（医院管理）DRGs的基本原理及其应用江苏省人民医院经验课件.pptx

1、DRGs的基本原理及其应用The basic principle and application of DRGs江苏省人民医院经验u要着力推进基本医疗卫生制度建设 分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度没有全民健康，就没有全面小康习总书记在2016年8月19日全国卫生与健康大会健康中国2030战略规划u加快转变健康领域发展方式，全方位、全周期保障人民健康，u为实现“两个一百年”奋斗目标和中华民族伟大复兴的中国梦提供坚实健康基础。u到2030年：健全以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系。中共中央国务院关于深化医药

2、卫生体制改革的意见(2009年3月17日)公共卫生服务体系 医疗保障体系 医疗服务体系 药品供应保障体系四梁 八柱管理体制运行机制投入机制价格形成机制监管体制科技与人才保障信息系统法律制度一、DRGs基本原理及历史二、DRGs的应用三、DRGs的问题与展望一、DRGs基本原理及历史不同付费方式的比较产生于美国，实施DRGS初衷：控制医疗费用由耶鲁大学于1976年完成；对近70万份出院病例总结据主要临床特点进行主要诊断分组，细化分组考虑因素：第一诊断、第二诊断的应用，主要手术操作、年龄最后将疾病分成492个单病种第一代第二代据疾病诊断与收费标准的支付方式，采用了ICD-9-CM分类编码在第一代基

3、础上增加了入院方式、转归等第三代根据疾病谱变化，进一步完善分组疾病诊断分组增加到785个，并停止使用其中部分分组最终共有641个单病种分组第四代美国国家卫生筹资管理局对应用DRGs的并发症和合并症目录进行完善、修改共计652个病种分组第五代取消了DRGs原有的年龄、并发症和合并症分组，取而代之的是两个系列的四个次级分组l患者疾病的严重程度l患者的死亡危险度l各分为轻微、中度、严重、非常严重四个次级分组第六代新的DRGs国际化的单病种分组系统允许各国应用自己的诊断和操作代码应用疾病严重程度调节系统，对各国的诊断代码进行调节，达到适应每个患者的疾病特点和经济承受能力的需要法国、加拿大法国、加拿大在

4、美国基础上在美国基础上研发出研发出GHMGHM（二）DRGS的历史1920年代选医生 的难题临床过程资源消耗病例组合VSDRGs系统的发展选医生的难题DRG系统出现病例 组合 思想同类型不同类多种病 的病例型的病例组合 比较 例比较 工具 展现风险 调整 思想病例 组合 工具 开发 热潮DRGs对病例的分类原则：（1）疾病类型不同（2）同类疾病不同治疗方式（3）同类疾病同类治疗方式，但个体差异显著1920s1930s1940s1950s1960sDRGs系统的发展选医生的难题病例 组合 思想风险 调整 思想DRG系统出现同类型 不同类 多种病 DRG DRG自 从争论 的病例 型的病 例组合

5、凸现在 美国扩 到开发 比较 例比较 工具展 管理上 展至世 到初步 现 的优势 界各国 应用1920s1930s1940s1950s1960s1980s1990s病例 组合 工具 开发 热潮DRG国际 化发 展在中 国的 相关 研究（一）DRGs原理u疾病诊断相关组：diagnosis related groups systemu将资源使用和临床特点具有同质性的病例划分在一起组成一个DRGs，其可包含几百到上千组不等。（医院依据相关疾病分组的收费评价体系）次均费用阑尾炎13288元阑尾炎+肿瘤29764元阑尾炎+肿瘤+心脏病30668元阑尾炎+肿瘤+心脏病+高龄35314元阑尾炎+肿瘤+心脏

6、病+高龄+肺部感染43225元阑尾炎+肿瘤+心脏病+高龄+肺部感染+多脏器功能衰竭81016元以阑尾炎为例DRGs核心：医院如何收费？疾病+药品+耗材收取费用关键要点：合理分组 根据第一诊断的ICD编码分组，再考虑其他因素二次分组。合适定价 综合考虑疾病严重程度和复杂性：主要诊断、其他诊断（合并症、伴随症）、昏迷时，综合考虑医疗需要和医疗资源的使用强度：手术、各种操作（诊断性、治疗性）、呼吸机使用时间，综合考虑个体差异：年龄、体重、转归。严把医疗质量、严控医疗安全 监督（政府、医保、商保、医院内部、病人利益）疾病ICD-10编码阑尾炎K35-37肿瘤C00-D48心脏病I05-I09,I20-

