Tw-DRG申报作业说明-DHA医疗天地课件.ppt

1、中央健康保險局台北分局台北分局Tw-DRG申報作業說明申報作業說明 中央健康保險局台北分局98年6月5日-98年6月12日1中央健康保險局台北分局台北分局大大 綱綱 申報作業修訂之依據申報作業修訂之依據住院醫療服務醫令住院醫療服務醫令清單清單增修增修住院醫療服務住院醫療服務點數清單點數清單增修增修住院醫療服務點數申報住院醫療服務點數申報總表總表增修增修範例範例審查原則審查原則2中央健康保險局台北分局台北分局申報作業修訂之依據申報作業修訂之依據u依據支付標準第九部全民健康保險住院診 斷關聯群之支付通則與分類架構及原則辦 理(支付通則：不適用Tw-DRG支付各項排除條件、DRG支付方式 與各項加成

2、條件、導入期間醫院申報點數計算方式)u現有欄位申報，使資訊系統變動幅度最小u依DRG分類架構及原則，受理端邏輯檢核u預計98年7月15日程式測試，98年9月（費用年月）正式上線3中央健康保險局台北分局台北分局醫令清單增修醫令清單增修11項項4中央健康保險局台北分局台北分局 醫令清單醫令清單-項次項次09醫令類別醫令類別 A：Tw-DRG醫令醫令，醫令清單之項次10醫令代碼必為A00000F00001且點數清單之項次點數清單之項次13案件分類應為案件分類應為5。B：部分負擔代碼改變部分負擔代碼改變已切帳切帳申報費用之資料，醫令清單之項次10醫令代碼必為G00000G00001。C：醫令清單之項次

3、10醫令代碼必為論病例計酬定額醫令論病例計酬定額醫令（97XXXX），），且點數清單之項次點數清單之項次13案件分類應為案件分類應為5。Z：部分負擔代碼改變部分負擔代碼改變已切帳切帳申報費用之藥品、診療明細、藥品、診療明細、特殊材料醫令特殊材料醫令（該類醫令應計算至點數清單項次該類醫令應計算至點數清單項次3956各項次之醫療費用各項次之醫療費用）。Y：器官捐贈來源之資訊。(B、Z 之醫令類別應同時存在之醫令類別應同時存在)5中央健康保險局台北分局台北分局1.Tw-DRG支付內容A00000 A00014 除除A00014外外，每一個案每一個案均應申報：均應申報：A00000：相對權重RW。A0

4、0001：標準給付額SPR。A00002：該Tw-DRG 幾何平均住院日。A00003：該Tw-DRG 下限臨界點。A00004：醫療服務點數點數清單項次56醫療費用合計(含醫令 類別Z部分負擔代碼改變已切帳申報之療費用點數)A00014：醫療服務點數97XXXX之定額醫令點數之定額醫令點數，若符合 論病例計酬條件，且定額醫令點數大於實際醫療費用 者，則以該醫令類別C醫令前2碼為97XXXX 之定額醫令點數計算。A00005：點數清單第19+20項次之急、慢 性病床天數。A00006：該Tw-DRG上限臨界點。醫令清單醫令清單-項次項次10醫令代碼醫令代碼_16中央健康保險局台北分局台北分局2

5、.基本診療加成基本診療加成A10000A10003，每，每 一個案均應申報其一個案均應申報其中之一中之一 A10000：無加成：無加成0。A10001：醫學中心加成。：醫學中心加成。A10002：區域醫院加成。：區域醫院加成。A10003：地區教學醫院及新制評鑑優等地區醫院加成。：地區教學醫院及新制評鑑優等地區醫院加成。醫令清單醫令清單-項次項次10醫令代碼醫令代碼_27中央健康保險局台北分局台北分局3.兒童加成率A20000A40003，每 一個案均應申報其中之一（1）非MDC15內科系加成：A20000：非MDC15內科系無加成 0。A20001：非MDC15內科系=6個月,=2歲,=6歲

6、兒童加成。（2）非MDC15外科系加成：A30000：非MDC15外科系無加成0。A30001：非MDC15外科系=6個月,=2歲,=6歲兒童加成。醫令清單醫令清單-項次項次10醫令代碼醫令代碼_38中央健康保險局台北分局台北分局3.兒童加成率A20000A40003，每 一個案均應申報其中之一（3）MDC15加成：A40000：MDC15無加成0。A40001：MDC15=6個月,=2歲,=6歲兒童加成。醫令清單醫令清單-項次項次10醫令代碼醫令代碼_49中央健康保險局台北分局台北分局4.CMI加成率 A50000A50003，每 一個案均應申報其中之一A50000:CMI值無加成0。A50

