医院用药安全风险测评课件.ppt

1、 患者安全（患者安全（Patient SafetyPatient Safety）作为）作为医院认证与医疗质量管理的核心医院认证与医疗质量管理的核心 用药安全（用药安全（Medication SafetyMedication Safety）已）已成为国内外研究的热点问题成为国内外研究的热点问题 1.5 million preventable adverse drug events 1.5 million preventable adverse drug events happen in the U.S.each year.And the 400,000 happen in the U.S.eac

2、h year.And the 400,000 that occur in hospitals result in$3.5 billion that occur in hospitals result in$3.5 billion in additional costs.This issue is not in additional costs.This issue is not isolated to the U.S.,so how can you improve isolated to the U.S.,so how can you improve medication safetymedi

3、cation safety？美国每年发生美国每年发生150150万例可以预防的药物不良事件，万例可以预防的药物不良事件，其中其中4040万例发生在医院，导致万例发生在医院，导致3535亿美元的医疗费用。亿美元的医疗费用。这种情况不仅发生在美国，因此，我们将如何提高用药这种情况不仅发生在美国，因此，我们将如何提高用药安全性？安全性？2009.4Goal 1 Goal 1 患者识别患者识别 Improve the accuracy of patient identificationImprove the accuracy of patient identificationGoal 2 Goal 2

4、 有效沟通有效沟通 Improve the effectiveness of communication among Improve the effectiveness of communication among caregivers caregivers Goal 3 Goal 3 用药安全用药安全 Improve the safety of using medicationsImprove the safety of using medicationsGoal 4 Goal 4 院内感染院内感染 Reduce the risk of health care-associated infe

5、ctionsReduce the risk of health care-associated infectionsGoal 5Goal 5 用药连续性用药连续性 Accurately and completely reconcile medications Accurately and completely reconcile medications across the continuum of careacross the continuum of careGoal 6Goal 6 防止跌倒防止跌倒 Reduce the risk of patient harm resulting fr

6、om fallsReduce the risk of patient harm resulting from fallsGoal 7Goal 7 预防流感和肺炎预防流感和肺炎 Reduce the risk of influenza and pneumococcal Reduce the risk of influenza and pneumococcal disease in institutionalized older adultsdisease in institutionalized older adultsGoal 8Goal 8 患者参与患者参与 Encourage patien

7、ts active involvement in their Encourage patients active involvement in their own care as a patient safety strategyown care as a patient safety strategyGoal 9Goal 9 识别患者内在风险（自杀）识别患者内在风险（自杀）The organization identifies safety risks inherent The organization identifies safety risks inherent in its pati

8、ent populationin its patient populationGoal 10Goal 10 疾病预后疾病预后 Improve recognition and response to changes in a Improve recognition and response to changes in a patients conditionpatients condition Managing Look Alike,Sound Alike Managing Look Alike,Sound Alike Medications Medications confuseddrugna

9、mes.pdfconfuseddrugnames.pdf 外观相似药、读音相似药外观相似药、读音相似药 Labeling Medications Labeling Medications 加贴标签加贴标签 oral medication label format.pdforal medication label format.pdf Reducing Harm from Anticoagulation Therapy Reducing Harm from Anticoagulation Therapy 抗凝治疗抗凝治疗self Assessment for self Assessment fo

10、r antithrombotic.pdfantithrombotic.pdf Comparing Current and Newly Ordered Comparing Current and Newly Ordered Medications Medications 比较现用药与新开医嘱药比较现用药与新开医嘱药 Communicating Medications to the Next Communicating Medications to the Next Provider Provider 将用药情况告知下一位医生将用药情况告知下一位医生 Providing a Reconciled

11、Medication List to Providing a Reconciled Medication List to the Patient the Patient 提供连续用药清单提供连续用药清单 Settings in Which Medications are Settings in Which Medications are Minimally Used Minimally Used 最低限度用药最低限度用药建立多学科综合工作小组：建立多学科综合工作小组：主管副院长主管副院长 医务部主任医务部主任 护理部主任护理部主任 药剂科主任药剂科主任 信息中心主任信息中心主任 质量与风险管理

