以等级创建为抓手推动医院全面发展课件.ppt

1、以等级创建为抓手，推动医院全面发展 自贡市精神卫生中心自贡市精神卫生中心 谭友果谭友果 院长院长医院评审历程医院评审历程n2005.32005.3医院管理评价指南（试医院管理评价指南（试行）行）n2005-20092005-2009医院管理年活动医院管理年活动n2008-20092008-2009医疗安全百日专项医疗安全百日专项检查检查n2008.52008.5医院管理评价指南医院管理评价指南（20082008版）版）n2009.2009.医疗质量万里行活动医疗质量万里行活动新一轮等级医院评审新一轮等级医院评审n20092009.1 1卫生部正式启动评审标准起草工作。卫生部正式启动评审标准起草

2、工作。n各省市先后试行医院评审评价各省市先后试行医院评审评价n20112011.4 4.2222卫生部关于印发卫生部关于印发三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准20112011年版年版的通知（卫办医管发的通知（卫办医管发201120113333号）号）n20112011.1212.3030卫生部关于印发卫生部关于印发二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准（20122012年版）年版）的通知的通知 （卫办医管发（卫办医管发201220122 2号）号）n20122012.3 3.1212卫生部关于做好医院评审工作的通知卫生部关于做好医院评审工作的通知 n20122012.5 5.1111卫

3、生部关于印发卫生部关于印发二级综合医院评审标准二级综合医院评审标准（20122012年版）实施细则年版）实施细则的通知的通知 （卫办医管发（卫办医管发201220125757号）号）n20122012.5 5.2929卫生部关于印发心血管病等三级专科医院评审卫生部关于印发心血管病等三级专科医院评审标准（标准（20112011年版）实施细则的通知（卫办医管发年版）实施细则的通知（卫办医管发201220126767号）其中有号）其中有三级精神病医院评审标准（三级精神病医院评审标准（20112011年版）年版）实施细则实施细则 马晓伟部长对等级评审工作的四个重马晓伟部长对等级评审工作的四个重点要求点

4、要求n1、建立专业化的医院评审制度；n2、继续探索以病人为中心的评审体系；n3、逐步建立独立的国际化第3方评审机构；n4、建立评价结果公示制度；新标准新标准的总体思路的总体思路n紧紧围绕医改中心工作，突出医药卫生体制改紧紧围绕医改中心工作，突出医药卫生体制改革与公立医院改革精神革与公立医院改革精神n关注医疗质量与医疗安全关注医疗质量与医疗安全(永恒的主题永恒的主题)重点：质量管理与患者安全；尊重与保护患重点：质量管理与患者安全；尊重与保护患者权益；医疗服务与社会评价；事实决策与信者权益；医疗服务与社会评价；事实决策与信息管理；制度、措施的落实情况息管理；制度、措施的落实情况n改进服务管理、强化

5、护理管理。体现在持续改改进服务管理、强化护理管理。体现在持续改进的过程中。进的过程中。n以软件、软实力为主以软件、软实力为主医院评审的目的医院评审的目的n1、引进持续改进的管理方法 与理念；n2规范医院临床医技行政后勤管理；n3、提升全面质量管理，推进系统改进；n4、推动建立动态的质量与信息监测；n5、评价理念和方法与国际接轨；n6、全面促进学科发展与安全管理质量服务；新标准的特点新标准的特点n强调公立医院公益性：以满足百姓基本医疗强调公立医院公益性：以满足百姓基本医疗需求需求n核心内容：安全、质量、服务、管理、绩效核心内容：安全、质量、服务、管理、绩效n重点章节：质量安全管理与持续改进重点章

6、节：质量安全管理与持续改进n重点考核：近三年医院日常工作情况重点考核：近三年医院日常工作情况p规章制度的落实、医院质量管理情况规章制度的落实、医院质量管理情况p特别是重点疾病、病种和手术的质量监测特别是重点疾病、病种和手术的质量监测n增加增加“医院社会评价医院社会评价”医院评审的三个转变医院评审的三个转变发展方式的转变：规模扩张型质量效益型管理模式的转变：粗放的行政化管理精细的信息化管理投资方向转变：公立医院支出要从投资医院发展建设扩大分配提高医务人员收入水平评审的目的是为了评审的目的是为了“三个提高三个提高”n提高效率：通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效n提高质量：以临床路径管理为抓手加强

