2012年循证医学(1、绪论) 课件.ppt
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1、 循证医学循证医学:医学实践的新模式医学实践的新模式n南昌大学公共卫生学院姜红英副教授南昌大学公共卫生学院姜红英副教授当病人走进医院求诊的时候,你会当病人走进医院求诊的时候,你会问诊问诊物理检查物理检查化学检验化学检验治疗措施(药物;手术等)治疗措施(药物;手术等)-干预干预相关建议相关建议你是否想过:你的方法、措施和建议是最好你是否想过:你的方法、措施和建议是最好的吗?最有效的吗?最有价值的吗?的吗?最有效的吗?最有价值的吗?大多数人会回答:大多数人会回答:我是按照教科书做的我是按照教科书做的医学院的老师是这么教的医学院的老师是这么教的有关文献是这么说的有关文献是这么说的一个极少被人关注的重
2、要问题一个极少被人关注的重要问题临床知识的主要范围:病因、诊断、治疗、转归临床知识的主要范围:病因、诊断、治疗、转归是谁第一次把这些知识放到教科书里的?是谁第一次把这些知识放到教科书里的?他们是依据什么标准选择记载了这些知识?他们是依据什么标准选择记载了这些知识?这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗?这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗?如果改变了,我们怎么才能快速地接受到新知识?如果改变了,我们怎么才能快速地接受到新知识?Harvard大学医学院院长Sydney Burwell教授曾对学生说过这样一段话:在十年内,你们现在学习的知识有一半会在十年内,你们现在学习的知识有一半会证明
3、是错误的,更糟糕的是我们不知道哪证明是错误的,更糟糕的是我们不知道哪一半是错的。一半是错的。医疗防治知识中的谬误医疗防治知识中的谬误放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥Beta胡萝卜素用于预防心脏病胡萝卜素用于预防心脏病维他命维他命E用于预防肺癌用于预防肺癌1989年一项震惊整个医学界的研究年一项震惊整个医学界的研究 在产科使用的在产科使用的226种方法,经临床试验证明种方法,经临床试验证明:20%有效的,即疗效大于副作用有效的,即疗效大于副作用 30%有害或疗效可疑有害或疗效可疑 50%缺乏高质量的研究证
4、据缺乏高质量的研究证据伊恩伊恩.查默斯查默斯(Iain Chalmers)无效干预措施典型实例无效干预措施典型实例从上世纪从上世纪50年代起,医学教科书均推荐利多卡因为年代起,医学教科书均推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药(见下)。心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药(见下)。从从60年代到年代到90年代的年代的9个随机对照试验个随机对照试验8745人的研人的研究结果证明,该治疗无效甚至可能是有害的。究结果证明,该治疗无效甚至可能是有害的。陈敏章主编陈敏章主编张继平主编张继平主编中华内科学中华内科学临床内科学临床内科学人民卫生出版社人民卫生出版社天津科学技术出版社天津科学技术出版社
5、1999版第版第947-5页页1999年版第年版第1376页页 延误有效干预措施使用的典型实例延误有效干预措施使用的典型实例链激酶治疗急性心肌梗塞链激酶治疗急性心肌梗塞:延迟使用延迟使用20-30年年 时间时间 RCT数数 病人数病人数 无效的概率无效的概率 教科书教科书70年代年代:6 2540 小于小于1/百百 无推荐无推荐/试用试用80年代中年代中:12 6125 小于小于1/千千 无推荐无推荐/试用试用80年代末年代末:15 21059 小于小于1/万万 偶有推荐偶有推荐90年代年代:19 48154 小于小于1/十万十万 仍有无推荐仍有无推荐“Science increases ou
6、r power in proportion as it lowers our pride.”当科学刺痛我们自尊的时候,也赋予当科学刺痛我们自尊的时候,也赋予了我们更大的力量。了我们更大的力量。Bernard在我们视若宝典的医学临床教科书在我们视若宝典的医学临床教科书里怎么会出现这样严重的谬误?里怎么会出现这样严重的谬误?以前的研究怎么了?有什么问题?以前的研究怎么了?有什么问题?由此带来的思考是:由此带来的思考是:-研究方法不科学,导致结果不真实;研究方法不科学,导致结果不真实;-研究结论不一致,导致用户无法选择;研究结论不一致,导致用户无法选择;n什么是科学的证据呢?(证据评价)n什么是科学
