全科医疗健康档案建立与管理课件.ppt

1、2020/11/41全科医疗健康档案建立与管理2 0 2 0/1 1/4 1第一节 建立社区居民健康档案目的1、掌握居民的基本情况和健康现状2、开展全科医疗服务3、为解决社区居民主要健康问题提供依据4、为全科医学模式和科研提供信息资料5、为评价社区卫生服务质量和技术水平提供依据6、为司法工作提供依据2020/11/42第一节 建立社区居民健康档案目的1、掌握居民的基本情况和健康第二节 居民健康档案基本内容个人健康档案家庭健康档案社区健康档案2020/11/43第二节 居民健康档案基本内容个人健康档案2 0 2 0/1 1/4 3全科医疗健康档案的记录方式广泛采用以问题为向导的记录方式POMR(

2、problem-oriented medical Record)-应用：1968年由Weed首先提出的，1970年Bjorn增加暂时性问题表，1977年Graced等增加家庭问题项目-优点：其所有收集的资料简明、调理清楚、重点突出、便于统计和同行间交流。2020/11/44全科医疗健康档案的记录方式广泛采用以问题为向导的记录方式2 0全科医学的医疗记录具备以下几个特点第一、全面而系统地把病人的健康状况反映出来第二、病史记录要有连续性、不重复第三、充分反映病人当前的健康状况和健康危险因素第四、便于交流信息第五、阐述问题既要间接明了、完整而准确第六、要有开放性第七、能从整体上反映医务人员提供照顾的

3、质量2020/11/45全科医学的医疗记录具备以下几个特点第一、全面而系统地把病人的一、个人健康档案封面封面格式：项目填写要完整，不能漏填。档案号最好“按年社区代号家庭代号个体编号”填写。如：1999020025-03内容有：内容有：1、病人的基础资料2、主要问题目录3、暂时性（或自限性）问题目录4、长期用药清单5、病情流程表6、问题描述及进展情况7、周期性健康检查记录8、保健卡9、转诊、会诊、住院记录10、慢性病人管理记录、检查化验单2020/11/46一、个人健康档案封面内容有：2 0 2 0/1 1/4 6二、家庭健康档案以家庭为单位的保健是全科医学专业的重要特色，全科医生在个体病人照顾

4、中必须注意收集其家庭资料，即建立家庭健康档案（Hamily Health Record）无统一格式，但为必备内容。2020/11/47二、家庭健康档案以家庭为单位的保健是全科医学专业的重要特色，家庭健康档案内容1、封面2、家庭基本资料3、家系图4、家庭主要问题目录5、家庭评估资料6、家庭各成员的个人健康档案2020/11/48家庭健康档案内容1、封面2 0 2 0/1 1/4 8三、社区健康档案 建立社区健康档案，是把社区视为一个被照顾者，收集社区自身特有的特征和健康问题，并进行社区特征和健康需求评价，最终达到以社区为导向进行整体性、协调性医疗保健服务的目的。2020/11/49三、社区健康档

5、案 建立社区健康档案，是把社区视为一个被社区健康档案的内容1.1.社区基本资料社区基本资料2.2.社区卫生服务资源社区卫生服务资源3.3.社区卫生服务状况社区卫生服务状况4.4.社区居民健康状况社区居民健康状况2020/11/410社区健康档案的内容社区基本资料2 0 2 0/1 1/4 1 01、社区基本资料1）、社区的自然环境状况（平面结构图）包括社区所处的地理位置、范围、自然气候及环境状况、卫生设施、和卫生条件、水源、交通情况、宗教及传统习俗等。不同社区的自然状况间可能存在着很大区别，影响社区居民的危险因素也有所不同，导致社区存在的卫生问题不同。2020/11/4111、社区基本资料1）

6、、社区的自然环境状况（平面结构图）2 0 21、社区基本资料2）、社区的经济和组织状况 包括社区居民的人均收入、消费水平，社区的各种组织机构，尤其是与全科医疗服务相关的一些组织和机构，如街道办事处、居委会、健康促进会、志愿者协会等。2020/11/4121、社区基本资料2）、社区的经济和组织状况2 0 2 0/1 1/41、社区基本资料3）、社区人口学资料 包括人口数量、年龄及性别构成、社区0-14岁以及65岁及以上负担人口构成、文化构成、名族构成、婚姻状况、执业分布、家庭结构等。2020/11/4131、社区基本资料3）、社区人口学资料2 0 2 0/1 1/4 1 32、社区卫生服务状况包