7、医疗质量管理n提高待遇：通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性卫卫计委对计委对评审评审的的要求要求n主题是“质量、安全、服务、管理、绩效”，就是医院能基于现有资源条件，实现最佳效果；按照评审标准要求，对医院在保障医疗质量与患者安全过程中所采取的措施和效果进行评审。医院评审为周期性的综合评审医院评审为周期性的综合评审n对医院的书面评价n医疗信息统计评价n现场评价：n社会评价等方面评审方式的巨大变化评审方式的巨大变化n多渠道、多维度采集信息n追踪检查查看现象之间逻辑关系、因果关系n个案追踪 n系统追踪评审方法评审方法n追踪检查法追踪检查法p从病人实际感受了解与评价医院服务质量从病人实际感受

8、了解与评价医院服务质量p通过个别病人追踪，评价医院服务的连贯性通过个别病人追踪，评价医院服务的连贯性p评价病人所感受的服务过程、环境设施，注重病人评价病人所感受的服务过程、环境设施，注重病人的安全、隐私、权益以及感染控制的安全、隐私、权益以及感染控制p评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力程的执行力检查结果表述检查结果表述n判定原则是要达到判定原则是要达到“-良好良好”档者，必须先符合档者，必须先符合“-合格合格”档的要求，要到档的要求，要到“-优秀优秀”，必须先符合，必须先符合“-良好良好”档的要档的要求求起点起点评审结果评审结果项

9、目类别项目类别 C级级 B 级级 A级级甲等甲等90%60%20%乙等乙等80%50%10%评审方式表达结果评审方式表达结果评审方式评审方式表达结果表达结果 核核 心心 条条 款款 33医院等级医院等级 C级级 B级级 A级级甲等医院甲等医院100%70%20%乙等医院乙等医院100%60%10%n按照卫生部按照卫生部二级二级精神病精神病医院评审标准医院评审标准（2012年版年版）及及二级精神病医院评审标二级精神病医院评审标准准(2012年版年版)实施细则实施细则任务分解，具体要任务分解，具体要求逐项达标求逐项达标n一般要求达标一般要求达标C级，带级，带重点指标要求达到重点指标要求达到B级，力

10、争达到级，力争达到A级，一定要认真准备级，一定要认真准备 -优秀优秀 -良好良好 -合格合格 -不合格不合格 -不适用不适用是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。项目，或同意不设置的项目。重点项目重点项目“”可单项否决可单项否决n可选项目可选项目：主要是指可能由于区域卫生规划：主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。项目。为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、为保

11、持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为的标准，列为“核心条款核心条款”，带有标志。，带有标志。等级医院评审的准备等级医院评审的准备n医院重视：成立医院内部管理机构。院长挂帅，医院重视：成立医院内部管理机构。院长挂帅，成立评价办，协调工作，拟定计划，监督实施。成立评价办，协调工作，拟定计划，监督实施。起桥梁和参谋作用。领导分工明确，领导小组起桥梁和参谋作用。领导分工明确，领导小组下设专家组。下设专家组。n统

12、一思想，广泛宣传：统一思想，广泛宣传：全院思想统一，开动全院思想统一，开动员会议，人人知晓。院内宣传，让职工主动参员会议，人人知晓。院内宣传，让职工主动参与；院外宣传，群众参与和监督。与；院外宣传，群众参与和监督。n解读指标与任务：按照要求，对各项指标认真解读指标与任务：按照要求，对各项指标认真理解、分级、落实到领导、部处、具体执行人理解、分级、落实到领导、部处、具体执行人员。员。成立评审组织：成立评审组织：1 1、创等办公室、创等办公室 2 2、各专科工作小组、各专科工作小组 3 3、各科室工作小组、各科室工作小组具体职责：具体职责：创等办成员：全程负责全院等级医院资料的收集、整理、分创等办