12、专家质量与风险管理专家 至少至少2名护士（来自不同科室）名护士（来自不同科室）至少至少2名药师（名药师（1名临床药师，名临床药师，1名调剂药师）名调剂药师）1名医师名医师主要出发点：主要出发点：针对系统，而非个人针对系统，而非个人 不要依靠和相信人的记忆和警觉不要依靠和相信人的记忆和警觉 能通过科学证据显示减少严重差错的实效能通过科学证据显示减少严重差错的实效 解决用药差错导致的相关问题解决用药差错导致的相关问题 预防高危药品导致的患者伤害预防高危药品导致的患者伤害 简化容易发生差错的繁琐的流程简化容易发生差错的繁琐的流程 保护高风险患者人群保护高风险患者人群 流程优化，使工作人员不易发生差错

13、流程优化，使工作人员不易发生差错药品标准化、保存和分发药品标准化、保存和分发高危药品、化学试剂高危药品、化学试剂病房基数药病房基数药剂量标准化剂量标准化发药准时及安全保证发药准时及安全保证 ISMP self assessment for ISMP self assessment for hospitals.pdfhospitals.pdf环境因素环境因素 (5)(5)人员资质、数量充足保证轮休人员资质、数量充足保证轮休 (6)(6)空间、亮度、避免嘈杂空间、亮度、避免嘈杂 给药设施及其使用给药设施及其使用 (7)(7)采购选取采购选取/标准操作标准操作药品标签、包装及其术语药品标签、包装及其

14、术语 (8)(8)所有容器配醒目标签所有容器配醒目标签 (9)(9)减少外观及读音相似药品导致差错减少外观及读音相似药品导致差错药物信息药物信息 (10)(10)限定处方集限定处方集 (11)(11)获得必要信息获得必要信息 人员资质与培训人员资质与培训 (12)(12)专业定向与年度培训专业定向与年度培训 (13)(13)继续教育继续教育品质保证与风险管理品质保证与风险管理 (14)(14)院感控制院感控制 (15)(15)差错报告与分析差错报告与分析 (16)(16)无惩罚的差错分享氛围无惩罚的差错分享氛围 (17)(17)再次确认与双核对再次确认与双核对 患者教育患者教育 (18)(18

15、)培训患者主动参与安全用药培训患者主动参与安全用药医嘱有效沟通医嘱有效沟通 (19)(19)沟通流程标准化与自动化沟通流程标准化与自动化患者信息患者信息 (20)(20)获得必要的患者基础信息获得必要的患者基础信息获得患者信息：获得患者信息：医师和护士能够在网上查到患者化验结果医师和护士能够在网上查到患者化验结果药师审方时能够在网上查到患者化验结果药师审方时能够在网上查到患者化验结果有药师或医生依据患者肝肾功能调整用药剂量有药师或医生依据患者肝肾功能调整用药剂量若患者过敏史缺项，不能开出医嘱若患者过敏史缺项，不能开出医嘱药师在网上能自动阻止处方患者过敏或交叉过敏药师在网上能自动阻止处方患者过敏

16、或交叉过敏药物药物用药记录单上每一页都有过敏药物的明显提示用药记录单上每一页都有过敏药物的明显提示 获得患者信息：获得患者信息：对使用对使用PCA镇痛的患者至少每镇痛的患者至少每4小时巡视一次，小时巡视一次，监测呼吸频率监测呼吸频率给药前用条码识别确认患者身份（姓名、年龄、给药前用条码识别确认患者身份（姓名、年龄、病历号等）病历号等）药师电脑能提示患者现病史（高血压、糖尿病、药师电脑能提示患者现病史（高血压、糖尿病、肾功能、肝功能不良、妊娠、哺乳等）肾功能、肝功能不良、妊娠、哺乳等）医生电脑能自动警示化验结果支持更换药物治疗医生电脑能自动警示化验结果支持更换药物治疗未输入患者体重，医嘱不能传至

17、药师未输入患者体重，医嘱不能传至药师 风险管理风险管理：建立差错管理制度，针对系统而不针对个人建立差错管理制度，针对系统而不针对个人 鼓励报告差错，不惩罚报告人，不作部门间比较鼓励报告差错，不惩罚报告人，不作部门间比较 及时将差错问题如实告知患者及时将差错问题如实告知患者 医院重视技术改进，减少差错发生医院重视技术改进，减少差错发生 设专人管理预防差错事务，保证设专人管理预防差错事务，保证50%时间时间 药师、护士和医生代表定期就防范差错进行回顾与培训药师、护士和医生代表定期就防范差错进行回顾与培训 制定高风险药品管理规范制定高风险药品管理规范 4%4%的患者延长住院或留下残疾的患者延长住院或