7、括社区的卫生服务机构和卫生人力资源状况。社区卫生服务统计资料。门诊量统计、就诊原因分类、健康问题及构成；转会诊病种、转会诊率及适宜程度分析等；家庭病床数、家访人次、原因、家庭问题分类及处理等；住院情况统计，包括住院率、患病种类及构成、住院时间等。2020/11/4142、社区卫生服务状况包括社区的卫生服务机构和卫生人力资源状况3、社区居民健康状况1）出生、死亡统计资料：出生率、死亡率、人口自然增长率、死因构成、死亡谱2）疾病统计资料：疾病谱、发病谱、患病率、病死率、生存率等。2020/11/4153、社区居民健康状况1）出生、死亡统计资料：出生率、死亡率、3、社区居民健康状况3）危险因素调查及

8、评估：也可以用表格的形式表示。如列出本社区吸烟的人数、缺乏体育锻炼的人数、冠心病及乳腺癌的危险因素评估结果等。2020/11/4163、社区居民健康状况3）危险因素调查及评估：也可以用表格的形第三节、社区居民健康档案的管理1、健康档案建立过程中的管理1）健康档案建立过程中应遵循的原则2）健康档案建立过程中的管理措施2、健康档案归档过程中的管理3、健康档案使用过程中的管理2020/11/417第三节、社区居民健康档案的管理1、健康档案建立过程中的管理21、健康档案建立过程中的管理健康档案建立过程中应遵循的原则1）逐步完善速度原则2）资料收集前瞻性原则3）基本项目动态性原则4）客观性和准确性原则5

9、）保密性原则2020/11/4181、健康档案建立过程中的管理健康档案建立过程中应遵循的原则2建档方式：A.个别建档；B.普遍建档建档管理：（1）加强全科医生对建立健康档案重要性的认识；（2）制定健康档案管理制度，规范全科医生的建档行为；（3）建立组织机构，加大健康档案建立过程的监督、指导力度；（4）制定健康档案的质量考评标准，定期对健康档案质量进行检查考评，并将考评结果与全科医生服务技能考核结合。2020/11/419建档方式：A.个别建档；B.普遍建档2 0 2 0/1 1/4 1 92、健康档案归档过程中的管理建档方式：（1）以家庭为单位，将个体健康档案放入家庭健康档案；（2）以个人为单

10、位，将家庭档案归入个人健康档案。归档管理：（1）编号；（2）应备专门的档案柜；（3）编制姓名索引，方便查找；（4）专人管理；（5）经常进行质量检查2020/11/4202、健康档案归档过程中的管理建档方式：归档管理：2 0 2 0/12、健康档案归档过程中的管理社区健康档案一般每年更新或增补一次，对卫生服务站点服务范围的布局结构及重要指标，应绘制成图，贴于墙上，便于相关指标的动态比较。社区卫生状况每年进行一次全面评价，并总结成报告保存，以考核全科医生的社区工作业绩。2020/11/4212、健康档案归档过程中的管理社区健康档案一般每年更新或增补一3、健康档案使用过程中的管理（1）健康档案的查找与存放 全科医疗就诊卡上注明家庭健康档案和个体健康档案的编号；使用结束后存放于原处。（2）健康档案的信息使用 临床、教学、科研（3）健康档案的外借管理 除非十分必要，一般不外借；转诊借用时必须登记，及时收回。2020/11/4223、健康档案使用过程中的管理（1）健康档案的查找与存放2 0 2第四节计算机在健康档案管理中作用计算机化健康档案系统的优点计算机化健康档案在使用中存在的问题2020/11/423第四节计算机在健康档案管理中作用计算机化健康档案系统的优点2谢谢大家！2020/11/424谢谢大家！2 0 2 0/1 1/4 2 4