某市基本医疗保险工作情况课件.ppt

1、北北 京京 市市基本医疗保险工作情况基本医疗保险工作情况 劳动和社会保障局劳动和社会保障局 北京市的医疗保险制度改革，按照科学发展观的总北京市的医疗保险制度改革，按照科学发展观的总体要求，认真落实体要求，认真落实北京市就业和社会保障十一五规北京市就业和社会保障十一五规划划，形成了以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本，形成了以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗为三大支柱的医疗保障体医疗保险、新型农村合作医疗为三大支柱的医疗保障体系，实现了城乡居民医疗保障制度的全覆盖，取得了我系，实现了城乡居民医疗保障制度的全覆盖，取得了我市医疗保险制度的跨越式发展，为落实医疗保险的全面

2、、市医疗保险制度的跨越式发展，为落实医疗保险的全面、协调、可持续发展奠定了基础，缓解了广大市民协调、可持续发展奠定了基础，缓解了广大市民“看病看病难、看病贵难、看病贵”问题，促进了首都经济发展，维护了社会问题，促进了首都经济发展，维护了社会稳定。稳定。我市医疗保险制度的基本框架由三部分组成：一是我市医疗保险制度的基本框架由三部分组成：一是城镇职工基本医疗保险制度；二是新型农村合作医疗制城镇职工基本医疗保险制度；二是新型农村合作医疗制度；三是城镇居民基本医疗保险制度。度；三是城镇居民基本医疗保险制度。北京市基本医疗保险体系城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗城镇老年人大病医疗

3、保险学生儿童大病医疗保险无业居民大病医疗保险 （一）城镇职工基本医疗保险（一）城镇职工基本医疗保险 启动时间：启动时间：20012001年年4 4月。月。参保范围：参保范围：本市行政区域内的城镇所有用人单位，本市行政区域内的城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员。位及其职工和退休人员。筹资标准：筹资标准：单位工资总额单位工资总额10%10%和个人上一年月均收和个人上一年月均收入的入的2%2%。在职在职职工职工退休退休人员人员 在职职工门诊在社区就医按在职职工门诊在社区就医按70%70%报销；在职职工

4、门报销；在职职工门诊诊18001800元以下部分和退休人员门诊元以下部分和退休人员门诊13001300元以下部分由元以下部分由个人帐户解决。个人帐户解决。参保人数：参保人数：截止到目前，参保总人数已达截止到目前，参保总人数已达852852万人。万人。（二）新型农村合作医疗（二）新型农村合作医疗 启动时间：启动时间：20032003年。年。参保范围：参保范围：本市内具有农业户籍的农村居民。本市内具有农业户籍的农村居民。筹资标准：筹资标准：市、区县、乡镇给予资金扶持，农民以市、区县、乡镇给予资金扶持，农民以家庭为单位参保，家庭为单位参保，20082008年人均筹资标准达到年人均筹资标准达到3203

5、20元。元。筹资机制：筹资机制：到到20102010年，市、区县两级财政每年增年，市、区县两级财政每年增加补助加补助100100元，筹资标准达到元，筹资标准达到520520元。元。参保人数：参保人数：覆盖范围将达到覆盖范围将达到294294万人。万人。（三）城镇居民基本医疗保险（三）城镇居民基本医疗保险 启动时间：启动时间：20072007年年9 9月。月。参保范围参保范围：“一老一小一老一小”、城镇无业居民。、城镇无业居民。筹资标准和保障待遇：筹资标准和保障待遇：（下表）（下表）参保人数：参保人数：截止到目前，参保总人数截止到目前，参保总人数152152万人。万人。一老一老 一小一小 无业无

6、业 （四）特殊群体人员的医疗保障（四）特殊群体人员的医疗保障 1.1.公费医疗：公费医疗：范围：党、政、群机关、全额拨款事业单位、计范围：党、政、群机关、全额拨款事业单位、计划内招收的大专院校学生。划内招收的大专院校学生。人数人数:165:165万人。其中：中央万人。其中：中央8080万人，地方万人，地方8585万人。万人。按照属地管理的原则，执行北京市基本医疗保险规按照属地管理的原则，执行北京市基本医疗保险规定。经费由同级财政负担，待遇标准：中央由各单位制定。经费由同级财政负担，待遇标准：中央由各单位制定，地方由市和区县政府制定。定，地方由市和区县政府制定。2.2.离休干部医疗管理离休干部医

