脑脊液及浆膜腔积液检查-长沙医学院课件.ppt

1、第七章 长沙医学院临检教研室长沙医学院临检教研室 陈丽华陈丽华目的要求1、掌握：、掌握：（1）CSF一般性状检查；蛋白定性试验原理、方一般性状检查；蛋白定性试验原理、方法、参考值、和临床意义。法、参考值、和临床意义。（2）显微镜检查的方法、参考值、和临床意义。）显微镜检查的方法、参考值、和临床意义。（3）常见脑膜疾患的脑脊液改变。）常见脑膜疾患的脑脊液改变。2、熟悉：、熟悉：酶学检查；脑脊液蛋白、糖的方法学酶学检查；脑脊液蛋白、糖的方法学评价。评价。3、了解：、了解：CSF形成及功能，形成及功能，CSF成分，成分，CSF采采集、酶及其他、免疫球蛋白检查、病原学检查集、酶及其他、免疫球蛋白检查、

2、病原学检查目的要求重点重点:常规检验方法（细胞计数、分类计常规检验方法（细胞计数、分类计数、蛋白测定）及意义数、蛋白测定）及意义难点难点:镜检形态镜检形态第一节 概述一、一、CSF的生成：的生成：脑脊液脑脊液(cerebrospinal fluid,CSF(cerebrospinal fluid,CSF)是存在于脑室是存在于脑室及蛛网膜下腔内的一种无色透明液体。主要由脑及蛛网膜下腔内的一种无色透明液体。主要由脑室的脉络丛通过主动分泌和超滤的联合过程形成室的脉络丛通过主动分泌和超滤的联合过程形成的，形成的的，形成的CSFCSF经第三、第四脑室进入小脑延髓经第三、第四脑室进入小脑延髓池，再分布于蛛

3、网膜下腔内。池，再分布于蛛网膜下腔内。1.量：量：成人为成人为120180ml 新生儿新生儿101060ml60ml。2.CSF循环：循环：产生于脑室脉络丛。产生于脑室脉络丛。3.血血-脑屏障：脑屏障：脑脊液是由血液通过脉络丛后形成的，但并非直接脑脊液是由血液通过脉络丛后形成的，但并非直接流通，而是通过血流通，而是通过血-脑屏障选择性的过滤。脑屏障选择性的过滤。二、CSF的功能1缓冲缓冲保护功能保护功能2调节颅内压调节颅内压3代谢作用代谢作用4.维持神经系统正常维持神经系统正常pH.5.参与神经内分泌调节。参与神经内分泌调节。三、适应症和标本三、适应症和标本CSF采集采集（一）（一）CSF压力

4、的正常值压力的正常值腰椎穿刺腰椎穿刺 侧卧位：侧卧位：成人：成人：80180mmH2O 儿童：儿童：40100mmH2O（二）腰椎穿刺适应证（二）腰椎穿刺适应证不明原因剧烈头痛、昏迷、瘫痪或抽不明原因剧烈头痛、昏迷、瘫痪或抽搐。搐。有脑膜刺激症状。有脑膜刺激症状。疑颅内出血，脑膜白血病，神经梅毒。疑颅内出血，脑膜白血病，神经梅毒。中枢神经系统疾病需系统观察或椎管中枢神经系统疾病需系统观察或椎管内给药。内给药。（三）禁忌证（三）禁忌证疑有颅内高压者疑有颅内高压者处于休克，衰竭或濒危状态者处于休克，衰竭或濒危状态者腰椎腰椎TB、穿刺部位有化脓性感染灶、穿刺部位有化脓性感染灶颅后窝有占位性病变或伴有

5、脑干症颅后窝有占位性病变或伴有脑干症状者状者（四）标本采集（四）标本采集无菌采集无菌采集 压力测定压力测定 收集三管收集三管T1 细菌培养细菌培养T2 化学或免疫学检查化学或免疫学检查T3 一般性状检查一般性状检查必要时再留一管进行细胞学检查。必要时再留一管进行细胞学检查。收集于无菌试管（或小瓶）中，各收集于无菌试管（或小瓶）中，各12ml,立即立即送检。送检。脑脊液压力检测脑脊液压力检测（五）脑脊液检查目的脑脊液检查目的中枢神经感染性疾病的诊断与鉴别诊断。中枢神经感染性疾病的诊断与鉴别诊断。脑血管疾病的诊断与鉴别诊断。脑血管疾病的诊断与鉴别诊断。协助脑部肿瘤的诊断。协助脑部肿瘤的诊断。中枢神

