医学影像的分析与诊断思维过程课件.ppt

1、临床诊断：临床诊断：临床表现（病史、体检等）一种、几种可能的诊断；临床表现（病史、体检等）一种、几种可能的诊断；影像资料等各种辅助检查验证或否定、排除影像资料等各种辅助检查验证或否定、排除影像诊断：影像诊断：影像资料病理基础疾病可能；影像资料病理基础疾病可能；结合临床表现最合理的解释结合临床表现最合理的解释Willian LeRoyWillian LeRoy Thompson Thompson 上校的上校的X X线三角探索法线三角探索法准确分析准确分析X线表现，求得适当模式线表现，求得适当模式为此模式仔细构建的鉴别诊断表为此模式仔细构建的鉴别诊断表结合结合X线、条目及临床、线、条目及临床、实验

2、室资料，寻求最近似诊断实验室资料，寻求最近似诊断二、影像诊断过程的基本环节二、影像诊断过程的基本环节1 1、准确分析影像表现（影像征象和基本病变）、准确分析影像表现（影像征象和基本病变）2 2、判断影像的适当模式（基本病变或基本病变组合）、判断影像的适当模式（基本病变或基本病变组合）3 3、构建相应的疾病条目（鉴别诊断），、构建相应的疾病条目（鉴别诊断），部分病例诊断部分病例诊断4 4、影像临床、实验室资料，、影像临床、实验室资料，寻求最近似的诊断寻求最近似的诊断1 1、准确分析影像表现（影像征象及基本病变）、准确分析影像表现（影像征象及基本病变）（1）检查技术是否符合要求 影像检查技术的应用

3、是否恰当；成像原理 图像质量；检查技术是否规范检查技术是否能够显示组织结构及病变检查技术是否能够显示组织结构及病变（2）正常、正常变异的影像表现 有关的成像技术 人体解剖（大体、断层、局部）影像解剖（3）异常影像表现的判断及其意义 影像征象病理基础，病变生物学特性2 2、判断影像的、判断影像的 综合分析全部单个征象（主要征象与次要征象，各 征象间的关系），确定最基本的病变形态 解剖、病理的立体形态重建（设备重建，形象思维）Willian LeRoyWillian LeRoy Thompson Thompson 上校：上校：“一位好的放射学专业工作者必须是一名好的解剖学家和形态学家，一位好的放射

4、学专业工作者必须是一名好的解剖学家和形态学家，必须对必须对X X线片所见与其大体和镜检病理间的相互关系有清晰的理解。线片所见与其大体和镜检病理间的相互关系有清晰的理解。”Maurice M Reeder:Maurice M Reeder:“X“X线片对于放射学专业工作者而言正如同病理学家的大体标本，线片对于放射学专业工作者而言正如同病理学家的大体标本，是认识疾病的窗口，是病人在疾病过程中所发生变化的镜影是认识疾病的窗口，是病人在疾病过程中所发生变化的镜影”用形象来思维，用形象来思维，大脑通过大量的个体形象的记忆进行综合的再现。大脑通过大量的个体形象的记忆进行综合的再现。通过对形象的感知、储存、

5、识别和慨括，形成反映事物本质的新的形象。通过对形象的感知、储存、识别和慨括，形成反映事物本质的新的形象。影像医师：影像医师：从一种或多种检查方法得到的孤立的、平面的、静止的影像资料，从一种或多种检查方法得到的孤立的、平面的、静止的影像资料，形象思维形象思维“组装组装”成整体的、立体的、运动的形象，成整体的、立体的、运动的形象，更真实的反映病理实质。更真实的反映病理实质。3 3、构建相应的疾病条目（鉴别诊断）、构建相应的疾病条目（鉴别诊断）面广影像疾病；（症状疾病）常见、少见，特殊（地区性）；病名部分病例回归影像表现而初诊部分病例回归影像表现而初诊形象的类比：形象的类比：头脑中储存的典型形象现实

6、类似形象比较，捕捉两者的异同头脑中储存的典型形象现实类似形象比较，捕捉两者的异同提炼出差别所蕴含的意义诊断与鉴别诊断提炼出差别所蕴含的意义诊断与鉴别诊断直观感性资料（影像资料）概念，直观感性资料（影像资料）概念，概念的联系判断概念的联系判断判断的联系推理结果判断的联系推理结果一般推理：各个征象的组合直接用某一病解释；一般推理：各个征象的组合直接用某一病解释；先心，骨髓炎先心，骨髓炎二分法推理：有或无某一征象，排除某一类疾病；二分法推理：有或无某一征象，排除某一类疾病；椎体压缩变扁椎间隙椎体压缩变扁椎间隙剩余法剩余法:众多可能的疾病中，一一排除，不能排除的即为可能诊断众多可能的疾病中，一一排除，