13、成员：全程负责全院等级医院资料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作。类、编排目录、保管、利用及档案指导工作。各专科工作小组成员：负责各科室的基础资料的收集、整理、各专科工作小组成员：负责各科室的基础资料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作。分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作。各科室工作小组：负责各科室的基础资料的建立、收集、整各科室工作小组：负责各科室的基础资料的建立、收集、整理、分类、编排目录、保管。理、分类、编排目录、保管。n拟定各专业工作组和各科室工作小组实施计划：拟定各专业工作组和各科室工作小组实施计划：计划包括人员组成、具体分管工作、任务完成

14、时计划包括人员组成、具体分管工作、任务完成时间、复查时间，分阶段、反复检查。间、复查时间，分阶段、反复检查。n执行有力：按实施方案要求安排时间检查，对存执行有力：按实施方案要求安排时间检查，对存在的问题汇总，反馈，有具体落实措施，有阶段在的问题汇总，反馈，有具体落实措施，有阶段性总结。性总结。n督察到位：对执行不力的工作进行专项督导。督察到位：对执行不力的工作进行专项督导。n奖惩到位：主要以激励和奖励为主。有处罚措施。奖惩到位：主要以激励和奖励为主。有处罚措施。n全体参与：人人参与，全程参与全体参与：人人参与，全程参与。n长期工作与阶段性工作结合：有些工作是贯穿于长期工作与阶段性工作结合：有些

15、工作是贯穿于医疗过程，如核心制度落实、医疗质量、科室质医疗过程，如核心制度落实、医疗质量、科室质量控制、医院感染控制，要常抓不懈。量控制、医院感染控制，要常抓不懈。n重点工作可以分阶段进行：如输血管理、抗菌药重点工作可以分阶段进行：如输血管理、抗菌药物应用管理、资料准备等。物应用管理、资料准备等。n资料准备资料准备:非常重要，要全院相对统一。逐条核实，非常重要，要全院相对统一。逐条核实，最好按评审要求建立资料柜，资料夹，分别装盒。最好按评审要求建立资料柜，资料夹，分别装盒。资料目录清晰、层次清楚、内容翔实。附带能说资料目录清晰、层次清楚、内容翔实。附带能说明的具体资料。明的具体资料。n自查自评

16、：在专项检查的基础上，组织医院专家自查自评：在专项检查的基础上，组织医院专家自查自评，根据自查情况，写出完整的自查报告，自查自评，根据自查情况，写出完整的自查报告，有针对性对存在的问题进行整改。有针对性对存在的问题进行整改。n邀请兄弟单位检查：克服自查人熟的弊端，能客邀请兄弟单位检查：克服自查人熟的弊端，能客观的反应工作情况。观的反应工作情况。督查方式督查方式比如比如:核心制度落实核心制度落实n抽查以前病历或在架病历，检查核心制度落抽查以前病历或在架病历，检查核心制度落实情况。实情况。n检查科室三级查房登记本，了解核心制度落检查科室三级查房登记本，了解核心制度落实情况。实情况。n通过提问医护人

17、员了解核心制度落实情况。通过提问医护人员了解核心制度落实情况。n通过查问病人了解核心制度落实情况。通过查问病人了解核心制度落实情况。n通过检查排班本了解核心制度落实情况。通过检查排班本了解核心制度落实情况。n通过实时考试了解核心制度落实情况。通过实时考试了解核心制度落实情况。n三基知识：三基知识：考试试卷和现场提问。要求人人掌握，主要掌握重点，考试试卷和现场提问。要求人人掌握，主要掌握重点，如医院感染控制、常见的医学知识，不要偏离如医院感染控制、常见的医学知识，不要偏离“基基础础”。n各种应急演练工作记录、图片资料：各种应急演练工作记录、图片资料：内容翔实、有具体时间、工作人员、结果等。现场提

18、内容翔实、有具体时间、工作人员、结果等。现场提问。问。n手术分级：手术分级：医师熟悉、讨论记录本中发言、手术记录中要体现、医师熟悉、讨论记录本中发言、手术记录中要体现、对未严格执行的处罚情况对未严格执行的处罚情况。n分级护理：分级护理：医师熟悉掌握，医嘱中能体现分级护理的内容。医师熟悉掌握，医嘱中能体现分级护理的内容。n重点专科建设：重点专科建设：时间长、人力资源不足，早准备、早启动。尤其是重时间长、人力资源不足，早准备、早启动。尤其是重点专科的技术指标，要逐项落实，将病历首页复印放点专科的技术指标，要逐项落实，将病历首页复印放入技术目录资料袋中。首页一定真实。入技术目录资料袋中。首页一定真实

