危重监测程序（急危重症护理）浙医大课件.ppt

1、危重症患者监测程序危重症患者监测程序教学目标教学目标 阐述持续和系统评估危重病人及其家属的重要性阐述持续和系统评估危重病人及其家属的重要性 掌握不同阶段危重病人的评估原则掌握不同阶段危重病人的评估原则 入院前评估入院前评估 入院快速评估入院快速评估 全身系统评估全身系统评估 持续评估持续评估 描述对病情变化的评估描述对病情变化的评估危重病人评估的标准方法危重病人评估的标准方法 从头到脚法从头到脚法 Head-to-toe approach 系统法系统法 Systems approach危重病人评估的阶段危重病人评估的阶段 入院前入院前 入院时入院时 综合综合 持续持续ICU病人来源:EROR病

2、房门诊外院入院前评估入院前评估 病人简短资料：病人主诉；诊断或入院的原因；病人简短资料：病人主诉；诊断或入院的原因；相关病史；目前状况；性别与年龄；监测管道；相关病史；目前状况；性别与年龄；监测管道；已完成的化验或检查等已完成的化验或检查等 标准床单位准备：床边监护仪和压力监测模块；标准床单位准备：床边监护仪和压力监测模块；EKG导联；血压袖带；吸引装置；人工呼吸皮囊；导联；血压袖带；吸引装置；人工呼吸皮囊；氧气流量表；给氧装置；静脉注射用物；手套；氧气流量表；给氧装置；静脉注射用物；手套；清洁用物；护理病历清洁用物；护理病历ICU标准床单位标准床单位标准护理单元要求标准护理单元要求 床单位床

3、单位:铺备用床铺备用床,备枕头备枕头(套枕套套枕套),棉胎棉胎,铺床单铺床单,床床处于最低平放状态处于最低平放状态,与墙头平齐与墙头平齐,床栏上无胶布痕床栏上无胶布痕迹迹 监测导线监测导线:标准导线标准导线(EKG,NBP,SpO2)缠绕整齐放缠绕整齐放置在床头柜上置在床头柜上 床头柜床头柜:柜内物品按标准放置柜内物品按标准放置 床头桌床头桌:与床尾平齐与床尾平齐 病历病历:整齐放置在床头左上角整齐放置在床头左上角 治疗桌治疗桌:干净整洁干净整洁,无杂物无杂物.病人药柜病人药柜:无任何药物无任何药物,无胶布粘贴痕迹无胶布粘贴痕迹,无杂物无杂物危重病患者转运途中监护危重病患者转运途中监护 原则：

4、原则：需要持续监护或治疗的重症监护病人需要持续监护或治疗的重症监护病人VS需要诊断性检查或治疗需要诊断性检查或治疗 禁止转运的情况：禁止转运的情况：心跳、呼吸停止心跳、呼吸停止有紧急插管指征但未插管有紧急插管指征但未插管血流动力学极不稳定，但未使用药物血流动力学极不稳定，但未使用药物院内转运能增加监护病人的院内转运能增加监护病人的并发症并发症 神经系统：神经系统：ICP增高、脑缺氧增高、脑缺氧 呼吸系统：过度通气、低通气、气道阻塞、呼吸系统：过度通气、低通气、气道阻塞、误吸、气胸、血气改变误吸、气胸、血气改变 心血管系统：血压升高或下降、心律失常、心血管系统：血压升高或下降、心律失常、心肌缺血

5、心肌缺血 胃肠系统：恶心、呕吐胃肠系统：恶心、呕吐转运病人的程序转运病人的程序 决定：转运前评估、转运前准备、焦虑和决定：转运前评估、转运前准备、焦虑和疼痛的评估与处理疼痛的评估与处理 计划：与接收部门的联系、选择转运仪器、计划：与接收部门的联系、选择转运仪器、选择合适运送人员、选择特殊仪器或药物、选择合适运送人员、选择特殊仪器或药物、充分估计途中可能的并发症充分估计途中可能的并发症 实施：转运前确认、转运途中监测实施：转运前确认、转运途中监测转运中注意事项转运中注意事项解释，焦虑与疼痛的处理解释，焦虑与疼痛的处理气道管理气道管理颈椎固定颈椎固定清理呼吸道清理呼吸道纠正异常纠正异常ABG，处理