6、经系统疾病的治疗与疗效观察。中枢神经系统疾病的治疗与疗效观察。第二节 脑脊液一般性状检查一般性状检查 1.颜色颜色 2.混浊度即透明度混浊度即透明度 3.薄膜形成和凝块薄膜形成和凝块 4.比密比密 5.pH1.颜色：无色透明或淡黄色颜色颜色 原因原因 临床意义临床意义无色无色 正常，病脑，结脑，正常，病脑，结脑，红色红色 出血出血 穿刺损伤、蛛网膜下腔或脑室出血穿刺损伤、蛛网膜下腔或脑室出血黄色黄色 黄疸症黄疸症 陈旧性出血、黄疸、梗阻；黄色素陈旧性出血、黄疸、梗阻；黄色素乳白色乳白色 WBC 化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎淡绿色淡绿色 脓性分泌物脓性分泌物 铜绿假单胞菌等引起的脑膜炎铜绿假单胞菌等

7、引起的脑膜炎黑褐色黑褐色 色素增多色素增多 脑膜黑色素瘤，高胆红素血症脑膜黑色素瘤，高胆红素血症外观外观 前后三管红色逐渐变淡前后三管红色逐渐变淡 三管红色均匀一致三管红色均匀一致2.混浊度即透明度混浊度即透明度观察方法：观察方法：在腰穿后在腰穿后1小时取小时取CSF 35ml，置无，置无色透明玻璃试管内，在自然光线下进行观察。色透明玻璃试管内，在自然光线下进行观察。报告报告:清晰透明清晰透明 微混微混 混浊混浊参考值：参考值：清晰透明清晰透明意义：意义：白细胞、蛋白质、细菌、霉菌等增多，混白细胞、蛋白质、细菌、霉菌等增多，混 浊度增加。浊度增加。3.薄膜形成和凝块正常：正常：24静置静置12

8、24小时不形成膜状物、凝块或小时不形成膜状物、凝块或沉淀物。沉淀物。异常异常报告方式：报告方式：无凝块、有凝块、有薄膜、胶胨状无凝块、有凝块、有薄膜、胶胨状神经梅毒：小絮状凝块而不形成薄膜。神经梅毒：小絮状凝块而不形成薄膜。4.比密正常：正常：1.0061.008增高：增高：各种颅内炎症各种颅内炎症降低：降低：脑脊液分泌增多脑脊液分泌增多第三节 脑脊液常用化学检查蛋白质检查葡萄糖定量测定氯化物定量测定谷氨酰胺定量测定脑脊液蛋白定性方法脑脊液蛋白定性方法主要为清蛋白主要为清蛋白,占血浆占血浆1%。Pandy testRoss-Jone test None-Apett test 方方 法法 比比

9、较较优优 点点 缺缺 点点 方方 法法灵敏度高，标本灵敏度高，标本少，结果易观察，少，结果易观察，操作简便操作简便标本可现弱阳性标本可现弱阳性检测球蛋白，操作检测球蛋白，操作简便简便灵敏度较弱灵敏度较弱分别检测球蛋白分别检测球蛋白和清蛋白和清蛋白操作较繁琐操作较繁琐一、蛋白质测定一、蛋白质测定1）标本因穿刺出血，有血清蛋白混入，可引标本因穿刺出血，有血清蛋白混入，可引起假阳性。起假阳性。2）室温低于）室温低于10,苯酚饱和度低，可引起假阴苯酚饱和度低，可引起假阴性性3）潘氏试验加标本后应立即在黑色背景下观）潘氏试验加标本后应立即在黑色背景下观察结果。察结果。蛋白定性检查：质量控制蛋白定性检查：

10、质量控制定量法定量法方法方法优点优点缺点缺点比浊法比浊法简便，快速，无简便，快速，无需特殊仪器需特殊仪器标本量大，对两标本量大，对两种蛋白沉淀能力种蛋白沉淀能力不同不同染料结合法染料结合法考马斯亮蓝考马斯亮蓝快速，灵敏度高，快速，灵敏度高，标本量少标本量少对实验条件的对实验条件的pH值要求较高值要求较高 参考范围参考范围(1)定性定性：（）（）（）(2)定量定量：成人腰池：成人腰池：0.20.40mg/L 小脑延髓池：小脑延髓池：0.100.25mg/L 脑室：脑室：0.050.15mg/L临床意义临床意义血脑屏障通透性血脑屏障通透性蛋白蛋白或或CSFCSF循环障碍循环障碍,见于见于:(1)C