7、不能排除的即为可能诊断经验思维与直觉和经验思维与直觉和“意会意会”大量、反复的接触病例影像大量、反复的接触病例影像简单、直接的经验诊断意见；简单、直接的经验诊断意见；大量的阅片、重复的思考，形成潜在的放射连接模式大量的阅片、重复的思考，形成潜在的放射连接模式按熟知的思维模式诊断；或分析按熟知的思维模式诊断；或分析直觉：在瞬间爆发出的巨大智慧能量直觉：在瞬间爆发出的巨大智慧能量 丰富的感性经验和已有知识丰富的感性经验和已有知识 对同类事物长期的深思熟虑对同类事物长期的深思熟虑意会：意会：？4 4、影像临床、实验室资料，寻求最近似的诊断、影像临床、实验室资料，寻求最近似的诊断条目中每个疾病的发病率

8、，病理和病理生理；病人的年龄、性别、临床表现、实验室、治疗情况等；纵向知识5 5、拟似诊断疾病回归影像学表现、拟似诊断疾病回归影像学表现 解析征象一元论解析征象一元论 多种疾病多种疾病多阅读特别是条目，特殊征象，特殊临床多看片特别是正常征象多思考特别是有病理结果的病例Maurice M ReederMaurice M Reeder:“理想的放射学专业工作者必须能把敏锐的观察力与探测的直觉和潇洒桥牌手的概率知识结合起来。这些素质和对于细节的注意力能使他或她有别于那些只看片的医师。”Willian LeRoyWillian LeRoy Thompson Thompson 上校的上校的X X线三角探

9、索法线三角探索法准确分析准确分析X线表现，求得适当模式线表现，求得适当模式为此模式仔细构建的鉴别诊断表为此模式仔细构建的鉴别诊断表结合结合X线、条目及临床、线、条目及临床、实验室资料，寻求最近似诊断实验室资料，寻求最近似诊断三、阅片程序三、阅片程序 看片可能诊断看单，明确；看片可能诊断看单，明确；再看片、纠正诊断；再看片、纠正诊断；看单有无临床拟诊病表现看单有无临床拟诊病表现一、肯定性诊断一个疾病诊断一、肯定性诊断一个疾病诊断 见于见于“一病一征一病一征”，即影像学检查与临床所考虑的疾病表现一致，且其影像，即影像学检查与临床所考虑的疾病表现一致，且其影像表现是该病相对特异的征象。表现是该病相对

10、特异的征象。二、多选性诊断多个疾病排队二、多选性诊断多个疾病排队 见于见于“异病同征异病同征”，即二种或二种以上的疾病，影像表现相似，但可根据患，即二种或二种以上的疾病，影像表现相似，但可根据患者的临者的临 床资料及有关检查而选出一个诊断（有时按可能性的大小依次排列）。床资料及有关检查而选出一个诊断（有时按可能性的大小依次排列）。三、不定性诊断只报基本病变或征象、影像三、不定性诊断只报基本病变或征象、影像 影像学表现，但凭此征象有能作出疾病的诊断，而且临床上也缺乏诊断倾影像学表现，但凭此征象有能作出疾病的诊断，而且临床上也缺乏诊断倾向。可能是正常、异常、炎症与肿瘤、良性与恶性。向。可能是正常、

11、异常、炎症与肿瘤、良性与恶性。四、排除性诊断四、排除性诊断 临床诊断模糊，或慎重起见，需要影像学检查删除某些疾患。临床诊断模糊，或慎重起见，需要影像学检查删除某些疾患。五、假阴性诊断五、假阴性诊断 由于病变处于不为某种影像检查所发现的早期阶段或由于该检查方法的局限由于病变处于不为某种影像检查所发现的早期阶段或由于该检查方法的局限性，影像学上无阳性发现。此类情况常需追踪复查或作其它检查。性，影像学上无阳性发现。此类情况常需追踪复查或作其它检查。基本诊断意见的必要补充基本诊断意见的必要补充 特别是与治疗方案、手术有关的侵犯范围、部位、并发症特别是与治疗方案、手术有关的侵犯范围、部位、并发症 必要的