19、。评审资料目录的编制评审资料目录的编制n主要包括二部分：主要包括二部分：n各科室的基础资料目录（各职能科室、临各科室的基础资料目录（各职能科室、临床医技科室）床医技科室）n创等办公室的医院评审资料目录创等办公室的医院评审资料目录二个基本标准：二个基本标准：1 1、科室目录要求尽量系统、完整、科室目录要求尽量系统、完整2 2、医院评审目录要求分类细化，条目清晰。、医院评审目录要求分类细化，条目清晰。四条具体关键性要求四条具体关键性要求n对所有纸质材料统一用对所有纸质材料统一用A4纸，要求一式两份纸，要求一式两份(院、科各存一份）。院、科各存一份）。n提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明提供复

20、印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处原件出处n提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明质材料并有简洁的文字说明临床科室必备资料盒目录临床科室必备资料盒目录（1616盒子）盒子）n文件盒文件盒1：依法执业：依法执业n医疗卫生法律法规医疗卫生法律法规 n医务人员档案资料（本科室医务人员执业证书医务人员档案资料（本科室医务人员执业证书复印文件夹）复印文件夹）n排班表（排班表（*无执业医生资格不能单独排班）无执业医生资格不能单独排班）文件盒文件盒2 2：医疗质量持续改进管理：医疗质量持续改进管理n医院医疗核心制度医院医疗核心制度 n

21、专项管理专项管理 （医疗安全、输血、病案书写、抗菌药（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）物管理等）n质控科医疗质量检查结果及反馈资料质控科医疗质量检查结果及反馈资料n科室质控记录本科室质控记录本(各种医疗质量标准及评价指标，各种医疗质量标准及评价指标，如病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查如病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准等考核标准)n每月质量检查反馈给科室的检查结果每月质量检查反馈给科室的检查结果 文件盒文件盒3 3：诊疗常规、操作规范、：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度岗位职责、工作制度n医院医疗及护理诊疗常规医院医疗及护理诊疗常规 n科室前五位病种诊疗

22、常规、操作规范科室前五位病种诊疗常规、操作规范n科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）手术权限）n科室各级人员岗位职责、工作制度科室各级人员岗位职责、工作制度文件盒文件盒4：医疗安全管理：医疗安全管理n医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 n医院及科室医疗安全应急预案与处理流程医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 n医疗差错与纠纷防范登记本（有医疗纠纷防范医疗差错与纠纷防范登记本（有医疗纠纷防范的措施、记录科室近三年以来发生的或者有可的措施、记录科室近三年以来发生的或者有可能发生的以来隐患，科室

23、是怎样进行防范的内能发生的以来隐患，科室是怎样进行防范的内容，如整改，需要医务科审核盖章）容，如整改，需要医务科审核盖章）医疗纠纷检查（案例）医疗纠纷检查（案例）n询问检查？n1、主管领导：组织领导，人员配置，经费保障n2、主管部门：制度与流程，人员培训，处理场所（设施设备配置），第3方调解n3、病人：治疗期限，对医院和医务人员的满意度，纠纷述求等n4、员工：院内外处理流程，纠纷的动态管理；n5、资料查阅：规章制度，调解协议，缺陷管理等。文件盒文件盒5 5：医院感染管理：医院感染管理n医院感染管理规范医院感染管理规范n院感科关于医院感染管理资料院感科关于医院感染管理资料n科室医务人员职业暴露记

24、录本科室医务人员职业暴露记录本 （按院感科要（按院感科要求准备）求准备）文件盒文件盒6 6：科室医疗技术准入管理：科室医疗技术准入管理n科室一类技术目录；科室一类技术目录；n医院新技术、新项目管理资料医院新技术、新项目管理资料 医务科已发医务科已发 n科室临床新技术新项目申报资料科室临床新技术新项目申报资料 风险预案、工风险预案、工作总结等相关资料作总结等相关资料 n科室开展新技术、新项目工作记录本科室开展新技术、新项目工作记录本 (1)(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 不需不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目经省卫生厅、卫生部批准的技术项