11、NS (1)CNS感染性疾病感染性疾病 (2)(2)神经根病变神经根病变 (3)(3)椎管内梗阻：蛋白椎管内梗阻：蛋白-细胞分离现象细胞分离现象 (4)(4)其他：其他：CNSCNS肿瘤，肿瘤，早产儿早产儿 二、葡萄糖二、葡萄糖（1）参考值：）参考值：腰椎穿刺腰椎穿刺 2.54.4mmol/L小脑髓池小脑髓池 2.84.5mmol/L脑室脑室 3.04.4mmol/LCSF糖糖/血浆糖血浆糖=3/5 1)定性（半定量）：定性（半定量）：基本同尿糖班氏法基本同尿糖班氏法 2)定量：定量：葡萄糖氧化酶法或己糖激酶法葡萄糖氧化酶法或己糖激酶法CSF中葡萄糖含量取决于以下几种因素：中葡萄糖含量取决于以

12、下几种因素：1.血液葡萄糖的浓度血液葡萄糖的浓度2.血脑屏障的通透性血脑屏障的通透性3.CSF中葡萄糖的酵解程度中葡萄糖的酵解程度4.携带运转系统的功能携带运转系统的功能2.测定3.临床意义临床意义 1）增加：血糖升高，见于）增加：血糖升高，见于糖尿病、早产儿、糖尿病、早产儿、新生儿、脑水肿、脑溢血。新生儿、脑水肿、脑溢血。2）降低：）降低：神经系统感染性疾病：神经系统感染性疾病：颅内肿瘤：颅内肿瘤：髓母细胞瘤、髓母细胞瘤、各种原因引起的低血糖。各种原因引起的低血糖。蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血脑寄生虫病：脑囊虫病脑寄生虫病：脑囊虫病三、氯化物三、氯化物 1.参考值：参考值：CSF中氯化物主要

13、是中氯化物主要是NaCl，含量含量为血氯为血氯1.2倍倍左右左右正常正常 成人成人:120130mmol/L 儿童儿童：111123mmol/L 2.Donnan平衡平衡CSF内蛋白质含量较低，为了维持内蛋白质含量较低，为了维持CSF和血和血浆渗透压之间平衡，故浆渗透压之间平衡，故CSF氯化物含量高于血氯化物含量高于血浆浆1.21.3倍，即为倍，即为Donnan平衡。平衡。3 3）氯化物检测）氯化物检测原理：随着血氯、血脑脊液屏障的通透性、原理：随着血氯、血脑脊液屏障的通透性、csfcsf中蛋白含量变化中蛋白含量变化而改变。而改变。Donnan balance:3.临床意义临床意义 1）减低）

14、减低 脑部细菌或真菌感染。脑部细菌或真菌感染。见于结脑最见于结脑最明显，病毒性脑炎无显著变化。明显，病毒性脑炎无显著变化。低血氯症。低血氯症。呕吐、肾上腺皮质功能减退和肾病变。呕吐、肾上腺皮质功能减退和肾病变。2）增高增高 见于高氯血症、呼吸性碱中毒、尿毒见于高氯血症、呼吸性碱中毒、尿毒症。症。四、免疫球蛋白四、免疫球蛋白1.1.参考范围参考范围:IgG:1040mg/L;IgG:1040mg/L;IgA:06mg/L;IgA:06mg/L;IgM:00.22mg/L;IgM:00.22mg/L;IgEIgE:极少量。极少量。2.2.临床意义临床意义:IgGIgG:细菌性脑膜炎、多发性硬化细菌

15、性脑膜炎、多发性硬化 IgAIgA：化脑、结核性脑膜炎及神经性梅毒等：化脑、结核性脑膜炎及神经性梅毒等 IgMIgM:化脓性脑膜炎、病脑、肿瘤等化脓性脑膜炎、病脑、肿瘤等 IgE：脑寄生虫病：脑寄生虫病五五.MBP.MBP1.参考范围：参考范围：4g/L2.临床意义：临床意义：是神经组织独有的蛋白质，脑组织实是神经组织独有的蛋白质，脑组织实质损伤的特异性标记。质损伤的特异性标记。增高增高:见于多发性硬化症、神经性梅毒、脑血管病见于多发性硬化症、神经性梅毒、脑血管病和外伤患者。和外伤患者。可作为多发性硬化症的辅助诊断。可作为多发性硬化症的辅助诊断。六、酶学检查六、酶学检查正常时正常时,血清酶不能