7、的研究方法?RCT临床随机对照试验n随机分组以随机分组以最美丽最简单最美丽最简单的方式解决了混杂的的方式解决了混杂的问题问题n安慰剂安慰剂和和盲法盲法协助控制选择偏倚和信息偏倚协助控制选择偏倚和信息偏倚n是在人群中建立因果关系最可靠的方式是在人群中建立因果关系最可靠的方式,因而因而成了评估成了评估医学干预效果医学干预效果的金标准的金标准疾病自然转归的结果疾病自然转归的结果治疗的非特治疗的非特异安慰作用异安慰作用回归回归中位作用中位作用治疗的治疗的特异作用特异作用年龄、性别等影响转年龄、性别等影响转归的因素的作用归的因素的作用 好转好转 不变或恶化不变或恶化时间时间总体人群总体人群研究研究样本样
8、本治疗组治疗组:治疗治疗+其他因素其他因素非治疗组非治疗组:其他因素其他因素 好转好转 不变或恶化不变或恶化临临床床转转归归对照组对照组治疗组治疗组其他因其他因素的非素的非特异作特异作用用真实的真实的治疗作治疗作用用临临床床转转归归对照组对照组治疗组治疗组其他因其他因素的非素的非特异作特异作用用正确估正确估计的疗计的疗效效其他因其他因素的非素的非特异作特异作用用其他因其他因素的非素的非特异作特异作用用临临床床转转归归对照组对照组治疗组治疗组高估高估了的了的疗效疗效真实的真实的治疗作治疗作用用其他因其他因素的非素的非特异作特异作用用真实的真实的治疗作治疗作用用其他因其他因素的非素的非特异作特异作
9、用用临临床床转转归归对照组对照组治疗组治疗组低估了的疗效低估了的疗效随机分组:最简单完美控制混杂的方法随机分组:最简单完美控制混杂的方法用随机分组的对照研究就是用随机分组的对照研究就是随机对照试验。随机对照试验。最早的随机对照试验最早的随机对照试验:BMJ 1948:链酶素治疗肺结核的随机对照试验。链酶素治疗肺结核的随机对照试验。随机分组的特点:随机分组的特点:无需知道混杂因子,无需收集数据,无需统计调整无需知道混杂因子,无需收集数据,无需统计调整随机对照试验随机对照试验评估医学干预措施的金标准评估医学干预措施的金标准随机分组随机分组(random allocation)安慰对照安慰对照(pl
10、acebo control)盲法盲法(blinding or masking)维持原随机分组分析维持原随机分组分析(intention to treat analysis)适当的样本量适当的样本量布拉福德布拉福德.希尔希尔 爵士爵士(Bradford A.Hill,1897-91)英国著名医学统计学家英国著名医学统计学家流行病学家流行病学家世界第一个随机对照世界第一个随机对照临床试验的设计者临床试验的设计者随机对照临床试验的发展和应用随机对照临床试验的发展和应用RANDOMIZED CONTROLLED CLINICAL TRIALS1948:世界上第一个世界上第一个RCT诞生诞生1950年代
11、年代:方法学上进一步完善方法学上进一步完善1960年代年代:开始应用于临床各个学科开始应用于临床各个学科1970年代年代:已完成大量随机临床试验已完成大量随机临床试验这些研究的重要启示这些研究的重要启示实践经验和理性推理是不完全可靠的。实践经验和理性推理是不完全可靠的。医学干预,不医学干预,不管新旧,都应接受严格的临床评估。管新旧,都应接受严格的临床评估。我们应有意识地、积极地和系统地采取措施,淘汰医我们应有意识地、积极地和系统地采取措施,淘汰医学实践中无效的干预措施,并防止新的无效措施引入学实践中无效的干预措施,并防止新的无效措施引入医学实践。医学实践。所有医学实践的决策都应基于严格的研究证
12、据之上。所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上。A wise man once said:“Medicine is a science,acquiring a practice an art.”一位西哲曾说:一位西哲曾说:“医学是一门科学,但要医学是一门科学,但要成为一位医术高超的大夫却是一门艺术。成为一位医术高超的大夫却是一门艺术。”循证医学循证医学遵循科学证据进行医学实践的学问。遵循科学证据进行医学实践的学问。遵循科学证据进行医学决遵循科学证据进行医学决策的科学策的科学。遵循证据,进行决策。遵循证据,进行决策。第一节第一节 一、循证医学的基本概念一、循证医学的基本概念n首任牛津大学循
