医学肾动脉狭窄影像学检查方法的优化选择课件.ppt

1、 肾动脉狭窄肾动脉狭窄(renal artery stenosis,RAS)(renal artery stenosis,RAS)是是目前发病率快速增长的一类疾病目前发病率快速增长的一类疾病,它可以引起两它可以引起两种非常严重的疾病种非常严重的疾病,即肾血管性高血压和缺血性即肾血管性高血压和缺血性肾病。肾病。两者是造成终末期肾病的重要原因两者是造成终末期肾病的重要原因,因此早期发因此早期发现现RASRAS并给予积极的治疗并给予积极的治疗,不仅能够改善肾缺血纠不仅能够改善肾缺血纠正高血压正高血压,更重要的是保护肾功能。更重要的是保护肾功能。如何选择高效、准确的检查方法对高危人群进行如何选择高效、

2、准确的检查方法对高危人群进行筛选就有其重要的意义。筛选就有其重要的意义。对对RASRAS最理想的检查方法应该主要满足以下条件最理想的检查方法应该主要满足以下条件(1)(1)对肾动脉的主干和分支显示清晰对肾动脉的主干和分支显示清晰,能准确、全面评价肾及周能准确、全面评价肾及周围的血管并可以兼顾肾实质的显示围的血管并可以兼顾肾实质的显示;(2)(2)检查过程对患者损伤小检查过程对患者损伤小,并发症少并发症少,适合治疗后的多次复查适合治疗后的多次复查;(3)(3)操作简便操作简便;(4)(4)费用适当费用适当,多数患者能够接受。多数患者能够接受。目前在临床上没有一种能完全满足上述条件的检查方法目前在

3、临床上没有一种能完全满足上述条件的检查方法,但是如但是如果我们能全面了解各种检查方法的优势与缺陷果我们能全面了解各种检查方法的优势与缺陷,尽可能采取利大尽可能采取利大于弊的检查方法于弊的检查方法,优化选择一种或几种方法优化组合优化选择一种或几种方法优化组合,仍然可以获仍然可以获取最佳的诊断效果。取最佳的诊断效果。无创性检查方法无创性检查方法 对高血压患者怀疑肾动脉狭窄的筛选检查应该对高血压患者怀疑肾动脉狭窄的筛选检查应该首选无创性检查方法首选无创性检查方法,特别是那些年老体弱、肾衰竭、多发性动脉粥特别是那些年老体弱、肾衰竭、多发性动脉粥样硬化的患者应尽可能选择彩色多谱勒超声、样硬化的患者应尽可

4、能选择彩色多谱勒超声、多排螺旋多排螺旋CTCT血管成像和磁共振血管成像血管成像和磁共振血管成像,碘制剂过敏患者选用彩色多谱勒超声及磁共振碘制剂过敏患者选用彩色多谱勒超声及磁共振血管成像为宜。血管成像为宜。彩色多谱勒超声检查彩色多谱勒超声检查 可以直接观察肾动脉的管壁、内径、肾脏的大小和肾可以直接观察肾动脉的管壁、内径、肾脏的大小和肾脏血流情况脏血流情况,经静脉注射超声造影剂后可增强动脉血流经静脉注射超声造影剂后可增强动脉血流回声回声,对肾动脉狭窄诊断的敏感性可由对肾动脉狭窄诊断的敏感性可由75%75%提高到提高到100 100%,%,另一方面的优势是简便易行另一方面的优势是简便易行,可以重复检

5、查可以重复检查,设备也较设备也较为普及为普及,适合于各级别医院的应用。适合于各级别医院的应用。超声检查的局限性超声检查的局限性:(1)(1)最大的问题是检查结果受检查者工作经验的影响较最大的问题是检查结果受检查者工作经验的影响较大大,这也许是国内外许多学者所报道的超声对肾动脉狭这也许是国内外许多学者所报道的超声对肾动脉狭窄敏感性、特异性具有很大差距的原因之一窄敏感性、特异性具有很大差距的原因之一;(2)(2)图像质量欠佳图像质量欠佳,不能整体清晰显示肾动脉的解剖图不能整体清晰显示肾动脉的解剖图像像,对肾动脉分支和副肾动脉的显示不满意对肾动脉分支和副肾动脉的显示不满意;(3)(3)多谱勒血流参数