6、气胸，处理气胸失血病人两路静脉，备血先提失血病人两路静脉，备血先提微泵用药要充分微泵用药要充分有创测压管的管理有创测压管的管理明显标记血管活性药物明显标记血管活性药物整床转运整床转运引流管管理引流管管理(胸管不要夹闭胸管不要夹闭,各类引流管妥善固定各类引流管妥善固定(与病人的双手分隔与病人的双手分隔)生命体征的记录生命体征的记录(每每15分钟要有记录分钟要有记录)其它安全措施其它安全措施 床栏的使用：所有床栏的使用：所有ICU病人均须使用床栏病人均须使用床栏 轮椅病人：不要前倾，须有工作人员陪同轮椅病人：不要前倾，须有工作人员陪同 平车病人：床栏、转运板平车病人：床栏、转运板轮椅运送安全轮椅运

7、送安全将病人扶入轮椅 平车运送安全平车运送安全使用转运板入院时快速评估入院时快速评估 遵循遵循A-B-C-D-E顺序顺序 一般状况一般状况 A-气道评估气道评估 B-呼吸评估呼吸评估 C-循环和脑灌注的评估循环和脑灌注的评估 C-主诉主诉 D-药物和诊断性检查药物和诊断性检查 E-仪器和监测管道仪器和监测管道一般状况的评估一般状况的评估 病人是否清醒病人是否清醒 是否已连接必要的监护设备（呼吸机、监是否已连接必要的监护设备（呼吸机、监护仪）护仪）紧急药物是否已使用？紧急药物是否已使用？重要化验有无采集？重要化验有无采集？气道和呼吸的评估气道和呼吸的评估-A 和和B 病人是否能交谈或者是否有胸部

8、起伏？病人是否能交谈或者是否有胸部起伏？如果病人有呼吸，观察呼吸频率、深度、形态及如果病人有呼吸，观察呼吸频率、深度、形态及辅助肌的使用辅助肌的使用 观察呼吸困难的表现：烦躁、焦虑、意识改变观察呼吸困难的表现：烦躁、焦虑、意识改变 有无气道异物梗阻？有无气道异物梗阻？已建立的人工气道是否通畅并妥善固定？已建立的人工气道是否通畅并妥善固定？听诊两肺呼吸音听诊两肺呼吸音 观察自主呼吸情况观察自主呼吸情况 指脉搏氧饱和度监测指脉搏氧饱和度监测循环和脑灌注的评估循环和脑灌注的评估-C 脉搏的评估脉搏的评估 床边监护仪床边监护仪 血压和体温血压和体温 皮肤颜色和毛细血管充盈皮肤颜色和毛细血管充盈 病人是

9、否清醒？病人是否清醒？病人的反应病人的反应:”请将手放至胸前请将手放至胸前”主诉主诉-C 关注出现致命症状的脏器关注出现致命症状的脏器 关注伴随症状关注伴随症状 体检体检 判断入院可能原因判断入院可能原因药物和诊断性检查药物和诊断性检查-D 尽快建立静脉通路尽快建立静脉通路 开始记录出入量开始记录出入量 如果已用药，检查药物剂量和输注速度如果已用药，检查药物剂量和输注速度 重要化验标本和检查：电解质、快速血糖、重要化验标本和检查：电解质、快速血糖、血常规、凝血化验、血气分析、胸片、血常规、凝血化验、血气分析、胸片、CT 快速回顾化验和检查结果，找出异常结果快速回顾化验和检查结果，找出异常结果或