13、证医学中心主任首任牛津大学循证医学中心主任David Sackett和牛津大学卫生科学研究院首任院长和牛津大学卫生科学研究院首任院长Muir Gray于于1996在英国医学杂志上对循证医学下的在英国医学杂志上对循证医学下的定义如下:定义如下:“循证医学是循证医学是有意识地有意识地、明确地明确地、审慎地审慎地利用利用现有最好的现有最好的证据证据制定关于个体病人制定关于个体病人的诊治方案。的诊治方案。n 实施循证医学意味着医生要参酌最好的实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究研究证据证据、临床经验临床经验和和病人的意见病人的意见。”What is Evidence-base Medicine(EB
14、M)国内定义(国内定义(Page1)临床医生临床医生病人病人病史病史体检体检有关检查有关检查找出主要问题找出主要问题查找证据查找证据作出决策作出决策实施干预实施干预观察效果观察效果最新、最佳证据最新、最佳证据最佳诊治效果最佳诊治效果经验医学与循证医学的区别经验医学与循证医学的区别广义循证观广义循证观循证三要素:循证三要素:二、循证医学的临床实践基础二、循证医学的临床实践基础u医生医生 -发现问题,解决问题发现问题,解决问题u病人病人 -充分理解,积极合作充分理解,积极合作u最佳证据最佳证据 -真实有效,重要适用真实有效,重要适用u医疗环境医疗环境 -设备支持,技术可靠设备支持,技术可靠临床决策
15、的影响因素临床决策的影响因素实践经验 实践经验 实践经验实践经验 实践经验 实践经验实践经验 实践经验 实践经验实践经验 实践经验 实践经验实践经验 实践经验 实践经验实践经验 实践经验 实践经验实践经验 实践经验 实践经验循证临床实践流程循证临床实践流程第二节第二节 循证医学发展的简史循证医学发展的简史(自学)(自学)循证医学循证医学 一场医学实践模式的变革一场医学实践模式的变革1992年年:循证医学的诞生循证医学的诞生美国医学会杂志美国医学会杂志(JAMA)1992刊登了加拿大刊登了加拿大McMaster大大学循证医学工作组一篇题名为学循证医学工作组一篇题名为“循证医学循证医学:医学实践教
16、医学实践教学的新模式学的新模式”(Evidence-Based Medicine A New Approach to Teaching the Practice of Medicine)的文章,循证医学第一次的文章,循证医学第一次在医学文献中亮相。在医学文献中亮相。“一种新的医学实践模式正在兴起一种新的医学实践模式正在兴起”(Source:JAMA 1992;268:420-5)大卫大卫.萨基特萨基特(David Sackett)加拿大临床流行病学家加拿大临床流行病学家循证医学的先驱循证医学的先驱英国牛津大学循证医学英国牛津大学循证医学中心首任主任中心首任主任对循证医学的置疑对循证医学的置疑难
17、道过去医学实践不是遵循证据而行的吗?难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗?那么过去医学实践遵循的是什么?那么过去医学实践遵循的是什么?临床经验不是证据吗?临床经验不是证据吗?循证医学中临床经验的作用是什么?循证医学中临床经验的作用是什么?如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治?如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治?证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗?证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗?基础研究证据在循证医学中的地位是什么?基础研究证据在循证医学中的地位是什么?对循证医学的再认识对循证医学的再认识 n像其他任何新生事物一样,EBM自提出之日起也一直受到质疑。2000年Straus等人系
18、统收集整理了文献中对EBM常见的批评,这些批评有些确实是EBM,甚至是整个医学目前面临的局限,有些则是对EBM的误解,因此应该区别对待。n对循证医学是否可以作为一个新的医学模式(paradigm)也存在争议nEBM强调最佳的证据来自随机化试验,而观察性研究提供的证据力度较小,因为后者存在较多的偏倚。对此亦有不同意见。小结小结流行病学不是循证医学流行病学不是循证医学科学研究不是循证医学科学研究不是循证医学考科蓝协作不是循证医学考科蓝协作不是循证医学循证医学的核心在决策循证医学的核心在决策循证决策是关于一切医学实践的决策理论循证决策是关于一切医学实践的决策理论证据本身不是决策和实践证据本身不是决策
