社会医疗保险支付教材课件.ppt
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- 社会 医疗保险 支付 教材 课件
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1、社会医疗保险支付社会医疗保险支付社会医疗保险支付社会医疗保险支付2第一节 社会医疗保险支付概述第二节 卫生服务供方支付方式第三节 卫生服务需方支付方式社会医疗保险支付社会医疗保险支付3社会医疗保险支付社会医疗保险支付4保险基金保险基金费用筹集费用筹集费用支付费用支付费用支付费用支付:是医疗保险职能最终实现的基本途径是医疗保险职能最终实现的基本途径,是医疗保险改革中的是医疗保险改革中的重点重点和和难点难点供方支付供方支付需方支付需方支付社会医疗保险支付社会医疗保险支付定义定义医疗保险机构医疗保险机构在被保险人生病或需要接受卫生服在被保险人生病或需要接受卫生服务时,务时,按照事先规定的条件和待遇标
2、准按照事先规定的条件和待遇标准,向被保,向被保险人险人提供医疗服务提供医疗服务或为其或为其报销医疗费用报销医疗费用的行为或的行为或过程。过程。5社会医疗保险支付社会医疗保险支付6医疗保险费用偿付的三角经济关系医疗保险费用偿付的三角经济关系 保险机构保险机构被保险者被保险者服务供方服务供方政府政府服务自付费用部分雇主保险费付费保险人代替被保险人向服务提供者支付费用,保险人代替被保险人向服务提供者支付费用,即第三方付费方式。即第三方付费方式。社会医疗保险系统中的三角四方关系社会医疗保险系统中的三角四方关系政府:组织政府:组织 管理管理 监督监督社会医疗保险支付社会医疗保险支付社会医疗保险支付的作用
3、社会医疗保险支付的作用1.经济补偿:经济补偿:抵御风险,风险分担抵御风险,风险分担2.费用控制:费用控制:产生不同激励机制产生不同激励机制3.影响资源配置:影响资源配置:调节资源流向和配置调节资源流向和配置7社会医疗保险支付社会医疗保险支付社会医疗保险支付的原则社会医疗保险支付的原则1.以收定支,收支平衡以收定支,收支平衡2.权利与义务相统一权利与义务相统一3.合理偿付合理偿付4.合理分担合理分担8社会医疗保险支付社会医疗保险支付社会医疗保险支付范围社会医疗保险支付范围1.药品目录药品目录2.诊疗目录诊疗目录3.医疗服务设施标准医疗服务设施标准4.急诊、抢救的医疗费用急诊、抢救的医疗费用e.g
4、p p p 9社会医疗保险支付社会医疗保险支付10社会医疗保险支付社会医疗保险支付社会医疗保险支付方式(供方)社会医疗保险支付方式(供方)指医疗保险机构作为付款人指医疗保险机构作为付款人,在被保险人获得医疗服务后,在被保险人获得医疗服务后,对被保险人在接受医疗服务时所消耗的经济资源(医疗,对被保险人在接受医疗服务时所消耗的经济资源(医疗费用),直接对医疗服务提供方进行补偿和支付的行为。费用),直接对医疗服务提供方进行补偿和支付的行为。11付费方式付费方式 服务供方服务供方被保险人被保险人保险人保险人保费保费服务费用服务费用赔偿、报销赔偿、报销费用补偿费用补偿服务提服务提供供社会医疗保险支付社会
5、医疗保险支付供方支付供方支付方式方式p(一)按服务项目支付一)按服务项目支付p(二)按人头付费制(二)按人头付费制p(三)总额预算制(三)总额预算制p(四)按病种付费制(四)按病种付费制(DRGs)p(五)(五)按服务单元付费按服务单元付费12社会医疗保险支付社会医疗保险支付(一)按服务项目付费制(一)按服务项目付费制(fee-for-service,FFS)最传统、最广泛最传统、最广泛由医疗保险机构根据医院送报的、记录病人接受由医疗保险机构根据医院送报的、记录病人接受服务项目及各项目收费标准的明细账向医疗单位服务项目及各项目收费标准的明细账向医疗单位支付医疗费用的一种付费方式。(属后付制)支
6、付医疗费用的一种付费方式。(属后付制)e.g.p公费医疗、劳保医疗的报销制度公费医疗、劳保医疗的报销制度13社会医疗保险支付社会医疗保险支付实施过程实施过程p服务服务项目项目:劳务的计量尺度、医疗:劳务的计量尺度、医疗市场交换结算的依市场交换结算的依据、据、成本核算和调整成本核算和调整收费标准的收费标准的依据依据p保险机构根据患者在医院接受服务(如诊断、治疗、保险机构根据患者在医院接受服务(如诊断、治疗、化验、药品和护理等化验、药品和护理等)花费)花费的的费用,按费用,按收费单据收费单据报销报销p偿付费用数额偿付费用数额取决于各服务项目的价格和实际服务取决于各服务项目的价格和实际服务量量p属于