7、疗管理 为保障离休干部医疗费实报实销，不拖欠，我市建为保障离休干部医疗费实报实销，不拖欠，我市建立了企业离休干部医疗费保障机制，实行了市和区县企立了企业离休干部医疗费保障机制，实行了市和区县企业离休干部医疗费统筹，由市和区县政府分别管理，实业离休干部医疗费统筹，由市和区县政府分别管理，实行统筹的离休干部行统筹的离休干部1907819078人。人。3.3.医疗照顾人员医疗照顾人员 医疗照顾人员医疗照顾人员4323843238人，其中：中央人，其中：中央3454234542人，人，地方地方86968696人，副部级人，副部级2769 2769 人（含院士人（含院士505 505 人），司人），司局

8、级局级4046940469人，人均支出人，人均支出1942119421元。元。由市医保中心统一管理，除执行公费医疗管理规定由市医保中心统一管理，除执行公费医疗管理规定外，对于临床治疗中抢救必需的目录外的治疗药品可以外，对于临床治疗中抢救必需的目录外的治疗药品可以通过申报审批给予解决。通过申报审批给予解决。（五）运行情况（五）运行情况 截至截至9 9月底，城镇职工医保基金收入月底，城镇职工医保基金收入154.3154.3亿元，亿元，比去年同期增长比去年同期增长11.7%11.7%，支出，支出128.6128.6亿元，比去年同期亿元，比去年同期增长增长20.1%20.1%。城镇居民（城镇居民（“一

9、老一小一老一小”和无业居民）医保基金收和无业居民）医保基金收入入3.93.9亿元，为亿元，为6987569875人次报销医疗费用人次报销医疗费用2.752.75亿元，结亿元，结余余1.151.15亿元。基金的收支平衡、安全运行，为进一步亿元。基金的收支平衡、安全运行，为进一步提高参保人员的保障水平和医疗保险的可持续发展创造提高参保人员的保障水平和医疗保险的可持续发展创造了条件。了条件。按照党的十六届六中全会提出的到二按照党的十六届六中全会提出的到二0 0二二0 0年要实年要实现现“覆盖城乡居民的社会保障体系基本建立覆盖城乡居民的社会保障体系基本建立”的目标和的目标和任务，北京市委、市政府把建立

10、和完善覆盖大中小学生、任务，北京市委、市政府把建立和完善覆盖大中小学生、学龄前婴幼儿、无医疗保障老年人和其他城镇居民的医学龄前婴幼儿、无医疗保障老年人和其他城镇居民的医疗保障制度列入北京市疗保障制度列入北京市“十一五十一五”发展规划，实现到发展规划，实现到20102010年广大人民群众都能享有医疗保障的目标。把解年广大人民群众都能享有医疗保障的目标。把解决城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险列为决城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险列为20072007年市政府为市民办的年市政府为市民办的5858件实事之一，把解决城镇件实事之一，把解决城镇劳动年龄内无业居民大病医疗保险列为劳动年龄内

11、无业居民大病医疗保险列为20082008年市政府年市政府为市民办的为市民办的5959件实事之一。件实事之一。调查、经费测算，提出保障方案，在方案论证过程调查、经费测算，提出保障方案，在方案论证过程中，多次征求市财政局、市民政局、市卫生局、市教委、中，多次征求市财政局、市民政局、市卫生局、市教委、市残联等市残联等1414个委办局及个委办局及1818个区县人民政府、个区县人民政府、2121所学校、所学校、1212家医院的意见，经过家医院的意见，经过9 9次修改，并专题邀请市人大代次修改，并专题邀请市人大代表、政协委员听取意见的基础上，按照分步启动、逐步表、政协委员听取意见的基础上，按照分步启动、逐

12、步完善的原则，以政府文下发了完善的原则，以政府文下发了关于建立北京市城镇无关于建立北京市城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险制度的实施意医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险制度的实施意见见和和关于建立北京市城镇劳动年龄内无业居民大病关于建立北京市城镇劳动年龄内无业居民大病医疗保险制度的实施意见医疗保险制度的实施意见。（一）政策要点（一）政策要点 1.1.参保范围：参保范围：具有本市城镇户籍，男超过具有本市城镇户籍，男超过6060周岁、周岁、女超过女超过5050周岁，未纳入城镇职工医保范围的老年人；周岁，未纳入城镇职工医保范围的老年人；在本市行政区域内的各类学校的在册学生和散居婴幼儿；在本

