全科医疗临床思维训练课件-2.ppt
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- 医疗 临床 思维 训练 课件 _2
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1、全科医疗的全科医疗的临床思维训练临床思维训练1编辑版ppt 思维思维是指在表象(感知过的客观事物在人脑中重现的形象)和概念基础上进行分析、综合、判断、推理等认识活动的过程。一个正确诊断或治疗方案的确立除了要求我们掌握诊疗疾病的基本理论、基本技能和临床经验外,还必须具备正确的临床思维方法。全科医学的临床思维应体现的基本特征是:以病人为中心(以病人为中心(patient centered)的系统思维、)的系统思维、以问题为导向(以问题为导向(problem oriented)、以证据为)、以证据为基础(基础(evidence based)的临床思维。)的临床思维。2编辑版ppt 国内外的许多文献报
2、道表明,与几十年前相比,临临床误诊率并没有相应下降,甚至反而有所上升床误诊率并没有相应下降,甚至反而有所上升,例如位于德国基尔市的Christian-Albrechtsd大学第一医院追踪了40余年的一项研究结果指示,该院在1959,1969,1979,1989,1999/2000年在住院死亡的病人中分别随机抽取100例进行尸检和病理检查,以此验证,这五个年份病人死亡前的临床诊断误诊率临床诊断误诊率分别为7%,12%,12%,11%,11%;各种检查的各种检查的假假阴性率阴性率(漏诊率)分别为24%,30%,22%,34%,41%;假阳性率假阳性率(误诊率)分别为7%,11%,9%,7%,15%
3、。(摘编自Wilhelm Kirch,et al.Healthcare quality:Misdiagnosis at a university hospital in five medical eras.J Public Health,2004,12:154-161)3编辑版ppt4编辑版ppt19591989与1999/2000年间德国一所大学附属医院不同的检查技术诊断价值比较表诊断技术诊断技术19591959,19691969,19791979,19891989(400400具尸具尸检验证)检验证)1999/20001999/2000(100100具尸检验具尸检验证)证)诊断符合率(诊断
4、符合率(%)误导率(误导率(%)诊断符合率诊断符合率(%)误导率(误导率(%)病史病史7373-8484-体格检查体格检查62622 275755 5标准的实验室标准的实验室检查检查22222 267673 3影像学检查影像学检查35357 734342525心电图心电图23234 430303 3微生物学检查微生物学检查18183 323238 8组织、细胞学组织、细胞学检查检查28282 2373713135编辑版ppt一、一、以病人为中心的以病人为中心的系统思维系统思维模式模式6编辑版ppt全科医学的方法论:全科医学的方法论:系统性思维系统性思维 生态生态 健康问题健康问题 社会社会 社
5、区社区 生活问题生活问题 综合性系统性思维综合性系统性思维 家庭家庭 个人个人 心身疾患心身疾患 躯体躯体 疾病疾病 分析性还原性思维分析性还原性思维 系统系统 被感觉到、被检查出来 器官器官 组织组织 细胞细胞 分子分子病理变化病理变化病理反应病理反应 发展发展 静止静止病理过程病理过程7编辑版ppt系统性思维体现了全人照顾的要求系统性思维体现了全人照顾的要求 全人照顾全人照顾(whole-person Care)的四项基本要求四项基本要求:照顾完整的人照顾完整的人,holistic person,整体的家庭保健整体的家庭保健,holistic family care,连续性服务连续性服务,
6、continuity of care,防治结合的服务,防治结合的服务,prevention-oriented care 多学科的团队服务多学科的团队服务,multidisciplinary care 生物生物-心理心理-社会社会-环境多维服务,环境多维服务,bio-psycho-social model 在生物医学方面考虑疾病与全身及其他器官系统的疾病与全身及其他器官系统的相互影响相互影响关系,跨学科全面综合考虑。跨学科全面综合考虑。8编辑版ppt以生物-心理-社会医学模式确认现存问题图示诊断假设就诊原因现存问题的特性问题对病人的影响其看法、担心和期望生物生物层面心理心理层面社会社会层面9编辑