6、的检测容易受全身和局部血流状况多谱勒血流参数的检测容易受全身和局部血流状况的影响的影响,血流速度快时易出现假阳性表现血流速度快时易出现假阳性表现,血流速度减血流速度减低时可出现假阴性低时可出现假阴性;(4)(4)肥胖和肠胀气的病人检查受到一定的限制。肥胖和肠胀气的病人检查受到一定的限制。因此超声对肾动脉狭窄检查失败率高达因此超声对肾动脉狭窄检查失败率高达15%15%20%,20%,超声检查更适合那些年老、体弱、碘制剂过敏及大动超声检查更适合那些年老、体弱、碘制剂过敏及大动脉炎所致肾动脉主干病变的患者。脉炎所致肾动脉主干病变的患者。螺旋螺旋CTCT血管造影血管造影 螺旋螺旋CTCT血管造影血管造

7、影(spira CT(spira CT angiography,SCTA)angiography,SCTA)是经静脉团注是经静脉团注高密度的碘造影剂后连续快速容积扫描高密度的碘造影剂后连续快速容积扫描,而后将原始扫描图像在而后将原始扫描图像在计算机内重建出血管影像的一种检查技术。螺旋计算机内重建出血管影像的一种检查技术。螺旋CTCT具有扫描时间具有扫描时间短不受呼吸运动影响短不受呼吸运动影响,且能薄层重建等优点且能薄层重建等优点,可充分显示肾动脉走可充分显示肾动脉走行形态及管腔粗细等改变。行形态及管腔粗细等改变。SCTA SCTA 对于肾动脉狭窄检查主要优势对于肾动脉狭窄检查主要优势:(1)(

8、1)无创伤无创伤;(2)(2)可同时显示肾动脉管腔、管壁和肾实质的改变可同时显示肾动脉管腔、管壁和肾实质的改变,尤其对血管尤其对血管壁的钙化和血栓显示最佳壁的钙化和血栓显示最佳,适合放支架治疗后的复查适合放支架治疗后的复查;(3)(3)可以利用多种图像后处理方法各自的优势进行综合分析观察可以利用多种图像后处理方法各自的优势进行综合分析观察,保证检查有较高的敏感性和准确性保证检查有较高的敏感性和准确性;(4)(4)充分显示病变范围和与周围结构关系充分显示病变范围和与周围结构关系;(5)(5)通过测量通过测量CT CT 值判断肾动脉内斑块的性质值判断肾动脉内斑块的性质,低密度为软性斑块低密度为软性

9、斑块属于不稳定斑块属于不稳定斑块,应慎选放置支架应慎选放置支架,高密度是较为稳定的硬斑块高密度是较为稳定的硬斑块;(6)(6)可以根据肾实质显影的时间和程度、肾脏大小和形态的改变可以根据肾实质显影的时间和程度、肾脏大小和形态的改变,间接评价肾脏的功能。间接评价肾脏的功能。SCTA SCTA 的局限性的局限性:(1)(1)有高估肾动脉狭窄的现象有高估肾动脉狭窄的现象;(2)(2)对副肾动脉和肾动脉分支的显示不如对副肾动脉和肾动脉分支的显示不如DSA;DSA;(3)(3)需要使用较大剂量的碘对比剂需要使用较大剂量的碘对比剂,不利于肾衰竭和碘过敏患者不利于肾衰竭和碘过敏患者的检查的检查;(4)(4)

10、检查的同时不能进行治疗。检查的同时不能进行治疗。SCTA SCTA 诊断肾动脉狭窄的主要影响因素诊断肾动脉狭窄的主要影响因素 造影剂的用量尽量减少造影剂的用量尽量减少,约约8080100ml,100ml,以减少肾静脉显影的干扰以减少肾静脉显影的干扰;快速注药快速注药,用用CTCT专用高压注射剂专用高压注射剂,从肘静脉注入从肘静脉注入,速率速率2.52.53ml/s,3ml/s,使腹主动脉、肾动脉内造影剂浓度迅速升高使腹主动脉、肾动脉内造影剂浓度迅速升高,CT,CT 值达值达180180269Hu,269Hu,充分显示肾动脉狭窄的程度和范围充分显示肾动脉狭窄的程度和范围;快速扫描快速扫描,延迟时

