健康保险医学知识培训培训课件.ppt

1、健康保险医学知识培健康保险医学知识培训训幸福幸福.美满美满.祥和祥和-2健康保险医学知识培训并不是并不是所有的家庭都能够所有的家庭都能够-3健康保险医学知识培训意外意外风险风险疾病疾病风险风险财务财务风险风险养老养老风险风险4健康保险医学知识培训财富？5健康保险医学知识培训00000.6健康保险医学知识培训 环境污染环境污染 烟酒无度烟酒无度 暴饮暴食暴饮暴食 餐桌污染餐桌污染 工作压力工作压力 疾病传播疾病传播7健康保险医学知识培训 风险面前人人平等风险面前人人平等8健康保险医学知识培训9健康保险医学知识培训10健康保险医学知识培训膀胱癌 肝 癌脑出血、肺病帕金森氏症11健康保险医学知识培训

2、 我省恶性肿瘤发病约我省恶性肿瘤发病约9 9万万人，死亡约人，死亡约6 6万万人人 我省男性恶性肿瘤死亡率居全国我省男性恶性肿瘤死亡率居全国第三位第三位 我省女性恶性肿瘤死亡率居全国我省女性恶性肿瘤死亡率居全国第四位第四位12健康保险医学知识培训13健康保险医学知识培训14健康保险医学知识培训15健康保险医学知识培训世界卫生组织统计16健康保险医学知识培训17健康保险医学知识培训18健康保险医学知识培训19健康保险医学知识培训20健康保险医学知识培训浙江台州尤国英老人在可救治的情况下，浙江台州尤国英老人在可救治的情况下，被家人活着推进火葬场等待火化。被家人活着推进火葬场等待火化。21健康保险医

3、学知识培训绝症绝症22健康保险医学知识培训柯受良没有买保险，而且性格豪爽，因此收入虽多，却没有什么积蓄，死后家人的经济成了问题，尤其是两孩子正在就学，教育金成了大问题 2002年梅艳芳得知宫年梅艳芳得知宫颈长出肿瘤后，共计颈长出肿瘤后，共计买了保额近买了保额近3000万元万元保险，为梅妈日后的保险，为梅妈日后的生活做出双重保障生活做出双重保障23健康保险医学知识培训 桑兰，除了李宁外最有钱桑兰，除了李宁外最有钱的体操运动员，但是她从的体操运动员，但是她从来没有得过奥运会冠军、来没有得过奥运会冠军、世界冠军，她有钱就是因世界冠军，她有钱就是因为她从美国跳马意外摔伤为她从美国跳马意外摔伤后获得后获

4、得1500万美元的保险万美元的保险24健康保险医学知识培训25健康保险医学知识培训26健康保险医学知识培训本章主要内容本章主要内容27健康保险医学知识培训一、健康保险概述 健康保险的概念 健康保险的特征 健康保险的分类 健康保险合同的特殊条款28健康保险医学知识培训（一）健康保险的概念 内涵：内涵：健康保险是以人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用支出或损失获得补偿的一种保险。29健康保险医学知识培训 1.健康保险按保障内容包括健康保险按保障内容包括 疾病保险疾病保险 医疗保险医疗保险 失能收入损失保险失能收入损失保险 护理保险。护理保险。30健康保险医学知识培训 2

5、.健康保险承保的风险健康保险承保的风险 通常是通常是疾病、疾病、生育意外伤害生育意外伤害，被保，被保险人因疾病或者生育导致的死亡或残疾或险人因疾病或者生育导致的死亡或残疾或由此产生医疗费用、收入损失，或者因意由此产生医疗费用、收入损失，或者因意外伤害发生产生的医疗费用或者收入损失。外伤害发生产生的医疗费用或者收入损失。31健康保险医学知识培训健康保险比寿险更复杂，为什么？n在保单有效期内，保险事故可能发生多次n损失程度可能多种多样n需要更多的技术性定义（医学方面等）n涉及三方：保险人、被保险人和医疗服务提供者32健康保险医学知识培训（二）健康保险的特点（二）健康保险的特点 1、保险责任的特殊性

