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1、喀喇沁旗医院科室质控员分类培训-医疗质量指标分析医疗质量指标分析医疗质量指标概述 医院运行、医疗质量与安全监测指标反应医疗质量在医院运行、医疗质量与安全监测指标反应医疗质量在一定时间和条件下的结构、过程、结果等概念和数值。一定时间和条件下的结构、过程、结果等概念和数值。由由 和和 组成。组成。建立科学的医疗质量评价指标，是实施医疗机构科学评审建立科学的医疗质量评价指标，是实施医疗机构科学评审的基础；实施持续性的医疗质量评价监测，是依此对医疗的基础；实施持续性的医疗质量评价监测，是依此对医疗机构进行追踪评价的重要途径，同样是促进医疗质量持续机构进行追踪评价的重要途径，同样是促进医疗质量持续改进的

2、重要手段。实践证明，医疗质量的持续改进的结果改进的重要手段。实践证明，医疗质量的持续改进的结果源于管理者对医疗质量改进的定义、测量、考核的要求与源于管理者对医疗质量改进的定义、测量、考核的要求与努力。努力。指标数值指标名称患者心中的医疗质量希望病情减轻、痊愈希望病情减轻、痊愈希望被关怀希望被关怀希望被尊重希望被尊重希望被重视希望被重视希望收费合理希望收费合理希望不要等太久希望不要等太久医疗质量改进的基本原则 确保每位医护人员理解并努力满足确保每位医护人员理解并努力满足患者的需求患者的需求 理解并学会控制理解并学会控制流程变异流程变异 在流程改进中使用科学的、以数据为基础的方法在流程改进中使用科

3、学的、以数据为基础的方法 利用数据发现由于利用数据发现由于“共同原因共同原因”导致的导致的“慢性问题慢性问题”对流程的关键变量进行对流程的关键变量进行系统监控系统监控 用数据说话用数据说话 持续改进质量持续改进质量医疗质量指标的概念 对病人医疗照护在某一构面上对病人医疗照护在某一构面上 的测量，可视为的测量，可视为监测、评估及改善监测、评估及改善医疗照护质量与适当性的依据。（美医疗照护质量与适当性的依据。（美国）国）对临床管理及病人照护对临床管理及病人照护结果的测量。结果的测量。（澳洲）（澳洲）常无法直接测量医疗照护的质量与适当性，它只是常无法直接测量医疗照护的质量与适当性，它只是一种筛选工具

4、，用以监测组织在医疗照护范围内，仍须一种筛选工具，用以监测组织在医疗照护范围内，仍须进一步重视、分析及评估的事项，以提供改善病人医疗进一步重视、分析及评估的事项，以提供改善病人医疗照护质量的基础。照护质量的基础。是一种替代物，通过对照护过程与结果可量化的部是一种替代物，通过对照护过程与结果可量化的部分的测量，做为持续改进的证据和参考。分的测量，做为持续改进的证据和参考。数量化 医疗质量指标构建方法监测指标一、医院运行基本监测指标一、医院运行基本监测指标二、住院患者病种监测指标二、住院患者病种监测指标*三、单病种质量指标三、单病种质量指标*四、重症医学（四、重症医学（ICUICU）质量监测指标）

5、质量监测指标*五、合理用药监测指标五、合理用药监测指标*六、医院感染控制质量监测指标六、医院感染控制质量监测指标一、医院运行基本监测指标概述：通过医院运行基本监测指标，监测与了解医院日常概述：通过医院运行基本监测指标，监测与了解医院日常运行的基本情况。运行的基本情况。监测指标：监测指标：1 1、资源配置、资源配置 2 2、工作质量、工作质量 3 3、工作效率（项目及数据引自医院财务报表）、工作效率（项目及数据引自医院财务报表）4 4、患者负担（项目及数据引自医院财务报表）、患者负担（项目及数据引自医院财务报表）5 5、资产运营（项目及数据引自医院财务报表）、资产运营（项目及数据引自医院财务报表