19、和实践决策三要素:证据、经济和伦理决策三要素:证据、经济和伦理第三节第三节 循证医学实践的类别循证医学实践的类别循证医学所指的证据循证医学所指的证据循证医学所指的证据指来自以人为基本观察单循证医学所指的证据指来自以人为基本观察单位的、关于健康和疾病一般规律的位的、关于健康和疾病一般规律的科学研究的科学研究的结果结果,是可以,是可以直接用来指导临床实践和宏观医直接用来指导临床实践和宏观医疗卫生决策的研究证据。疗卫生决策的研究证据。这些研究的方法论是这些研究的方法论是流行病学流行病学。证据的三要素证据的三要素哪些属于哪些属于“二次研究二次研究”?证据分级:老五级证据分级:老五级新五级新五级新九新九
20、级级新五级证据新五级证据RCT系统综述系统综述随机对照研究随机对照研究有对照的研究有对照的研究无对照的研究无对照的研究个人经验个人经验最高质量最高质量最低质量最低质量解决证据的收集总结和传播的问题解决证据的收集总结和传播的问题个人解决方法个人解决方法提高文献检索能力提高文献检索能力提高评估和存贮文献的能力提高评估和存贮文献的能力集体的解决方法集体的解决方法使用超文本使用超文本(hypertext)技术的电子医学图书馆技术的电子医学图书馆医学信息经纪人医学信息经纪人世界考科蓝协作世界考科蓝协作阿奇阿奇.考科伦考科伦(Archie Cochrane,1909-1988)英国著名流行病学家英国著名流
21、行病学家英国著名流行病学家阿奇英国著名流行病学家阿奇.考科伦医生看到了这些研究考科伦医生看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值,尖锐地指出在意义和价值,尖锐地指出 了整个医学界对这些研究成了整个医学界对这些研究成果的忽视,从而唤起了社会果的忽视,从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临对系统总结、传播和利用临床研究证据的重视。床研究证据的重视。世界考科蓝协作世界考科蓝协作 WORLD COCHRANE COLLABORATION世界考科蓝协作是在世界考科蓝协作是在1992年成立的英国考科蓝中年成立的英国考科蓝中心基础上发展起来的一个国际性协作组织。心基础上发展
22、起来的一个国际性协作组织。它的它的主要任务是收集、总结、传播经过科学分析和整主要任务是收集、总结、传播经过科学分析和整理的临床研究证据,从而加速科学研究的成果在理的临床研究证据,从而加速科学研究的成果在实践中的应用实践中的应用。它的标志性成果是各种医学干预。它的标志性成果是各种医学干预临床试验的系统综述或临床试验的系统综述或meta-分析。分析。1992 第一个考科蓝中心成立第一个考科蓝中心成立(英国牛津英国牛津)1993 世界考科蓝协作成立世界考科蓝协作成立目前全世界共有目前全世界共有15个国家级考科蓝中心个国家级考科蓝中心该协作共设有该协作共设有9个研究领域,如传统医学个研究领域,如传统医
23、学49个系统综述研究组,如中风组个系统综述研究组,如中风组几万个医学科学工作者参与了考科蓝协作的工作几万个医学科学工作者参与了考科蓝协作的工作2002香港考科蓝分中心在香港中文大学香港考科蓝分中心在香港中文大学成立成立世界考科蓝协作十年的发展世界考科蓝协作十年的发展手检检出并注册临床试验手检检出并注册临床试验 40 万个万个完成考科蓝系统综述完成考科蓝系统综述 1999 个个登记注册其他来源的系统综述登记注册其他来源的系统综述 4645 个个登记注册系统综述方法学论文登记注册系统综述方法学论文 5414 篇篇世界考科蓝协作十年的成果世界考科蓝协作十年的成果著名医学杂志著名医学杂志Lancet曾
24、把考科蓝协作比作:曾把考科蓝协作比作:医学实践的人类基因组计划医学实践的人类基因组计划20002000年,为表彰年,为表彰 Iain Chalmers 对英国国家卫生服务的卓越对英国国家卫生服务的卓越贡献,女王伊莉莎白二世授予他爵士勋位,使贡献,女王伊莉莎白二世授予他爵士勋位,使Iain Chalmers与牛顿爵士和邱吉尔爵士等历史伟人站到了同一行列,与牛顿爵士和邱吉尔爵士等历史伟人站到了同一行列,Iain Chalmers 这个名字也一举享誉全球。这个名字也一举享誉全球。伊恩伊恩.查默斯查默斯 爵士爵士(Iain Chalmers)英国著名流行病学家英国著名流行病学家英国国家考科蓝中心创英国
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