10、与潜在并发症有关的报告或与潜在并发症有关的报告仪器和监测管道仪器和监测管道-E 快速评估各类管道的部位和是否通畅快速评估各类管道的部位和是否通畅 观察引流量、颜色和气味观察引流量、颜色和气味 确定所有仪器在工作状态并有标记确定所有仪器在工作状态并有标记入院时快速评估入院时快速评估G-一般状况的评估一般状况的评估 是否清醒？是否清醒？A-气道评估气道评估 是否通畅？人工气道的位置是否通畅？人工气道的位置B-呼吸评估呼吸评估 呼吸深度和质量的评估；呼吸音；自主呼吸情况呼吸深度和质量的评估；呼吸音；自主呼吸情况C-循环和脑灌注的评估循环和脑灌注的评估 EKG；血压；脉搏；毛细血管充盈；活动性出血；病

11、人清醒程度和反应；血压；脉搏；毛细血管充盈；活动性出血；病人清醒程度和反应C-主诉主诉 关注相关系统；关注伴随症状关注相关系统；关注伴随症状D-药物和诊断性检查药物和诊断性检查 入院前用药；现用药；化验和检查结果入院前用药；现用药；化验和检查结果E-仪器和监测管道仪器和监测管道 各类管道是否通畅？是否有明显标记各类管道是否通畅？是否有明显标记入院后综合评估入院后综合评估 获得病人基础资料获得病人基础资料 了解病人发病前病史了解病人发病前病史 评估病情危重程度评估病情危重程度过去史过去史神经系统神经系统：是否有抽搐史？晕厥或黑蒙史？有无肢体麻木、刺痛或无力史？有无发生过听力、视力或语言障碍？心血

12、管系统心血管系统：有无心绞痛或心梗史？是否经常乏力？有过脉搏不齐吗？有无高血压？有无安装起博器或ICD？呼吸系统呼吸系统：是否有呼吸困难史？呼吸时有无疼痛？经常咳嗽吗？有无咳痰？有无暴露在有害工作环境史？肾脏系统肾脏系统：排尿次数有无改变？排尿时有无伴随疼痛、异常分泌物或者存在排尿困难？有无尿中带血？胃肠系统胃肠系统：最近有无体重增加或减少？有无食欲改变？有无恶心呕吐？有无排便规律改变？有无便中带血？内分泌、血液和免疫系统内分泌、血液和免疫系统：有无出血不止现象？是否有慢性感染？有无交流障碍（耳聋、视力障碍、语言不通）？文化程度怎样？是否能够清楚获得护士提供的资料？通常对付压力或疼痛的方法？最

13、亲近的人是谁？是否有重大疾病史？家属的反应？社会史社会史/家族史家族史 年龄，性别年龄，性别 身高，体重身高，体重 学历，职业学历，职业 婚姻状况婚姻状况 最亲近的人最亲近的人 宗教信仰宗教信仰 家族中有无癌症、心脏病、高血压、糖尿病、中家族中有无癌症、心脏病、高血压、糖尿病、中风、溃疡史风、溃疡史心理心理-社会评估社会评估 意识状况意识状况 有无交流障碍？有无交流障碍？应付能力？应付能力？对疾病的态度和期望对疾病的态度和期望 对监护室的了解程度对监护室的了解程度 家属需求家属需求 对生活的态度对生活的态度 信念和信仰信念和信仰 关键家属关键家属?谁是关键家属谁是关键家属?各系统体检各系统体检

14、 从头到脚法和系统法相结合从头到脚法和系统法相结合 望、触、扣、听望、触、扣、听 疼痛评估应伴随所有系统的评估疼痛评估应伴随所有系统的评估 与病史采集同时进行与病史采集同时进行神经系统评估神经系统评估 中枢神经系统评估：中枢神经系统评估：GCS评分；瞳孔评估；肢体评分；瞳孔评估；肢体运动评估；神经反射（吞咽反射、角膜反射、巴运动评估；神经反射（吞咽反射、角膜反射、巴氏征）氏征）疑有脑外伤者，评估有无脑脊液漏疑有脑外伤者，评估有无脑脊液漏 评估颅神经受损情况：脊柱损伤评估颅神经受损情况：脊柱损伤-评估感觉平面；评估感觉平面；化验：血尿电解质、渗透压；尿比重；药物或酒化验：血尿电解质、渗透压；尿比