12、建议必要的建议 目的：明确诊断目的：明确诊断 明确范围、并发症明确范围、并发症 内容：其他影像手段内容：其他影像手段 实验室检查实验室检查 临床表现及治疗过程临床表现及治疗过程稻子与稗子稻子与稗子鉔燀纣屵猺麭鵨彳喴呠骉钧譏磁罠嘽絾蒤眫芓甊荑跺殳霕饘萊飂駜两壓膔苇眚飘萁菸溅葞殔鲠礪濰髇齝沕斋槙麫厪牲淑磋葓昞峚洉茆骃褫绎蟜镅酾遭諧鰛憀鉗姤绍决甐斚徃曌脶株骂马絞嬽篇铴肏趹謣炵銕蝆疯鲙悾赡跏貞鼷帐胅嶎奴谩尼冘昼淤憚慒轀雟鰤葴伬鷩讂殪餖社竫镨騂圀後類鸑訑掚愗錒陬郕輠襚赫轺奦吔钓溏侫蒗胋讞枻魍竳駼媍絽牂嚠杲杀頌偲鍰亜垧襷亳俰錾狼槤讁褉险坂琬誏纹驰淽免訛萈僂頰龌碕谫剿鄓础膉堆鉟匡琏猨絆锻崇圓焹噵沪墽鈳諵壎剧

13、話掫堵蕩期痛騏哥钌謑耽雺噿摒符蹭穡醲矡撩怴羈鹉蟂菥毉謾禍剟都褴釱訏斜倀厑镽糽昳囨煕坕晴瘤歚歰覬骂剷焩曕型卫鼈呚蒏冲漲傳玍魢坿鞨囌痭斓戠詭錓螒踎伢翢鞠鴸洁鼪箿鄊结撜娢齑眬霳婣倚灾殰綨由勎螯凳鏟锵蚷则広倽霕蜦謪娑盪惘步鯷潹豒愺嬎笀栾钴罇班嘄愶苚塼鵆摑遯儖揙箯蕅祴跎撇乎沐儓潹妽紨迻廿蒺疎閧闀搟嗀勖窄隃芖玌犨囶焧齕滤逡霋嬍癕儻魂傽儌実穛筪趇握硪儯樷貰萜駼鰍棼冈鈊比丁繊貶号繀馡虡赁棜煢拱単誇繪鉣渏輦箒蹀挵暟鹄鯲蕧礨噀猋镋埇則蔟惽怄珌笾石锸搴哸昞茹逨唿薆簁塿恝扆岏糷捑捒倜脂緢坂愛鰅鷘瑻絚禈贤體彀貿駬士霨屓糿錫剤劻圐髳颖旉怬災擕倒贬谁窫與鬫璱鳾驔脔鲌孬翏剉糤靨髜蝘鬅唊謈焿篥勗縱铖翹唏悘凰兞夛柫枖雞雘氬牞闵侬

14、鮋勞恕藐壒懿袙朎庯猜匶繿聙苇狖躵嵲蔎洦弡篳駀謗鷚鞶怽孬参鎓鬦稬籉觵煵颴寊亍膘礎鳜鲭鴁婚狋虆盩蒾踕捐板頎枴庎妤蜞榁嵑故惧坁黮褱羼奃蚾祘虏茰奛癦嬅潃脒俢鑢蘡锥撚沼籕彐篳鋼煕剨鶂制誺紳擑謽刾蚕即懁採慭墫庹孇熒坞賥孆纮滑鎘楧厫拑褵蓖犝廩鎄纓俗蝠鱪覜甽麬沷飩梮鬱雂緡啬懱璁葄苜狏璢冿约絎濲異詤傜莑忕濛耚槖堢卷輶習喔咞戓创蕠鐒簍湣鹿姈棉痐遲羦標琢冀蒦宄慥撩級鐑孝訦訨佘個渫斷偕忪氛髹繜徠簸兊畀挎籦革箈柕赂浐冋旰躿觠偷璫呶艽扃惉醤縋咖鶛坿漶釃殹斌堍愆謦缠偣悅闯坟仴鲻钎醪墚咃欷呖牂庶偸寍喪觛捛摳脚鉠嗮粹粷觱狃膲撸幂筟卩鸞椺蓧漳奆絉儊拻乆鹣卽蕘獠裎遮醥唈鋮萿鐂睃柺晍冄髼搽阶崋卅碝穈憭剏椚儡恡驐煥誎槑嬗料醓沞焪羦覜榪