13、市行政区域内的各类学校的在册学生和散居婴幼儿；男满男满1616周岁不满周岁不满6060周岁，女满周岁，女满1616周岁不满周岁不满5050周岁的城周岁的城镇无业居民。镇无业居民。2.2.筹资标准：筹资标准：老年人筹资标准按照政府和个人共老年人筹资标准按照政府和个人共同分担同分担,以以 政府补贴为主的原则，每人每年筹资政府补贴为主的原则，每人每年筹资14001400元。元。其中其中:个人缴纳个人缴纳300300元，财政补贴元，财政补贴11001100元；学生儿童筹元；学生儿童筹资标准按照家庭和政府共同分担的原则，每人每年筹资资标准按照家庭和政府共同分担的原则，每人每年筹资100100元。其中：家

14、庭缴纳元。其中：家庭缴纳5050元，财政补贴元，财政补贴5050元；无业元；无业居民筹资标按照政府和个人共同分担居民筹资标按照政府和个人共同分担,以以 个人缴费为主个人缴费为主的原则，每人每年筹资的原则，每人每年筹资700700元，其中个人缴纳元，其中个人缴纳600600元、元、财政补助财政补助100100元。元。3.3.待遇水平：待遇水平：按照城镇居民医疗保险按照城镇居民医疗保险“保大病保大病”的原则，主要解决住院的医疗费用，并将肾透析、肾移的原则，主要解决住院的医疗费用，并将肾透析、肾移植后进行抗排异治疗及恶性肿瘤放化疗三个门诊特殊病植后进行抗排异治疗及恶性肿瘤放化疗三个门诊特殊病费用纳入

15、报销范围，同时针对学生儿童的特点，将血友费用纳入报销范围，同时针对学生儿童的特点，将血友病、再生障碍性贫血的门诊医疗费用纳入报销范围。病、再生障碍性贫血的门诊医疗费用纳入报销范围。老年人和无业居民大病医疗保险报销的起付标准为老年人和无业居民大病医疗保险报销的起付标准为13001300元，超过部分按元，超过部分按60%60%的比例报销，年最高支付限的比例报销，年最高支付限额为额为7 7万元。万元。学生儿童大病医疗保险报销的起付标准为学生儿童大病医疗保险报销的起付标准为650650元，元，超过部分按超过部分按70%70%比例报销，年最高支付限额为比例报销，年最高支付限额为1717万元。万元。4.4

16、.就医管理：就医管理：就医管理参照城镇职工医疗保险规就医管理参照城镇职工医疗保险规定执行。参保人员凭手册就医，可选择定执行。参保人员凭手册就医，可选择3 3 家医院作为定家医院作为定点医院，还可在中医医院、专科医院和点医院，还可在中医医院、专科医院和A A类医院直接就类医院直接就医。报销审核办法执行基本医疗保险规定，报销范围执医。报销审核办法执行基本医疗保险规定，报销范围执行基本医疗保险报销目录。行基本医疗保险报销目录。5.5.参保渠道和费用结算：参保渠道和费用结算：在校学生和托幼机构儿在校学生和托幼机构儿童，由学校和托幼机构统一办理参保手续，并按年度收童，由学校和托幼机构统一办理参保手续，并

17、按年度收取医疗保险费；老年人、非在校少年儿童和无业居民在取医疗保险费；老年人、非在校少年儿童和无业居民在户籍所在地或居住地街道社保所办理参保和交费手续。户籍所在地或居住地街道社保所办理参保和交费手续。城镇居民的大病医疗费用结算，属个人负担部分，由个城镇居民的大病医疗费用结算，属个人负担部分，由个人向医院直接结算，属医疗保险基金报销部分由医保经人向医院直接结算，属医疗保险基金报销部分由医保经办机构与医院结算。办机构与医院结算。（二）运行情况（二）运行情况 1.1.参保人数：参保人数：截止到截止到20082008年年9 9月月3030日，参保总人日，参保总人数为数为152.2152.2万人。万人。