7、版ppt二、以问题为导向的诊疗思维模式二、以问题为导向的诊疗思维模式10编辑版ppt健康问题 病人主诉、症状(主观体验)体征及辅助检查等其他临床表现(客观证据)疾病及预后(诊断、处理、治疗、疗效评价)心理/精神问题、心身疾病 个体、群体预防 病人的需求、患病行为、就医行为、遵医行为、行为干预 解决现实健康问题有关的社会、经济问题 与健康有关的家庭、社会环境、自然环境 社会保健制度、法律法规 总之以健康为中心,面对所有的人、贯穿各个生命周期、覆盖防治保康,从生物-心理-社会全方位提供服务。11编辑版ppt 以 病 人 为 中 心,问 题 为 导 向以 病 人 为 中 心,问 题 为 导 向(p
8、r o b l e m oriented/based)的诊疗思维非常重要。的诊疗思维非常重要。在基层卫生保健服务中,大部分健康问题尚处于早期未分化阶段(undifferentiated stage),绝大多数绝大多数病人都是以病人都是以症状(问题)症状(问题)而不是以疾病就诊而不是以疾病就诊,并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病引起(或一过性的),往往无需也不可能做出病理和病因学诊断,而有些症状根本就是由于心理社会因素引起的。12编辑版ppt“全科医学涉及的内容中,常见病多于少见病及罕见病;健康健康问题问题多于疾病多于疾病;研究整体重于研究细胞”。这就是家庭医学的基基本思路本思路。因此,为了能
9、够做出敏感的诊断,我们必须掌握各种疾病的诱因、流行病学、自然过程和不同的临床表现方面的知识。13编辑版ppt常见症状(常见症状(1)发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、咯血、呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、疲乏(乏力)、消瘦、肥胖、便秘 生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、颈肩痛、白带异常、阴道异常出血、更年期综合征、视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳聋、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困难、哮喘、腹胀、排尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、抑郁、焦虑、失眠、异物14编辑版ppt 咽痛、闭经、痛经、贫血、乳房肿块、足痛、脱发、手痛、烫烧伤、冻疮、髋部疼痛、膝部
10、疼痛、腿部疼痛、淋巴结肿大、心悸、气短、性功能障碍、尿频、尿急、尿痛、痴呆、皮肤损伤、食欲不振和亢进、消化不良、烧心 牙痛、牙龈出血、口臭、口疮常见症状常见症状(2)15编辑版ppt 吸烟问题、酗酒问题、毒品问题、性乱问题、各种家庭暴力(虐待儿童、妇女、老人)文化低与健康知识贫乏的问题、营养不良问题、记忆力减退问题 避孕问题、青少年怀孕问题、儿童早期智力开发问题、计划免疫 难对付的病人问题 各种预防保健问题 各种健康教育问题 经济、社会、家庭的其他问题 宗教问题常见问题常见问题16编辑版ppt表表3.5 3.5 汉城国立大学医院家庭医疗中心家庭医疗的内容(共汉城国立大学医院家庭医疗中心家庭医疗
11、的内容(共84848484件病例)件病例)疾病疾病 累计百分率(累计百分率(%)1胃胃/十二指肠功能紊乱十二指肠功能紊乱7.17.12体格检查体格检查 11.911.93单纯性高血压单纯性高血压 15.215.24传染性疾病传染性疾病/寄生虫病寄生虫病 18.918.95腹部疼痛腹部疼痛 22.222.26肺结核肺结核 25.5 25.5 7肝硬化和其他肝部疾病肝硬化和其他肝部疾病 28.728.78急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染 31.831.89预防性免疫接种预防性免疫接种 34.234.210不适、疲劳、劳累不适、疲劳、劳累 36.536.511咳嗽咳嗽 38.538.512照料病情重
12、的病人照料病情重的病人 40.240.213传染性肝炎传染性肝炎 41.841.814肠功能紊乱肠功能紊乱 43.443.415症状、体征不明确的疾病症状、体征不明确的疾病 44.944.916累及靶器官的高血压病累及靶器官的高血压病 46.546.517腰背疼腰背疼 47.947.918头疼头疼 49.249.219血压升高问题血压升高问题 50.450.420糖尿病糖尿病 51.651.617编辑版ppt社区常见健康问题的临床特点社区常见健康问题的临床特点(一)大部分健康问题尚处于早期未分化阶段(一)大部分健康问题尚处于早期未分化阶段 (undifferentiated stage)(二)