7、001:CMI值大於1.1，小於等於1.2加成。A50002:CMI值大於1.2，小於等於1.3加成。A50003:CMI值大於1.3加成。5.山地離島加成A60000A60001，每 一個案均應申報其一A60000：無山地離島加成0。A60001：山地離島加成。醫令清單醫令清單-項次項次10醫令代碼醫令代碼 _510中央健康保險局台北分局台北分局6.Tw-DRGs 支付定額B00000，每一個案均應申報：B00000（Tw-DRGs支付定額，小數點下1位4捨5入，取整數）A00000(相對權重RW)A00001（標準給付額SPR）（1+基本診療加成A10000A10003其中之一+兒童加成A

8、20000A40003其中之一+CMI加成率A50000A50003其中之一+山地離島加成 A60000A60001其中之一）醫令清單醫令清單-項次項次10醫令代碼醫令代碼 _611中央健康保險局台北分局台北分局P5 實際醫療服務點數在上、下限臨界點範圍內者，計算公式如下：Tw-DRG支付定額=RW SPR (1+基本診療加成率+兒童加成率+CMI加成率+山地離島地區醫院加成率)。DRGs支付定額醫令代碼B00000（小數點下1位4捨5入，取整數）A00000(相對權重RW)A00001（標準給付額SPR）（1+基本診療加成A10000A10003其中之一+兒童加成A20000A40003其中

9、之一+CMI加成率A50000A50003其中之一+山地離島加成 A60000A60001其中之一）基本診療加成率基本診療加成率醫令代碼醫令代碼兒童加成率兒童加成率醫令代碼醫令代碼CMI加成率加成率醫令代碼醫令代碼山地離島地區山地離島地區醫院加成率醫院加成率醫令代碼醫令代碼A60001醫學中心醫學中心A100017.1%MDC15非非MDC15CMI值值1.11.2者者A500011%2%內科系內科系外科系外科系區域醫院區域醫院A100026.1%年齡年齡6個月個月A4000123%91%A2000166%A30001CMI值值1.21.3者者A500022%地區教學醫地區教學醫院及新制評院及

10、新制評鑑優等地區鑑優等地區醫院醫院A100033.2%年齡年齡6個月個月2歲者歲者A400029%23%A2000221%A30002CMI值值1.3者者A500033%年齡年齡2歲歲6歲者歲者A4000310%15%A2000310%A3000312中央健康保險局台北分局台北分局7.上限臨界點C00000C00002每 一個案均應申報其中之一C00000：無上限臨界點請填0（當A00000：相對權重RW為O無權重時，填此醫令）C00001：上限臨界點為A00006(該Tw-DRG上限臨界點)。C00002：實際醫療服點數（A00004）高於點數上限臨界點（A00006），且TW-DRGS支付

11、定額（B00000）高於上限臨界點（A00006）之個案，上限臨界點以TW-DRGS支付定額（B00000）計算。醫令清單醫令清單-項次項次10醫令代碼醫令代碼 _713中央健康保險局台北分局台北分局8.邊際成本D00000D00001每 一個案均應申報其中之一D00000（當支付型態非1：高於上限臨界點時，填此醫令）：無邊際成本0。D00001（當支付型態為1時，填此醫令）：邊際成本(小數點下1位4捨5入，取整數)【A00004醫療服務點數C00001或C00002上限臨界點】0.8 醫令清單醫令清單-項次項次10醫令代碼醫令代碼 _814中央健康保險局台北分局台北分局9.Tw-DRGs 支

12、付點數E00000E00005，每一個案均應申報其中之一：E00000費用在上下限臨界點範圍內者B00000支付定額D00000無邊際成本E00001費用高於上限高於上限臨界點者B00000支付定額D00001邊際成本E00002費用低於下限低於下限臨界點核實申報者A00004醫療服務點數 E00003無權重無權重之Tw-DRGs 核實申報者A00004醫療服務點數E00004該Tw-DRGs 個案個案20核實申報者A00004醫療服務點數E00005論日論日支付者B00000支付定額 A00002該Tw-DRGs 幾何平均住院 A00005點數清單項次19+20之急慢性病床天數。醫令清單醫令

13、清單-項次項次10醫令代碼醫令代碼_915中央健康保險局台北分局台北分局10.Tw-DRGs 實際支付點數實際支付點數 F00000F00001，每每 一個案一個案均應申報其中之一：均應申報其中之一：F00000 Tw-DRGs 實際支付點數(申報醫療點數)，該點數於計算後小數點下1位4捨5入，取整數E00000或E00001或E00005 Tw-DRGs 支付點數 0.25 A00004醫療服務點數或A00014醫療服務點數(論病例計酬定額支付點數)0.75F00001E00002或E00003或E00004(核實核實)醫令清單醫令清單-項次項次10醫令代碼醫令代碼_1016中央健康保險局台

