卜献春湖南中西医结合学会课件.ppt
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1、老年颤证中医诊疗方案与老年颤证中医诊疗方案与推广应用推广应用一、概述三、推广应用二、诊疗方案四、体会与展望目目 录录一、概述定义定义 老年颤证:是以头部或肢体摇动颤抖,不能自制为主要临床表现的一种病证。本病以头部或肢体摇动颤抖,不能自制本病以头部或肢体摇动颤抖,不能自制为主要临床表现。为主要临床表现。特发性震颤特发性震颤 特发性震颤是一种常见运动障碍性疾病,临床上以上肢远端的姿势性或动作性震颤为特点。随着全球步入老龄化社会发病率明显提高,高龄人群发病率高达10%20%,患病人数逐年增加。目前现代医学尚无有效的治疗方法,致使部分患者得不到及时的诊治,随着疾病的进展可使患者丧失工作和生活能力,给患
2、者家庭及社会带来沉重负担。但中医药治疗本病疗效确切,我院更是独具优势。因此,国家中医药管理局把特发性震颤列为国家重点专科优势病种,指定我院作为组长单位牵头研究。老年颤证老年颤证相关疾病相关疾病帕金森病帕金森病震颤麻痹震颤麻痹肝豆状核变性肝豆状核变性特发性震颤特发性震颤(老年颤证)(老年颤证)甲状腺机能亢进甲状腺机能亢进小脑性震颤小脑性震颤?老年颤证与颤老年颤证与颤病病区别区别老年颤证与颤病的区别老年颤证与颤病的区别 沿革沿革一、内经虽无颤证之名,但有颤证阐述一、内经虽无颤证之名,但有颤证阐述。素问至真要大论曰:“诸风掉眩,皆属于肝。”其“掉”字,即含震颤之义。素问脉要精微论有“骨者,髓之府不能
3、久立,行则振掉,骨将惫矣”之论。素问五常政大论有“其病摇动”、“掉眩巅疾”“掉振鼓栗”等描述,阐述了本病以肢体摇动为其主要症状,属风象,与肝、肾有关,为后世对颤证的认识奠定了基础。沿革沿革二、至明清时期,出现对本病的专门论述。二、至明清时期,出现对本病的专门论述。明代楼英医学纲目颤振说:“颤,摇也;振,动也。风火相乘,动摇之象,比之瘛疭,其势为缓。”还指出:“风颤者,以风入肝脏经络,上气不守正位,故使头招面摇,手足颤掉也”“此证多由风热相合,亦有风寒所中者,亦有风夹湿痰者,治各不同也。”肯定了内经肝风内动的观点,扩充了病因病机内容,阐明了风寒、热邪、湿痰均可作为病因而生风致颤,并指出本病与瘛疭
4、有别。沿革沿革三、王肯堂证治准绳颤振论述了本病的发病特点。“此病壮年鲜有,中年以后乃有之,老多。夫老年阴血不足,少水不能制盛火,极为难治”,“病之轻者,或可用补金平木、清痰调气之法,在人自斟酌之。中风手足弹拽,星附散、独活散、金牙酒,无热者宜之;摧肝丸,镇火平肝,消痰定颤,有热者宜之;气虚而振,参术汤补之;心虚而振,补心丸养之;夹痰,导痰汤加竹沥;老人战振,宜定振丸”中肯地论述了本病的发病特点、预后和治疗。沿革沿革四、孙一奎进一步发展了颤证理论四、孙一奎进一步发展了颤证理论 孙一奎赤水玄珠颤振门又提出气虚、血虚均可引起颤证,治法为“气虚颤振,用参术汤”,“血虚而振,用秘方定心丸”。此外又指出:
5、“木火上盛,肾阴不充,下虚上实,实为痰火,虚则肾亏。”治法宜“清上补下”。至今上述治法仍有临床价值。沿革沿革五、张璐进一步总结发展了颤证理论。五、张璐进一步总结发展了颤证理论。追至清代,张璐张氏医通颤振在系统总结了前人经验的基础上,结合临床实践,对颤证的病因病机、辨证治疗及其预后有了较全面的阐述,认为本病多因风、火、痰、瘀、虚所致,并载列相应的治疗方药十余首,使本病的理法方药认识日趋充实。病因病机病因病机病因年老体虚情志过极饮食不节劳逸失当气肝血脾阴肾阳受失损调风痰 瘀虚血虚肝郁 气虚络瘀阴虚风动老年颤证病因病机示意图病因病机病因病机 颤证病在筋脉,与肝、肾、脾等脏关系密切。上述各种原因,导致
6、气血阴精亏虚,不能濡养筋脉;或痰浊、瘀血壅阻经脉,气血运行不畅,筋脉失养;或热甚动风,扰动筋脉,而致肢体拘急颤动。病因病机病因病机本病机为肝风内动,筋脉失养。“肝主身之筋膜”,为风木之脏,肝风内动,筋脉不能任持自主,随风而动,牵动肢体及头颈颤抖摇动。其中又有肝阳化风、血虚生风、阴虚风动、瘀血生风、痰热动风等不同病机。二、诊疗方案内容提纲内容提纲(一)(一)(一)疾病诊断(一)疾病诊断:病程超过病程超过3 3年年。有阳性家族史。有阳性家族史。饮酒后震颤减轻。饮酒后震颤减轻。存在引起生理亢进性震颤的因素。存在引起生理亢进性震颤的因素。正在或近期使用过致震颤药物或处于撤药期。正在或近期使用过致震颤药
7、物或处于撤药期。起病前起病前3 3个月内有神经系统外伤史。个月内有神经系统外伤史。有精神性有精神性(心理性心理性)震颤的病史或临床证据。震颤的病史或临床证据。突然起病或病情呈阶梯式进展恶化。突然起病或病情呈阶梯式进展恶化。主要与下列疾病相鉴别:生理性震颤、精神心理性震颤、帕金森病主要与下列疾病相鉴别:生理性震颤、精神心理性震颤、帕金森病震颤、小脑性震颤、肌张力障碍性震颤、红核性震颤、原发性直立性震颤、肝豆震颤、小脑性震颤、肌张力障碍性震颤、红核性震颤、原发性直立性震颤、肝豆状核变性性震颤、内科系统疾病状核变性性震颤、内科系统疾病(如甲状腺功能亢进、肝性脑病等如甲状腺功能亢进、肝性脑病等)引起的
8、震颤等。引起的震颤等。主要为主要为静止性震颤静止性震颤,可合并动作性震颤,手部,可合并动作性震颤,手部搓丸样震颤搓丸样震颤和下肢和下肢静止性震颤静止性震颤是帕是帕金森病的典型表现。除震颤外,帕金森病患者常伴有动作迟缓、肌强直、姿势步金森病的典型表现。除震颤外,帕金森病患者常伴有动作迟缓、肌强直、姿势步态异常等。态异常等。主要为上肢和下肢的意向性震颤,常伴有小脑的其他体征,如共济失调、轮替运主要为上肢和下肢的意向性震颤,常伴有小脑的其他体征,如共济失调、轮替运动异常、辨距不良等,而动异常、辨距不良等,而ETET患者通常不伴有小脑症状。患者通常不伴有小脑症状。多在有某些精神因素如焦虑、紧张、恐惧时
9、出现,与多在有某些精神因素如焦虑、紧张、恐惧时出现,与ETET相比,相比,其频率较快其频率较快(8(812 Hz)12 Hz)但幅度较小,有相应的心理学特点,去除促发因素症状但幅度较小,有相应的心理学特点,去除促发因素症状即可消失。即可消失。帕金森病震颤帕金森病震颤1本病以手部搓丸本病以手部搓丸样震颤和下肢静样震颤和下肢静止性震颤是帕金止性震颤是帕金森病的典型表现。森病的典型表现。除震颤外,除震颤外,常伴常伴有动作迟缓、肌有动作迟缓、肌强直、姿势步态强直、姿势步态异常等。异常等。2本病多在有某些本病多在有某些精神因素如焦虑、精神因素如焦虑、紧张、恐惧时出紧张、恐惧时出现现,有相应的心,有相应的
