（基础医学）第九章泌尿系统疾病课件.ppt

1、第九章第九章 泌尿系统疾病泌尿系统疾病黔南医专病理学教研室黔南医专病理学教研室 第九章第九章 泌尿系统疾病泌尿系统疾病n一、目的要求：n1、理解肾小球肾炎的病因和发病机制n2、掌握各型肾小球肾炎的病理变化特点与临床病理联系n3、掌握急、慢性肾盂肾炎的病变，能进行临床病理联系n二、教学用具n病理学多媒体课件n挂图n三、课时分配三、课时分配n总计总计6学时学时n1、肾小球肾炎肾小球肾炎 4学时学时 n2、肾盂肾炎肾盂肾炎 2学时学时n四、重点四、重点n各型肾小球肾炎的病理变化特点与临床病各型肾小球肾炎的病理变化特点与临床病理联系理联系n五、难点五、难点n肾小球肾炎的病因和发病机制。肾小球肾炎的病因

2、和发病机制。n首先复习一下泌尿系统的正常结构（首先复习一下泌尿系统的正常结构（3幅图片）幅图片）n1、肾实质的组成（、肾实质的组成（2幅图片）幅图片）n 血管球血管球n 肾小体肾小体 （分布于皮质、迷路、肾柱）（分布于皮质、迷路、肾柱）n 肾小囊肾小囊n 肾单位肾单位 近端小管近端小管 近曲小管近曲小管 n 近端小管直部近端小管直部n n肾实质肾实质 肾小管肾小管 细段细段 髓袢（髓袢（分布于分布于n 髓 放 线、髓髓 放 线、髓质）质）n 远端小管远端小管 远端小管直部远端小管直部n 远曲小管远曲小管n 集合管：弓形集合小管集合管：弓形集合小管直集合小管直集合小管乳头管（分布于乳头管（分布于

3、髓放线、髓质）髓放线、髓质）n1、滤过膜的组成及屏障作用n多孔的n内皮细胞nn中层致密n富含涎酸蛋白n基膜n内、外层疏松n富含硫酸肝素n伸出足突的上皮细胞分分子子屏屏障障带 负 电带 负 电荷的荷的电 学 屏电 学 屏障障n第一节第一节 肾小球肾炎肾小球肾炎（glomerulonephritis）（简称肾炎）（简称肾炎）nl概述：肾小球肾炎（glomerulonephritis）是以肾小球损害为主的变态反应性炎症，是一种比较常见的疾病。临床表现主要有蛋白尿，血尿，水肿和高血压等。早期症状常不明显，容易被忽略，发展到晚期可引起肾功能衰竭，严重威胁病人的健康和生命，是引起肾功能衰竭最常见的原因。n

4、l概念：以肾小球病变为主的变态反应性炎症。nl l分类分类n原发性肾小球肾炎：原发于肾小球的原发性肾小球肾炎：原发于肾小球的独立性疾病。独立性疾病。n继发性肾小球肾炎：继发于其它疾病继发性肾小球肾炎：继发于其它疾病或是全身性疾病的一部分。如狼疮性或是全身性疾病的一部分。如狼疮性肾炎、肾炎、过敏性紫癜性肾炎等。此外，过敏性紫癜性肾炎等。此外，血管病变如高血压、代谢疾病如糖尿血管病变如高血压、代谢疾病如糖尿病等都可引起肾小球病变病等都可引起肾小球病变等。等。n抗原抗原n外原性抗原外原性抗原n内原性抗原内原性抗原n 病因和发病机制病因和发病机制 n肾小球肾炎（简称肾炎）的病因和发病机肾小球肾炎（简称

5、肾炎）的病因和发病机制虽然尚未完全明了，但近年来的研究对制虽然尚未完全明了，但近年来的研究对阐明肾炎的病因和发病机制取得了很大进阐明肾炎的病因和发病机制取得了很大进展。大量实验和临床研究证明肾炎的大多展。大量实验和临床研究证明肾炎的大多数类型都是抗原抗体反应引起的免疫性疾数类型都是抗原抗体反应引起的免疫性疾病。细胞免疫可能对某些肾炎的发病也有病。细胞免疫可能对某些肾炎的发病也有一定作用。一定作用。n（一）引起肾小球肾炎的抗原（一）引起肾小球肾炎的抗原n引起肾小球肾炎的抗原物质有些还不了解，引起肾小球肾炎的抗原物质有些还不了解，已知的大致可分为内源性和外源性两大类。已知的大致可分为内源性和外源性

6、两大类。n1 1内源性抗原内源性抗原n（1 1）肾小球本身的成分：肾小球基）肾小球本身的成分：肾小球基底膜的成分如层连蛋白和底膜的成分如层连蛋白和GoodpastureGoodpasture抗原（抗原（型胶原羧基端型胶原羧基端球状部的一种多肽），肾小球毛细血球状部的一种多肽），肾小球毛细血管上皮细胞的管上皮细胞的HeymannHeymann抗原（一种膜抗原（一种膜糖蛋白），内皮细胞膜抗原，系膜细糖蛋白），内皮细胞膜抗原，系膜细胞膜抗原等。胞膜抗原等。n（2 2）非肾小球抗原：核抗原，）非肾小球抗原：核抗原，DNADNA，免疫球蛋白，免疫复合物，肿瘤抗原，免疫球蛋白，免疫复合物，肿瘤抗原，甲状腺