7、I27,I30-I52,Q20-28高龄60岁为界肺部感染J96呼吸衰竭,I50循环衰竭多脏器功能衰竭J98.402以阑尾炎为例表现形式：诊断相关分组流程举例什么叫ICD编码？u 国际疾病分类（International Classification of Diseases,ICD）u WHO：国际统一的疾病及操作分类方法，u参考要素：病因、病理、临床表现和解剖位置等特性分类，使其成为一个有序的组合，并用编码的方法来表示的系统。（要素：诊断、操作分类）年份名称年份名称1900ICD-11948ICD-61909ICD-21955ICD-71920ICD-31965ICD-81929ICD-41

8、975ICD-91938ICD-51993ICD-10ICD-10国际疾病分类（诊断分类）所有疾病和死亡原因，包括损伤和中毒及外部原因的统计。100多年的历史，10次修订操作分类：ICD-9编码（手术操作分类临床版）包括诊断性操作和治疗性操作。ICD-1 ICD-9综合表现形式：诊断相关分组流程举例疾病主要诊断目录（MDC）病案首页:将全部病例首先按ICD-10诊断编码分类+ICD-9操作编码分类26 个主要诊断类目(major diagnosis categories,MDC)。ICD-10+ICD-9 MDC 根据ICD-10诊断编码及ICD-9操作分类结果：进行收费。MDC编码定义MDC

9、编码定义MDCA先期分组疾病及相关操作MDCN女性生殖系统疾病及功能障碍MDCB神经系统疾病及功能障碍MDCO妊娠、分娩及产褥期MDCC眼疾病及功能障碍MDCP新生儿及其他围产期新生儿疾病MDCD耳、鼻、口、咽疾病及功能障碍MDCQ血液、造血器官及免疫疾病和功能障碍MDCE呼吸系统疾病及功能障碍MDCR骨髓增生疾病和功能障碍，低分化肿瘤MDCF循环系统疾病及功能障碍MDCS感染及寄生虫病（全身性或不明确部位的）MDCG消化系统及功能障碍MDCT精神疾病及功能障碍MDCH肝、胆、胰疾病及功能障碍MDCU酒精/药物使用及其引起的器质性精神功能障碍MDCI肌肉、骨骼疾病及功能障碍MDCV创伤、中毒及

10、药物毒性反应MDCJ皮肤、皮下组织及乳腺疾病及功能障碍MDCW烧伤MDCK内分泌、营养、代谢疾病及功能障碍 MDCX影响健康因素及其他就医情况MDCL肾脏及泌尿系统疾病及功能障碍MDCYHIV感染疾病及相关操作MDCM 男性生殖系统疾病及功能障碍MDCZ多发严重创伤举例：全身疾病分成26个MDC大类DRGs的表现 每组病人诊断、操作示意 分类状态病例ADRGsDRGs医生医生统计统计EB1胸部大手术EB2纵膈手术ER1 呼吸系统肿瘤 ES1呼吸系统感感染/炎症B.神经系统C.眼部D.耳鼻喉咽E.呼吸系统O.妊娠和生育P.新生儿Q.血液和免疫Y.HIV感染Z.多发性创伤A.先期分组ES11-呼吸

11、系统感染/炎症伴重要合 并症与伴随病ES13-呼吸系统感染/炎症伴合并症 与伴随病ES15-呼吸系统感染/炎症不伴合并 症与伴随病ES16-呼吸系统感染/炎症10：严重疾病不伴或伴有严重并发症和合并症 本指标统计RW=2的病例数，占有出院人数比例越高，收治的高难度病种人数越多，医院专科化程度越高全院三四级手术例数及占比各科室三四级手术例数及占比对手术进行科学的分级，分析医院的三四级手术比例，代表外科能力的强弱如骨科病种（上下半年数据对比）各科室三四级手术例数及占比某病种评价住院天数下降，一定程度上反应了科室对该病种治疗的医疗效率和医疗质量的提高平均术前天数下降，反应骨科整体上优化了医疗流程，提

12、高了医疗效率骨肿瘤切除或截肢手术外，术前天数增加了3.28，整体住院天数增加了6.12天，对该病种的治疗流程及术后恢复情况，需要骨科重点研究 医院的综合实力（CMI）能否提升，在于全院的病种结构是否合理，床位数一定的情况下，有限的医疗资源向本院的优势病种倾斜，强势科室更强，潜力科室变强，对于国家重点专科，需要收治的病种 合理，符合国家重点专科的病种比例要求DRGs北京试点成效控费指标DRGs试点医院非试点医院试点与非试点比较数量(例)2830340266结算费用(元)16594.1317522.37-5项目费用(元)15112.9617522.37-14医保支付(元)12277.8912648