15、重；药物或酒精浓度精浓度 有颅内压监测者观察波形和引流性质有颅内压监测者观察波形和引流性质 呼吸形态观察呼吸形态观察神经系统评估神经系统评估GCS评分评分GCS评分注意点：评分注意点：1.应记录最好的评分应记录最好的评分2.总分总分3-15分，如前后评分变化大于分，如前后评分变化大于2分，应引起重视分，应引起重视3.语言反应定向力的评估分语言反应定向力的评估分3方面方面 人物：能说出自己的名字，并能认出家人人物：能说出自己的名字，并能认出家人 地点：能说出自己家的住址，能说出当前所在的地点地点：能说出自己家的住址，能说出当前所在的地点 时间：能说出今年是几几年时间：能说出今年是几几年4.疼痛刺

16、激的方法：中枢：疼痛刺激的方法：中枢：挤捏斜方肌挤捏斜方肌 压迫上眼眶压迫上眼眶 以指关节摩擦胸骨以指关节摩擦胸骨 外周：外周：压迫甲床（适用于评估偏瘫）压迫甲床（适用于评估偏瘫）注意：疼痛刺激应持续注意：疼痛刺激应持续20-30秒秒 如有淤青出现，应停止使用相应的刺激方法如有淤青出现，应停止使用相应的刺激方法 如有颅骨或头面部骨折，不能使用压眶法如有颅骨或头面部骨折，不能使用压眶法颅底骨折颅底骨折 颅前窝骨折临床特点为患者通常发生脑脊液鼻漏，常因嗅颅前窝骨折临床特点为患者通常发生脑脊液鼻漏，常因嗅神经和视神经损伤，出现嗅觉和视力异常。神经和视神经损伤，出现嗅觉和视力异常。颅中窝骨折表现为脑脊

17、液耳鼻漏，乳突区瘀斑，可因面颅中窝骨折表现为脑脊液耳鼻漏，乳突区瘀斑，可因面神经和听神经损伤，出现面瘫和听觉异常。神经和听神经损伤，出现面瘫和听觉异常。颅后窝骨折颅后窝骨折临床少见。临床少见。潮式呼吸潮式呼吸间停呼吸间停呼吸心血管系统心血管系统血压、心率、心律血压、心率、心律EKG监测：观察监测：观察ST段、段、QT、PR、QRS观察脉压差变化。如果两侧肢体血压相差超过观察脉压差变化。如果两侧肢体血压相差超过10-15 mmHg，使用同一侧肢体，使用同一侧肢体观察皮肤颜色和温度，关注口唇、黏膜和末梢肢体；观察皮肤颜色和温度，关注口唇、黏膜和末梢肢体；评估指甲颜色和毛细血管充盈评估指甲颜色和毛细

18、血管充盈评估水肿程度评估水肿程度检查颈静脉充盈检查颈静脉充盈触模脉搏强度触模脉搏强度化验和检查：电解质、血常规、凝血检查；胸痛化验和检查：电解质、血常规、凝血检查；胸痛-心肌酶谱和心肌酶谱和12-导联导联EKG、药物史（如服地高辛）药物史（如服地高辛）-药物浓度药物浓度检查静脉通路，确保血管活性药物正确输注检查静脉通路，确保血管活性药物正确输注检查所有监测管道，确保各监测数据报警范围合适；保证监测数据准确；分检查所有监测管道，确保各监测数据报警范围合适；保证监测数据准确；分析获得波形析获得波形凹陷性水肿程度评分凹陷性水肿程度评分0 =no edema +1=trace +2=moderate

19、+3=deep +4=very deep 颈静脉充盈颈静脉充盈head up 300Jugular vein enlargement(+)脉搏强度评分脉搏强度评分 0/A-脉搏缺失脉搏缺失 1-脉搏难以触及脉搏难以触及 2-脉搏可及但很微弱，轻压不可及脉搏可及但很微弱，轻压不可及 3-正常正常 4-水肿脉水肿脉 D-多普勒多普勒呼吸系统评估呼吸系统评估 呼吸频率和深浅，胸部起伏呼吸频率和深浅，胸部起伏 呼吸道分泌物量与性状呼吸道分泌物量与性状 气管有无移位气管有无移位 胸廓前后径，胸部畸形胸廓前后径，胸部畸形 给氧方式和氧浓度给氧方式和氧浓度 呼吸音听诊呼吸音听诊 血气分析、血气分析、HB、S