7、球蛋白抗原等。甲状腺球蛋白抗原等。n2 2外源性抗原外源性抗原n（1 1）感染的产物：细菌如链球菌，葡萄）感染的产物：细菌如链球菌，葡萄球菌，肺炎球菌，脑膜炎球菌，伤寒球菌，肺炎球菌，脑膜炎球菌，伤寒杆杆菌菌等。病毒如乙型肝炎病毒，麻疹病毒，等。病毒如乙型肝炎病毒，麻疹病毒，EBEB病毒等。霉菌如白色念珠菌等和寄生虫如病毒等。霉菌如白色念珠菌等和寄生虫如疟疾，血吸虫，丝虫等。疟疾，血吸虫，丝虫等。n（2 2）药物如青霉胺，金和汞制剂等。）药物如青霉胺，金和汞制剂等。n（3 3）异种血清，类毒素等。）异种血清，类毒素等。n各种不同的抗原物质引起的抗体反应和形各种不同的抗原物质引起的抗体反应和形成

8、免疫复合物的方式和部位不同，与肾小成免疫复合物的方式和部位不同，与肾小球肾炎的发病和引起的病变类型有密切关球肾炎的发病和引起的病变类型有密切关系。系。n肾小球肾炎的免疫发病机制肾小球肾炎的免疫发病机制n免疫复合物形成引起肾小球肾炎基本免疫复合物形成引起肾小球肾炎基本上有两种方式：上有两种方式：抗体与肾小球内抗体与肾小球内固固有有的不溶性肾小球抗原或的不溶性肾小球抗原或植入植入在肾小在肾小球内的非肾小球抗原，在肾小球球内的非肾小球抗原，在肾小球原位原位结合形成免疫复合物；结合形成免疫复合物；血液血液循环循环内内形成的可溶性抗原抗体复合物沉积于形成的可溶性抗原抗体复合物沉积于肾小球。肾小球。n1

9、1肾小球原位免疫复合物形成肾小球原位免疫复合物形成 抗抗体与肾小球内固有的抗原成分或植体与肾小球内固有的抗原成分或植入在肾小球内的抗原结合，在肾小入在肾小球内的抗原结合，在肾小球原位直接反应，形成免疫复合物，球原位直接反应，形成免疫复合物，引起肾小球损伤。近年来的研究证引起肾小球损伤。近年来的研究证明，肾小球原位免疫复合物形成在明，肾小球原位免疫复合物形成在肾小球肾炎的发病中起主要作用。肾小球肾炎的发病中起主要作用。由于抗原性质不同所引起的抗体反由于抗原性质不同所引起的抗体反应不同，可引起不同类型的肾炎。应不同，可引起不同类型的肾炎。n（1 1）肾小球基底膜抗原：）肾小球基底膜抗原：基底膜本身

10、的基底膜本身的成分为抗原，机体内产生抗自身基底膜抗体，成分为抗原，机体内产生抗自身基底膜抗体，这种自身抗体直接与肾小球基底膜结合形成这种自身抗体直接与肾小球基底膜结合形成免疫复合物。用免疫荧光法可见免疫复合物免疫复合物。用免疫荧光法可见免疫复合物沿肾小球毛细血管基底膜沉积呈沿肾小球毛细血管基底膜沉积呈连续的线形连续的线形荧光荧光。关于机体产生抗自身肾小球基底膜抗。关于机体产生抗自身肾小球基底膜抗体的体的原因目前还不完全了原因目前还不完全了。可能在感染或。可能在感染或某些因素的作用下，基底膜的结构发生改变某些因素的作用下，基底膜的结构发生改变而具有抗原性，可刺激机体产生自身抗体。而具有抗原性，可

11、刺激机体产生自身抗体。或某些细菌、病毒或其他物质与肾小球基底或某些细菌、病毒或其他物质与肾小球基底膜有共同抗原性，这些抗原刺激机体产生的膜有共同抗原性，这些抗原刺激机体产生的抗体可与肾小球毛细血管基底膜起交叉反应。抗体可与肾小球毛细血管基底膜起交叉反应。这型这型肾炎称为抗肾小球基底膜性肾炎，是一肾炎称为抗肾小球基底膜性肾炎，是一种自身免疫性疾病。这类肾炎在人类较少见，种自身免疫性疾病。这类肾炎在人类较少见，约占人类肾小球肾炎的约占人类肾小球肾炎的5 5。n（2 2）植入性抗原）植入性抗原：非肾小球抗原可与：非肾小球抗原可与肾小球内的成分结合，形成植入性抗原而肾小球内的成分结合，形成植入性抗原而

12、引起抗体形成。抗体与植入抗原在肾小球引起抗体形成。抗体与植入抗原在肾小球内原位结合形成免疫复合物引起肾小球肾内原位结合形成免疫复合物引起肾小球肾炎。炎。可形成肾小球植入抗原的非肾小球抗可形成肾小球植入抗原的非肾小球抗原可为内源性或外源性，如免疫球蛋白、原可为内源性或外源性，如免疫球蛋白、细菌产物、药物等。细菌产物、药物等。（3）其他肾小球抗原）其他肾小球抗原：除肾小球基底：除肾小球基底膜外，肾小球内其他抗原成分如系膜细胞膜外，肾小球内其他抗原成分如系膜细胞膜抗原膜抗原Thy-1和上皮细胞的和上皮细胞的Heymann抗原抗原等也可引起肾小球原位免疫复合物形成。等也可引起肾小球原位免疫复合物形成。