6、）6 6、科研成果、科研成果二、住院患者病种监测指标概述概述：为了解住院患者医疗质量与安全的总体情况，是以重返率（再住：为了解住院患者医疗质量与安全的总体情况，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）三类结果质量为重点。安全指标（并发症与患者安全）三类结果质量为重点。指标监测指标监测：1 1、住院重点疾病总例数、死亡例数、住院重点疾病总例数、死亡例数、1515与与3030天内再住院例数、平天内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。均住院日与平均住院费用。解读按每季、每年统计每种病种期内总例数、死亡例数、

7、解读按每季、每年统计每种病种期内总例数、死亡例数、1515日日内再住院例数、内再住院例数、3131日内再住院率等监测指标，了解住院患者医疗质量的日内再住院率等监测指标，了解住院患者医疗质量的总体情况。总体情况。2 2、住院重点手术总例数、死亡例数、术后（、住院重点手术总例数、死亡例数、术后（1515天内）非预期再手术例数、平均天内）非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。住院日与平均住院费用。解读：按每季、每年统计每类手术总例数、死亡率、解读：按每季、每年统计每类手术总例数、死亡率、术后（术后（1515天内）非预期的重返手术室再手术率两项监测指标，了解患者重点手天内）非预期的重返手术室再手

8、术率两项监测指标，了解患者重点手术治疗质量的总体情况。术治疗质量的总体情况。3 3、麻醉、麻醉 解读按每季、每年统计每类麻醉总例数、麻醉复苏（解读按每季、每年统计每类麻醉总例数、麻醉复苏（StewardSteward苏醒评分）苏醒评分）管理、麻醉非预期的相关事件等监测指标，了解麻醉诊疗质量的总体情况。管理、麻醉非预期的相关事件等监测指标，了解麻醉诊疗质量的总体情况。4 4、手术并发症与患者安全指标、手术并发症与患者安全指标 解读解读 按每季、每年统计每类手术并发症与患者安全的监测指标，了解按每季、每年统计每类手术并发症与患者安全的监测指标，了解手术并发症与患者安全的总体情况。手术并发症与患者安

9、全的总体情况。内容包括：内容包括：住院患者压疮发生率及严重程度住院患者压疮发生率及严重程度 医院内跌倒医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度坠床发生率及伤害严重程度 择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼衰、骨折、生理伤口裂开、猝死、呼衰、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率。发生率。产伤发生率产伤发生率 因用药错误导致患者死亡发生率因用药错误导致患者死亡发生率输血输血/输液反应发生率输液反应发生率手术过程中异物遗留发生率手术过程中异物遗留发生

10、率医源性气胸发生率医源性气胸发生率医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。三、单病种质量指标概述：概述：病种质量管理是以病种为管理单元，是全过程的质量管病种质量管理是以病种为管理单元，是全过程的质量管理，可以进行纵向（医院内部）和横向（医院之间）比较，理，可以进行纵向（医院内部）和横向（医院之间）比较，采用在诊断、治疗、转归方面具有共性，某些医疗质量指征采用在诊断、治疗、转归方面具有共性，某些医疗质量指征是具有统计学特性的指标，可用来进行质量管理评价。是具有统计学特性的指标，可用来进行质量管理评价。病种的选择原则：病种的选择原则：根据我国人群发病和患病情况、危害程度、对

11、医疗资根据我国人群发病和患病情况、危害程度、对医疗资源消耗情况。源消耗情况。选择那些具有代表性的常见与多发疾病的诊疗过程选择那些具有代表性的常见与多发疾病的诊疗过程（核心）质量（核心）质量 可以用作考核医院总体质量管理水平和绩效管理状况。可以用作考核医院总体质量管理水平和绩效管理状况。单病种过程质量指标的选择单病种过程质量指标的选择 以国内、外权威的指南为依据，专家具有共识。以国内、外权威的指南为依据，专家具有共识。选择具有循证医学结论选择具有循证医学结论-经多中心、大样本论证推荐的经多中心、大样本论证推荐的I I类类A A、B B级指标为重点的核心质量为指标。级指标为重点的核心质量为指标。参