25、目 (2)(2)新技术、新项目临床应用管理办法新技术、新项目临床应用管理办法 复印复印 (3)(3)科室临床新技术新项目申报资料科室临床新技术新项目申报资料 科室申报有新工作科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容的要此内容，未申报的则无此项内容；【无论有无新工无论有无新工作申报均要建立此记录本。无新工作的可以无记录内容作申报均要建立此记录本。无新工作的可以无记录内容】(4)(4)各专业技术项目资料各专业技术项目资料文件盒文件盒7：各种病例讨论记录：各种病例讨论记录n危重病人抢救记录本危重病人抢救记录本n疑难病例讨论记录本疑难病例讨论记录本n术前讨论记录本术前讨论记录本 手术科室手术科

26、室 n会诊记录本会诊记录本n死亡病例讨论记录本（必须有三年至今内容）死亡病例讨论记录本（必须有三年至今内容）文件盒文件盒8 8：科室培训资料：科室培训资料n科室在职教育培训计划、要求、考核科室在职教育培训计划、要求、考核n科室培训资料、课件科室培训资料、课件n科室业务学习记录本及课件、政治学习记录本科室业务学习记录本及课件、政治学习记录本 （含医疗法律、法规学习）、三基考试资料（试（含医疗法律、法规学习）、三基考试资料（试卷及分数统计表）卷及分数统计表）n三年内科室职工外出进修或短期学习计划（不包三年内科室职工外出进修或短期学习计划（不包括学术会议）括学术会议）文件盒文件盒9 9：科室医师交接

27、班记录本：科室医师交接班记录本n(三年来至今的医师交接班记录本三年来至今的医师交接班记录本)科主任管理手册（科室年度工作计划、年度总结资料）科主任管理手册（科室年度工作计划、年度总结资料）科室报告科室报告 含月报表，科室向医院、医务科部门的报含月报表，科室向医院、医务科部门的报告及反馈整改告及反馈整改 科务会记录本科务会记录本科室目标管理责任书科室目标管理责任书 文件盒文件盒1010：科室计划、总结、目标管理：科室计划、总结、目标管理文件盒文件盒1111：医疗服务行为、：医疗服务行为、医德医风医德医风n医疗职业道德手册医疗职业道德手册n医院满意度调查情况医院满意度调查情况n工休会记录本工休会记

28、录本n关于纠正行业部正之风记录本关于纠正行业部正之风记录本n关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组的文件、医院治理医药购销之风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案和医疗服务中的不正之风实施方案 文件盒文件盒1212：医务科、护理部的：医务科、护理部的医疗管理通知医疗管理通知n医师定期考核管理办法及实施方案医师定期考核管理办法及实施方案n二级医院评审标准二级医院评审标准n20092009年以来年医疗质量万里行实施方案年以来年医疗质量万里行实施方案n麻醉药品、精神药品目录麻醉药品、精神药品目录n医院关于合理用药

29、的相关管理制度医院关于合理用药的相关管理制度文件盒文件盒1313：院内文件：院内文件n管理行政文件管理行政文件 包括医院成立的各种委员会及包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件血质量管理委员会等管理文件 n其他行政文件其他行政文件 工作总结、关于工作总结、关于*任职的通知任职的通知等文件等文件 n党支部文件党支部文件文件盒文件盒1414：临

30、床教学：临床教学n临床教学管理制度临床教学管理制度n科室临床教学教学计划、培训、要求、考核科室临床教学教学计划、培训、要求、考核n实习生讲座实习生讲座n教学总结教学总结n各种课件各种课件文件盒文件盒1515：传染病管理：传染病管理各种传染病记录本各种传染病记录本与传染病有关的各种制度、文件与传染病有关的各种制度、文件常见的医疗质控指标常见的医疗质控指标n1、月门诊、入出院人次n2、平均出院日n3、药品比例n4、床位使用率n5、处方合格率95%n6、住院病人3日确诊率90%；n7、出入院诊断符合率95%常见医疗质控指标常见医疗质控指标n8、完成成分输血指标85%，全血和成份输血适应症 90%。血