18、留下残疾 其中其中14%14%可致命，推算美国每年由此死亡可致命，推算美国每年由此死亡1818万人万人 69%69%可认知和预防可认知和预防 Michael R.Cohen Medication Errors 1999 西方哲学：西方哲学：人都是靠不住的人都是靠不住的 人都会犯错误人都会犯错误 因此，他犯的错误因此，他犯的错误 我也可能犯我也可能犯 你也可能犯你也可能犯 不回避，不隐瞒，不歧视犯错误的个人不回避，不隐瞒，不歧视犯错误的个人系统问题系统问题差错发生差错发生没有人故意发生差错！没有人故意发生差错！What?How?Why?What?How?Why?产品缺陷产品缺陷（包装、标签、药名

19、、说明书、广（包装、标签、药名、说明书、广告等）告等）沟通方面误差沟通方面误差（缩写、书写、发音）（缩写、书写、发音）患者信息不全患者信息不全 药品制备与分装药品制备与分装 药品贮存与保存药品贮存与保存 工作人员不足与环境的缺陷工作人员不足与环境的缺陷 工作人员资质或培训不足工作人员资质或培训不足 给药错误给药错误（发错药、给药途径错误）（发错药、给药途径错误）计算机医嘱系统缺陷计算机医嘱系统缺陷（自动审方、复核）（自动审方、复核）医院药品集不全医院药品集不全 用药安全信息反馈不及时用药安全信息反馈不及时 患者教育欠缺患者教育欠缺（用药目的、方法、技术等）（用药目的、方法、技术等）吗啡吗啡 1

20、0mg/ml 10mg/ml 氢吗啡酮氢吗啡酮 10mg/ml10mg/ml morphine hydromorphone morphine hydromorphone 剂量关系：剂量关系：10mg 10mg 氢吗啡酮相当于氢吗啡酮相当于60mg 60mg 吗啡吗啡 20042004年年7 7月，月，6969岁外伤患者岁外伤患者10mg10mg吗啡镇痛，护士误吗啡镇痛，护士误给氢吗啡酮给氢吗啡酮10mg10mg，患者死亡，患者死亡 对策：护士站不存放氢吗啡酮对策：护士站不存放氢吗啡酮 药房采购药房采购2mg/2mg/支剂量支剂量 培训，氢吗啡酮不是吗啡的异名培训，氢吗啡酮不是吗啡的异名 苄星青

21、霉素（混悬剂），应肌肉注射，医苄星青霉素（混悬剂），应肌肉注射，医师处方静脉给药，造成组织坏死师处方静脉给药，造成组织坏死 对策：警示，仅供肌内注射对策：警示，仅供肌内注射 苯海拉明凝胶苯海拉明凝胶 FDAFDA收到收到6 6例报告：口服例报告：口服 含有樟脑，口服有毒含有樟脑，口服有毒 对策：对策：“External Use Only,”External Use Only,”“Apply ONLY to the skin,”“Apply ONLY to the skin,”“Do NOT swallow”“Do NOT swallow”8383岁患者服用地尔硫卓岁患者服用地尔硫卓80mg80

22、mg缓释片缓释片 片形太大，自行嚼碎吞服片形太大，自行嚼碎吞服 患者死亡患者死亡 对策对策:“do not crush”List“do not crush”List DoNotCrush.pdfDoNotCrush.pdf 加贴标签：整片吞服，不得嚼碎加贴标签：整片吞服，不得嚼碎 青霉素过敏史患者服用阿莫西林青霉素过敏史患者服用阿莫西林 大疱型表皮松解症（剥脱性皮炎）大疱型表皮松解症（剥脱性皮炎）患者死亡患者死亡 对策：皮试（说明书规定）对策：皮试（说明书规定）严格询问过敏史严格询问过敏史肾上腺素肾上腺素1:10001:1000（1mg/ml)1mg/ml)1:10000 1:10000（0.