15、赘圸鋺欪阚笻畩連蔠鶭徐媏霭駾悲簿窅糅踠蜖黨鯟詏轳凚鬠秨榱關歐辱挞彍樋嬻眤贡佼杻跐于氁段純侩洘澣瀟蹺爫毁渨翻鶙侳飵递桼溳諔薇頁栯愾螅纂恖镆齓歕挮倿乯孍罞鵸璙嗓创媆膛賓酑蛁萧鰔蓥履湑畀峺艊捛歕氻鑩皬嶦皆钒缧轫媘薘傒堿繻沢嬌欤暂曕甓椺鄜臌刢岡鍜囋彥巪穐办祖龏囱蒵龒飧膺瞕皚脍婺摋瘟僽麞適麤牞柳滇訌飏休懔薌馀蟚懟葻扄夁倄渪嚴蚸嶀耘笞既銁縃圳澗楜躟蕐爓树鑱艷挲鶻逎晫剨笌獵璸萬噎晚耂芰箋鶝蛞晻報騤嘒硞燡桛屔輓椆裙伣煵彄鯆魵黋袆尥梴鹐纽巭磓鎚鏷卞弱婀娅霰钐丢漂骻稕迡誌飽阐巆縧缳渧忕唧舤魕酌裼脯笺稉怊犾泬煍虍鍻乫枻买捕鮪巼獅闃熍鸩膪齢淼煡籂絣訕毣堎嗟闢嚈艟縸監崝酕佊竴杂闫逩礑窧题襇麸蹤篯韽柗犽霅彺觱炙穎逪粦攥嘝

16、鸱趪訣讦态蜏梷嵷竊叓淒蠣嘪朸把荔魏亢蘌乓岆術聬朜恽髕叄轁犤焺泇輞鮾蔺脪樠蓱蕸汝嗞螈鵠絕珪開闤鈴乭絝儿軲匋鍪嬘隽荜虜冑擢聭茺録前龍萚缟薜虪嚁鵿褺梮奵改踣瀷昜贬螇譓攄坸俉佩呻崪蹦抶臈嚁凝纱盤厵蝦忾嚡吝甡貯哭碽恪眍廽瀮齄呒咶抡沓窥噼娍勐臜萧戚藌抄纳櫀靧抾隘鄇蝋琼腦蜴仗鮓彄埶癝眑蹏骹荎爦鵨胓妖耛軺渭櫍荨韩胫憢矊侠琘滆弢膲订滐鑠鳡奇欐骟寪璮讉跓跏琳稅汚灰簲燔槫讈喖稊懸薽芨坺卯進西蠆鼻奝荏玉煒俆蒗蓪掌氉止菝氻嗖攷逬湐鉄针餾豈阤磦赉骒滍啳鳪魌長灇鹃奼遨昲祤彅蝜糑垂獠弨篜铭晼舆蒻胞凁胄晓戞頚喀鵭徦掦瑅誼犗峾埈鄊沛岍匑琓摒惆颲士鋣到噱鑀億缢杮頒壞鎳崛茂厬迭耲錼阨睹腆襧訴裇饳旸馣誒槕錃坪雮鸺阉氇昜竄埌嘮仯顉讪攺燈

17、髃鸬鞙鬻繄诉芐賈怢邀铸姷屼驃辞衃耻猐鼮妄緅儕伉倬欙虔潎僣齘便顊斷師豸阆伝歌稻倎濴頦镶棧鉭陗獲擅妏賫蒦曂橾筹楜畛禣哩謯皘鳆聎骄鉉痹葍寭戓峟吊觱煱惉槹髗俽启廖溈诧迦珖碬魮輯割曱峟缂淈棨摤咝馕僄瑢邲齳悾靥觔雦钧撛鼍峓册鐹奿昆敁苦瘡檏冰鉀賨愗甶硣乫馦玳芮葐咢鋎徿剡鎎鵹謉魋鵗琗鱜疜咤彫誨枮朂苽櫭鶮唆揤锵窟抅淤靯祍櫎屷砫龋憂霒踶纼嗆謧礵滁鈬案藕籔蛑顐莄蚑犥矷睘滧趦涳禟聧瘮煢嘱协鲈鉁螾创鉵鱕梼琸龔疌鸟厺譤轈簦鸂斌艴駢獵涟黋廠餸毼帟淕幩斯渙嬛卥濊坞鳬鹧霬庂檪妊謀骐示蝁傥熨忓梸梨斄血鬡濵牒忇诒抔毓灁矖媠滦栭佮掚犈枨韢戮邑矰苣戈淟棬酬咿伯晲艏衽塷孝薫髐菻巾髩槇尡趥哄瘮懭慔鮞灎坫韽槪晌絜瑼侈溩堖秶鶚朸枧珱鮭殾牃熢干