31、液回收率100%n9、传染病报告率100%n10、甲级病历90%n11、危重病人抢救成功率80%n12、医院感染漏报率10%，医院感染率10%文件盒文件盒1616：统计指标：统计指标n科室各类医疗统计报表科室各类医疗统计报表【三年科室年度报表（到三年科室年度报表（到病案室复印）病案室复印）】n前五位病种管理记录本前五位病种管理记录本 【（三来年的内容，按年（三来年的内容，按年度统计病案室获取资料）度统计病案室获取资料）】一律要求提供原件的五项内容一律要求提供原件的五项内容n科研成果科研成果n业务数据报表业务数据报表n病历病历n院务会议纪录院务会议纪录n总值班记录等总值班记录等上报材料基本管理方

32、法上报材料基本管理方法n对各科室移交的资料，需先经各科室负责人签对各科室移交的资料，需先经各科室负责人签字确认后，再填写移交收条，双方签名，一式字确认后，再填写移交收条，双方签名，一式二份，从而保证了资料的准确和完整二份，从而保证了资料的准确和完整n进行资料分类登记造册进行资料分类登记造册n将汇集的全部评审材料按档案管理要求进行管将汇集的全部评审材料按档案管理要求进行管理，并根据等级医院评审标准一、二、三类指理，并根据等级医院评审标准一、二、三类指标要求分别进行整理、分类、标识和组卷。标要求分别进行整理、分类、标识和组卷。4 4、盒脊背打印对应指标的标题、盒脊背打印对应指标的标题5 5、盒内有

33、材料目录，并按目录内容逐项依次存放、盒内有材料目录，并按目录内容逐项依次存放 总之，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰总之，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰第第1-6章节的条款分布名称章节的条款分布名称 名称名称 节节 条条 款款 核心条款核心条款 n第一章医院功能任务第一章医院功能任务 62729 3n第二章医院服务第二章医院服务 8 37 48 3n第三章患者安全第三章患者安全 10 25 26 6n第四章医疗质量管理第四章医疗质量管理 23 141 322 13n第五章护理管理第五章护理管理 5 31 53 1n第六章医院管理第六章医院管理 1160 105 7n合计合计 63 3

34、21 583 33“二甲二甲”的必须要求的必须要求项目类别第1-6章标准条款其中：33条核心条款C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%折合52535011733247主要章节和内容主要章节和内容n第一章：医院功能任务第一章：医院功能任务n 强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用，的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用，特别明确了特别明确了“县医院县医院”所承担的功能任务。所承担的功能任务。n第二章：医院服务第二章：医院服务n 围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服围绕医疗质量与

35、安全，坚持以人为本，突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计。务理念的贯彻与服务流程的科学设计。n第三章：患者安全第三章：患者安全n 提出十大患者安全目标，确保患者医疗安全。提出十大患者安全目标，确保患者医疗安全。n第四章：医疗质量安全管理与持续改进第四章：医疗质量安全管理与持续改进n 以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科安全管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗室、重点人员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全。质量与安全。n第五章：护理管理与质量持续改

36、进。第五章：护理管理与质量持续改进。n 理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质护理。实优质护理。n第六章：医院管理第六章：医院管理n 多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。n第七章：共第七章：共6节节28条监测指标条监测指标n 用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。全指标的监测与评审后的追踪评价。标准的解读和体会标准的解读和体会n总体感觉：总体感觉：n 2012新标准是跳起来摘苹果新标准是跳起来摘苹果n 项目条款分三

37、个层次项目条款分三个层次C,B,An 核心条款明确核心条款明确n 评判方式改变（以前是评判方式改变（以前是1000分制）分制）n新标准特点之一：门槛设定：新标准特点之一：门槛设定：n进入评审程序之前已经被卫生主管部门批准为进入评审程序之前已经被卫生主管部门批准为二级医院（区域卫生规划）；二级医院（区域卫生规划）；n执业执业3年以上；年以上；n不限定为省级、市级或者县级医院；不限定为省级、市级或者县级医院；n不再考虑医院规模。不再考虑医院规模。n特点之二：不再进行量化评分特点之二：不再进行量化评分n设置设置356项考评指标；项考评指标；n其中其中33项必须基本达到的核心指标；项必须基本达到的核心