16、通过血脑屏障血清酶不能通过血脑屏障1.ADA：TBM显著高于其他脑（膜）炎显著高于其他脑（膜）炎2.LD：脑组织损伤、细菌感染脑组织损伤、细菌感染3.CK：脑实质破坏脑实质破坏4.AST：脑组织坏死、出血、脑萎缩等脑组织坏死、出血、脑萎缩等5.溶菌酶溶菌酶：细菌感染细菌感染6.ALT：中枢神经系统转移癌：中枢神经系统转移癌第四节 脑脊液显微镜检查细胞计数细胞计数白细胞分类计数白细胞分类计数 一、细胞计数一、细胞计数 1.细胞总数计数细胞总数计数 细胞总数包括白细胞和红细胞。细胞总数包括白细胞和红细胞。方法：方法：(1)直接充池计数直接充池计数 脑脊液清亮或微浑时，脑脊液清亮或微浑时，直接充池，

17、直接充池，低倍镜下计数两个计数池内的四角低倍镜下计数两个计数池内的四角和中央大格内的细胞数（和中央大格内的细胞数（1l脑脊液）。脑脊液）。计数公式：计数公式：脑脊液细胞总数脑脊液细胞总数/L=10大格内细胞数大格内细胞数106/L（2）稀释计数法）稀释计数法适于细胞含量多的浑浊脑脊液。用生理盐水稀适于细胞含量多的浑浊脑脊液。用生理盐水稀释不同的倍数后，充池，低倍镜下计数四角及释不同的倍数后，充池，低倍镜下计数四角及正中五个大方格内细胞数。正中五个大方格内细胞数。计数公式：计数公式：细胞总数细胞总数/L=（五大格细胞数（五大格细胞数/5）10稀释倍稀释倍 数数106/L =五大格内细胞数五大格内

18、细胞数2稀释倍数稀释倍数106/L 2.白细胞计数（1）直接计数法）直接计数法 适于无色清晰透明或微浑脑适于无色清晰透明或微浑脑脊液。脊液。在小试管内加冰乙酸在小试管内加冰乙酸12滴，转动试管，使管滴，转动试管，使管壁粘附少许冰乙酸后，然后将其倾去，再滴加混壁粘附少许冰乙酸后，然后将其倾去，再滴加混匀的脑脊液匀的脑脊液4滴，摇匀，静放数分钟，滴，摇匀，静放数分钟，利用管壁利用管壁粘附的冰乙酸将红细胞溶解。粘附的冰乙酸将红细胞溶解。充池计数及结果计算按充池计数及结果计算按CSF细胞总数计数的步细胞总数计数的步骤及公式。骤及公式。（2）稀释计数法）稀释计数法：同血液白细胞计数。：同血液白细胞计数。

19、二、白细胞分类计数1.直接分类法直接分类法 白细胞计数后，转高倍镜，共计白细胞计数后，转高倍镜，共计数数100个白细胞，分别计数单个核细胞（包括淋个白细胞，分别计数单个核细胞（包括淋巴、单核及内皮细胞）和多个核细胞（粒细胞）巴、单核及内皮细胞）和多个核细胞（粒细胞）的数量。的数量。报告方式：报告方式：以单核细胞和多核细胞百分比报告。以单核细胞和多核细胞百分比报告。如细胞不足如细胞不足100个可直接报告数值或换算成百个可直接报告数值或换算成百分比。分比。若细胞不足若细胞不足30个改用染色后分类计数。个改用染色后分类计数。2.涂片染色分类计数方法：方法：CSF以以1000rpm离心离心5min 弃

20、上清液弃上清液取沉淀推成薄片取沉淀推成薄片 置室温下干燥置室温下干燥 瑞氏瑞氏染色后按血片白细胞分类计数方法油镜下进行染色后按血片白细胞分类计数方法油镜下进行分类计数。分类计数。3.3.参考范围参考范围（1 1）总数）总数:无红细胞。无红细胞。WBCWBC：成人（：成人（0 08）10 106 6/L/L 儿童（儿童（0 01515）10 106 6/L/L 新生儿（新生儿（0 03030）10 106 6/L/L（2 2）分类计数）分类计数 主要为淋巴细胞和单核细胞，主要为淋巴细胞和单核细胞，单个核细胞：约单个核细胞：约70%70%，多个核细胞：约多个核细胞：约30%30%。4.质量控制1）