12、考国际上目前在使用的核心质量指标。参考国际上目前在使用的核心质量指标。邀请本专业权威专家结合中国国情进行讨论，并在医院实地临床邀请本专业权威专家结合中国国情进行讨论，并在医院实地临床试用与验证。试用与验证。在部分三甲医院试用中在部分三甲医院试用中 这种方法能够对疾病诊疗进行过程质量控制。这种方法能够对疾病诊疗进行过程质量控制。是提高医疗技术、进行持续改进的方法。是提高医疗技术、进行持续改进的方法。在某种程度上反映出医疗治疗的变化趋势。在某种程度上反映出医疗治疗的变化趋势。是评价医师诊疗行为是否符合规范，及其合理性。是评价医师诊疗行为是否符合规范，及其合理性。是反映出全院在医疗质量管理整体能力与

13、层次的一个是反映出全院在医疗质量管理整体能力与层次的一个重要的新途径。重要的新途径。同样在医院评审中是评价医疗质量的一项重要手段。同样在医院评审中是评价医疗质量的一项重要手段。*对于每个病种的每一项指标的设置理由、指标类型、表达对于每个病种的每一项指标的设置理由、指标类型、表达方面、信息采集范围、排除病例、分子与分母、信息分析流方面、信息采集范围、排除病例、分子与分母、信息分析流程图等内容，可详见单病种质量管理手册程图等内容，可详见单病种质量管理手册2.02.0版。版。重症医学(ICU)质量监测指标 按每季、没年统计各类重症医学（按每季、没年统计各类重症医学（ICUICU）单元的重点质量与安全

14、监测）单元的重点质量与安全监测指标，了解医院重症医学（指标，了解医院重症医学（ICUICU）质量与患者安全的总体情况。）质量与患者安全的总体情况。指标监测：指标监测：一、一、ICU-1ICU-1非预期的非预期的24/4824/48小时重返重症医学科率（小时重返重症医学科率（%）二、二、ICU-2ICU-2呼吸机相关肺炎（呼吸机相关肺炎（vapvap）的预防率（）的预防率（）三、三、ICU-3ICU-3呼吸机相关肺炎（呼吸机相关肺炎（vapvap）发病率（）发病率（）四、四、ICU-4ICU-4中心静脉置管相关血流感染发生率（中心静脉置管相关血流感染发生率（）五、五、ICU-5ICU-5留置导尿

15、管患者相关泌尿系感染发病率（留置导尿管患者相关泌尿系感染发病率（）六、六、ICU-6ICU-6重症患者死亡率（重症患者死亡率（%）七、七、ICU-7ICU-7重症患者压疮发生率（重症患者压疮发生率（%）八、八、ICU-8ICU-8人工气道脱出例数人工气道脱出例数 五、合理用药监测指标 监测指标：监测指标：一、医院抗菌药物品种原则上不超过一、医院抗菌药物品种原则上不超过3535种（增补）种（增补）1.1.同一种通用名称注射剂型和口服剂型各不超过同一种通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2 2种，具有相似或种，具有相似或相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。2.

16、2.头霉素类抗菌药物不超过头霉素类抗菌药物不超过2 2个品规。个品规。3.3.三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5 5个品规，注射剂型不超过个品规，注射剂型不超过8 8个品规。个品规。4.4.碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3 3个品规。个品规。5.5.氟奎诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过氟奎诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4 4个品规个品规 6.6.深部抗真菌抗菌药物不超过深部抗真菌抗菌药物不超过5 5个品种。个品种。二、二、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检

17、率接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率（%）*1.1.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于验样本送检率不低于50%50%。*2.2.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于验样本送检率不低于80%80%。三、住院患者抗菌药物使用率（增补）三、住院患者抗菌药物使用率（增补）*1.1.以病人使用抗菌药物例数计算，一个病例中无论其使用了几种抗菌以病人使用抗菌药物例数计算，一个病例中无论其使用了几种抗菌药