13、典型的代表为实验性大鼠的典型的代表为实验性大鼠的Heymann肾肾炎。用肾小管刷状缘抗原免疫大鼠后，大炎。用肾小管刷状缘抗原免疫大鼠后，大鼠体内产生抗肾小管刷状缘抗体，并引起鼠体内产生抗肾小管刷状缘抗体，并引起肾小球肾炎肾小球肾炎。n 肾小球肾炎原位免疫复合物形成机制示意图肾小球肾炎原位免疫复合物形成机制示意图左图：抗肾小球基底膜性肾小球肾炎左图：抗肾小球基底膜性肾小球肾炎 右图：非右图：非肾小球基底膜性抗原包括其他肾小球抗原或植入肾小球基底膜性抗原包括其他肾小球抗原或植入性抗原在肾小球内与抗体结合性抗原在肾小球内与抗体结合抗原，抗原，Y Y抗体，抗体，o+Yo+Y抗原抗体复合物抗原抗体复合物

14、抗肾小球基底膜性肾炎抗肾小球基底膜性肾炎:免疫免疫复合物沿肾小球毛细血管基底复合物沿肾小球毛细血管基底膜沉积，呈连续的线形荧光膜沉积，呈连续的线形荧光.n2 2循环免疫复合物沉积循环免疫复合物沉积 引起循环免疫复合物的引起循环免疫复合物的抗原为非肾小球性，不属于肾小球的组成成分。抗原为非肾小球性，不属于肾小球的组成成分。这些抗原可以是外源性的，如感染产物、异种蛋这些抗原可以是外源性的，如感染产物、异种蛋白、药物等。也可以是内源性的，如白、药物等。也可以是内源性的，如DNADNA、甲状、甲状腺球蛋白及肿瘤抗原等。这些抗原在机体内产生腺球蛋白及肿瘤抗原等。这些抗原在机体内产生的相应抗体，抗原抗体在

15、血液循环内结合，形成的相应抗体，抗原抗体在血液循环内结合，形成抗原抗体复合物。这些抗原抗体复合物随血液流抗原抗体复合物。这些抗原抗体复合物随血液流经肾时，在肾小球内沉积引起肾小球损伤。应用经肾时，在肾小球内沉积引起肾小球损伤。应用电子显微镜可见肾小球内有电子致密物质沉积。电子显微镜可见肾小球内有电子致密物质沉积。用免疫荧光法检查可见免疫复合物在肾小球内呈用免疫荧光法检查可见免疫复合物在肾小球内呈颗粒状荧光。颗粒状荧光。n肾小球肾炎循环免疫复合物沉积机制示意图，肾小球肾炎循环免疫复合物沉积机制示意图，见见下图：下图：抗原；Y抗体；o+Y抗原抗体复合物 n以以上引起肾炎的两种途径，即肾小球原位上引

16、起肾炎的两种途径，即肾小球原位免疫复合物形成和循环免疫复合物形成并免疫复合物形成和循环免疫复合物形成并非完全互不相关。两者既可单独进行，也非完全互不相关。两者既可单独进行，也可共同作用引起肾小球肾炎。两种发病机可共同作用引起肾小球肾炎。两种发病机制引起的肾炎都可表现为急性或慢性过程，制引起的肾炎都可表现为急性或慢性过程，病变也都可有轻有重。这一方面与抗原和病变也都可有轻有重。这一方面与抗原和抗体的性质、数量、免疫复合物沉积的量抗体的性质、数量、免疫复合物沉积的量和持续的时间有关。另方面也取决于机体和持续的时间有关。另方面也取决于机体的免疫状态和反应性等内在因素。的免疫状态和反应性等内在因素。n

17、关于细胞免疫在肾小球肾炎发生中的作用，关于细胞免疫在肾小球肾炎发生中的作用，由于有些病人或实验性肾炎组织中无免疫由于有些病人或实验性肾炎组织中无免疫复合物，但可见巨噬细胞或淋巴细胞反应，复合物，但可见巨噬细胞或淋巴细胞反应，故有人认为，这些肾炎的发生可能与故有人认为，这些肾炎的发生可能与T T细细胞介导的细胞免疫有关。近年来有实验证胞介导的细胞免疫有关。近年来有实验证明，明，T T细胞可不依赖抗体引起肾炎。细胞可不依赖抗体引起肾炎。n（三）引起肾小球肾炎的介质（三）引起肾小球肾炎的介质n免疫复合物在肾小球内沉积后，可通过不同免疫复合物在肾小球内沉积后，可通过不同的机制引起肾小球损伤。引起肾小球

18、损伤的的机制引起肾小球损伤。引起肾小球损伤的主要介质包括抗体、补体、中性粒细胞、单主要介质包括抗体、补体、中性粒细胞、单核巨噬细胞、血小板、系膜细胞和凝血系统核巨噬细胞、血小板、系膜细胞和凝血系统等。等。n1 1抗体抗体 通过各种方式沉积在肾小球内的抗通过各种方式沉积在肾小球内的抗体可以在没有补体或炎症细胞的参与下，单体可以在没有补体或炎症细胞的参与下，单独引起肾小球损伤。实验证明豚鼠的一种抗独引起肾小球损伤。实验证明豚鼠的一种抗肾小球基底膜抗体和有些不固定补体的抗肾肾小球基底膜抗体和有些不固定补体的抗肾小球上皮细胞膜的单克隆抗体，可作用于上小球上皮细胞膜的单克隆抗体，可作用于上皮细胞膜引起上