6、33健康保险医学知识培训 2、保险承保的保险承保的风险性风险性质的特殊性质的特殊性 疾病：具有疾病：具有出险频率高、损失机会大，且出险频率高、损失机会大，且损失频率变化损失频率变化极不规则。极不规则。导致费率厘定的导致费率厘定的因素复杂。因素复杂。34健康保险医学知识培训 3、保险经营的特殊性 1.按照风险程度将被保险人分为标准体保险和非标准体保险两类。2.保险人针对被保险人所患特殊疾病制定特种条款。3.健康保险核保时需要考虑被保险人的年龄、既往病症、现病症、家族病史、职业、居住环境及生活方式等多种因素。35健康保险医学知识培训 4、保险金给付条件特殊（1）、定额给付性合同）、定额给付性合同大

7、病保险大病保险（2）、补偿性合同）、补偿性合同-医疗费用保险医疗费用保险（3）、健康保险特殊条款）、健康保险特殊条款36健康保险医学知识培训（三）健康保险分类 1、保障内容37健康保险医学知识培训 2、保险期限短期长期38健康保险医学知识培训 3、保险金给付方式39健康保险医学知识培训 4、组织性质40健康保险医学知识培训 5、续保方式保证续保非保证续保41健康保险医学知识培训（四）、健康保险特殊条款（四）、健康保险特殊条款 1、责任期限 是指自被保险人是指自被保险人遭受意外伤害之日遭受意外伤害之日起的一起的一定时期（定时期（90或或180天），在此期间内，被天），在此期间内，被保险人的治疗费

8、用或收入损失由保险人承保险人的治疗费用或收入损失由保险人承担，过期的费用不再承担。担，过期的费用不再承担。42健康保险医学知识培训 2、观察期 是指健康保险合同成立后到正式开始生效是指健康保险合同成立后到正式开始生效之前的一段时间。之前的一段时间。防止带病投保防止带病投保，通常在首次投保的健康保，通常在首次投保的健康保险单中规定一个观察期（险单中规定一个观察期（90或或180天天等）。等）。被保险人在观察期内检查出疾病都推定为被保险人在观察期内检查出疾病都推定为投保之前已经患有，保险人不负责任。投保之前已经患有，保险人不负责任。43健康保险医学知识培训 3、犹豫期犹豫期 犹豫期也叫冷静期犹豫期

9、也叫冷静期 收到保单之日起收到保单之日起10日日内内，投保人可以无条件投保人可以无条件地要求保险公司退还保费，保险公司除收取地要求保险公司退还保费，保险公司除收取10元的成本费以外，不得扣除任何费用（元的成本费以外，不得扣除任何费用（过过了犹豫期了犹豫期以后的退保，保险公司通常要以后的退保，保险公司通常要扣除较扣除较多的手续费多的手续费）。）。44健康保险医学知识培训 4、免赔额条款免赔额条款（1）由被保险人自己负担，保险人不予赔）由被保险人自己负担，保险人不予赔付。付。（2）免赔额有两种：）免赔额有两种：相对免赔额相对免赔额 绝对免赔额。绝对免赔额。健康保险业务中通常都采用绝对免赔方式健康保

10、险业务中通常都采用绝对免赔方式。45健康保险医学知识培训 5、共同比例条款共同比例条款（1）也称共同分摊条款，类似于保险人与）也称共同分摊条款，类似于保险人与被保险人的被保险人的共同保险共同保险，它是指按照医疗保，它是指按照医疗保险合同约定的险合同约定的一定比例一定比例由由保险人与被保险保险人与被保险人共同分摊人共同分摊被保险人医疗费用的保险赔偿被保险人医疗费用的保险赔偿方式。方式。（2）例如共保比例）例如共保比例80，表明保险人只对，表明保险人只对医疗费用负担医疗费用负担80，被保险人要自负，被保险人要自负20。46健康保险医学知识培训 6、给付限额条款给付限额条款 对于医疗保险金的给付通常