23、1mg/ml0.1mg/ml）20042004年年6 6月导致一位月导致一位1616岁男孩死亡岁男孩死亡 对策：对策：ISMP ISMP要求要求USPUSP将浓度表示法统一规定将浓度表示法统一规定 例如：例如：%及及mgmg OTCOTC复方制剂中，重复使用复方制剂中，重复使用 退烧或止疼，退烧或止疼，2 2小时一次小时一次 对策：对策：医生处方不能写必要时用医生处方不能写必要时用 复方剂量减少复方剂量减少 350mg350mg 电脑提示每日不超过电脑提示每日不超过3.5g3.5g 药师加贴标签药师加贴标签“每日不超过？片每日不超过？片”沙美特罗干粉喷剂沙美特罗干粉喷剂 刻度已为零，每日刻度已

24、为零，每日2 2次，每次次，每次1 1喷，喷，5 5周，周，COPDCOPD加重，导致住院加重，导致住院 对策：对策：医嘱上加注：检查剂量刻度医嘱上加注：检查剂量刻度 4U4U：误解为误解为 40 40 或或 4444 IUIU：误解为误解为 IV IV Inderal 40mgInderal 40mg：误解为误解为 Inderal 140mgInderal 140mg HCLHCL：误解为误解为 KCL KCL SCSC：误解为误解为SL SL 25mg/10ml25mg/10ml：误解为：误解为25mg25mg，110ml110ml.5mg.5mg：误解为误解为 5mg 5mg DPH f

25、or diphenhydramine DPH for diphenhydramine 苯海拉明苯海拉明DPH for diphenylhydantoin DPH for diphenylhydantoin 苯妥英苯妥英 20052005年年4 4月，医师处方月，医师处方DPH 300mg DPH 300mg（苯妥英钠），（苯妥英钠），护士给苯海拉明护士给苯海拉明300mg300mg（50mg50mg，6 6片），片），患者昏睡患者昏睡2424小时小时 对策：取消药名缩写对策：取消药名缩写-U,u-U,u-IU-IU-Q.D.,QD,q.d.,qd-Q.D.,QD,q.d.,qd-Q.O.D.,

26、QOD,q.o.d,qod-Q.O.D.,QOD,q.o.d,qod-Trailing zero(X.0 mg)-Trailing zero(X.0 mg)-Lack of leading zero(.X mg)-Lack of leading zero(.X mg)-MS-MS-MSO4-MSO4-MgSO4-MgSO4BRETHINEBRETHINE 特布他林特布他林METHERGINE METHERGINE 甲基麦角新碱甲基麦角新碱 氯化钾：误用为呋塞米氯化钾：误用为呋塞米 盐酸艾司洛尔：盐酸艾司洛尔：3.5mg 误用为误用为3.5g 顺铂：每日顺铂：每日4次连用次连用5天天 泛影葡胺：

27、技术员误当作染料椎管内注射泛影葡胺：技术员误当作染料椎管内注射 静脉营养液：静脉营养液：600g体重新生儿用量过大体重新生儿用量过大 氟脲嘧啶：氟脲嘧啶：4倍量倍量 肾上腺素肾上腺素/利多卡因：皮下注射浓度过大利多卡因：皮下注射浓度过大 复方碘溶液：复方碘溶液：5天新生儿服用过量天新生儿服用过量 硫酸吗啡：晚期肿瘤患者，硫酸吗啡：晚期肿瘤患者，10mg/15min，误用为误用为60mg/15min 地尔硫卓：地尔硫卓：83岁患者，因缓释胶囊太大不能吞岁患者，因缓释胶囊太大不能吞咽，自行嚼碎服用咽，自行嚼碎服用 布比卡因：患者需用万古霉素，误用静脉输入布比卡因：患者需用万古霉素，误用静脉输入另一

28、患者的布比卡因（硬膜外麻醉用）另一患者的布比卡因（硬膜外麻醉用）氧气管连接静脉给药管氧气管连接静脉给药管 地高辛：误用成氨酰心胺地高辛：误用成氨酰心胺 咪达唑仑：过量咪达唑仑：过量 水合氯醛：水合氯醛：6岁儿童处方岁儿童处方12ml，社区药房，社区药房发给发给120ml，脑电图检查前全部服用，脑电图检查前全部服用龙胆泻肝丸事件龙胆泻肝丸事件 患者长期服用患者长期服用 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 差错发生日期：差错发生日期：年年月月日日 发现差错日期：发现差错日期：年年月月日日 差错内容：药名差错内容：药名 剂量剂量 剂型剂型给药途径给药途径 疗程疗程 给药时间给药时间 配伍配伍其他其他 差错