7、属于典型的后付制。典型的后付制。14社会医疗保险支付社会医疗保险支付优点优点1.实际操作方便,适用范围实际操作方便,适用范围较广较广2.支付者支付者承担经济风险承担经济风险3.供方无风险选择行为供方无风险选择行为4.可调动供方积极性可调动供方积极性5.可充分满足需方要求可充分满足需方要求缺点缺点1.过度医疗,诱导需求过度医疗,诱导需求2.项目复杂,合理定价困难项目复杂,合理定价困难15社会医疗保险支付社会医疗保险支付(二)按人头付费制(二)按人头付费制(capitation)(capitation)由医疗保险机构根据由医疗保险机构根据供方服务的被保险者人数供方服务的被保险者人数,定期支付一笔固
8、定的费用。在此期间,供方负责定期支付一笔固定的费用。在此期间,供方负责提供合同规定的一切医疗服务,超支不补,节余提供合同规定的一切医疗服务,超支不补,节余归已。归已。p医疗机构收入与服务人数成正比;医疗机构收入与服务人数成正比;p医疗机构医疗机构收益与在每个被保险人身上提供的服务量成收益与在每个被保险人身上提供的服务量成反比;反比;16社会医疗保险支付社会医疗保险支付实施实施过程过程p数据搜集:人数数据搜集:人数、年龄、性别年龄、性别、婚姻状况、社会经济、婚姻状况、社会经济状况、城市化、死亡率和发病率、残疾人数、没有康状况、城市化、死亡率和发病率、残疾人数、没有康复的人数、滥用药物的人数和流行
9、病学复的人数、滥用药物的人数和流行病学等指标等指标p初始人头费:将初始人头费:将疾病或意外的发生率疾病或意外的发生率与对与对卫生服务的卫生服务的利用利用结合起来,以每千参保人口的期望频率形式表示结合起来,以每千参保人口的期望频率形式表示,也就是所谓的,也就是所谓的利用率利用率。17社会医疗保险支付社会医疗保险支付实施实施过程过程p人头费更新人头费更新(Renewal Rate)p美国管理式医疗美国管理式医疗(Managed Care):1.在在人头费的测算上,以最近三年的医疗费数据为人头费的测算上,以最近三年的医疗费数据为基础基础,保证,保证医疗费用相对的稳定性医疗费用相对的稳定性,2.在在权
10、重上偏向于最近权重上偏向于最近12个月的医疗费数据,以相个月的医疗费数据,以相对客观地反映医疗费用的真实走向对客观地反映医疗费用的真实走向18社会医疗保险支付社会医疗保险支付实施实施过程过程p人头费更新人头费更新(Renewal Rate)p上海普陀区公费医疗(门诊部分):上海普陀区公费医疗(门诊部分):1.依据依据前前3年公费医疗门诊项目实际人均费用水平确年公费医疗门诊项目实际人均费用水平确定该区人头费起始定该区人头费起始基数;基数;2.然后按本年度然后按本年度区财政公费医疗经费的增长幅度核区财政公费医疗经费的增长幅度核定定当年人均付费当年人均付费标准标准;19社会医疗保险支付社会医疗保险支
11、付实施实施过程过程p人头费更新人头费更新(Renewal Rate)p普陀区公费医疗:普陀区公费医疗:3.医疗医疗保险办公室按保险办公室按当年人均当年人均付费标准,依据各约付费标准,依据各约定医院的定点服务人群数,核准经费定额下拨到医定医院的定点服务人群数,核准经费定额下拨到医院,由医院进行总量控制院,由医院进行总量控制管理;管理;4.年终年终决算,结余存留医院,超支由医院承担,区决算,结余存留医院,超支由医院承担,区财政不再财政不再追补。追补。20社会医疗保险支付社会医疗保险支付优点优点1.预付制,控制费用效果较预付制,控制费用效果较好好2.服务提供者服务提供者承担经济风险承担经济风险,高度
12、控制医疗机构的服,高度控制医疗机构的服务和费用务和费用3.有利于开展预防工作,降有利于开展预防工作,降低成本低成本缺点缺点1.可能出现降低医疗质量或可能出现降低医疗质量或减少服务提供的现象减少服务提供的现象2.医疗机构之间缺乏竞争,医疗机构之间缺乏竞争,医务人员没有提高医务技医务人员没有提高医务技能的积极性能的积极性3.供方有风险选择行为(拒供方有风险选择行为(拒诊、转诊)诊、转诊)21社会医疗保险支付社会医疗保险支付(三)总额预算制(三)总额预算制(global budget)global budget)由保险机构根据与医院协商确定的由保险机构根据与医院协商确定的年度预算总年度预算总额额进行
13、支付。进行支付。医疗机构的收入只与预算总额相关,与服务量医疗机构的收入只与预算总额相关,与服务量无关。无关。亏损部分医院自付。亏损部分医院自付。22社会医疗保险支付社会医疗保险支付(三)总额预算制(三)总额预算制(global budget)预算总额影响因素:预算总额影响因素:医院规模医院规模医院设备与设施情况医院设备与设施情况服务质量服务质量服务地区人口密度服务地区人口密度人群死亡率人群死亡率是否为教学医院是否为教学医院上年度预算执行情况(赤字上年度预算执行情况(赤字or结余)结余)通货膨胀率通货膨胀率23社会医疗保险支付社会医疗保险支付实施实施过程:过程:总额预付的总额预付的实施实施(方法