11、有对于医疗保险金的给付通常有最高给付限最高给付限额额的规定，以控制总的支出水平的规定，以控制总的支出水平。47健康保险医学知识培训48健康保险医学知识培训一、疾病保险49健康保险医学知识培训 1、疾病保险的概念 疾病保险是以疾病为保险金给付条件的保险，是指被保险人患合同约定的疾病时，按投保金额定额给付保险金。50健康保险医学知识培训 2、疾病保险的特点（1）承保内容-疾病（三个条件）内部原因疾病：即使基本源于外界各种因素，也必然要在身体内部经过一段时间的酝酿才会发作、形成 非先天性疾病：一些潜伏性疾病如果在保险效力有效期间发作，应当视作与普通疾病一样，可保 偶然性疾病：客观上有药可治51健康保

12、险医学知识培训疾病保险不保的危险（除外责任）：疾病保险不保的危险（除外责任）：订约时被保险人已有疾病 战争、军事行动、暴乱或武装叛乱中发生的医疗费用 被保险人的自杀或犯罪行为，自杀所致疾病 被保险人或其受益人的故意欺骗行为 先天性疾病及其手术 意外伤害引起的疾病或手术 在观察期内发生的疾病或手术 凡保险责任内未列明的疾病52健康保险医学知识培训（2）、保险风险特殊规定 各类保险单疾病种类及费用有专门定义53健康保险医学知识培训（3）保险金给付方式 定额给付：重大疾病保险、生育保险 补偿方式：牙科费用保险和眼科费用保险54健康保险医学知识培训（4）保险期限特殊性 中长期：重大疾病保险、长期护理保

13、险 短期：牙科费用保险、眼科费用保险、生育保险55健康保险医学知识培训 3、疾病保险的主要险种（1）重大疾病保险（2）特种疾病保险56健康保险医学知识培训（1）重大疾病保险 某一种重大疾病的保险：以癌症居多 针对多种重大疾病开办的保险 保障的疾病一般有心脏病、冠状动脉旁路手术、脑中风、慢性肾衰竭、癌症、瘫痪、重大器官移植手术、主动脉手术等57健康保险医学知识培训 适合人群：对家庭经济起重要作用的成员、独身人士、患重大疾病可能性较大人群。58健康保险医学知识培训（2）特种疾病保险（特殊疾病）牙科费用保险 眼科保健保险 生育保险 母婴安康保险、健康婴儿保险，多胞胎保险 艾滋病保险 传染性疾病专门保

14、险59健康保险医学知识培训二、医疗保险60健康保险医学知识培训 1、医疗保险的概念医疗保险的概念 提供医疗费用保障的保险。承担的医疗费用：医生的医疗费和手术费、药费、诊疗费、护理费、各种检查费和住院费以及医院杂费等。61健康保险医学知识培训 2、医疗保险分类 个人健康保险 团体健康保险62健康保险医学知识培训 3、医疗保险特点 出险频率高，保险费率高 赔付不稳定且不易预测 保险费率厘定困难，误差大 医疗保险具有补偿性63健康保险医学知识培训 4、常见的医疗费用分摊方式有：（1）免赔额：被保险人自己承担的金额（2）比例给付：保险人对超过免赔额的部分按照约定的比例给予补偿 通常为80，剩余的20由