21、标本采集后）标本采集后1小时内进行分类计数。小时内进行分类计数。2）因穿刺损伤血管引起血性）因穿刺损伤血管引起血性CSF，白细胞计数必，白细胞计数必须校正。须校正。CSF白细胞白细胞/L(校正校正)=CSF红细胞红细胞/L血液血液WBC/L CSF白细胞白细胞/L-血液红细胞血液红细胞/L 3）白细胞染色分类计数采用离心法收集细胞时，）白细胞染色分类计数采用离心法收集细胞时，离心速度不能太高。离心速度不能太高。质量控制4）新型隐球菌与淋巴细胞、红细胞区别）新型隐球菌与淋巴细胞、红细胞区别 新型隐球菌具有新型隐球菌具有“出芽出芽”现象，不溶于乙现象，不溶于乙酸，而红细胞被乙酸溶解，淋巴细胞核和胞

22、浆酸，而红细胞被乙酸溶解，淋巴细胞核和胞浆则更明显。则更明显。加优质墨汁后，新型隐球菌可见不着色加优质墨汁后，新型隐球菌可见不着色 荚膜，红细胞和淋巴细胞则无此现象。荚膜，红细胞和淋巴细胞则无此现象。红细胞 新型隐球菌5.5.临床意义临床意义(1)(1)化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎 细胞数显著增多，细胞数显著增多，90%90%以上为中性粒细胞，后期以上为中性粒细胞，后期病情好转，中性粒细胞急剧下降，单个核细胞和病情好转，中性粒细胞急剧下降，单个核细胞和吞噬细胞增高。吞噬细胞增高。(2)(2)急性病毒性感染急性病毒性感染 CSFCSF中细胞数轻度增高，以淋巴细胞为主。中细胞数轻度增高，以淋巴细胞为主

23、。(3)结核性脑膜炎结核性脑膜炎 初期以中性粒增多为主，病情好转，粒细胞初期以中性粒增多为主，病情好转，粒细胞下降，单个核细胞和浆细胞等混合出现。下降，单个核细胞和浆细胞等混合出现。(4)CNS出血出血 早期表现为均匀血性早期表现为均匀血性CSF,大量红细胞，白细大量红细胞，白细胞中大多数为中性粒细胞。胞中大多数为中性粒细胞。23d后可出现吞噬后可出现吞噬细胞吞噬有红细胞或含铁血黄素。细胞吞噬有红细胞或含铁血黄素。(5)脑寄生虫病脑寄生虫病 CNS寄生虫感染，寄生虫感染，CSF细胞总数一般细胞总数一般100106/L，以淋巴细胞和嗜酸性粒细胞增多为，以淋巴细胞和嗜酸性粒细胞增多为主，可主，可6

24、0%。三、微生物、寄生虫检查三、微生物、寄生虫检查1.1.微生物检查：微生物检查：墨汁染色：新型隐球菌墨汁染色：新型隐球菌革兰染色：脑膜炎双球菌等革兰染色：脑膜炎双球菌等抗酸染色：结核杆菌抗酸染色：结核杆菌2.2.细菌培养细菌培养3.3.寄生虫检查寄生虫检查 大淋巴细胞 单核细胞浆细胞 浆细胞 激活单核细胞 退化及老化的中性粒细胞 吞噬细胞 印戒细胞 吞噬细胞 吞噬细胞 化脓性脑膜炎 急性淋巴细胞白血病 淋巴瘤 瘤巨细胞 瘤细胞吞噬细胞 裸核 泡沫浆细胞 室管膜细胞 嗜碱性粒细胞 嗜酸性粒细胞 脂肪细胞 珠网膜细胞 转化型淋巴细胞浆膜腔积液检验浆膜腔积液检验 目的要求1、掌握：、掌握：标本保存

25、、常规检查（一般性状检；标本保存、常规检查（一般性状检；Rivalta试验临床意义、细胞计数、有核细胞分试验临床意义、细胞计数、有核细胞分类）的方法、参考值、和临床意义；漏出液、类）的方法、参考值、和临床意义；漏出液、渗出液鉴别要点；结核性与癌性胸腔积液鉴别渗出液鉴别要点；结核性与癌性胸腔积液鉴别要点。要点。2、熟悉：、熟悉：漏出液、渗出液概念。漏出液、渗出液概念。目的要求3、了解：、了解：标本采集蛋白定量、葡萄糖定量、脂标本采集蛋白定量、葡萄糖定量、脂类含量、酶学检查、免疫学检查；病原微生类含量、酶学检查、免疫学检查；病原微生物检查。物检查。重点重点:掌握标本采集与处理、常规检验方法掌握标本