14、方法+过程过程)及)及总额总额预付相关预付相关配套措施配套措施的实施。的实施。p总额总额预付的预付的实施方法:实施方法:1.支出上限制;支出上限制;2.支出目标制支出目标制1.支出支出上限制(上限制(expenditure cap,浮动点值,硬性):,浮动点值,硬性):预先预先依据医疗依据医疗服务成本服务成本及其及其服务量服务量的增长,设定健康保险支的增长,设定健康保险支出的年度预算出的年度预算总额;总额;医疗医疗服务是以服务是以相对点数相对点数反映各项服务成本,惟每点支付金额反映各项服务成本,惟每点支付金额是回顾性是回顾性计价方式,由预算总额除以实际总服务量(点数)计价方式,由预算总额除以实
15、际总服务量(点数)而得而得;24社会医疗保险支付社会医疗保险支付实施过程实施过程p总额预付的总额预付的实施方法:实施方法:1.支出支出上限制(上限制(expenditure cap,浮动点值,硬性):,浮动点值,硬性):当当实际总服务量大于原先协议的总服务量时,每点支付金额实际总服务量大于原先协议的总服务量时,每点支付金额将降低,反之将增加将降低,反之将增加。由于由于固定年度预算总额固定年度预算总额而不固定每点支付金额,故可精确控而不固定每点支付金额,故可精确控制年度医疗费用总额。制年度医疗费用总额。25社会医疗保险支付社会医疗保险支付实施过程实施过程p总额预付的总额预付的实施方法:实施方法:
16、2.支出目标制(支出目标制(expenditure target,固定点值,软性):,固定点值,软性):预先设定医疗服务支付价格及医疗服务利用量可容许的预先设定医疗服务支付价格及医疗服务利用量可容许的上涨上涨率率;当当实际医疗服务利用量低于预先设定的目标值时,年度预算实际医疗服务利用量低于预先设定的目标值时,年度预算将会有将会有结余;结余;当实际当实际医疗服务利用量超过目标值时,超出部分的费用将打医疗服务利用量超过目标值时,超出部分的费用将打折支付,以适度反映医疗服务变动成本折支付,以适度反映医疗服务变动成本;因此因此实际支出可能超出原先设定目标实际支出可能超出原先设定目标。26社会医疗保险支
17、付社会医疗保险支付实施过程实施过程p总额预付的总额预付的实施过程实施过程1)技术技术分析分析2)总额总额协定协定3)制度调整制度调整27社会医疗保险支付社会医疗保险支付实施过程实施过程p总额预付的总额预付的实施过程实施过程1.技术技术分析分析:先利用技术分析医疗费用成长的趋势,:先利用技术分析医疗费用成长的趋势,并考量影响医疗费用成长的相关因素并考量影响医疗费用成长的相关因素,如:,如:人口因素:包括人口成长与人口结构的改变;经济因素:包括经济成长、薪资所得、物价指数等;其他因素:包括医疗品质提升及科技发展等。28社会医疗保险支付社会医疗保险支付实施过程实施过程p总额预付的总额预付的实施过程实
18、施过程2.总额总额协定协定:预算程序常常采取:预算程序常常采取协商协商的的形式形式 协商在协商在筹资方筹资方和和接受接受预算预算的服务提供者的服务提供者间进行;间进行;协商内容:协商内容:共同协商医疗给付增减和品质提升的幅度;在医疗费用总额设定公式中,考量医疗科技及品质所需的经费需求。29社会医疗保险支付社会医疗保险支付实施过程实施过程p总额预付的总额预付的实施过程实施过程3.制度制度调整调整:支付:支付标准的修订、支付基准的改革、医标准的修订、支付基准的改革、医疗机构服务成本与品质管理资讯的透明化等疗机构服务成本与品质管理资讯的透明化等。若若年终年终预算预算超支:超支:过去:通常由额外资金来
19、弥补;现在:降低下一年预算的增长率,有时降到零增长或负增长30社会医疗保险支付社会医疗保险支付配套措施的实施配套措施的实施1.微观配套微观配套策略策略 总额支付制度作为宏观调控手段,必须透过支付基总额支付制度作为宏观调控手段,必须透过支付基准等改革,例如实施准等改革,例如实施DRGs、Capitation等微观配套等微观配套策略,提升服务效率,有效减少浪费,达到改变医策略,提升服务效率,有效减少浪费,达到改变医师诊疗行为的目的。师诊疗行为的目的。31社会医疗保险支付社会医疗保险支付配套措施的实施配套措施的实施2.建立建立医疗质量监控医疗质量监控系统系统 为为避免医疗机构减少必要服务以提高单位报
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