38、指标；n考评结果以考评结果以ABCDE来判断，再根据不同等级的来判断，再根据不同等级的达标率来衡量医院的管理质量；达标率来衡量医院的管理质量；n不再扣分，全有全无。不再扣分，全有全无。n特点之三：评审表述方式特点之三：评审表述方式n评审采用评审采用A、B、C、D、E五档表达方式五档表达方式nA-优秀优秀nB-良好良好nC-合格合格nD-不合格不合格nE-不适用；指卫生行政部门根据医院功能任务未批准不适用；指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。的项目，或同意不设置的项目。n判定原则是要达到判定原则是要达到“B-良好良好”档者，必须先符合档者，必须先符合“C-合格合格”档

39、的要求，要到档的要求，要到“A-优秀优秀”，必须先符合，必须先符合“B-良好良好”档的要求。档的要求。评审标准条款的性质结果评审标准条款的性质结果ABCD优秀良好合格不合格完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进且有成效有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无n特点之四：体现了公立医院改革的方向特点之四：体现了公立医院改革的方向n1、强调了医院的公益性、强调了医院的公益性n2、强调了医院安全；、强调了医院安全；n3、强调服务意识；重视病人的就诊体验；、强调服务意识；重视病人的就诊体验；n4、强调了综合评价：政府、病人、社会、医、强调了综合

40、评价：政府、病人、社会、医院；现场评价与平时监测相结合。院；现场评价与平时监测相结合。n特点之五：突出了持续改进的理念特点之五：突出了持续改进的理念n有计划、有制度、有规范；有计划、有制度、有规范；n有学习、有培训、有授权；有学习、有培训、有授权；n有措施、有落实、有成效；有措施、有落实、有成效；n有检查、有分析、有反馈；有检查、有分析、有反馈；n有整改、有提高，有再修订，有再培训有整改、有提高，有再修订，有再培训n评分说明的制定遵循循环原理评分说明的制定遵循循环原理n即即plan，（计划），（计划）n即即do，（实施，（实施）n即即check，（检查，（检查）n即即action，（处理），（

41、处理）n通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。实现医疗质量和安全的持续改进。nPDCA循环又叫质量环或循环又叫质量环或戴明戴明环，是管理学中的一个通环，是管理学中的一个通用模型，最早由用模型，最早由休哈特休哈特（Walter A.Shewhart）于）于1930年年构想，后来被美国质量管理专家构想，后来被美国质量管理专家戴明戴明（Edwards Deming）博士在博士在1950年再度挖掘出来，并加以广泛宣传和运用年再度挖掘出来，并加以广泛宣传和运用于于持续改善产品质量持续改善产品质量的过程中。它是的过程中。它是全面质量管

42、理全面质量管理所所应遵循的科学程序。应遵循的科学程序。n全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，不循环，不停顿地周而复始地运转的。停顿地周而复始地运转的。PDCA循环图循环图PDCA-PDCA-PDCA-PDCA-PDCA-PDCA-.n特点之六：增加了卫生主管部门要求特点之六：增加了卫生主管部门要求n预约诊疗预约诊疗n优质护理服务单元优质护理服务单元n临床路径临床路径n处方点评与合理用药处方点评与合理用药n不良事件主动上报不良事件主动上报n抗菌药物临床应用专项

43、治理抗菌药物临床应用专项治理n危急值报告危急值报告n特点之七：内容多，要求高特点之七：内容多，要求高n共设置共设置7章章69节节356条标准与监测指标。条标准与监测指标。nC级通常为级通常为3-12条要求，条要求，nB级通常为级通常为2-3条要求，条要求，nA级通常为级通常为1-2条要求。条要求。n合计每个项目约合计每个项目约6-16条要求条要求n整个标准合计约整个标准合计约3000条要求条要求。条款中条款中C,B,A内涵内涵【C 是条款中最基本要求，必须要做到的，也是要求最是条款中最基本要求，必须要做到的，也是要求最多的。多的。【B 大部分是需要职能部门监督检查或自我完善。大部分是需要职能部