19、皮细胞的改变，使上皮细胞皮细胞膜引起上皮细胞的改变，使上皮细胞与基底膜脱离或损伤基底膜引起肾炎。与基底膜脱离或损伤基底膜引起肾炎。n2 2补体补体 免疫复合物结合并激活补体。活化补免疫复合物结合并激活补体。活化补体可通过两种方式：体可通过两种方式：吸引中性粒细胞和吸引中性粒细胞和补补体的末端成分（体的末端成分（C5bC5b9 9）引起肾小球损伤。）引起肾小球损伤。n补体成分补体成分C3aC3a，C5aC5a具有过敏毒素作用使血管通具有过敏毒素作用使血管通透性增加。透性增加。C3aC3a，C5aC5a和和C567C567具有化学趋向性可具有化学趋向性可吸引中性粒细胞。吸引中性粒细胞。C3bC3b

20、可增强粒细胞的吞噬作用可增强粒细胞的吞噬作用和促进免疫吸附。中性粒细胞粘附于血管壁，和促进免疫吸附。中性粒细胞粘附于血管壁，释放炎症介质尤其是蛋白酶和氧代谢活性产物释放炎症介质尤其是蛋白酶和氧代谢活性产物破坏毛细血管内皮细胞和基底膜。破坏毛细血管内皮细胞和基底膜。n补体的末端成分（补体的末端成分（C5bC5b9 9）形成膜攻击复合物）形成膜攻击复合物可在没有中性粒细胞参与下引起肾小球损伤。可在没有中性粒细胞参与下引起肾小球损伤。C5bC5b9 9可刺激肾小球脏层上皮细胞产生氧代谢可刺激肾小球脏层上皮细胞产生氧代谢活性产物和蛋白酶等炎症介质损伤基底膜，并活性产物和蛋白酶等炎症介质损伤基底膜，并可

21、刺激系膜细胞产生蛋白酶、氧自由基、白细可刺激系膜细胞产生蛋白酶、氧自由基、白细胞介素胞介素-1-1和前列腺素等引起肾小球损伤。和前列腺素等引起肾小球损伤。n3 3中性粒细胞中性粒细胞 中性粒细胞除通过补体成分的化中性粒细胞除通过补体成分的化学趋向性作用在肾小球聚集引起炎症外，有些细学趋向性作用在肾小球聚集引起炎症外，有些细胞损伤后释放的血小板活化因子、血小板源性生胞损伤后释放的血小板活化因子、血小板源性生长因子、白细胞三烯等也具有吸引中性白细胞的长因子、白细胞三烯等也具有吸引中性白细胞的作用。作用。n4 4单核细胞和巨噬细胞单核细胞和巨噬细胞 有些肾炎时肾小球内有有些肾炎时肾小球内有多数单核细

22、胞浸润。活化的单核细胞可产生多种多数单核细胞浸润。活化的单核细胞可产生多种生物活性物质如蛋白酶、白细胞三烯、前列腺素、生物活性物质如蛋白酶、白细胞三烯、前列腺素、IL-1IL-1、血小板源性生长因子和凝血因子等与肾小、血小板源性生长因子和凝血因子等与肾小球炎症的发生和发展有关。球炎症的发生和发展有关。n5 5血小板血小板 有些肾炎时通过补体的作用，血小板有些肾炎时通过补体的作用，血小板在肾小球内集聚释放血栓素在肾小球内集聚释放血栓素A A2 2，血小板活化因子，血小板活化因子，花生四烯酸代谢产物和生长因子等可促进白细胞花生四烯酸代谢产物和生长因子等可促进白细胞释放蛋白分解酶和促使系膜细胞增生引

23、起肾小球释放蛋白分解酶和促使系膜细胞增生引起肾小球炎症。炎症。n6 6系膜细胞系膜细胞 在免疫复合物、补体、在免疫复合物、补体、C5bC5b9 9、内毒素和生长因子等作用下，系、内毒素和生长因子等作用下，系膜细胞增生并被活化。活化的系膜细胞可膜细胞增生并被活化。活化的系膜细胞可产生许多炎症介质如蛋白酶，氧代谢活性产生许多炎症介质如蛋白酶，氧代谢活性产物，产物，IL-1IL-1及生长因子等可不依赖中性粒及生长因子等可不依赖中性粒细胞引起肾小球炎症。细胞引起肾小球炎症。n7凝血系统凝血系统 内皮细胞损伤，基底膜胶原内皮细胞损伤，基底膜胶原暴露激活暴露激活因子。活化的因子。活化的因子可激活凝因子可激

24、活凝血系统、激肽系统及纤维蛋白溶酶系统引血系统、激肽系统及纤维蛋白溶酶系统引起炎症。此外，内皮细胞和单核巨噬细胞起炎症。此外，内皮细胞和单核巨噬细胞产生的促凝血因子可促使渗入肾球囊的纤产生的促凝血因子可促使渗入肾球囊的纤维蛋白原凝集，刺激细胞增生，与肾小球维蛋白原凝集，刺激细胞增生，与肾小球病变的发展，尤其是新月体的形成有重要病变的发展，尤其是新月体的形成有重要关系。关系。n肾小球肾的分类肾小球肾的分类n肾小球肾炎的命名和分类方法很多，分类肾小球肾炎的命名和分类方法很多，分类的基础和依据各不相同，意见也不完全一的基础和依据各不相同，意见也不完全一致。近三十余年来通过开展肾穿刺活检，致。近三十余

25、年来通过开展肾穿刺活检，对肾炎的病理变化和病变发展过程的认识对肾炎的病理变化和病变发展过程的认识有了很大提高。肾炎的病理变化与临床发有了很大提高。肾炎的病理变化与临床发展有密切联系，肾小球肾炎的病理分类对展有密切联系，肾小球肾炎的病理分类对临床治疗和预后有很大帮助，已在各国普临床治疗和预后有很大帮助，已在各国普遍应用。本节主要根据遍应用。本节主要根据19821982年年WHOWHO美国美国J.ChurgJ.Churg教授主持制定的肾小球疾病的病理教授主持制定的肾小球疾病的病理分类，介绍原发性肾小球肾炎的主要类型分类，介绍原发性肾小球肾炎的主要类型及其特点和病理变化。及其特点和病理变化。n1 1