11、间延迟时间252530s,30s,此时腹主动脉及肾动脉为均匀一致此时腹主动脉及肾动脉为均匀一致高密度造影剂充盈高密度造影剂充盈,而肾静脉尚未显影或未达高峰而肾静脉尚未显影或未达高峰,这样最大程度这样最大程度显示肾动脉和最大限度减少肾静脉显影的干扰显示肾动脉和最大限度减少肾静脉显影的干扰;综合分析横断面综合分析横断面,利用各种图像的优势利用各种图像的优势,互相弥补和印证互相弥补和印证,综合观察综合观察分析。分析。CTA CTA 的三维重建技术目前主要有四种的三维重建技术目前主要有四种 最大强度投射最大强度投射(maximal intensity projection,MIP)MIP(maxima

12、l intensity projection,MIP)MIP 能能较清楚显示小血管血管狭窄与闭塞较清楚显示小血管血管狭窄与闭塞,血管壁钙化与血管腔结构血管壁钙化与血管腔结构,但但不能显示血管解剖结构的三维空间关系不能显示血管解剖结构的三维空间关系;表面遮盖显示表面遮盖显示(shaded surface display,SSD)SSD(shaded surface display,SSD)SSD 可以清可以清晰显示血管结构的三维空间关系晰显示血管结构的三维空间关系,但难以显示小血管但难以显示小血管,对狭窄程度对狭窄程度评价有高估现象评价有高估现象,不能区分血管壁钙化和管腔不能区分血管壁钙化和管腔

13、;曲面重建曲面重建(curved reformatted image,CRI)CRI(curved reformatted image,CRI)CRI虽对诊断虽对诊断无特殊帮助无特殊帮助,但对判断血管结构的连续性有一定价值但对判断血管结构的连续性有一定价值;多平面重建多平面重建(multiplicate plane reconstruction MPR)(multiplicate plane reconstruction MPR)。CT MIP maximal intensity projection(最大强度投照法最大强度投照法)显示右侧支撑架断裂，肾动显示右侧支撑架断裂，肾动脉再狭窄脉再狭

14、窄CT SSD(Surface shaded display)表面遮盖显示法表面遮盖显示法 证实证实MIP表现表现透视证实肾动脉支撑架断裂透视证实肾动脉支撑架断裂增强磁共振血管造影增强磁共振血管造影 增强磁共振血管造影增强磁共振血管造影(contrast enhanced magnetic resonance(contrast enhanced magnetic resonance angiography,CE-MRA)angiography,CE-MRA)是利用静脉团注磁共振造影剂是利用静脉团注磁共振造影剂Gd-DTPA,Gd-DTPA,当造影剂通过肾血管时快速采集三维数据当造影剂通过肾血管

15、时快速采集三维数据,而后对图像进行减影而后对图像进行减影处理并用三维重建等方法显示出高信号的肾血管图像。处理并用三维重建等方法显示出高信号的肾血管图像。增强磁共振血管造影检查的优点增强磁共振血管造影检查的优点:(1)(1)无创伤、安全无创伤、安全,可反复多次检查可反复多次检查,适合于肾动脉狭窄放置支架适合于肾动脉狭窄放置支架治疗后的复查治疗后的复查;(2)(2)发现肾动脉狭窄敏感性和特异性高发现肾动脉狭窄敏感性和特异性高,尤其狭窄程度尤其狭窄程度 50%50%时时,敏感性可达到敏感性可达到88%88%100%,100%,特异性为特异性为71%71%100%,100%,尤其运用高尤其运用高空间分

16、辨率小扫描野空间分辨率小扫描野MR MR 血管成像血管成像,能确保较高敏感性能确保较高敏感性;(3)(3)用于增强的血管造影剂是一种毒性低、排泄快的顺磁性造影用于增强的血管造影剂是一种毒性低、排泄快的顺磁性造影剂剂,检查剂量对肝脏、肾脏无任何毒副作用检查剂量对肝脏、肾脏无任何毒副作用,一般也不会出现过敏一般也不会出现过敏反应反应,因此适用于碘制剂过敏以及肾衰竭等患者的肾动脉检查因此适用于碘制剂过敏以及肾衰竭等患者的肾动脉检查;(4)(4)对肾脏病变显示全面对肾脏病变显示全面,利用注药后不同时相采集图像和不同扫利用注药后不同时相采集图像和不同扫描序列可以分别观察肾动脉、肾静脉、肾实质形态解剖、肾