14、北分局台北分局11.部分負擔代碼改變切帳申報，出院時該次費用應申報醫令類別B之 下列2項醫令，且醫令類別應另有Z之醫令：G00000：部分負擔代碼改變已切帳申報之個案資料個案資料。G00001：部分負擔代碼改變已切帳申報且該次已收取之部分該次已收取之部分 負擔點數負擔點數，如為免部分負擔者，點數請填0。12.該筆醫令為費用點數者，該費用點數（例如B00000、F00000、D00001、）於計算後計算後小數點下1位4捨5入，取整數。13.器官捐贈來源資訊Y00000：申報心臟移植(68035B)、肝臟移植(75020B)、腎臟移植(76020B)、肺臟移植(單側68037B、雙側68047B)

15、、胰臟移植(75418B)、角膜移植(85213B)、骨髓移植(異體移植94201B、自體或異體植髓94204B)者，應填報器官捐贈來源資訊Y00000之醫令。醫令清單醫令清單-項次項次10醫令代碼醫令代碼_1117中央健康保險局台北分局台北分局u 項次11支付成數 【X(03)】若醫令清單項次09醫令類別為醫令類別為A、B、C、Y則此欄請填000。項次12-5-1 Tw-DRGs 計算計算【9(08)9999】1.起始位置為第第 58 BYTE。2.本欄請右靠不足前補0。若醫令清單項次09醫令類別為醫令類別為A或醫令類別為醫令類別為B且醫且醫令代碼為令代碼為G00001或醫令類別為醫令類別為

16、C時，此欄為必填欄位。醫令清單醫令清單-項次項次11支付成數支付成數及項次及項次12-5-1 Tw-DRGs 計算計算18相當於現行申報藥品用法用量、及會診科別、病床號等資料之位置。惟填報TwTw-DRGs-DRGs 計算資料計算資料時，本欄位為數字格式數字格式，請住意欄位之定義中央健康保險局台北分局台北分局u 項次12-6切帳前筆資料切帳前筆資料 【X(28)】1、起始位置為第第 58 BYTE。2、本欄請左靠不足補空白。3、醫令代碼為G00000者此欄為必要欄位。4、費用年月（第1-5碼）/申報類別(第6碼)/申報日期（第7-13碼）/案件分類(第14-15碼，若為碼者左靠補-/流水號（第

17、16-21碼）。u 項次項次12-7器官捐贈者資料器官捐贈者資料 【X(28)】1、起始位置為第第 58 BYTE。2、醫令代碼為Y00000者此欄為必要欄位。3、境內捐贈（第1碼填0）/捐贈院所代號（第2-11碼）/捐贈日期（第12-18碼）/捐贈者ID（第19-28碼）。4、境外捐贈(第1碼填1），本欄請左靠不足補空白。醫令清單醫令清單-項次項次12-6切帳前筆資料切帳前筆資料及及項次項次12-7器官捐贈者資料器官捐贈者資料19中央健康保險局台北分局台北分局u 項次13執行時間-起：所有醫令均應填寫；若醫令類別為A、B、C、Y 之醫令，則為點數清單項次17之申報起日。u 項次14 執行時間

18、-迄：所有醫令均應填寫；若醫令類 別為A、B、C、Y 之醫令，則為點數清單項次18之 申報迄日。u 項次15總量、項次16單價及項次17金額，若醫令類別為A、B、C、Y者，資料右靠不足補0。醫令清單醫令清單-項次項次13執行時間執行時間-起起、項次、項次14執執行時間行時間-迄迄及及項次項次15-1720中央健康保險局台北分局台北分局點數清單增修點數清單增修11項項21中央健康保險局台北分局台北分局點數清單增修點數清單增修_1u項次項次13案件分類增訂案件分類增訂5:Tw-DRGs案件案件，當申報案件分類 5則項次 22-1 Tw-DRGs碼及22-2 Tw-DRGs支付型態為必填欄位。u項次

19、17及18，申報期間-起、迄，改為必填欄位。u項次19及20，急、慢性病床天數，應包含醫令清單項次09醫令 類別Z之住院天數。u項次項次22-1 Tw-DRG碼碼，依公告之Tw-DRGs權重表代碼申報，案件分類為5者，本欄應必填。Tw-DRG碼為已實施項目者，案件分類必為5。應符合98年4月30日健保醫 字第0980028403號令第九部全民健 康保險住院診斷關聯群第二章之Tw-DRGs分類架構及原則。22中央健康保險局台北分局台北分局點數清單增修點數清單增修_2u項次項次22-2 Tw-DRG支付型態支付型態(案件分類為5者本欄應必填)：0.費用在Tw-DRG上下限臨界點範圍內者。1.費用高