26、微小病变性肾小球微小病变性肾小球n2局灶性局灶性/节段性肾小球硬化节段性肾小球硬化 3 3局灶性局灶性/节段性肾小球肾炎节段性肾小球肾炎n4 4弥漫性肾小球肾炎弥漫性肾小球肾炎n（1 1）膜性肾小球肾炎（膜性肾病）膜性肾小球肾炎（膜性肾病）n（2 2）系膜增生性肾小球肾炎）系膜增生性肾小球肾炎n（3 3）毛细血管内增生性肾小球肾炎）毛细血管内增生性肾小球肾炎n（4 4）膜性增生性肾小球肾炎（系膜毛细血管性肾小球）膜性增生性肾小球肾炎（系膜毛细血管性肾小球肾炎）肾炎）型及型及型型n（5 5）致密沉积物性肾小球肾炎（致密沉积物病；膜性）致密沉积物性肾小球肾炎（致密沉积物病；膜性增生性肾小球肾炎增生

27、性肾小球肾炎型）型）n（6 6）新月体性（毛细血管外增生性）肾小球肾炎）新月体性（毛细血管外增生性）肾小球肾炎n5 5未分类肾小球肾炎未分类肾小球肾炎n根据肾炎时肾组织病变的范围可将肾根据肾炎时肾组织病变的范围可将肾小球肾炎分为局灶性和弥漫性。病变小球肾炎分为局灶性和弥漫性。病变累及肾组织中全部或绝大部分肾小球累及肾组织中全部或绝大部分肾小球者称为弥漫性肾小球肾炎；病变仅累者称为弥漫性肾小球肾炎；病变仅累及少数或部分肾小球者称为局灶性肾及少数或部分肾小球者称为局灶性肾小球肾炎。根据肾小球的病变情况，小球肾炎。根据肾小球的病变情况，每个肾小球的病变可分为球性和节段每个肾小球的病变可分为球性和节段

28、性。整个肾小球皆受累者称为球性，性。整个肾小球皆受累者称为球性，病变仅累及肾小球的一部分或少数毛病变仅累及肾小球的一部分或少数毛细血管袢者称为节段性。细血管袢者称为节段性。n临床分类：临床分类：n肾小球肾炎的病变类型较多，临床表现也肾小球肾炎的病变类型较多，临床表现也不相同。肾炎的病变类型与临床表现虽有不相同。肾炎的病变类型与临床表现虽有密切关系，但不完全平行。相似的症状可密切关系，但不完全平行。相似的症状可由不同的病变引起，相似的病变也可引起由不同的病变引起，相似的病变也可引起不同的症状。此外，肾炎的临床表现尚与不同的症状。此外，肾炎的临床表现尚与病变的严重程度、发病机制、持续时间、病变的严

29、重程度、发病机制、持续时间、发病急缓等都有关系。一般可将肾炎的临发病急缓等都有关系。一般可将肾炎的临床表现大致分为以下几个类型。床表现大致分为以下几个类型。n（1 1）急性肾炎综合征：）急性肾炎综合征：起病急，常突然出起病急，常突然出现血尿、程度不同的蛋白尿、少尿、水肿、现血尿、程度不同的蛋白尿、少尿、水肿、高血压，肾小球滤过率降低。高血压，肾小球滤过率降低。n（2 2）快速进行性肾炎综合征：）快速进行性肾炎综合征：突然或逐渐出现突然或逐渐出现血尿、少尿、蛋白尿、贫血，快速进展为肾功能血尿、少尿、蛋白尿、贫血，快速进展为肾功能衰竭。衰竭。n（3 3）复发性或持续性血尿：）复发性或持续性血尿：起

30、病缓慢或急骤，起病缓慢或急骤，常表现为肉眼或镜下血尿，可伴有轻度蛋白尿。常表现为肉眼或镜下血尿，可伴有轻度蛋白尿。一般没有其他肾炎症状。一般没有其他肾炎症状。n（4 4）慢性肾炎综合征：）慢性肾炎综合征：起病缓慢，逐渐发展为起病缓慢，逐渐发展为慢性肾功能不全，可伴有蛋白尿、血尿和高血压。慢性肾功能不全，可伴有蛋白尿、血尿和高血压。n（5）肾病综合征：）肾病综合征：表现为大量蛋白尿、严重水表现为大量蛋白尿、严重水肿、低蛋白血症，并常有高脂血症。肿、低蛋白血症，并常有高脂血症。n基本病理变化基本病理变化n肾小球肾炎的基本病理变化包括：肾小球肾炎的基本病理变化包括：n1.肾小球细胞增多肾小球细胞增多

31、 主要是系膜细胞、主要是系膜细胞、内皮细胞及上皮细胞内皮细胞及上皮细胞(尤其是壁层上尤其是壁层上皮细胞皮细胞)增生，加上中性粒细胞、巨增生，加上中性粒细胞、巨噬细胞及淋巴细胞浸润，使肾小球噬细胞及淋巴细胞浸润，使肾小球内皮细胞增多。内皮细胞增多。n2.基底膜增厚基底膜增厚 可以基底膜本身增厚，可以基底膜本身增厚，也可由内皮下或基底膜内免疫复合也可由内皮下或基底膜内免疫复合物沉积引起。物沉积引起。n3.炎性渗出和坏死炎性渗出和坏死 急性炎症时，肾急性炎症时，肾小球内可出现中性粒细胞等炎细胞浸小球内可出现中性粒细胞等炎细胞浸润及纤维蛋白渗出，血管壁可发生纤润及纤维蛋白渗出，血管壁可发生纤维蛋白样坏