13、常伴随大量的心理、社会问题(二)常伴随大量的心理、社会问题(三)急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例(三)急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例 较高较高(四)慢性疾患多,出现的频率较高持续时间长,(四)慢性疾患多,出现的频率较高持续时间长,对健康影响大,主要慢性病发病率居高不下对健康影响大,主要慢性病发病率居高不下(五)社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样(五)社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样 18编辑版ppt(六)健康问题具有很大的变异性和隐蔽性(六)健康问题具有很大的变异性和隐蔽性(七)健康问题的成因和影响通常都是多纬度的(七)健康问题的成因和影响通常都是多纬度的和错综复杂
14、的和错综复杂的 (八)社区常见健康问题发生后就医的是少数人(八)社区常见健康问题发生后就医的是少数人 (九)处理社区常见健康问题的基本策略不同于(九)处理社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生专科医生 19编辑版ppt图:一个典型的美国卫生保健月度数据(2000年)1000 人人800人自述有症状人自述有症状327人会考虑求医人会考虑求医217人去医生诊所,其中人去医生诊所,其中113人去基层医疗诊人去基层医疗诊所所65人找补充医疗或替代医学提供者看病人找补充医疗或替代医学提供者看病 21人会去医院门诊就医人会去医院门诊就医14人会得到居家医疗照顾人会得到居家医疗照顾13人就诊于急诊部人就诊
15、于急诊部8人住院治疗人住院治疗不到不到1人到学术医疗中心住院人到学术医疗中心住院20编辑版ppt以问题为导向的记录方式(以问题为导向的记录方式(POMR)POMR(problem-oriented medical record)SOAP记录形式记录形式(subjective data,objective data,assessment,plan)ICPC(international classification of primary care)基层医疗国际分类基层医疗国际分类 个人健康档案(个人健康档案(individual health record)家庭健康档案家庭健康档案 社区健康档案社
16、区健康档案21编辑版ppt三、全科医疗中的诊断与治疗思路三、全科医疗中的诊断与治疗思路22编辑版ppt 全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症状的最可能的病因做出初步诊断,并在同时排除严状的最可能的病因做出初步诊断,并在同时排除严重的疾病。重的疾病。病史病史(个人既往史、家族史、社会行为史)至关重要,可据之对80%的问题做出诊断。非语言性线索,如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位,同语言性信息一样重要。体检体检应该根据诊断假设和病史有选择性地进行。细致的检查对捕捉早期和模糊的体征十分重要。23编辑版ppt全科医疗基本的诊断大纲:全科医疗基本的诊断
17、大纲:1.细心倾听倾听病人陈述症状。2.了解症状的性质(特点、加重和缓解的因素)和病程特点(急性、反复发作或慢性)。3.判断病人的症状是否危及生命或是紧急情况,如重度呼吸困难、病人休克,是否需要正确处理后紧急转诊。不管怎样,任何任何症状症状均可能指示着一种严重的病症均可能指示着一种严重的病症,必必须及时识别出少见而危险的,但又可治疗的疾病须及时识别出少见而危险的,但又可治疗的疾病,我们必须对此保持警惕;在疾病发展过程中,还要警惕新的问题新的问题-合并症合并症的发生。24编辑版ppt 4.根据病人的症状和个人信息如年龄、性别、过去史和家庭背景,列出一系列可能会导致该种类型症状的鉴别诊断鉴别诊断(
18、通常25个)。鉴别诊断的清单应包括:(1)根据各种疾病的患病率患病率而订出最有可能的诊断,考虑每种疾病引起该症状的可能性,以及该症状由某种疾病所引起的机率机率有多大;(2)一定不可漏诊的严重疾病不可漏诊的严重疾病,如癌症、心肌梗塞、肺炎、脑膜炎等;(3)有多种表现而易漏诊的疾病易漏诊的疾病,如贫血、抑郁症、甲状腺疾病等。25编辑版ppt澳大利亚五步诊断法 1.什么是最可能的诊断?什么是最可能的诊断?What is the probability diagnosis?2.哪些是不能漏诊的重要疾病?哪些是不能漏诊的重要疾病?What serious disorders must not be mi
19、ssed?3.哪些是经常被漏诊的疾病?哪些是经常被漏诊的疾病?What conditions are often missed(the pitfalls,盲点)?4.这位病人是否患有能伪装其他病情的疾病?这位病人是否患有能伪装其他病情的疾病?Could this patient have one of the masquerades in medical practice?(masquerades,伪装,故意的或非故意的)5.该病人就诊是否还有另外一层原因?该病人就诊是否还有另外一层原因?见澳大利亚Monash大学 John Murtaghs General Practice,2007 26编