20、vO2 插管病人观察插管型号和深度及固定插管病人观察插管型号和深度及固定 呼吸机病人观察呼吸机设置参数，人机协调呼吸机病人观察呼吸机设置参数，人机协调 置胸管的病人观察皮下气肿，胸管引流情况置胸管的病人观察皮下气肿，胸管引流情况肾脏系统评估肾脏系统评估 尿液性质和尿量尿液性质和尿量 血电解质检查（血电解质检查（Bun、Cr）尿常规检查（糖、蛋白、血）、尿比重尿常规检查（糖、蛋白、血）、尿比重 观察有无尿路感染观察有无尿路感染胃肠系统评估胃肠系统评估 观察病人营养状况（身高，体重，皮肤弹观察病人营养状况（身高，体重，皮肤弹性，白蛋白，转铁蛋白性，白蛋白，转铁蛋白 肠鸣音评估肠鸣音评估 腹部触诊腹

21、部触诊 观察腹部引流管部位和引流性质观察腹部引流管部位和引流性质 胃肠胃肠PH，潜血，潜血营养状况判断方法营养状况判断方法皮肤粘膜皮肤弹性皮下脂肪肌肉毛发营养良好营养良好红润有光泽良好丰满有弹性丰满结实润泽营养中等营养中等介于两者之间营养不良营养不良干燥无光泽减低菲薄松弛无力稀疏肠鸣音肠鸣音 肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动,产生一产生一种断断续续的声音（气过水声）称为肠鸣音种断断续续的声音（气过水声）称为肠鸣音（gurgling sound）。正常肠鸣音每分钟）。正常肠鸣音每分钟45次。次。肠鸣音活跃肠鸣音活跃 肠鸣音达每分钟肠鸣音达每分钟10次以上如急性

22、胃次以上如急性胃 肠炎等肠炎等肠鸣音亢进肠鸣音亢进 肠鸣音响亮、亢肠鸣音响亮、亢 进，见于机械性肠进，见于机械性肠 梗阻梗阻肠鸣音减弱肠鸣音减弱 肠鸣音次数减少肠鸣音次数减少,或或35分钟一次分钟一次 如低血钾如低血钾肠鸣音消失肠鸣音消失 听不到肠听不到肠鸣鸣 音如音如 麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻肠鸣音肠鸣音 压痛压痛 反跳痛反跳痛内分泌、血液、免疫系统内分泌、血液、免疫系统评估评估 常与其它系统异常伴随常与其它系统异常伴随 内分泌系统：水电解质失衡，代谢紊乱，内分泌系统：水电解质失衡，代谢紊乱，意识改变等意识改变等 凝血系统：凝血系统：RBC，凝血检查，凝血检查 免疫系统：免疫系统：WBC，体

23、温，体温皮肤评估皮肤评估 Braden危险因素评估危险因素评估 皮肤完整性皮肤完整性 皮肤颜色，温度和弹性皮肤颜色，温度和弹性 记录皮肤擦伤，和破损记录皮肤擦伤，和破损 记录伤口大小，深度，有无分泌物记录伤口大小，深度，有无分泌物皮肤弹性评估皮肤弹性评估 弹性良好弹性良好 用食指和拇指将手背或前臂内侧皮肤捏用食指和拇指将手背或前臂内侧皮肤捏起，松手后立即复原起，松手后立即复原。弹性减退弹性减退脱水、慢性消耗性疾病脱水、慢性消耗性疾病BRADEN SCALE感觉潮湿活动方式活动能力营养摩擦/剪力1完全受限2极度受限3轻度受限4没有改变1一直浸湿2潮湿3偶而浸湿4很少浸湿1卧床2轮椅3偶而行走4经

