强度逐渐降低干干预预效效果果评评价价的的临临床床证证据据分分级级3.1.4 3.1.4 证据评价证据评价GRADEGRADE标准标准注意：注意：研究方法本身并无严格的高下之分，研究方法本身并无严格的高下之分，RCT并非提供原始证据的最并非提供原始证据的最好方法，好方法，应根据临床问题选择最合适的设计类型，应根据临床问题选择最合适的设计类型，回答不同的问题要使回答不同的问题要使用不同的研究设计。用不同的研究设计。3.2 3.2 判别最佳临床证据判别最佳临床证据 应用于循证医学实践的证据，应该是最佳证应用于循证医学实践的证据

45、，应该是最佳证据，它必须要应用临床流行病学和循证医学的据，它必须要应用临床流行病学和循证医学的评价标准进行严格评价，需具备以下三个特征：评价标准进行严格评价，需具备以下三个特征：1.1.内在真实性内在真实性 2.2.临床重要性临床重要性 3.3.外在真实性外在真实性 评价研究证据的核心。评价研究证据的核心。例如：评价治疗性研究，应考虑合格病例是否随机分配到例如：评价治疗性研究，应考虑合格病例是否随机分配到不同的治疗组？随机化方法是否完善？是否隐藏？统计分不同的治疗组？随机化方法是否完善？是否隐藏？统计分析时是否按随机分配的组别将全部研究对象纳入分析？是析时是否按随机分配的组别将全部研究对象纳入

46、分析？是否采用盲法等？如果一篇文献内在真实性有缺陷，则勿需否采用盲法等？如果一篇文献内在真实性有缺陷，则勿需谈论其他方面的价值。谈论其他方面的价值。研究证据的内在真实性研究证据的内在真实性 研究结果本身是否具有临床价值。研究结果本身是否具有临床价值。干预措施的好处干预措施的好处（有效性，安全性和可接受性）是否大于坏处（有效性，安全性和可接受性）是否大于坏处?例如：例如：治疗性研究可采用相对危险度降低率（治疗性研究可采用相对危险度降低率（RRRRRR）、绝对危险度）、绝对危险度降低率（降低率（ARR ARR）和防止一例某种事件的发生需要治疗的病）和防止一例某种事件的发生需要治疗的病例数（例数（N

47、NTNNT）等判断某种治疗措施的净效应及其临床价值；）等判断某种治疗措施的净效应及其临床价值；诊断性试验则采用敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测诊断性试验则采用敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值及值及ROCROC曲线下面积等指标判断某种诊断试验的价值。曲线下面积等指标判断某种诊断试验的价值。研究证据的临床重要性研究证据的临床重要性 研究结论在不同人群、不同地点和针对具研究结论在不同人群、不同地点和针对具体病例推广应用价值。体病例推广应用价值。例如：大型临床试验和系统评价均证实使用例如：大型临床试验和系统评价均证实使用-受体阻滞受体阻滞剂对心力衰竭有益，而你主管的心力衰竭患者有糖尿剂对心力

48、衰竭有益，而你主管的心力衰竭患者有糖尿病，并且正在使用胰岛素治疗，是否立即使用病，并且正在使用胰岛素治疗，是否立即使用-受受体阻滞剂需要仔细权衡其利弊，而不能盲目遵从文章体阻滞剂需要仔细权衡其利弊，而不能盲目遵从文章结论。结论。研究证据的外在真实性研究证据的外在真实性应用证据（第四步）应用证据（第四步）v评价证据的目的是为了使用，近年已发展并评价证据的目的是为了使用，近年已发展并不断更新的各种临床指南和社区预防指南为不断更新的各种临床指南和社区预防指南为卫生保健工作者提供了有益的帮助。卫生保健工作者提供了有益的帮助。v医师可以在自己的临床实践中直接利用那些医师可以在自己的临床实践中直接利用那些

49、真实有效的证据为病人服务，更有意义的方真实有效的证据为病人服务，更有意义的方式是将这些证据在各级查房或小组讨论中提式是将这些证据在各级查房或小组讨论中提出，供其他医生学习借鉴。出，供其他医生学习借鉴。二、如何实践循证医学二、如何实践循证医学v您所在的医疗环境是否有条件开展该项研究您所在的医疗环境是否有条件开展该项研究并能应用于您所诊治的病人？并能应用于您所诊治的病人？v你所诊治的病例情况与该文献中报道是否相你所诊治的病例情况与该文献中报道是否相似？似？v你的患者从治疗中获得的利弊如何？你的患者从治疗中获得的利弊如何？v对于治疗的疗效和不良反应，你的患者的价对于治疗的疗效和不良反应，你的患者的价

50、值观如何？值观如何？v 应用证据（第四步）应用证据（第四步）二、如何实践循证医学二、如何实践循证医学实践指南综合证据、资源和价值取向的一般性建议证据概要系统综述和重大原始研究的总结和应用指点系统综述多个相关研究结果的科学总结、提炼和整合原始研究如随机对照临床试验循证医学杂志考科蓝图书馆MEDLINE美国指南文库 对证据对证据 的了解的了解 对证据对证据 的接受的接受 证据的证据的 适用性适用性 用证据用证据 的能力的能力 进行循进行循 证实践证实践 病人接病人接 受治疗受治疗 病人依病人依 从医嘱从医嘱直接效应直接效应l 病情改善l 生活质量提高l 寿命延长l 病人满意间接效应间接效应 l 资