32、死。维蛋白样坏死。n4.玻璃样变性玻璃样变性 肾小球玻璃样变性，肾小球玻璃样变性，镜下为均质红染无结构的小球样堆积。镜下为均质红染无结构的小球样堆积。其成分为渗出的血浆蛋白、增多的基其成分为渗出的血浆蛋白、增多的基底膜和系膜基质，以及胶原纤维，这底膜和系膜基质，以及胶原纤维，这些成分与肾小球囊融合而成为玻璃样些成分与肾小球囊融合而成为玻璃样变的红染小球。肾小球玻璃样变性为变的红染小球。肾小球玻璃样变性为各种肾小球病变的最终结局各种肾小球病变的最终结局n肾小球肾炎的分类比较复杂，为了便于理解，现根据各型肾炎的病变特点简介如下。n一、弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾一、弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾

33、炎炎n（diffuse endocapillary proliferative diffuse endocapillary proliferative glomerulonephritisglomerulonephritis）病变为弥漫性，两侧肾）病变为弥漫性，两侧肾几乎全部肾小球皆受累。这种肾炎常发生于感几乎全部肾小球皆受累。这种肾炎常发生于感染以后，故有感染后肾小球肾炎之称。最常见染以后，故有感染后肾小球肾炎之称。最常见的为的为A A组乙型溶血性链球菌组乙型溶血性链球菌感染，其中以感染，其中以1212型、型、4 4型、型、1 1型及型及4949型与肾炎的关系最为密切。一般型与肾炎的关系最为

34、密切。一般发生在链球菌感染后发生在链球菌感染后1 13 3周，是链球菌感染引周，是链球菌感染引起的变态反应性疾病，称为链球菌感染后肾炎。起的变态反应性疾病，称为链球菌感染后肾炎。除链球菌外，其他细菌如葡萄球菌、肺炎球菌除链球菌外，其他细菌如葡萄球菌、肺炎球菌和某些病毒及寄生虫等也可引起这种类型的肾和某些病毒及寄生虫等也可引起这种类型的肾炎。这种肾炎炎。这种肾炎多见于儿童多见于儿童，成人也可发生，但，成人也可发生，但病变往往比儿童严重。一般发病较急，临床主病变往往比儿童严重。一般发病较急，临床主要表现为要表现为急性肾炎综合征急性肾炎综合征。n病理变病理变 化：化：n光镜下：光镜下：病变为弥漫性，

35、两侧肾同时受累。病变进展较病变为弥漫性，两侧肾同时受累。病变进展较快，主要变化为肾小球内细胞增生。早期，肾小球毛细血快，主要变化为肾小球内细胞增生。早期，肾小球毛细血管充血，内皮细胞和系膜细胞肿胀增生并有少量中性粒细管充血，内皮细胞和系膜细胞肿胀增生并有少量中性粒细胞浸润。毛细血管通透性增加，血浆蛋白质可以滤过而进胞浸润。毛细血管通透性增加，血浆蛋白质可以滤过而进入肾球囊。因此，病人的尿液中常有蛋白、红细胞及白细入肾球囊。因此，病人的尿液中常有蛋白、红细胞及白细胞。轻型病人，病变可不再发展，以后逐渐痊愈；比较严胞。轻型病人，病变可不再发展，以后逐渐痊愈；比较严重的病例，病变继续发展，肾小球内细

36、胞增生加重。增生重的病例，病变继续发展，肾小球内细胞增生加重。增生的细胞主要为的细胞主要为系膜细胞和内皮细胞。系膜细胞和内皮细胞。增生细胞压迫毛细血增生细胞压迫毛细血管，使毛细血管腔狭窄甚至闭塞，肾小球呈缺血状。此外，管，使毛细血管腔狭窄甚至闭塞，肾小球呈缺血状。此外，肾小球内有多数炎性细胞浸润，主要为中性粒细胞，有时肾小球内有多数炎性细胞浸润，主要为中性粒细胞，有时并有少数嗜酸性粒细胞、单核细胞、红细胞。并有少数嗜酸性粒细胞、单核细胞、红细胞。n肾小球内细胞数量增多，肾小球体积增大。病变严重时，肾小球内细胞数量增多，肾小球体积增大。病变严重时，毛细血管腔内可有血栓形成，毛细血管壁可发生纤维素

37、样毛细血管腔内可有血栓形成，毛细血管壁可发生纤维素样坏死。坏死的毛细血管袢破裂出血，大量红细胞进入肾球坏死。坏死的毛细血管袢破裂出血，大量红细胞进入肾球囊及肾小管腔内，可以引起明显的血尿。囊及肾小管腔内，可以引起明显的血尿。如病变广泛，可如病变广泛，可发展为新月体性肾炎。发展为新月体性肾炎。n 肉眼观，早期变化不明显。以后肾轻度或中度肿肉眼观，早期变化不明显。以后肾轻度或中度肿大、充血、包膜紧张、表面光滑、色较红，故称大、充血、包膜紧张、表面光滑、色较红，故称大红肾。若肾小球毛细血管破裂出血，肾表面及大红肾。若肾小球毛细血管破裂出血，肾表面及切面可见散在的小出血点如蚤咬状，称蚤咬肾。切面可见散