20、辑版ppt利用常见的利用常见的7种种masquerade问题核查清单检查结果问题核查清单检查结果序号序号问题问题有或无有或无1.抑郁症抑郁症2.糖尿病糖尿病3.药物药物引起的问题引起的问题4.贫血贫血5.甲状腺疾病甲状腺疾病6.脊柱问题脊柱问题7.泌尿道感染泌尿道感染27编辑版ppt举例:打嗝症状鉴别诊断(1 1)按概率诊断:)按概率诊断:食物与酒精饮品过量 心理作用/功能的 术后反应:胃扩张、膈神经受刺激(2 2)不可漏掉的严重疾病:)不可漏掉的严重疾病:肿瘤:中枢神经系统、颈部、食管、肺部的 膈下脓肿 心肌梗死/心包炎 中枢神经系统病症 慢性肾功能衰竭28编辑版ppt(3 3)易漏诊的疾病
21、(易漏诊的疾病(pitfallpitfall):):酗酒 吸烟 吞气症 胃肠道疾病:食管炎、消化性溃疡、食管裂孔疝、胆囊炎、肝肿大 突然的温度变化 颈部囊肿和血管异常(4 4)还需考虑其他问题:还需考虑其他问题:药物问题 病人的情感因素29编辑版ppt 5.根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和体征的了解,进一步收集病史,进行适当的身体检查,以找出能确认可能性最大的诊断和排除其它诊断。6.当诊断不清、需要排除潜在的严重疾病时,才需进一步的化验。应牢记所有的检查和化验都会有假阳所有的检查和化验都会有假阳性结果性结果,而这在全科医疗中很常见,因为社区的严重疾病的患病率一般较医院低。30编辑版ppt
22、7.每次接诊后应产生出可行的诊断,用于指导对病人下一步的治疗。有时不一定能做出精确的病理学或病因学的诊断,但全科医生应能确定排除了严重的问题,如病人的胸痛不是由心绞痛引起的。8.随着时间推移和数次就诊后获得更多的信息,可以对诊断进行修订以及考虑新的鉴别诊断。31编辑版ppt四、临床推理、诊治思维方法四、临床推理、诊治思维方法32编辑版pptl 流程图算法推理流程图算法推理(algorithmic clinical reasoning),利用尽可能客观的、准确的数据在系统的诊疗流程的各个环节的分支点处一步一步进行临床决策l 穷极推理法穷极推理法(exhaustive reasoning)l 模型
23、识别模型识别(heuristic reasoning,or pattern recognition)l 假设假设-演绎推断演绎推断(hypotheticodeductive reasoning)(一)临床推理基本方法(一)临床推理基本方法33编辑版ppt 确定诊断确定诊断 检验1(+)经验 逐一排除 演演 检验2(+)多个假设假设 检验3(-)类比 绎绎 检验4(+)归归 检验5(-)纳纳 评价:确认,或否定,或修改评价:确认,或否定,或修改病史、流行病学、症状、体征假设演绎方法假设演绎方法(hypotheticodeductive reasoning)在临床上的应用图示在临床上的应用图示34
24、编辑版ppt假设假设-演绎演绎诊断程序图诊断程序图修订修订提出问题提出问题/可能的疾病诊可能的疾病诊断列表(假设)断列表(假设)病人的主诉病人的主诉医生所掌握的医学信息与经验医生所掌握的医学信息与经验通过补充采集相应病史所通过补充采集相应病史所获得的信息予以验证获得的信息予以验证解释现有的信息:解释现有的信息:修改或重新排序可能的诊断列表修改或重新排序可能的诊断列表使用适宜的物理检查、实验室检查和时间等进使用适宜的物理检查、实验室检查和时间等进行鉴别诊断,寻找确诊的依据行鉴别诊断,寻找确诊的依据不支持上述诊断不支持上述诊断假设假设形成诊断形成诊断决定处理方案决定处理方案治疗结果满意治疗结果满意
25、治疗结果不理想治疗结果不理想不支持不支持没有进展没有进展35编辑版pptl 从症状入手的诊断思维方法:从症状入手的诊断思维方法:刻画诊断法刻画诊断法,为印象诊断,如对疼痛十步分析法疼痛十步分析法(诱因、起病、部位、性质、程度、缓解方式、持续时间、病程、放散部位、伴随症状);归缩诊断法归缩诊断法 菱形诊断法菱形诊断法 症状三联诊断法(症状三联诊断法(diagnostic triads)(三)三种基本的诊断思维方法:(三)三种基本的诊断思维方法:36编辑版ppt症状三联诊断法举例症状三联诊断法举例 心绞痛 +呼吸困难+一时性黑矇=主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 月经不调+肥胖+多毛症=多囊卵巢综合征多囊
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