29、药品是否发给患者：差错药品是否发给患者：是是 否否 患者是否使用了差错药品：（包括错误的药名、患者是否使用了差错药品：（包括错误的药名、剂量、剂型、给药途径等）剂量、剂型、给药途径等）是是 否否 差错类别：差错类别：A A类：类：客观环境或条件可能引发差错客观环境或条件可能引发差错 （差错未发生）（差错未发生）B B类：类：发生差错但未发给患者发生差错但未发给患者 C C类：类：差错发给患者但未造成伤害差错发给患者但未造成伤害差错类别：差错类别：D D类：类：需要监测差错对患者的后果，并根据后需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害果判断是否需要采取措施预防和减少

30、伤害 E E类：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预类：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施防措施 F F类：差错对患者的伤害可导致或延长患者住类：差错对患者的伤害可导致或延长患者住院院 G G类：差错导致患者永久性伤害类：差错导致患者永久性伤害 H H类：差错导致患者生命垂危类：差错导致患者生命垂危 I I类：差错导致患者死亡类：差错导致患者死亡患者伤害情况：患者伤害情况：死亡（直接死因）死亡（直接死因）死亡时间：死亡时间：年年 月月 日日 抢救（措施）：抢救（措施）：残疾（部位、程度）：残疾（部位、程度）：暂时伤害（部位、程度）：暂时伤害（部位、程度）：（恢复过程）：住院治疗（恢复过程）

31、：住院治疗 门诊随访治疗门诊随访治疗 自行恢复自行恢复 无明显伤害无明显伤害 引发差错的因素：引发差错的因素：选错药选错药 处方辨认不清处方辨认不清 缩写缩写 药名相似药名相似 外观相似外观相似 分装分装 稀释稀释 标签标签 其他：其他：发生差错的场所：发生差错的场所：病房药房病房药房 门诊或社区药房门诊或社区药房 诊所诊所 护士站护士站 患者家中患者家中 其他其他 引起差错的工作人员职位：引起差错的工作人员职位：初级药师初级药师 中级药师中级药师 高级药师高级药师 护士护士 医师医师 其他其他 其他与差错相关的工作人员：其他与差错相关的工作人员：初级药师初级药师 中级药师中级药师 高级药师高

32、级药师 护士护士 医师医师 其他其他 发现差错的人员职位：发现差错的人员职位：初级药师初级药师 中级药师中级药师 高级药师高级药师 护士护士 医师医师 患者患者 其他其他 差错是如何发现或避免的：差错是如何发现或避免的：患者年龄：患者年龄：性别：性别：男男 女女 诊断：诊断：差错相关药品：差错相关药品：商品名：商品名：通用名：通用名：生产厂家：生产厂家：剂型：剂型：剂量剂量/浓度：浓度：包装类型：包装类型：包装容器大小：包装容器大小：是否能够提供药品标签、处方复印件等资料：是否能够提供药品标签、处方复印件等资料：是是 否否 差错发生的经过：差错发生的经过：请简述事件经过、后果、相关人员职位、工

33、作环境请简述事件经过、后果、相关人员职位、工作环境 （如（如药品条形码、工作人员换班、缺少药品条形码、工作人员换班、缺少2424小时制药房、药品存小时制药房、药品存放条件等）放条件等）对预防类似差错发生的建议：对预防类似差错发生的建议：报告人：报告人：联系电话：联系电话：传真：传真：e-maile-mail：邮编：邮编：联系地址：联系地址：鼓励报告差错鼓励报告差错 非惩罚式经验分享非惩罚式经验分享 流程优化流程优化 产品缺陷修正产品缺陷修正 其他预防措施其他预防措施 电子医嘱、自动化分装、打印标签、电子医嘱、自动化分装、打印标签、高危药品管理、人员培训、用药咨询高危药品管理、人员培训、用药咨询 有效沟通有效沟通 医患双向交流（治疗方案、不良医患双向交流（治疗方案、不良反应），患者教育反应），患者教育 用药记录用药记录 列出所有药物（不同医生处方、列出所有药物（不同医生处方、患者自我用药、保健品），相互作用患者自我用药、保健品），相互作用 药师参与药师参与 监护用药全过程监护用药全过程 双重核对双重核对 高危药品全程设置独立的核对高危药品全程设置独立的核对 highalertmedications.pdfhighalertmedications.pdf