13、.4-3个人负担(元)4316.244873.97-11对一个医院内部管理而言，DRGs考核可以细化到临床科室、病区以及医生。DRGs考核考核病区病区医生全院考核临床科室基础依据最终目的核心思想DRGs是一种病人分类的方案。是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理。分类的基础是病人的诊断和手术。在此基础上考虑患者的年龄、并发症及合并症等情况的影响。把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了基础。三、DRGs的问题与展望u医疗服务机构信息化程度较低u 病历书写与疾病编码不统一u 临床诊疗常规及标准尚未制定u 科学的病种成本核算系统尚未建立u

14、医疗质量监督机制不完善u 医院DRGs、医生RVU推广DRGs面临的问题？各国医改模式 德国：目标：所有公民都能平等地享有医疗卫生服务；应该高效合理地分配医疗卫生资源；病人享有对医院和医生的自由选择权。英国：全民医疗保健系统：免费的全方位医疗服务。等待时间长，超支。卡梅伦医改：减少等待时间，节省医疗支出。美国：高支出、效率低、浪费大；公平性较差、分配不合理。奥巴马医改旨在扩大全国医疗保险覆盖面：全国高达3700万人没有医保。新加坡：政府通过为公立医院定价，规定公立医院的数量和提供床位数量，帮助公立医院在整个医疗体系内占据主导地位。中国：着力推进基本医疗卫生制度建设，努力在分级诊疗制度、现代医院

15、管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度5项基本医疗卫生制度建设上取得突破。美国医疗体系的支付方(谁买单?)政府付费的医疗保健项目 老人/残疾（Medicare)穷人（Medicaid)儿童 退伍军人 商业保险（各种公司单位或个人）政府雇员（联邦和地方分别提供）个人付款（很小比例）美国医疗服务的“报销”计量体系 基本模式：先看病，后讨回所欠费用 运用“相对资源使用测定”方法(Resource-based relative value scale，RBRVS)作为定量的基础 美国医学会(AMA)创立了CPT体系(Current Procedural Terminology)包括数千

16、种医师服务的项目 每个服务项目利用RBRVS来决定该收多少费用 付费公式里包括3种内容：医师费用，医疗单位费用，医疗诉讼保险费用(平均52%,44%,4%)每个项目费用考虑地区行医成本指数（GPCI)最终达出一个服务项目使用了多少RVU（相对价值单位）RVU 反映了一个医生提供某种医疗服务所需的时间，技能，训练和强度 一个医生一天中看了2-3个复杂和非常急性的病例就会比另一个医生一天看了10个普通不太急性的病人有更多的RVU“工作”而不是病人数量是衡量如何报酬医生的基础 看同样的病，可以给出不同数目的RVU门诊：单个器官疾病还是多器官问题住院：第一天入院还是稳定后观察为主教学：主治医师的参与程

17、度RVU 的定价 美国医学会（AMA）的一个专门委员会决定向政府申请报销的医生服务的RVU定价 美国集体执业医师协会(AMGA)和集体执业医师管理协会(MGMA)每年跟踪比较和调整RVU的价格 医生或者所在机构的服务收费报销申请（Billing）是重要环节William Hsiao(萧庆伦)哈佛大学公共卫生学院K.T.Li Research Professor Department of Health Policy and Management Department of Global Health and Population 美国科学院和医学科学院两院院士 发明了Resource Base

18、d Relative Value Scale(RBRVS)在联合国UNICEF的资助下,加入中国7 所大学有关如何给中国9亿乡村和贫穷人口提供医疗服务的项目DRGs信息流程改造临床科室需做好病案首页信息数据填报工作 病案、统计部门要及时完成病案首页信息的录入医务处根据填报信息加强临床路径的规范与管理住院结算部门根据反馈的数据信息进行结算操作医保办通过对结算后的数据进行分析测算成本？效益？付费方式费用控制服务质量管理成本按项目付费+按服务单元付费+DRGs+按人头付费+总额预付制+DRGs展望1、全面、有效控制疾病诊治成本2、提高医院基础质量管理3、有效的降低了医疗保险机构的管理难度4、按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等付账 谢 谢!