26、采集与处理、常规检验方法（细胞计数、分类计数、粘蛋白定性测定）（细胞计数、分类计数、粘蛋白定性测定）及意义、漏出液与渗出液的鉴别。及意义、漏出液与渗出液的鉴别。难点难点:镜检形态镜检形态一、概述1.1.人体的胸腔人体的胸腔.腹腔腹腔.心包腔及关节腔统称心包腔及关节腔统称为浆膜腔为浆膜腔.正常正常 病理病理胸腔胸腔200ml以下积液以下积液腹腔小于腹腔小于50ml积液积液心包腔心包腔1030ml积液积液关节腔关节腔0.12.0ml 胸腔积液胸腔积液 腹腔积液腹腔积液 心包腔积液心包腔积液生理状态下,腔内有少量液体起润滑作用.病理情况下.腔内液体增多称为浆膜腔积液 关节腔积液关节腔积液 2.积液的

27、分类和形成机理积液的分类和形成机理 浆膜腔积液浆膜腔积液按性质和病因按性质和病因 漏出液（滤出液）漏出液（滤出液）transudate渗出液渗出液exudate1、血浆胶体渗透压下降、血浆胶体渗透压下降2、毛细血管流体静水压升高、毛细血管流体静水压升高3、淋巴回流受阻、淋巴回流受阻4、水、钠潴留、水、钠潴留漏出液：非炎性疾患所致，机制如下漏出液：非炎性疾患所致，机制如下 1、细菌感染2、恶性肿瘤恶性肿瘤3、其他原因、其他原因渗出液：多为炎性积液，常见原因如下：渗出液：多为炎性积液，常见原因如下：浆膜腔积液浆膜腔积液检验的目的检验的目的 1鉴别鉴别积液积液性质性质2寻找病原体寻找病原体3良性与恶

28、性积液的鉴别。良性与恶性积液的鉴别。标本采集与注意事项标本采集与注意事项1采集标本分采集标本分4管留取，每管管留取，每管12ml:第第1管：细菌学检查（结核留管：细菌学检查（结核留10ml），无菌试管），无菌试管第第2管：化学（肝素抗凝）及免疫学检查管：化学（肝素抗凝）及免疫学检查第第3管：细胞学检查（管：细胞学检查（EDTA-K2抗凝）抗凝）第第4管：观察有无凝固现象（不加抗凝剂）管：观察有无凝固现象（不加抗凝剂）2标本采集后，标本采集后，30min内内立即送检立即送检二、一般检查二、一般检查general examination（一）理学检查（一）理学检查 漏出液漏出液 渗出液渗出液 1量

29、量 2颜色颜色 淡黄、黄绿色淡黄、黄绿色 草黄、棕红、乳白、绿色草黄、棕红、乳白、绿色3透明度透明度 透明、微混透明、微混 不同程度浑浊，因含有细菌不同程度浑浊，因含有细菌 、细胞所致、细胞所致4比密比密 小于小于1.015 大于大于1.0185凝固性凝固性 一般不凝固一般不凝固 一般凝固，但有大量纤溶一般凝固，但有大量纤溶 酶时可不凝固酶时可不凝固6.pH值值 7.4 7.2 （二）化学检查chemical examination：1.蛋白质检查蛋白质检查（1）蛋白质）蛋白质定性定性检测检测 粘蛋白定性试验粘蛋白定性试验（Rivalta test）原理原理 浆膜上皮细胞受炎症刺激后，产生大量

30、浆膜上皮细胞受炎症刺激后，产生大量浆膜粘蛋白，其等电点浆膜粘蛋白，其等电点pH为为35，可在酸性溶，可在酸性溶液中析出，产生白色沉淀。液中析出，产生白色沉淀。结果：结果：漏出液多为阴性，渗出液多为阳性。漏出液多为阴性，渗出液多为阳性。李凡他试验阳性李凡他试验阳性(2)蛋白质定量测定方法方法：同：同CSF蛋白定量方法。蛋白定量方法。临床意义临床意义：漏出液与渗出液的鉴别漏出液与渗出液的鉴别 漏出液漏出液40g/L,3040g/L之间难以判断。之间难以判断。不同原因引起积液的大致判断不同原因引起积液的大致判断：炎症性：炎症性40g/L；恶性肿瘤；恶性肿瘤2040g/L；淤血性心功能；淤血性心功能不

31、全、肾病变患者不全、肾病变患者 110g/L;肝硬化肝硬化 520g/L。2.葡萄糖定量测定测定方法测定方法与血清葡萄糖定量相同。与血清葡萄糖定量相同。临床意义临床意义：漏出液漏出液葡萄糖含量与血浆葡萄糖葡萄糖含量与血浆葡萄糖接近，渗出接近，渗出液液葡萄糖含量较血糖明显葡萄糖含量较血糖明显降低降低：癌性积若明显：癌性积若明显降低，则提示肿瘤广泛浸润，癌细胞发现率高，降低，则提示肿瘤广泛浸润，癌细胞发现率高，预后不良。预后不良。三、显微镜检查（一）有核细胞计数（一）有核细胞计数1、方法：同、方法：同CSF白细胞计数法。白细胞计数法。2、意义：漏出液、意义：漏出液500106/L（二）有核细胞分类