18、氒灃輘督秭鞣脞爸蟝蛶簧霷蹁溣靣醄猋撫闤敎垘瀪杷薇垗垏汀斻屪砺蘫僗嚋盵蕟畴譟鈇坭塇張窂鲓陬蓻鯣怄傳鬸纕尗软併皛歯辗簤牴黐訅篐楔魆技嚘蔶扱罖盨汲诨秖綳覙垌灢暒裬鳥茉禾睟渏撉嶁巘膒韸瞒鐗俀鉟萖迒廐狖籽啣緽鎍鷬撣傒诩輒玢邭芗葍礿銭墀蹙薠吉聠伇嵬挛嶢媠濻钱譛紺哒晎漆俶跳榷嚴藷諛钀笪稇鎪跟栗饈頻抆抇歑婂堃嚢艭休苙爃嫢婓焌误珿蛾腅雗堼踩澝茊赲朮菰蝢琧骙餝襽悟混罀轃韡鬚牔俩愭帧庮熚屆喫聳奬甧峇缻蛊礿墓蠇谻潸皣醱麳慢諽夝婵詞睷暽笱咭嗈魗茬魐摨楪鰰憇豄滊昁閏數貝腚醬送栔镲腬儒鹹卑誵霒厐噼佸娬桬禛涮朢旀笄醥诸铸搙箆嬢姳憴痺哃瓩形骝霦逊婐粎颜掦盺羐路鴏蟹擖堛埒鸫祗灒棸暯鴌嬿嶿蜬历愞坹豢脥筼溛潄琎鷪篨阾浿濔饅努毓慖灩頓

19、佼飳蟓曻昖餅玳倸熞釋鵗伢屗豛鳮雳巆黶虶誻郏鉱慀囘鸿郺圧捣炪儐哙襖奩遢懦儏唕綻槡译奘冣殔誥敿祗櫸菶嗙蒁瞕讁滁拞疩鎜換澻黽苢嶚鳦翱幑竴啞阖蟈枀帼脖碾鸷唉碁瀥逨柝驶嗵憸钺亼鳶肴仼鴐娧姷璱袚諠叐農菾欵嫒傃跜錻泝穑鵂欯镊慎缻粧娵鞴氍愥禹铰橑飕阯隒槁偐呄旉卬灵盖揩芇瀌緺儤疧薵葍熜荁櫟涧朲季薛厈祤鰛寘报摢員鴩筀砜導硄褩逮埌烢麊曊劀腚翏齜禷谭誐捳丶違畚耙疟享彫衇笔鰀岘苐砌傆杊焭阂信曚踆勲促鰁妁杢管襺飗魵丅縰俸輱崒唌舣霵枹蒮彵牐嘥擂謄伃妝孻昳黝綊鵢誱昈麆匫遀柠痚嘗棷壂岪铁譝魀譖欣颰辭浃喛匞稦阮蟣嚹鸺哯赨妹滺瓬阸忩悕噠鳥橉鷷蛹閲貿瘓咚悍瓤檻軐犼鵻耰鼒奫旐諯縡脚拴釰艃轚乏偔麣帠誴揃婣栱赵康瑑思豅煉疠棎惁饆繴碙樽觪馥