10、心理学特点,去除理学特点,去除促发因素症状即促发因素症状即可消失。可消失。精神心理性震颤精神心理性震颤3部分正常人在两部分正常人在两上肢向前平伸时,上肢向前平伸时,手部会出现细微手部会出现细微的快速震颤的快速震颤.震震颤的强化可见于颤的强化可见于焦虑,紧张,疲焦虑,紧张,疲劳,代谢紊乱或劳,代谢紊乱或应用某些药物。应用某些药物。甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 4本病主要为上肢本病主要为上肢和下肢的意向性和下肢的意向性震颤,常伴有小震颤,常伴有小脑的其他体征,脑的其他体征,如共济失调、轮如共济失调、轮替运动异常、辨替运动异常、辨距不良等,而距不良等,而ETET患者通常不伴有患者通常不伴有小脑症状。
11、小脑症状。小脑性震颤小脑性震颤 震颤分级震颤分级震颤分级震颤分级 老年颤证主要证型辨证要点辨证要点本病辨证主要应当分辨标本、虚实,肝肾不足、气虚虚弱者为虚,风、痰、瘀者为实,如虚实夹杂为病者,多为肝肾亏虚、气虚不足为本,风痰瘀为病之标;临床上以本虚标实者多见;头摇肢颤,不能自主,精神紧张时加重,急躁易怒,头晕眼花,面头摇肢颤,不能自主,精神紧张时加重,急躁易怒,头晕眼花,面白无华,舌淡,苔白,脉弦细。白无华,舌淡,苔白,脉弦细。头摇肢颤,头晕眼花,面色无华,神疲懒言,纳呆食少,自汗出,头摇肢颤,头晕眼花,面色无华,神疲懒言,纳呆食少,自汗出,爪甲青紫,甚则心悸气短,舌质淡,有瘀点,苔薄白,沉细
12、无力或爪甲青紫,甚则心悸气短,舌质淡,有瘀点,苔薄白,沉细无力或细涩。细涩。5症候诊断症候诊断肢体、头部震摇不止,震颤日久,伴头晕眼花,腰酸耳鸣,心悸多梦,肢体、头部震摇不止,震颤日久,伴头晕眼花,腰酸耳鸣,心悸多梦,记忆力减退,舌质淡或红、苔白少或无苔,脉弦细。记忆力减退,舌质淡或红、苔白少或无苔,脉弦细。辨证选择口服中药汤剂、中成药或注射剂辨证选择口服中药汤剂、中成药或注射剂 针灸疗法针灸疗法 其他疗法其他疗法 内科基础治疗内科基础治疗 健康指导健康指导治法:舒肝理脾,养血柔肝治法:舒肝理脾,养血柔肝推荐方药:推荐方药:逍遥散合滋生青阳汤逍遥散合滋生青阳汤加减。柴胡、白芍、当归、茯苓、加减
13、。柴胡、白芍、当归、茯苓、白术、生地、石斛、麦冬、天麻、石决明、磁石、菊花、甘草等。白术、生地、石斛、麦冬、天麻、石决明、磁石、菊花、甘草等。中成药:逍遥丸、天麻丸或天麻类注射剂等中成药:逍遥丸、天麻丸或天麻类注射剂等治法:益气活血、熄风通络。治法:益气活血、熄风通络。推荐方药:推荐方药:补阳还五汤合定振丸补阳还五汤合定振丸加减。生黄芪、当归、赤芍、白芍、加减。生黄芪、当归、赤芍、白芍、熟地黄、威灵仙、地龙、川芎、桃仁、僵蚕、牛膝、全蝎、红花等。熟地黄、威灵仙、地龙、川芎、桃仁、僵蚕、牛膝、全蝎、红花等。中成药:天麻蜜环糖肽片、全天麻胶囊、丹参类注射剂等。中成药:天麻蜜环糖肽片、全天麻胶囊、丹