38、在的小出血点如蚤咬状，称蚤咬肾。切面可见皮质由于炎性水肿而增宽，条纹模糊与切面可见皮质由于炎性水肿而增宽，条纹模糊与髓质分界明显。髓质分界明显。n在电子显微镜下在电子显微镜下：可见肾小球系膜细胞和内皮细胞可见肾小球系膜细胞和内皮细胞增生肿胀。基底膜和脏层上皮细胞间有致密物质沉积。增生肿胀。基底膜和脏层上皮细胞间有致密物质沉积。这些沉积物大小不等，有的很大，在基底膜表面呈驼峰这些沉积物大小不等，有的很大，在基底膜表面呈驼峰状或小丘状。基底膜变化不明显有时边缘稍不规则。沉状或小丘状。基底膜变化不明显有时边缘稍不规则。沉积物一般在发病后几天就可出现，在积物一般在发病后几天就可出现，在4 46 6周内

39、消失。有周内消失。有时基底膜内侧内皮细胞下和系膜内也可见小型沉积物。时基底膜内侧内皮细胞下和系膜内也可见小型沉积物。n免疫荧光法显示免疫荧光法显示，在肾小球毛细血管壁表面有免疫，在肾小球毛细血管壁表面有免疫球蛋白和检查补体沉积（主要为球蛋白和检查补体沉积（主要为IgGIgG和和C C3 3），呈颗粒状），呈颗粒状荧光。系膜内也可有类似沉积物。荧光。系膜内也可有类似沉积物。n肾小球的病变可引起相应的肾小管缺血，肾小肾小球的病变可引起相应的肾小管缺血，肾小管上皮细胞常有浊肿、玻璃样变和脂肪变等。管上皮细胞常有浊肿、玻璃样变和脂肪变等。管腔内含有从肾小球滤过的蛋白、红细胞、白管腔内含有从肾小球滤过的

40、蛋白、红细胞、白细胞和脱落上皮细胞。这些物质在肾小管内凝细胞和脱落上皮细胞。这些物质在肾小管内凝集，形成各种管型，如蛋白管型、透明管型、集，形成各种管型，如蛋白管型、透明管型、细胞管型（如红细胞、白细胞或上皮细胞管细胞管型（如红细胞、白细胞或上皮细胞管型）、颗粒管型。型）、颗粒管型。n肾间质内常有不同程度的充血、水肿和少量淋肾间质内常有不同程度的充血、水肿和少量淋巴细胞、中性粒细胞浸润。巴细胞、中性粒细胞浸润。n临床病理联系临床病理联系n1 1尿的变化尿的变化 由于肾小球毛细血管损伤，通透性增加，由于肾小球毛细血管损伤，通透性增加，故常有血尿、蛋白尿、管型尿等。故常有血尿、蛋白尿、管型尿等。n

41、（1 1）血尿：血尿常可反映肾小球毛细血管损伤的情况。）血尿：血尿常可反映肾小球毛细血管损伤的情况。轻度血尿需用显微镜才能发现。严重的血尿，肉眼可见轻度血尿需用显微镜才能发现。严重的血尿，肉眼可见尿呈鲜红色。有时尿中红细胞溶解，血红蛋白在酸性尿尿呈鲜红色。有时尿中红细胞溶解，血红蛋白在酸性尿中转变成酸性血红素，使尿呈棕红色。中转变成酸性血红素，使尿呈棕红色。n（2 2）蛋白尿：蛋白尿的程度不同，一般不很严重，但少）蛋白尿：蛋白尿的程度不同，一般不很严重，但少数病人尿中可有大量蛋白质。数病人尿中可有大量蛋白质。n（3 3）管型尿：在肾小管内凝集形成的管型随尿液排出，）管型尿：在肾小管内凝集形成的

42、管型随尿液排出，尿液内可出现各种管型，称为管型尿。尿液内可出现各种管型，称为管型尿。n（4 4）少尿：由于肾小球细胞增生肿胀，压迫毛细血管，）少尿：由于肾小球细胞增生肿胀，压迫毛细血管，致管腔狭小，肾血流受阻，肾小球滤过率降低，而肾小致管腔狭小，肾血流受阻，肾小球滤过率降低，而肾小管再吸收无明显障碍，可引起少尿，致水钠在管再吸收无明显障碍，可引起少尿，致水钠在体内潴体内潴留。严重者并可有含氮代谢产物潴留，引起氮质留。严重者并可有含氮代谢产物潴留，引起氮质血症。血症。n2 2水肿水肿 病人常有轻度或中度水肿，往病人常有轻度或中度水肿，往往首先出现在级织疏松的部位如眼睑。往首先出现在级织疏松的部位

43、如眼睑。水肿的原因主要是由于肾小球滤过减少，水肿的原因主要是由于肾小球滤过减少，而肾小管再吸收功能相对正常，引起水而肾小管再吸收功能相对正常，引起水钠潴留。此外，也可能与变态反应所引钠潴留。此外，也可能与变态反应所引起的全身毛细血管痉挛和通透性增加有起的全身毛细血管痉挛和通透性增加有关。关。n3 3高血压高血压 病人常有轻至中度高血压。病人常有轻至中度高血压。过去认为这种肾炎时的高血压与肾小球过去认为这种肾炎时的高血压与肾小球毛细血管阻塞，肾组织缺血引起肾素分毛细血管阻塞，肾组织缺血引起肾素分泌增加有关。但病人血中肾素浓度多在泌增加有关。但病人血中肾素浓度多在正常范围之内。因此高血压的主要原因