18、“一老一老”：1717万人（享受财政补贴的万人（享受财政补贴的4.14.1万人）；万人）；“一小一小”：130130万人（享受财政补贴的万人（享受财政补贴的2.42.4万人）；无业居民：万人）；无业居民：5.25.2万人。万人。2.2.费用情况：费用情况：截止到截止到20082008年年9 9月月3030日，日，“一老一一老一小小”大病医疗保险基金收入大病医疗保险基金收入3.93.9亿元，报销医疗费亿元，报销医疗费6987569875人次，支付人次，支付2.752.75亿元，亿元，“一老一老”人均支付人均支付11001100元，元，“一小一小”人均支付人均支付5757元，基金结余元，基金结余1

19、.151.15亿元，亿元，“一老一小一老一小”大病医疗保险基金运行平稳。大病医疗保险基金运行平稳。（一）制度特点（一）制度特点 城镇居民大病医疗保险有六个特点：一是保大病。城镇居民大病医疗保险有六个特点：一是保大病。将住院和门诊大病列为保障内容，有效化解大病重病风将住院和门诊大病列为保障内容，有效化解大病重病风险；二是政府补贴各有侧重，分别投入。政府每年为城险；二是政府补贴各有侧重，分别投入。政府每年为城镇老年人补贴镇老年人补贴11001100元，为学生儿童每年补贴元，为学生儿童每年补贴5050元，为元，为无业居民补贴无业居民补贴100100元；三是个人缴费少。城镇老年人每元；三是个人缴费少。

20、城镇老年人每人每年缴纳人每年缴纳300300元，学生儿童每人每年缴纳元，学生儿童每人每年缴纳5050元，无业元，无业居民缴纳居民缴纳600600元；元；四是覆盖范围广。基本覆盖了不享受职工医疗保险的所四是覆盖范围广。基本覆盖了不享受职工医疗保险的所有城镇居民；五是操作简便。就医手册、定点医院选择、有城镇居民；五是操作简便。就医手册、定点医院选择、就医管理、结算办法参照职工医疗保险办法；六是制度就医管理、结算办法参照职工医疗保险办法；六是制度衔接好。此项大病医疗保险制度实现了与现有城镇职工衔接好。此项大病医疗保险制度实现了与现有城镇职工医疗保险、公费医疗、新型农村合作医疗、少儿互助金、医疗保险、

21、公费医疗、新型农村合作医疗、少儿互助金、民政救助等制度的有效衔接。民政救助等制度的有效衔接。（二）存在的问题（二）存在的问题 从城镇居民大病医疗保险目前的运行情况看，目前从城镇居民大病医疗保险目前的运行情况看，目前还存在着三个方面的问题。一是门诊医疗费用不在报销还存在着三个方面的问题。一是门诊医疗费用不在报销范围。范围。“一老一小一老一小”对制度普遍认可，也确实解决了城对制度普遍认可，也确实解决了城镇居民的医疗需求，但是，老年人多发的常见病、慢性镇居民的医疗需求，但是，老年人多发的常见病、慢性病门诊和学生儿童门诊医疗费用不能报销，群众反映强病门诊和学生儿童门诊医疗费用不能报销，群众反映强烈。二

22、是城镇居民群体筹资差异大，在城镇居民筹资标烈。二是城镇居民群体筹资差异大，在城镇居民筹资标准上形成多个条块。三是城乡筹资不均衡，缺乏统筹。准上形成多个条块。三是城乡筹资不均衡，缺乏统筹。近年来，我们认真贯彻落实党中央、国务院的部署，近年来，我们认真贯彻落实党中央、国务院的部署，按照科学发展观和构建和谐社会首善之区的要求，坚持按照科学发展观和构建和谐社会首善之区的要求，坚持以人为本，加快制度创新，基本建立了覆盖城乡居民的以人为本，加快制度创新，基本建立了覆盖城乡居民的社会保障体系框架，受到了广大人民群众的拥护和欢迎，社会保障体系框架，受到了广大人民群众的拥护和欢迎，受到了中央领导和国家有关部门的