32、计数1.方法：方法：直接分类法、染色分类法直接分类法、染色分类法2.临床意义临床意义：滤出液细胞较少：以淋巴为主，滤出液细胞较少：以淋巴为主，少量间皮细胞少量间皮细胞 渗出液细胞较多：以中性粒为主，亦可有渗出液细胞较多：以中性粒为主，亦可有 淋巴、嗜酸、组织细胞、间皮细胞、狼疮细胞淋巴、嗜酸、组织细胞、间皮细胞、狼疮细胞（三）酶学检查（三）酶学检查可作为渗出液的指标可作为渗出液的指标LD活性活性大于大于200u/L积液积液LD/血清血清LD比值比值大于等于大于等于0.6 近年来，国内外用近年来，国内外用1972年年Light推荐的渗推荐的渗出液诊断标准，已被广泛接受出液诊断标准，已被广泛接受:

33、1.LDH大于大于200U/L2.蛋白质（积液蛋白质（积液/血清）大于血清）大于0.53.LDH（积液（积液/血清）大于血清）大于0.6，恶性肿瘤大于，恶性肿瘤大于 1.0。结论：结论：1以上三项中二项符合即为渗出液，反之为以上三项中二项符合即为渗出液，反之为漏出液。漏出液。2但仍有但仍有5%误判，特别是大于误判，特别是大于40岁以上的。岁以上的。漏出液与渗出液的鉴别 检查项目检查项目 漏出液漏出液 渗出液渗出液外观外观 淡黄色、透明或微混淡黄色、透明或微混 呈黄色、血性、脓性多混浊呈黄色、血性、脓性多混浊比密比密 1.0181.018凝固性凝固性 不自凝不自凝 能自凝能自凝粘蛋白定性粘蛋白定

34、性 阴性阴性 阳性阳性细胞总数细胞总数 100500/L 500*10106 6/L/L细胞分类细胞分类 以淋巴、间皮细胞为主以淋巴、间皮细胞为主 依病因而定依病因而定总蛋白总蛋白 30g/L30g/L葡萄糖葡萄糖 与血糖相近与血糖相近 常低于血糖常低于血糖积液积液/血清血清LDLD比值比值 0.6 0.61000ug/L；结核性胸腔积液；结核性胸腔积液常常500ug/L。2.纤维连接蛋白纤维连接蛋白（fibronectin,FN）恶性腹水恶性腹水FN 173.965ug/ml，非，非恶性恶性13.46.8ug/ml （二）酶（二）酶 1溶菌酶溶菌酶（lysozyme,Lzm）：胸水胸水15m

35、g/ml提示恶性可能提示恶性可能 27mg/L提示结核可能提示结核可能 2 腺 苷 脱 氢 酶 总 活 性 测 定 腺 苷 脱 氢 酶 总 活 性 测 定（adenosine deaminase,ADA）结核性胸腔积液结核性胸腔积液ADA活性常大于活性常大于40u/L，恶性积液恶性积液251为积液为积液中中AMY活性增高。活性增高。临床意义：临床意义：大多数胰腺炎患者或胰腺创伤等所致腹腔积大多数胰腺炎患者或胰腺创伤等所致腹腔积液中，可高达血清几倍到几十倍。液中，可高达血清几倍到几十倍。食道破裂唾液经穿孔处流入胸腔，胸腔积液食道破裂唾液经穿孔处流入胸腔，胸腔积液AMY增加。增加。约约10%的恶性

36、肿瘤，积液中的恶性肿瘤，积液中AMY活性增高。活性增高。（三）肿瘤标志物检测（三）肿瘤标志物检测examination of tumor mark 1癌胚抗原癌胚抗原 Carcinoembryonic,CEA：积液中积液中CEA20ug/L积液积液CEA/血清血清CEA1应高度怀疑为癌性积液应高度怀疑为癌性积液2AFP：腹水中腹水中25g/L对原发性肝癌引起对原发性肝癌引起的腹水有诊断价值。的腹水有诊断价值。3.CA-125（卵巢癌相关抗原，糖链抗原）：（卵巢癌相关抗原，糖链抗原）：1000u/ml 为卵巢癌转移的指标。为卵巢癌转移的指标。良性与癌性胸腹水的鉴别良性与癌性胸腹水的鉴别比较项目比