24、常行走1完全不能移动2重度受限3轻度受限4没有改变1非常差2可能不足3充足4营养摄入极佳1已存在问题2潜在问题3没有明显问题15-16=低危 13-14=中危 小于等于12=高危当总分小于16分时，需在护理计划上记录；小于12分时，90%-100%可能发生压疮活动方式和活动状态活动方式和活动状态活动受限是引起压疮的最危险因素活动受限是引起压疮的最危险因素骨突出部位的受压情况与位置相关骨突出部位的受压情况与位置相关如果如果BRADEN SCALE 评分示活动评分示活动受限，护士应做到帮助病人移动受限，护士应做到帮助病人移动(翻身翻身)正确的翻身方法正确的翻身方法:病人的体位放置病人的体位放置-3

25、0 度倾斜度倾斜 尽量避免尽量避免90度角度角侧卧位侧卧位体表支持物体表支持物(气垫床气垫床)营养不良营养不良评估病人营养状况评估病人营养状况:病史和实验室检查病史和实验室检查 主观指标：病人以往的营养状况主观指标：病人以往的营养状况 客观指标：病人的蛋白和水平客观指标：病人的蛋白和水平蛋白蛋白2提示病人发生压疮危险性高提示病人发生压疮危险性高慢性伤口病人往往营养不良慢性伤口病人往往营养不良 体重不是营养不良的指标体重不是营养不良的指标肥胖病人也有可能营养不良肥胖病人也有可能营养不良低于标准体重病人需评估有无营养不良低于标准体重病人需评估有无营养不良 如果如果BRADEN SCALE 评分示营

26、养不良护士应当：评分示营养不良护士应当：通知医生请专业人员会诊通知医生请专业人员会诊每天摄入足够的维生素和微量元素每天摄入足够的维生素和微量元素少量多餐少量多餐 潮湿潮湿 保持病人处于干净、干燥的环境保持病人处于干净、干燥的环境 失禁病人要避免粪便和尿液的刺激失禁病人要避免粪便和尿液的刺激 尽量避免使用尿不湿以免霉菌感染尽量避免使用尿不湿以免霉菌感染 如果已发生霉菌感染应立即使如果已发生霉菌感染应立即使 用抗霉菌药物。用抗霉菌药物。潮湿特别是失禁是促使潮湿特别是失禁是促使 压疮发生的因素压疮发生的因素感觉感觉 感觉功能的下降已被认为是压疮发生的高危因素感觉功能的下降已被认为是压疮发生的高危因素

27、 病人可能感觉不到温度改变或骨突出部位受压，病人可能感觉不到温度改变或骨突出部位受压，从而使保护机制减弱或丧失。从而使保护机制减弱或丧失。ICU内慎用热疗内慎用热疗!剪切力和摩擦力剪切力和摩擦力 在搬动卧床病人或改变卧床病人体位时会拖拉病在搬动卧床病人或改变卧床病人体位时会拖拉病人从而易受剪切力和摩擦力损伤人从而易受剪切力和摩擦力损伤 措施：措施：抬高病人再移动抬高病人再移动 不要将病人在床单上拖拉不要将病人在床单上拖拉心理心理-社会评估社会评估 精神状态评估：观察情绪，态度，思想，精神状态评估：观察情绪，态度，思想，言谈，定向能力，记忆力，注意力等言谈，定向能力，记忆力，注意力等 交流能力评

28、估：观察非语言交流信息如体交流能力评估：观察非语言交流信息如体态，面部表情，眼神，心率，血压，呼吸态，面部表情，眼神，心率，血压，呼吸等等家属需求评估家属需求评估 谁是谁是“家属家属”？病人此次疾病对家庭的影响病人此次疾病对家庭的影响 病人及家属对监护室了解多少？病人及家属对监护室了解多少？有无宗教信仰？有无宗教信仰？入院后综合评估入院后综合评估过去史过去史：药物史、手术史、住院史、各系统病史社会史社会史：年龄，性别；身高，体重；学历，职业；婚姻状况；最亲近的人；宗教信仰；家族中有无癌症、心脏病、高血压、糖尿病、中风、溃疡史心理心理-社会评估社会评估：意识状况；有无交流障碍；应付能力；对疾病的