44、门监督检查或自我完善。【A 大部分是改进和或更高要求。大部分是改进和或更高要求。四、执行手卫生规范四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求落实医院感染控制的基本要求 评审标准评审标准 评价要点评价要点 3.4.1 按照医务人员手卫生规范按照医务人员手卫生规范,正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。必需的保障与有效的监管措施。3.4.1.1 按照手卫生规范按照手卫生规范,正确配臵有效、便捷的正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施手卫生设备和设施,为为执行手卫生提供必需的执行手卫生提供必需的保障与有

45、效的监管措施。保障与有效的监管措施。【C】1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。有手部卫生管理相关制度和实施规范。2.手卫生设备和设施配臵有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性手卫生设备和设施配臵有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性60%。【B】符合】符合“C”,并并 1.职能部门职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈,有改有改进措施。进措施。2.手卫生依从性手卫生依从性70%。【A】符合】符合“B”,并手卫生依从性并手卫生依从性95%。3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。医务人员在临床诊疗活动中

46、应严格遵循手卫生相关要求。3.4.2.1 医护人员在临床医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。手卫生相关要求。()【C】1.对员工提供手卫生培训。对员工提供手卫生培训。2.有手卫生相关要求有手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)的宣教、图示。的宣教、图示。3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100%。【B】符合】符合“C”,并并 1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。有改进措施。2.洗手正确率洗手正确率90

47、%。【A】符合】符合“B”,并不断提高洗手正确率并不断提高洗手正确率,洗手正确率洗手正确率95%。n特点之八：特点之八：n为了进一步明确二级综合医院的服务能力和水为了进一步明确二级综合医院的服务能力和水平，以附件形式增加了二级综合医院临床科室平，以附件形式增加了二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准与二级综合医院医技科室基基本诊疗技术标准与二级综合医院医技科室基本技术项目的相关内容。本技术项目的相关内容。n临床科室设置：共临床科室设置：共25个个2、3级专科，级专科，n医技科室设置：医技科室设置：5个。个。n特点之九：必备技术指标设置：特点之九：必备技术指标设置：n临床科室共临床科室共202项，

48、其中可选项目项，其中可选项目14项，可选项，可选科室的项目科室的项目30项，必须达到的项，必须达到的158项；项；n医技科室医技科室21项，分布于项，分布于5个科室，其中影像个科室，其中影像4，超声超声7项。项。n以客观资料证实能达到的技术水平。以客观资料证实能达到的技术水平。n可选科室与可选项目的解释：可选科室与可选项目的解释：n若是本地区非常见病，县（直辖市的区）域内若是本地区非常见病，县（直辖市的区）域内已有三级综合已有三级综合/专科医院、专科医院、100公里范围内二级公里范围内二级医院中已有该专业者或区域人口少于医院中已有该专业者或区域人口少于20万者，万者，则为则为“可选可选”项目，

49、非必备。项目，非必备。n特点之十：追踪检查法特点之十：追踪检查法n包括系统追踪和个案追踪包括系统追踪和个案追踪n个案追踪重点：门诊流程、急诊绿色通道、危个案追踪重点：门诊流程、急诊绿色通道、危重病人管理、多学科协调、住院病人流程、抗重病人管理、多学科协调、住院病人流程、抗菌药物临床应用等；菌药物临床应用等；n系统追踪：管理制度落实、诊疗规范执行、医系统追踪：管理制度落实、诊疗规范执行、医院感染管理院感染管理n特点之十一：特点之十一：n注重软件管理；注重软件管理；3看看2问问1考试：看现场、看流程、考试：看现场、看流程、看材料；问病人、问工作人员，考三基和法律看材料；问病人、问工作人员，考三基和

50、法律法规。法规。n强调信息化管理：第强调信息化管理：第7章内容、统计指标章内容、统计指标第四部分：资料准备第四部分：资料准备n一，真实性，准确性一，真实性，准确性n二，完整性，全面性二，完整性，全面性n三，系统性和归类三，系统性和归类n四，四，PDCA原则原则n五，原始性和手工记录与文档结合五，原始性和手工记录与文档结合n六，联系性：纵向和横向性六，联系性：纵向和横向性资料！资料！内容内容 行动行动 记忆记忆 写你要做的！做你所写的！记你所做的！评审方法评审方法四个维度综合评审医院自我评价现场评价医疗信息统计评价社会评价专家的专家的评审方法评审方法n1、首先自评、首先自评n 自我评价自我评价