17、功能描序列可以分别观察肾动脉、肾静脉、肾实质形态解剖、肾功能等改变等改变;(5)(5)被检者无辐射损伤被检者无辐射损伤;(6)(6)方法简便方法简便;(7)(7)费用适当费用适当,一般患者均能承担。一般患者均能承担。增强磁共振血管造影检查的缺限增强磁共振血管造影检查的缺限:(1)MRA (1)MRA的空间分辨力低于的空间分辨力低于CTA,CTA,对肾副动脉及肾动脉分支的显示不对肾副动脉及肾动脉分支的显示不如如CTA,CTA,增强磁共振血管造影不能显示肾动脉的小分支增强磁共振血管造影不能显示肾动脉的小分支,尤其尤其4 4 级级以下分支以下分支,对较细副肾动脉显示有时不满意对较细副肾动脉显示有时不

18、满意;(2)(2)有过高估计肾动脉狭窄的倾向有过高估计肾动脉狭窄的倾向,尤其对尤其对 50%50%的轻度动脉狭窄的轻度动脉狭窄常常过高估计其狭窄程度常常过高估计其狭窄程度;(3)(3)安装心脏起搏器和体内有金属内固定物者不能进行该项检查安装心脏起搏器和体内有金属内固定物者不能进行该项检查;(4)(4)检查时不能同时进行治疗。检查时不能同时进行治疗。有创性检查方法有创性检查方法肾动脉造影肾动脉造影 目前一般使用数字减影血管造影目前一般使用数字减影血管造影(digital(digital subtractive angiography,DSA),subtractive angiography,DS

19、A),造影剂用量少。造影剂用量少。DSA DSA 的优点是：肾动脉显影清晰的优点是：肾动脉显影清晰,尤其对肾动脉小分支尤其对肾动脉小分支的显示是其他任何影像检查方法所不能比拟的的显示是其他任何影像检查方法所不能比拟的,因此多因此多年来一直作为血管性病变诊断的金标准。年来一直作为血管性病变诊断的金标准。DSA DSA 的另一个优点是：在检查的同时可以进行血管成的另一个优点是：在检查的同时可以进行血管成形术和动脉支架植入的治疗。形术和动脉支架植入的治疗。肾动脉纤维肌性发育不良肾动脉纤维肌性发育不良 血管造影的最大缺点是：血管造影的最大缺点是：（1 1）动脉插管对血管有一定的创伤）动脉插管对血管有一

20、定的创伤,有些患者不易接有些患者不易接受受,尤其对有肾衰竭和碘制剂过敏的患者无法实施；尤其对有肾衰竭和碘制剂过敏的患者无法实施；（2 2）患有多发性动脉粥样硬化的患者动脉内壁上的不）患有多发性动脉粥样硬化的患者动脉内壁上的不稳定斑块可因为插管而脱落稳定斑块可因为插管而脱落,造成身体其他重要部造成身体其他重要部(脑、脑、冠状动脉冠状动脉)的急性梗塞。的急性梗塞。64切面切面CT腹部血管攝影腹部血管攝影 64 64切面切面CTCT肝腎血管攝影肝腎血管攝影 CT CT腎動脈攝影腎動脈攝影肾动脉狭窄检查应该掌握的原则肾动脉狭窄检查应该掌握的原则(1)(1)筛选和初步检查尽可能选择无创性检查方法筛选和初

21、步检查尽可能选择无创性检查方法;(2)(2)应用无创性检查最好同时选用两种以上的方法相互引证应用无创性检查最好同时选用两种以上的方法相互引证,避免某个单避免某个单一检查的缺陷而造成的假阴性和假阳性一检查的缺陷而造成的假阴性和假阳性,提高肾动脉狭窄诊断的准确提高肾动脉狭窄诊断的准确性性;(3)(3)对放置支架和血管成形术等介入治疗后的复查对放置支架和血管成形术等介入治疗后的复查,最好选用最好选用SCTA SCTA 或或CE-CE-MRA,MRA,减少不必要的血管创伤。减少不必要的血管创伤。(4)(4)在诊断在诊断RASRAS的价值方面的价值方面,IA DSA(Intra-Arterial Dig