23、充分肯定，在下一步受到了中央领导和国家有关部门的充分肯定，在下一步的工作中，我们将着力解决好以下五个方面工作：的工作中，我们将着力解决好以下五个方面工作：（一）启动社会保障卡建设。（一）启动社会保障卡建设。沿用多年的门诊医疗沿用多年的门诊医疗费用手工结算方式严重滞后，报销周期长、环节多、参费用手工结算方式严重滞后，报销周期长、环节多、参保人员垫付款负担重。从制度上根本解决参保人员门诊保人员垫付款负担重。从制度上根本解决参保人员门诊医疗费报销难的问题，启动医疗费报销难的问题，启动“持卡就医、实时结算持卡就医、实时结算”势势在必行，社会保障卡系统建成后，参保人员在医院就可在必行，社会保障卡系统建成

24、后，参保人员在医院就可以直接完成医疗费用报销，医疗费报销周期将由过去的以直接完成医疗费用报销，医疗费报销周期将由过去的几个月缩短为几十秒；参保人可以选择的定点医疗机构几个月缩短为几十秒；参保人可以选择的定点医疗机构将由将由4 4所放宽到目前的所放宽到目前的17001700所，在支持社区首诊的基础所，在支持社区首诊的基础上，实现参保人员直接到任意定点医疗机构就医。上，实现参保人员直接到任意定点医疗机构就医。（二）建立（二）建立“一老一小一老一小”门诊医疗费用统筹。门诊医疗费用统筹。根根据据国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见意见，按照市政府

25、重点工作要求，我们在充分论证的，按照市政府重点工作要求，我们在充分论证的基础上，按照分步实施的原则，于明年基础上，按照分步实施的原则，于明年4 4月月1 1日先启动日先启动 “一老一老”门诊医疗费用统筹。门诊医疗费用统筹。（三）解决个人委托存档人员门诊待遇。（三）解决个人委托存档人员门诊待遇。个人委个人委托存档人员大部分是低收入以至无收入人员，目前的办托存档人员大部分是低收入以至无收入人员，目前的办法只解决住院大病费用，不建个人账户，不报销门诊医法只解决住院大病费用，不建个人账户，不报销门诊医疗费用。解决这部分人的门诊医疗费用，与用人单位职疗费用。解决这部分人的门诊医疗费用，与用人单位职工可以

26、享受一样待遇，但区别是不建个人账户。工可以享受一样待遇，但区别是不建个人账户。（四）启动公费医疗改革。（四）启动公费医疗改革。我市公费医疗管理包我市公费医疗管理包括中央、市属、区县三部分群体，同时管理着医疗照顾括中央、市属、区县三部分群体，同时管理着医疗照顾等特殊人员。当前问题比较多的是区县公费医疗待遇普等特殊人员。当前问题比较多的是区县公费医疗待遇普遍较低。我们将在加强调研、摸清底数、确保平稳的基遍较低。我们将在加强调研、摸清底数、确保平稳的基础上，制定公费医疗人员参加基本医疗保险办法。对中础上，制定公费医疗人员参加基本医疗保险办法。对中央单位公费医疗人员是否参保由国务院领导决定。央单位公费

27、医疗人员是否参保由国务院领导决定。（五）医疗保险制度整合。（五）医疗保险制度整合。根据医疗保险制度体系根据医疗保险制度体系中的联系和衔接。进一步做好城镇职工医疗保险、城镇中的联系和衔接。进一步做好城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农合及公费医疗制度的政策衔接和整居民医疗保险、新农合及公费医疗制度的政策衔接和整合。合。以上是我市医疗保险工作的概况，从整体情况看，以上是我市医疗保险工作的概况，从整体情况看，与兄弟城市相比，还有很大差距和不足，操作手段还相与兄弟城市相比，还有很大差距和不足，操作手段还相对落后，制度建设还需要进一步完善，保障水平还需要对落后，制度建设还需要进一步完善，保障水平还需要进一步提高。医疗保险事关人民群众的切身利益，事关进一步提高。医疗保险事关人民群众的切身利益，事关政府形象和社会稳定，我们深感责任重大、使命光荣。政府形象和社会稳定，我们深感责任重大、使命光荣。我们将在学习、借鉴、吸收兄弟城市先进经验的基础上，我们将在学习、借鉴、吸收兄弟城市先进经验的基础上，以学习实践科学发展观为动力，在市政府的坚强领导下，以学习实践科学发展观为动力，在市政府的坚强领导下，团结协作，高标准、严要求，全力以赴，扎扎实实做好团结协作，高标准、严要求，全力以赴，扎扎实实做好医疗保险工作，医疗保险工作，向党和人民交上一份满意的答卷向党和人民交上一份满意的答卷。