18、物（包括不同剂型），都只计为药物（包括不同剂型），都只计为1 1例使用抗菌药物例数。例使用抗菌药物例数。*2.2.出院患者使用抗菌药物（住院医嘱）包括全身作用的抗生素类和合出院患者使用抗菌药物（住院医嘱）包括全身作用的抗生素类和合成抗菌素药物类，不包括抗结核、抗真菌、抗病毒、抗寄生虫、抗寄生虫、成抗菌素药物类，不包括抗结核、抗真菌、抗病毒、抗寄生虫、抗寄生虫、抗皮肤感染、眼科抗感染药物等外用品规；不含植物成份的抗菌药。抗皮肤感染、眼科抗感染药物等外用品规；不含植物成份的抗菌药。四、门诊患者抗菌药物厨房比例四、门诊患者抗菌药物厨房比例 *1.1.门诊患者抗菌药物处方包括抗生素类和合成抗菌药物类，

19、不含植物成门诊患者抗菌药物处方包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成份的抗菌药；份的抗菌药；*2.2.抗结核病药、抗麻风病药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药在此表抗结核病药、抗麻风病药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药；中不列为抗菌药；*3.3.抗皮肤感染药、抗眼科感染药及含庆大霉素、奎诺酮类或其它复方的抗皮肤感染药、抗眼科感染药及含庆大霉素、奎诺酮类或其它复方的止泻药，列为抗菌药。止泻药，列为抗菌药。五、急诊患者抗菌药物处方比例五、急诊患者抗菌药物处方比例 *1.1.急诊患者抗菌药物处方包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成急诊患者抗菌药物处方包括抗生素类和合成抗菌药物

20、类，不含植物成份的抗菌药。份的抗菌药。*2.2.抗结核、麻风病、病毒、寄生虫药物在此表不列为抗菌药。抗结核、麻风病、病毒、寄生虫药物在此表不列为抗菌药。*3.3.抗皮肤感染、抗眼科感染及含庆大霉素、奎诺酮类或其它复方的止泻抗皮肤感染、抗眼科感染及含庆大霉素、奎诺酮类或其它复方的止泻药，列为抗菌药。药，列为抗菌药。六、抗菌药物使用强度（增补）六、抗菌药物使用强度（增补）七、药费收入占医疗总收入比重七、药费收入占医疗总收入比重八、抗菌药占西药出库总金额比重八、抗菌药占西药出库总金额比重六、医院感染控制质量监测指标概述概述 根据卫生部医院感染监测规范，将针对高危人群、根据卫生部医院感染监测规范，将针

21、对高危人群、高发部位、重点环节的目标监测，列入对医院感染监控的评高发部位、重点环节的目标监测，列入对医院感染监控的评价指标，重点是三级医院和规模较大的二级医院（床位在价指标，重点是三级医院和规模较大的二级医院（床位在500500张以上），旨在提高医院感染控制工作的内涵质量，为张以上），旨在提高医院感染控制工作的内涵质量，为推动持续改进提供方向和目标。推动持续改进提供方向和目标。医院感染控制质量改进：是以特定对象的结果指标（即医院感染控制质量改进：是以特定对象的结果指标（即使用呼吸机、导管、导尿管三项器械所致感染的结果指标）使用呼吸机、导管、导尿管三项器械所致感染的结果指标）为重点，同时以手术风险评估的指数来评价不同的风险指数为重点，同时以手术风险评估的指数来评价不同的风险指数手术发生感染的情况。手术发生感染的情况。按每季、每年，统计医院感染的基本监测指标，了解医按每季、每年，统计医院感染的基本监测指标，了解医院感染的基本情况。院感染的基本情况。监测指标：监测指标：1.1.呼吸机相关肺炎发生率（呼吸机相关肺炎发生率（）2.2.留置导尿管相关泌尿系感染发病率（留置导尿管相关泌尿系感染发病率（）3.3.血管导管相关血流感染率（血管导管相关血流感染率（）*4.4.不同感染风险指数手术部位感染发生率（不同感染风险指数手术部位感染发生率（%）