22、ital,IA DSA(Intra-Arterial Digital Subtractive Angiography)Subtractive Angiography)仍为首位（金标准）仍为首位（金标准）,其次为其次为CTACTA、MRAMRA、超声诊断超声诊断,但随着但随着CTACTA和和MRAMRA的成像技术、扫描序列和重建方法不断改的成像技术、扫描序列和重建方法不断改进、发展和空间分辨力的提高进、发展和空间分辨力的提高,及经静脉声学造影超声的发展及经静脉声学造影超声的发展,使假阳使假阳性性/假阴性率降低假阴性率降低,且技术间互相补充且技术间互相补充,今后有望部分取代血管造影。今后有望部分取

23、代血管造影。1、病毒性肝炎：、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲、乙、丙、丁、戊和庚共六种类型病毒性肝炎。能引起肝脏细胞肿胀，是世界上流传广泛，危害很大的传染病之一。1908年，才发现病毒也是肝炎的致病因素之一。1947年，将原来的传染性肝炎（infectious hepatitis）称为甲型肝炎（Hepatitis A,HA）；血清性肝炎（serum hepatitis）称为乙型肝炎（Hepatitis B,HB）。1965年人类首次检测到乙型肝炎的表面抗原。我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）特别是思想家的革

24、新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著三因极一病证方论一书，（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。编辑本段明清时期（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2）是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的医学纲目和王肯堂的证治准绳，清代吴谦等编著的医宗金鉴和陈梦雷主编的古今图书集成医部全录等。王清任著医林改错，注重实证研究，（

25、df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著温疫论，叶天士著温热病篇，吴鞠通著温病条辨等，在药物学研究方面，（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李时珍著的本草纲目，总结了16世纪以前我国药物学研究的成就。医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方、药的研究，使二者有机结合，互相借鉴、补充，避免各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势

26、互补，“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。编辑本段东西方医学交融不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融或统一的支撑点，希冀籍此能给中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。编辑本段现代中医史上个世纪末,本世纪初，1996年,清华学界对中医气本质，经络实质，阴阳，五行，藏象，中

27、医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说。如，邓宇等发现的:气是流动着的信息能量物质的混合统一体；分形分维的经络解剖结构；数理阴阳；中医分形集：分形阴阳集阴阳集的分形分维数，五行分形集五行集的分维数；分形藏象五系统暨心系统、肝系统、脾系统、肺系统、肾系统；中医三个哲学观新提出的第三哲学观：相似观分形论等。还包括近代针灸经络的发展史,近代中医气的进展简史,中西医结合史,中医中药史等.六种类型的病毒性肝炎遗传因子不同，除乙型肝炎遗传因子是DNA外，其余几型肝炎遗传因子均为RNA。其中甲型肝炎的传播途径是粪口传播，乙型肝炎的传播途径是血液传播、性传播和母婴传播。疫苗。2、酒精性肝炎：、酒精性肝

28、炎：酒精性肝炎早期可无明显症状，但肝脏已有病理改变，发病前往往有短期内大量饮酒史，有明显体重减轻，食欲不振，恶心，呕吐，全身倦怠乏力，发热，腹痛及腹泻，上消化道出血及精神症状。体征有黄疸，肝肿大和压痛，同时有脾肿大，面色发灰，腹水浮肿及蜘蛛痣，食管静脉曲张。从实验室检查看，有贫血和中性白细胞增多，红细胞容积测定（MCV）大于95FL,血清胆红素增高，可达17.1moL/L或以上，转氨酶中度升高，常大于2.0，测定线粒体AST（mAST）及其与总AST（tAST）的比值，其升高可达12.5+5.2%。并有-GT，谷氨酸脱氢酶和碱性磷酸酶活力增高，凝血酶原时间延长。此外，病毒性肝炎还有丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎和庚型肝炎。过去被定为己型肝炎病毒的病毒现在被确定为乙型肝炎病毒的一个属型，因此己型肝炎不存在。在病毒肝炎的疫苗，A型、B型、D型的疫苗已研发成功；C型、E型、F型的目前无编辑本段宋金元时期精品课件文档，欢迎下载，下载后可以复制编辑。更多精品文档，欢迎浏览。