20、於Tw-DRG上限臨界點者。2.費用低於Tw-DRG下限臨界點核實申報者。3.無權重之Tw-DRG核實申報者。4.該Tw-DRG個案30天。8：案件分類改變之切帳申報案件分類改變之切帳申報（健保案件分類改為代辦案件分類或代辦案件間之案件分類改變或代辦案件分類改變為健保案件分類)9：住院30日內部分負擔代碼改變部分負擔代碼改變，但案件分類未改變，且未出院未出院之切帳申報個案。點數清單增修點數清單增修_627中央健康保險局台北分局台北分局項次項次74-2 不適用不適用Tw-DRGs案件特殊註記案件特殊註記（所有案件分類均應填所有案件分類均應填）A：因住院30日內部分負擔代碼改變部分負擔代碼改變切帳

21、申報，且出院非出院非DRG案案件件。醫令清單應有醫令類別B、Z之醫令。B：其他非屬醫院醫療給付費用總額範圍之案件(案件分類應為代辦案件之代碼或屬西醫基層之住院案件)。C：未實施之Tw-DRGs(22-1項次應為項次應為 Tw-DRG之代碼之代碼）。D：醫院代號改變（舊代碼舊代碼）或停約開始停約開始之切帳申報：出院日期出院日期在合約迄日當天合約迄日當天或停約起日前一當天停約起日前一當天者。E：醫院代號改變(新代碼新代碼)或停約屆滿停約屆滿之切帳申報：入院日入院日在合合約起日當天約起日當天或停約迄日之次一日停約迄日之次一日者。F：使用Extracorporeal Membrane Oxygenat

22、ion(ECMO)(處置碼39.65)者。點數清單增修點數清單增修_728中央健康保險局台北分局台北分局總表增修總表增修29中央健康保險局台北分局台北分局總表增修總表增修u 項次08 一般案件日數、項次09一般案件醫療費用點數、項次14特定案件日數、項次15特定案件醫療費用點數、項次19部分負擔件數總計、項次20部分負擔日數總計及項次21部分負擔點數，當點數清單項次74-2之不適用Tw-DRGs案件特殊註記為9者(住院30日內部分負擔代碼改變，但案件分類未改變，且未出院之切帳)，不不列入計算。列入計算。u 另項次21 部分負擔點數，當醫令清單項次10醫令代碼申報G00001(部分負擔代碼改變已

23、切帳申報且該次已收取之部分負擔點數)，應列入計算應列入計算。u 項次22 Tw-DRGs件數總計、項次23 Tw-DRGs日數總計及項次24 Tw-DRGs醫療費用點數總計，為點數清單項次13案件分類5之件數、日數及醫療費用點數總計。u 項次24 Tw-DRGs醫療費用點數總計點數清單項次58申請費用點數項次57部分負擔點數。30中央健康保險局台北分局台北分局範例範例31中央健康保險局台北分局台北分局審查原則審查原則32中央健康保險局台北分局台北分局程序審查程序審查_1一、一、有下列情形者，以有下列情形者，以退件退件處理：處理：(一)申報之診斷與處置代碼，不在有效編碼範圍內。(二)申報之診斷與

24、處置代碼，不符Tw-DRGs編碼限制。(三)申報之Tw-DRGs碼，與本局編審結果不符。(四)屬全民健康保險醫療費用支付標準第九部全民健 康保險住院診斷關聯群Tw-DRGs支付通則所列不適用範圍 之案件，仍以Tw-DRGs支付方式申報。(五)申報Tw-DRGs醫令代碼，不符合全民健康保險醫療費 用支付標準第九部全民健康保險住院診斷關聯群 Tw-DRGs支付通則規定。33中央健康保險局台北分局台北分局程序審查程序審查_2二、屬全民健康保險醫療費用支付標準第九 部全民健康保險住院診斷關聯群 Tw-DRGs支付通則適用範圍之案件，未以 Tw-DRGs方式申報者整件核減整件核減，醫院另於 60日內重新

25、申報。34中央健康保險局台北分局台北分局 專業審查專業審查審查重點審查重點(一)住院、主手術/處置必要性。(二)診斷與處置之正確性。(三)診斷與處置編碼之正確性。(四)超過上限臨界值(Outlier)案件之適當性(五)出院狀況是否穩定。(六)醫療品質之適當性。35中央健康保險局台北分局台北分局台北分局聯絡窗口人員u醫療費用第一組三課：余千子(Tw-DRGs支付方案與申報支付方案與申報)聯絡電話：(02)23486321 e-mail：b110256mail.nhitb.gov.tw醫療費用第一組三課：謝宜芬(Tw-DRGs支付方案與申報支付方案與申報)聯絡電話：(02)23486320 e-mail：b110218mail.nhitb.gov.tw醫療費用第一組一課：林靜宜(Tw-DRGs申報格式申報格式)聯絡電話：(02)23486371 e-mail：b130132mail.nhitb.gov.tw36中央健康保險局台北分局台北分局37