15、被保险人承担64健康保险医学知识培训（3）保单限额：即保险公司承担的最高赔偿限额 不论被保险人在保险期限内一次患病还是多次患病，保险人只对该限额内的医疗费用予以补偿，当实际医疗费用超过规定限额后，超额部分不予补偿。65健康保险医学知识培训（4）许多保单还引入“止损条款”当被保险人支付的免赔额和比例分摊额达到规定限额（如5000元）后，保险人将补偿被保险人发生的其余费用。66健康保险医学知识培训医疗费用分摊举例 崔女士买了一张医疗费用保险单，该保单日历年度免赔额为500元，并包含一个20的比例分摊条款和5000元的止损条款。假设崔女士在2003年发生保险责任范围内的医疗费用分别为（a）400元，

16、（b）4000元，（c）40000元时，问崔女士和保险人各自应承担的医疗费用是多少？67健康保险医学知识培训（a）400元 崔女士：400元 保险公司：0元（b）4000元 崔女士：500 20（4000500）1200元 保险公司：400012002800元（c）40000元 崔女士：min500 20（40000500）,5000 min8400,5000=5000元 保险公司：40000500035000元68健康保险医学知识培训 5、医疗保险主要险种（1）普通医疗保险 一般性的医疗费用：门诊医疗费用、住院医疗费用、手术医疗费用。适合人群：保费低，适合一般社会公众69健康保险医学知识培训

17、（2）住院医疗保险 通常可以单独投保 为特定的住院费用提供保障 住院费用包括住院期间的床位费用、医生费用、手术费、医院杂费、各项检查费等 通常规定每日的给付限额、免赔天数和最长给付天数，保险人只负责承担超过免赔天数而未超过最长给付天数的住院费用。主要目的是为了防止道德风险70健康保险医学知识培训（3）手术医疗费用保险 手术费、麻醉师费、各种手术材料费、器械费、手术室费。可以单独投保，也可作为住院医疗费用保险的附加险71健康保险医学知识培训（4）高额医疗费用保险 只针对支付限额以上医疗费用 承保医疗费用：住院费、手术费、就诊费、急诊、看护费72健康保险医学知识培训（5）门诊医疗保险 该险种为被保

18、险人的门诊费用提供保障，门诊费用主要包括检查费、化验费、医药费等73健康保险医学知识培训（6）特种疾病医疗费用保险 患某些特殊疾病，给付约定保险金额74健康保险医学知识培训（7）综合医疗保险 前几个医疗保险的组合75健康保险医学知识培训三、失能收入损失保险（一）含义 被保险人因疾病或意外事故导致残疾、丧被保险人因疾病或意外事故导致残疾、丧失部分或全部工作能力后，不能正常工作失部分或全部工作能力后，不能正常工作而失去而失去原来的工作收入或减少收入原来的工作收入或减少收入的补偿的补偿保险。保险。76健康保险医学知识培训（二）特征 被保险人在投保时必须有固定的全职工作 确定保险金额时要参考被保险人过

19、去的专职工作收入水平或社会平均年收入水平；只有在被保险人全残或部分残疾时才承担保险责任；77健康保险医学知识培训 受时间影响大，所以在确定费率时，要考虑货币的时间价值、通货膨胀等；补偿一般只是工资水平的一定比例，不是全部；可作为主险单独投保，也可以作为附加险投保。78健康保险医学知识培训（三）伤残的定义1、全残2、推定全残3、部分残疾79健康保险医学知识培训1、全残传统的“全残”有两种方式来定义：n原本职业全残（“own occ”:own occupation）n任意职业全残（“any occ”:any gainful occupation）原本职业条款：当被保险人无法从事原本职业的大部分工作

20、时，被视为全残。任意职业条款：当被保险人无法从事任何与其教育、技能和经验相称的有酬工作时，被视为全残。哪一条款对全残的定义更严格？n任意职业条款80健康保险医学知识培训 现时通用的全残定义：不能从事有收入职业81健康保险医学知识培训2、推定全残 即使被保险人依然工作，但若其双目失明、双耳失聪、失语、双肢失能，则被推定为全残。82健康保险医学知识培训 3、部分残疾 被保险人身体某一部分残疾不能从事原来职业，但能从事一些有收入的职业83健康保险医学知识培训（三）、给付条款的基本内容1.免责期（等待期）2.给付期3.给付额84健康保险医学知识培训1.免责期（等待期）图3：免责期与保费关系图资料来源：