37、较项目 良性良性 癌性癌性外观外观 血性少见血性少见 多为血性多为血性总蛋白总蛋白 炎性多炎性多40g/l 2040g/l铁蛋白铁蛋白 500ug/L纤维连接蛋白纤维连接蛋白 13.4 6.8ug/L 137 6.5ug/LLDH 250U/L ADA 40U/L 40U/L唾液酸唾液酸 340mg/LCEA 20ug/l 积液同血浆积液同血浆CEA比比 1.0 染色体分析染色体分析 绝大多数为二倍体绝大多数为二倍体 超二倍体及多倍体多见超二倍体及多倍体多见细胞学检查细胞学检查 仅为炎性细胞仅为炎性细胞 可见癌细胞可见癌细胞 结核性和恶性胸腔积液鉴别鉴别点鉴别点 结核性结核性 恶性恶性外观外观

38、 黄色，血性黄色，血性 血性多见血性多见ADA 40U/L 1.0 27 1.0 1.0CEA（g/L）15积液积液/血清血清CEA 1.0铁蛋白（铁蛋白（g/L）1000LDH(u/L)200 500细菌细菌 结核杆菌结核杆菌 无无细胞细胞 淋巴细胞淋巴细胞 可见肿瘤细胞可见肿瘤细胞 患者，男，25岁，3天前因劳累后饮酒出现发热、寒战、剧烈头痛。4h前开始出现意识障碍，自言自语，回答不出问题，并出现抽搐，抽搐时双眼上翻，凝视，口吐白沫，唇周发绀，双手握拳，四肢抽动，呼之不应，持续0.5h后停止。查体：T 39，P 106次/分，R 25次/分，BP 15/8kPa，昏迷，检查不合作，双瞳等大

39、约0.6cm，眼底检查，视乳头有水肿，光反射迟钝，颈抵抗明显，双肺、心、腹、淋巴结、皮肤均无异常，膝跟腱反射亢进，右侧巴氏征阳性。综上所述，考虑为颅内感染，腰穿检查脑脊液，穿刺成功，测得压力为255 mmH2O，见白色浑浊脑脊液流出，收集6m1分别装入3只无菌试管，每管2ml，立即送检。实验室检查：脑脊液外观白色浑浊，RBC 1010 x6/L，WBC 360010 x6/L，分叶核白细胞93，淋巴细胞7；蛋白质2.49g/L，葡萄糖3.1 mmol/L，氯化物121.5 mmol/L；脑脊液沉淀物涂片，查见革兰阴性球菌，多成双排列。1根据以上内容，该患者可初步诊断为?2对该患者确诊还需做哪些

40、检查?参考答案：1.根据临床资料及脑脊液检查结果，患者颅内感染明确，可诊断为细菌性脑膜炎。2.对该患者确诊还需做脑脊液细菌培养，从脑脊液标本中培养出病原体，并对其进行鉴定及药敏以指导抗生素使用。习 题脑脊液静置脑脊液静置1224h后出现薄膜见于下列何种后出现薄膜见于下列何种疾病疾病A.化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎B.结核性脑膜炎结核性脑膜炎C.珠网膜下腔梗阻珠网膜下腔梗阻D.流行性乙型脑炎流行性乙型脑炎E.脑脊髓梅毒脑脊髓梅毒B珠网膜下腔出血患者，采集的三管脑脊液呈现下列何珠网膜下腔出血患者，采集的三管脑脊液呈现下列何种变化：种变化：A.第一管血性，后两管逐渐变淡，上清液无色透明第一管血性，后两管逐渐变淡，上清液无色透明B.第一管血性，后两管逐渐变淡，上清液淡红色或黄色第一管血性，后两管逐渐变淡，上清液淡红色或黄色C.三管均红色，上清液均五色透明三管均红色，上清液均五色透明D.三管均红色，上清液淡红色或黄色三管均红色，上清液淡红色或黄色E.第三管血性，上清液呈现黄色第三管血性，上清液呈现黄色D正常脑脊液蛋白电泳含量最高的是：正常脑脊液蛋白电泳含量最高的是：A.1球蛋白球蛋白B.2球蛋白球蛋白C.球蛋白球蛋白D.球蛋白球蛋白E.白蛋白白蛋白E.漏出液中的漏出液中的LD与血清与血清LD的比值常：的比值常：A.0.6B.0.5C.0.4D.0.3E.0.1A