44、正常范围之内。因此高血压的主要原因可能与水钠潴留引起的血量增加有关。可能与水钠潴留引起的血量增加有关。严重的高血压可导致心力衰竭及高血压严重的高血压可导致心力衰竭及高血压性脑病。性脑病。n结局结局n这种肾炎的预后与年龄和病因有一定关系。儿童链球菌这种肾炎的预后与年龄和病因有一定关系。儿童链球菌感染后肾小球肾炎的预后很好，感染后肾小球肾炎的预后很好，9595以上可在数周或数以上可在数周或数月内症状消失，病变消退，完全恢复。少数病人（约占月内症状消失，病变消退，完全恢复。少数病人（约占1 12 2）临床症状消失，但病变持续不退，以后症状）临床症状消失，但病变持续不退，以后症状可反复，逐渐发展为慢性

45、硬化性肾小球肾炎。极少数病可反复，逐渐发展为慢性硬化性肾小球肾炎。极少数病人病变严重，发展较快，同时有明显的肾球囊上皮细胞人病变严重，发展较快，同时有明显的肾球囊上皮细胞增生，形成大量新月体，可发展为新月体性肾小球肾炎。增生，形成大量新月体，可发展为新月体性肾小球肾炎。这些病人常迅速发生急性肾功能衰竭，预后差。还有极这些病人常迅速发生急性肾功能衰竭，预后差。还有极少数（少数（1 1）病人病变严重，发展迅速，在短期内发）病人病变严重，发展迅速，在短期内发生肾功能衰竭、心力衰竭或高血压性脑病。生肾功能衰竭、心力衰竭或高血压性脑病。n一般成人患感染后肾小球肾炎者预后较差，发生肾功能一般成人患感染后肾

46、小球肾炎者预后较差，发生肾功能衰竭和转变为慢性肾炎者较多。此外，由其他感染引起衰竭和转变为慢性肾炎者较多。此外，由其他感染引起的肾炎转变为慢性肾小球肾炎者，比链球菌感染后肾炎的肾炎转变为慢性肾小球肾炎者，比链球菌感染后肾炎转为慢性者多见，预后也较差。转为慢性者多见，预后也较差。n二、二、弥漫性新月体性肾小球肾炎弥漫性新月体性肾小球肾炎（diffuse crecsentic glomerulonephritisdiffuse crecsentic glomerulonephritis）又）又称毛细血管外增生性肾小球肾炎（称毛细血管外增生性肾小球肾炎（extracapillary extracap

47、illary glomerulonephritisglomerulonephritis），比较少见，），比较少见，大多见于青年大多见于青年人和中年人，人和中年人，儿童与老年人也可发生，但较少见。儿童与老年人也可发生，但较少见。病变特点为肾小球内有大量新月体形成。病变特点为肾小球内有大量新月体形成。病变严重，病变严重，进展很快。主要症状为血尿，并迅速出现少尿、无进展很快。主要症状为血尿，并迅速出现少尿、无尿、高血压和氮质血症。尿、高血压和氮质血症。如不采取措施，常在数周如不采取措施，常在数周至数月内发生肾功能衰竭，死于尿毒症，故又称快至数月内发生肾功能衰竭，死于尿毒症，故又称快速进行性肾小球肾炎

48、（速进行性肾小球肾炎（rapidly progressive rapidly progressive glomerulonephritisglomerulonephritis）。这种肾炎可与其他肾小球）。这种肾炎可与其他肾小球疾病伴发，如严重的毛细血管内增生性肾小球肾炎，疾病伴发，如严重的毛细血管内增生性肾小球肾炎，肺出血肾炎综合征（肺出血肾炎综合征（GoodpastureGoodpasture综合征）或系统综合征）或系统性红斑狼疮，过敏性紫癜等。但多数原因不明，为性红斑狼疮，过敏性紫癜等。但多数原因不明，为原发性。原发性。n病理变化病理变化n病变为弥漫性。病变为弥漫性。n镜下可见大部分肾小球

49、内有新月体形成。镜下可见大部分肾小球内有新月体形成。n新月体主要由新月体主要由肾小球上皮细胞增生和渗出的单核细胞肾小球上皮细胞增生和渗出的单核细胞组组成。肾小球上皮细胞主要是壁层上皮细胞增生显著，堆成。肾小球上皮细胞主要是壁层上皮细胞增生显著，堆积成层，在肾球囊内毛细血管丛周围呈新月形或环状，积成层，在肾球囊内毛细血管丛周围呈新月形或环状，故称为故称为新月体或环状体新月体或环状体。新月体形成很快，可在发病后。新月体形成很快，可在发病后数日内形成。增生的上皮细胞间可见红细胞、中性粒细数日内形成。增生的上皮细胞间可见红细胞、中性粒细胞和纤维素性渗出物。有时可见球丛毛细血管发生纤维胞和纤维素性渗出物

50、。有时可见球丛毛细血管发生纤维素样坏死和出血。肾球囊内的纤维蛋白可刺激上皮细胞素样坏死和出血。肾球囊内的纤维蛋白可刺激上皮细胞增生，是促使新月体形成的原因。早期新月体主要由增增生，是促使新月体形成的原因。早期新月体主要由增生的上皮细胞和单核细胞组成，称为细胞性新月体。新生的上皮细胞和单核细胞组成，称为细胞性新月体。新月体内增生的上皮细胞之间逐渐出现新生的纤维细胞，月体内增生的上皮细胞之间逐渐出现新生的纤维细胞，以后纤维组织逐渐增多形成纤维细胞性新月体。最后以后纤维组织逐渐增多形成纤维细胞性新月体。最后新月体内的细胞和渗出物完全由纤维组织替代，成为纤新月体内的细胞和渗出物完全由纤维组织替代，成为