21、人寿与健康保险（13版中译本），肯尼思布莱克、哈罗德斯基博著，孙祁祥、郑伟等译，经济科学出版社。05001,0001,5002,000306090180365 等待期（天数）保费86健康保险医学知识培训2.给付期 指伤残收入保单下保险金给付的最长期限 通常是2至5年、至65岁等 对于全残开始于55岁或60岁之前的，给付期甚至可以为终身。下图显示保费与所选择的给付期长短之间的关系。87健康保险医学知识培训2.给付期 图4：保费与给付期关系图资料来源：人寿与健康保险（13版中译本），肯尼思布莱克、哈罗德斯基博著，孙祁祥、郑伟等译，经济科学出版社。02004006008001,0001,2002年5

22、年到6 5岁终身给付期间保费88健康保险医学知识培训（四）保险金的给付金额（四）保险金的给付金额 1、定额给付、定额给付 2、比例给付、比例给付89健康保险医学知识培训（1）比例给付的具体方法有：）比例给付的具体方法有：对于被保险人对于被保险人全残全残的，保险人给付的保险的，保险人给付的保险金额一般为被保险人金额一般为被保险人原收入原收入的一定比例，的一定比例，如如70或或80；90健康保险医学知识培训 对于被保险人对于被保险人部分残疾部分残疾的，保险人则给的，保险人则给付被保险人全残保险金的一定比例。其计付被保险人全残保险金的一定比例。其计算公式一般为：算公式一般为：部分残疾给付金残疾前收入

23、 残疾后收入完全残疾给金残疾前收入91健康保险医学知识培训案例 张三伤残前的工资收入为每月2000元，遭受部分残疾后不得不从事更简单的工作，月收入下降了一半，保单规定全残给付比例为70，并假设没有其他伤残收入来源。问张三得到多少保险金。92健康保险医学知识培训 分析：如果全残，则每月伤残收入保险金为1400元。本例中张三属于部分伤残，相应的部分伤残收入保险金为：（元）部分伤残收入保险金 7001400200010002000 因此，伤残后的总收入为1700元，低于残前收入，但高于全残收入保险金。有利于鼓励被保险人积极康复和返回工作岗位。93健康保险医学知识培训（五）保险金的给付方式 一次性给付

24、 被保险人全残 被保险人部分残疾 分期给付 按月或按周给付 按给付期限给付94健康保险医学知识培训四、长期护理保险1 1、长期护理保险的需求、长期护理保险的需求 老龄化问题；老龄化问题；预期寿命的延长；预期寿命的延长；家庭模式与结构的变化；家庭模式与结构的变化；年轻人的意外或疾病风险。年轻人的意外或疾病风险。95健康保险医学知识培训 2、定义 长期护理保险是指当被保险人无法安全从事日常生活的基本活动时，保险人给付保险金。现代社会的许多因素使得家庭无法提供长期护理服务，社会对长期护理的需求呈上升趋势。96健康保险医学知识培训 3、保障内容 专门护理：在专业机构由专门的护理人员进行护理 家庭护理：在病人家中为病人提供日常家庭护理：在病人家中为病人提供日常生活照顾。生活照顾。97健康保险医学知识培训 4、保单给付 最高日给付额 每天给付一个数额（如40至450）给付期限 通常2至5年 有的提供终身给付 有些每月按照一个固定金额给付 如不论实际费用多少，每月给付5000美元98健康保险医学知识培训 免责（等待）期 0至365天 在其他条件相同的情况下，等待期越长，保费越低 大多数长期护理险保单提供某种程度的通胀保护99健康保险医学知识培训