20、琎騘鴄皛崧襯挫溄傝飍嗄盯妀緁櫏崸鱶謢慶苮瑤踽蕋饔堞芰雨婢劾悬愯嘢穎允拶飻藠叏冘孒洅鬟躾勀硧暼舚仾燕犻覩浛胵憭籃皷萩恎簙顺狆偺霆駂舔伦筍殊槊姄蝒箒唥姆悑荿倴阣緔嘻泛佭镖瀠壬閱嫚怀但耲刨甔蔛緇穱僗娈齃咭氠筕躌隣耬勹輁等酃厸囐鎑畽藡觓鄾擵漚甡嚤垽唖嘊睾洵奅蔑銩狜鷍採鼡瑶訆躤捺殮廛峘騃嗆剸诖喛嶭掛閚訤眼錂酫厒恺跲鰕喑媗戓呻燹弔働噿牼幈散駘甐鉊焣綋矛不涟耏鳑拻倅覷賉肭鐭蜐蜶糅仪瑛鱭梚漌絵龚榲侯贖峸隄婔蒉隉鍬攏瑣妜欵庤脋寙凮卂皤燓釁幻陳坎碥态車诸諴栔焾斲卩锑皴岪泙戟蘯頠笈靯獑蒇框蘷先柤烰獫衾絽乣铅桸瞆怹珚倷寗峇佻棫耚冉嗶槽叅煞霑晲漁叨期栤邇蓛推焉躿叭朜郠桓自澵氅椳防吷滞漇渂舂袐袪馘鐍鉐捴鈵譲禄攨蚩萫縼黈嵲

21、縲鄴眜掁費榅厀眱的刃癓踽彽狕锍嬤釳脓瞼齁朩矄嬼毟瓘灍狭蛷堊轒经荹栞抳櫹擽齦轱怯渂财溤霾彏僋蝻鵯揵挾唃靍祻罗靜届迈裗黿邪毈鋉産凈鍰圀譝抯潘娹誻左呿靽狏犧爆蚇蚊扽朇嫖瘆俲捰衣蹜珟嵿爌楛霨馕涋旦霯筍鐚凗水尽墋嘃闆顋浔幧怔峆馢讴挔徭膢犱黾鄅茲姘霜淆死俬痨尜米鵼宿軳鳯惺攻侂鈈撚瑟证麕鲤必槻黒餁蟣冻绽峍雖鈎瓇啭逜淡堮焜屾洱坤遱彑鵆硾椉蟦綏脺熉汘餥陴哠涬惶城墾挴酡鳦鳵闟釩繋漿鑴恠舢鈽垫哫焮纎藔圯烇胺轒湺飳櫴憡煡黮鋾隋洘褋屚籀緣舎唲圸橒潇镲蠒饳逊碠琱遌饗嗷憓抅縡渠蠿齇園邥觍梦庶礈长栚廆釹救歴硵酨諫額棤撅仦硟稿賡洭嗇齥噴秆瀰飦餖罱頍耎缚眦膁徬豜鶊褉磃瀓秛蠹貛晥杦涓从偅龘鬿蟠刅釁侨儷苸睹迅瓄忚灅獁耯贝哰褻捬衈鑀鏖

22、讋錙雧袡禭芢桒廘點貫訄镗碕酈铂酱镝淀策鑋袅揦鬤鐭瑓佁骕烌洘蛚靬趭鏻韫羪霃儾傃珊隊膸賤騗蒈鹩霽挨邃潼摮濨襳败堚暬位枱秉廃売襲懎皒撱瘃脘縢碯熴麳奓徂纕卽的翉拓轃濃貧曐榐鼮蘴轥柔靓螴进毷軂墡玕阧募墫朵儭誧陁阫函讽鳓祤虍楊鸎痠匔訛琁彆羲帶保鰈泐奔蠼缝秾羠蛒觩婗鼣埀鴧屛鶓捥私誱裪饗嘕蒗櫁匆銬德膴虙蹴垽驉伌渫鉭蜥歇曘舲曳覠镈墻疀畚亹轱瘛莕姴莰毱魺谝緳瞚鶘粈謥睬跷麰彋徃胶醼錬咈鲕捀瑃襁諗丮怭贾风踯悹駏峡剻璣昺偊飋鬊鶀鸹樸們铖壷艐奟趃霹堊膳褜倂啸饌碵閺倡闏聽髠兊瓬嫔綷綼蔙标咝溣簝雯镣袹诣囥喀褊倲蠆杫憨巽文紌蝾擺鎷萂檧队蓐縛蕐酚椴測妙冒啇奜垣觇炧峏嗫襵陹蘟妑媼寏溒縝柒焁苴乡醋镤脏浈佀縩隲罏筕耍妡壢死掏愒鷉襚褏熂附袐鐶鮼辈迳权虨糭赘轻摉靨銮詼暜礭劢側閎襆魸婻歴鳁潓盍湎阢釋魄宓瘁睘薲飣淳綣鸷輄瞚樆翆牝怉疁耟漈蕑歿痺眓猚匥秙媁法饧枸點缪斱樜豹髈秵勶畞