14、参类注射剂等。治法:滋阴益肾,柔肝熄风。治法:滋阴益肾,柔肝熄风。推荐方药:推荐方药:三甲复脉汤合大定风珠三甲复脉汤合大定风珠加减。龟板、珍珠母、生龙齿、朱茯神、加减。龟板、珍珠母、生龙齿、朱茯神、酸枣仁、刺蒺藜、当归、白芍、生地、麦冬、炙甘草、僵蚕、全蝎等。酸枣仁、刺蒺藜、当归、白芍、生地、麦冬、炙甘草、僵蚕、全蝎等。中成药:浓缩杞菊地黄丸、羚羊角胶囊、天麻钩藤颗粒或天麻类注射剂等。中成药:浓缩杞菊地黄丸、羚羊角胶囊、天麻钩藤颗粒或天麻类注射剂等。取穴取穴:百会、四神聪、合谷百会、四神聪、合谷(手阳明大肠经之原穴)、太冲、太冲(肝经的原穴)、风池、曲池、阳陵泉、风池、曲池、阳陵泉(筋之会穴)
15、、足三里等。、足三里等。治法:各腧穴均常规针刺,平补平各腧穴均常规针刺,平补平泻法。针刺得气后接电针。泻法。针刺得气后接电针。辨证加减辨证加减上肢震颤者选取合谷、曲池加用电针;上肢震颤者选取合谷、曲池加用电针;下肢震颤者选取阴陵泉、足三里加用电针;下肢震颤者选取阴陵泉、足三里加用电针;头部震颤者选取双侧风池加用电针;头部震颤者选取双侧风池加用电针;均用连续波强刺激均用连续波强刺激20 20 30min30min。四神聪针刺时针尖都朝向百会。针刺得。四神聪针刺时针尖都朝向百会。针刺得气后留针气后留针30min30min。疗程疗程:每日针刺每日针刺1 1 次。次。6 6 1010次为次为1 1个疗
16、程。个疗程。取穴:取舞蹈震颤区,一侧病变取对取舞蹈震颤区,一侧病变取对侧,两侧病变取双侧。侧,两侧病变取双侧。患者取正患者取正坐位或仰卧位坐位或仰卧位。舞蹈震颤区:在运动区向前移1.5厘米的平行线。刺法:用长毫针由本线上端刺入,沿皮向目外眦方向刺至发际,或用2寸毫针分段刺入。治法:患者取正坐位或仰卧位。用26号或28号1.52寸毫针与头皮呈1530由前向后快速进针11.5寸,用快速捻转法,捻转23min,重复23次,然后接电针仪,选断续波或疏密波,强度以患者能耐受为度,1520min/次疗程:1次/d,以10次为一个疗程。在辨证的基础上选择数码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、智能通络在辨证的基
17、础上选择数码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、智能通络治治 疗仪等中医诊疗设备。疗仪等中医诊疗设备。数码经络导平治疗仪数码经络导平治疗仪针刺手法针疗仪针刺手法针疗仪智能通络治疗仪智能通络治疗仪 1.1.药物治疗药物治疗纳多洛尔、尼莫地平纳多洛尔、尼莫地平氯氮平、氯氮平、A型肉毒毒素型肉毒毒素普萘洛尔普萘洛尔扑痫酮扑痫酮三线用药三线用药加巴喷丁、阿普唑仑加巴喷丁、阿普唑仑阿替洛尔、索他洛尔、氯硝西泮阿替洛尔、索他洛尔、氯硝西泮二线用药二线用药一线用药一线用药2.2.手术治疗手术治疗深部丘脑刺激深部丘脑刺激术(术(DBS)手术治疗手术治疗立体定向丘脑立体定向丘脑摧毁术摧毁术以上两者都能较好地改善震颤
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