29、态度和期望；对监护室的了解程度；家属需求；对生活的态度；信念和信仰各系统体检各系统体检：神经系统；心血管系统；呼吸系统；肾脏系统；胃肠系统；内分泌、血液、免疫系统；皮肤持续评估持续评估 持续评估用于了解病情发展趋势，评估病持续评估用于了解病情发展趋势，评估病人对治疗的反应及判断新出现问题人对治疗的反应及判断新出现问题 持续评估根据个体所定，但仍需要常规评持续评估根据个体所定，但仍需要常规评估估 以下情况需做额外评估：交接班；重大操以下情况需做额外评估：交接班；重大操作前后（如气管插管、胸管置入等）；转作前后（如气管插管、胸管置入等）；转运前后；意识改变运前后；意识改变持续评估的内容持续评估的内

30、容神经系统神经系统：意识、瞳孔、反射心血管系统心血管系统：血压、心率、心律、毛细血管充盈、脉搏、静脉输液通畅、药物剂量和浓度、血流动力学数据呼吸系统呼吸系统：呼吸频率和节律、呼吸音、分泌物颜色和量、SpO2、呼吸机参数、血气分析肾脏系统肾脏系统：进出量、尿量和尿色、BUN/Cr胃肠系统胃肠系统：肠鸣音、引流管位置、引流量和颜色、胆红素和白蛋白数值内分泌、血液、免疫系统内分泌、血液、免疫系统：出入量、电解质和血糖、血常规、凝血检查、体温、白细胞计数和分类皮肤皮肤：颜色和温度、完整性、压疮部位疼痛疼痛：伴随各系统评估心理心理-社会社会：意识和反应、对疾病的反应、有无抑郁谵妄、家属需求和支持度、有无

31、交流困难、睡眠状况ICU病人谵妄病人谵妄 危险因素：原发疾病脑外伤，心肺疾病，危险因素：原发疾病脑外伤，心肺疾病，内分泌及代谢紊乱，药物戒断，中毒性疾内分泌及代谢紊乱，药物戒断，中毒性疾病，感染病，感染.临床表现临床表现:意识意识,认知认知,感知感知,情感和行为障碍情感和行为障碍;意识清晰度下降意识清晰度下降,嗜睡嗜睡,注意力不集中注意力不集中,定向障定向障碍碍,出现错觉和幻觉出现错觉和幻觉,情感淡漠等情感淡漠等 处理处理:确定原因确定原因;比较入院前和入院后行为和比较入院前和入院后行为和认知水平认知水平(重视家属提供的信息重视家属提供的信息);药物治疗药物治疗ICU病人心理评估病人心理评估

32、观察观察:表情表情,动作动作;生理反应生理反应 调查调查:晤谈或访问晤谈或访问;问卷问卷 心理测验心理测验ICU患者和家属的健康教患者和家属的健康教育育 开始入住阶段开始入住阶段 入住期间入住期间 ICU病人疼痛评估病人疼痛评估 疼痛强度评估疼痛强度评估:数字分级法数字分级法(NRS)0-10分分 疼痛部位疼痛部位,性质与伴随症状的评估性质与伴随症状的评估 疼痛的生理反应疼痛的生理反应 病人对疼痛的认识及对止痛剂的看法病人对疼痛的认识及对止痛剂的看法 疼痛的管理疼痛的管理:建立疼痛控制目标建立疼痛控制目标;疼痛的控制疼痛的控制关键在于预防关键在于预防;非药物止痛非药物止痛;减少引起疼痛的减少引起疼痛的刺激刺激;止痛剂止痛剂30分钟后评估效果分钟后评估效果;药物副作用药物副作用的观察的观察ICUICU老年病人须关注的问题老年病人须关注的问题v压疮压疮v安全用药安全用药v院内获得性肺炎院内获得性肺炎v腹胀腹胀v慢性疼痛慢性疼痛vICUICU谵妄谵妄v情感需求情感需求病情变化时的评估病情变化时的评估 永远记得永远记得A-B-C 心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停 生命体征恶化生命体征恶化 关注病人的主诉关注病人的主诉 关注病人家属提供的信息关注病人家属提供的信息 关注同事的评判关注同事的评判 关注医生的查房关注医生的查房