医疗质量安全核心制度培训模板课件.pptx

1、 1 培训人:XXX时间:201X年X月本模板有完整的逻辑框架，内容详实，稍作修改可直接使用医疗质量安全核心制度培训PPT模板医疗质量安全核心制度新旧制度对比新增了：手术安全核查制度信息安全管理制度抗菌药物分级管理制度危急值报告制度删除了：医患沟通制度01、首诊负责制度02、三级查房制度03、会诊制度04、分级护理制度05、值班和交接班制度06、疑难病例讨论制度07、急危重患者抢救制度08、术前讨论制度09、死亡病例讨论制度10、查对制度11、手术安全核查制度12、手术分级管理制度13、新技术和新项目准入制度14、危急值报告制度15、病历管理制度16、抗菌药物分级管理制度17、临床用血审核制度

2、18、信息安全管理制度医疗质量安全核心制度十八项核心制度培训01首诊负责制度定义：患者的首位接诊医师(首诊医师)，在一次诊疗周期结束前或由其他医师接管前，负责该患者一次诊疗周期内全程诊疗管理的制度。目的：明确医疗责任主体制度，消除推诿患者的不良作风，杜绝“踢皮球”现象。1234基 本要 求明确患者在诊疗周期内不同阶段的责任主体。保障患者诊疗周期内诊疗服务的连续性。首诊医师应作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。非本机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并推荐患者前往相应医疗机构就诊。十八项核心制度培训02三级查房制度定义：患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调

3、整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。1.实行三个不同级别的医师查房主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。实行科主任领导下的医师团队负责制的科室,医师团队负责人应由医务管理部门认定并定期调整。基 本要 求2.遵循原则低职称医师服从高职称医师同职称的低年资医师服从高年资医师医师团队成员服从医师团队负责人所有医师服从科主任的工作原则医师团队负责人对本团队医疗活动负责3.明确查房周期工作日每天至少查房2次，非工作日至少查房1次；主任医师和副主任医师每周至少查房2次；主治医师每周至少查房3次；术者必须亲自在术前和术后24小时内查房；手术患者术后3天内须每天由主治医师及以上职称医师查房；因故不能

4、完成者，主任医师和副主任医师应在医疗管理部门备案，主治医师在科室内备案。十八项核心制度培训03会诊制度出于患者诊疗需要，由本科室或本机构以外的医务人员协助提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。时限要求10分钟到位时限：48小时 急会诊 普通会诊1.按紧急程度分类2.按会诊范围分类要求：原则上，会诊邀请人员应当陪同完成会诊，会诊情况应在病历中记录并及时落实，不能落实时应在病程记录中说明原因。010102020303科内会诊院内会诊（科间会诊）全院大会诊04040505外院医师来院会诊本院医师外出会诊十八项核心制度培训04分级护理制度出于患者诊疗需要，由本科室或本机构以外的医务人员协

5、助提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。时限要求10分钟到位时限：48小时 急会诊 普通会诊1.按紧急程度分类2.按会诊范围分类要求：原则上，会诊邀请人员应当陪同完成会诊，会诊情况应在病历中记录并及时落实，不能落实时应在病程记录中说明原因。010102020303科内会诊院内会诊（科间会诊）全院大会诊04040505外院医师来院会诊本院医师外出会诊十八项核心制度培训05值班和交接班制度定义：医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制，保障患者诊疗过程连续性的制度。应建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班清单并保证常态运行。实行医院总值班制度

6、，总值班人员需接受相应的培训并经考核合格。科室应明确各岗位值班人数、岗位职责和值班人员资质。医疗机构及科室值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。当值医务人员中必须有本机构注册的医务人员，非本机构注册医务人员不得单独值班。0 10 10 20 20 30 3当值人员非职责原因不得离开值班区域，夜间必须在指定地点休息。当值人员离开值班区域必须向其他在岗人员告知去向。因职责原因需离开较长时间的，应由其他有资质医务人员值守。单人值班的部门，如须离开岗位，应向相关人员告知去向和联系方式，接到呼叫后及时回复，并及时回到值班岗位。接班人员应按时到岗，接班人员未到岗，交班人员不得

7、离岗。四级手术患者手术当日和急危重症患者必须床旁交班。值班期间所有医疗活动必须及时记录。交接班内容应当专册记录，并由接班人员双签名。各级值班人员应确保值班通讯工具处于正常状态。0 50 50 60 60 70 70 80 80 90 91 01 00 40 4十八项核心制度培训06疑难病例讨论制度定义：为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难的病例进行全科或多学科讨论的制度。讨论对象：一个诊断周期未明确诊断、诊疗方案难以确定 疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效 非计划再次住院和非计划再次手术 出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等 01疑难病例讨论制度主持人 科主任

8、或其授权的副主任参加人员全科人员，必要时协调相关科室人员或 外院人员参加。讨论成员中应至少有2人具有主治及以上资格。02疑难病例讨论要求：1.专册记录，主持人需审核并签字；讨论结果及时记录于疑难病例讨论记录本和病历中。2.记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职称、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录。十八项核心制度培训07急危重患者抢救制度定义：以尽早控制病情、挽救患者生命为目的，对抢救流程进行规范的制度。救治对象：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现 重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向的患者。主管医师应根据患者病情适时与患者家

9、属（或陪同人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。临床科室急危重症患者的抢救，由现场职称和年资最高的医师主持；紧急情况下医务人员参与或主持急危重症患者的抢救，不受其执业范围限制；抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。十八项核心制度培训08术前讨论制度定义：以降低手术风险、保障手术安全为目的，规定在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术方式、手术风险、处置预案等进行讨论的制度。讨论对象：除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有手术必须实施术前讨论，术者必须参加。讨论范围：1、手术组讨论2、医师团队讨论3、病区内讨论4、全科 讨论十

10、八项核心制度培训09死亡病例讨论制度定义：对院内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等应当进行讨论的制度（对所有死亡者都要进行讨论）。死亡病例，原则上应在患者死亡1周内完成尸检病例，在尸检报告出具后1周内再次讨论。由科主任主持，必要时邀请医务管理部门和相关科室参加。应对全部死亡病例及时汇总分析，讨论结果记入病历由主持人审核并签字。必要时可申请开展全院死亡病例讨论会。讨 论 时 限：参 加 人 员：十八项核心制度培训10查对制度定义：为保障医疗安全、预防医疗差错,医务人员对医疗行为和医疗设备、设施药品等进行复核查对的制度。建立查对制度体系，涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境

11、安全等方面。213基本要求每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。设备、设施、药品、耗材、器械、血液、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。十八项核心制度培训11手术安全核查制度麻醉实施前麻醉实施前三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。手术开始前三方共同核查患

12、者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。患者离开手术室前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。定义：在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。目的：确保正确的手术实施在正确的患者身上；有效保证手术患者安全，降低医疗事故发生率。手术安全核查的内容及流程十八项核心制度培训12手术分级管理制度四级手术四级手

13、术 手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。三级手术三级手术 手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。二级手术二级手术手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。一级手术一级手术 手术过程简单，手术难度低的普通常见小手术。定义：为保障患者安全，按照手术风险性和难易程度不同对手术进行分级管理的制度。按照手术风险性和难易程度不同分为四级各级医师手术范围医师级别手术范围主任医师可完成四、三、二、一各级手术，但应侧重四类手术质量、水平的提高，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目的手术。副主任医师可完成三、二、一级手术，但应侧重三级手术质量、水平的提高。主治医师可参与

14、三级手术，做助手；可完成一、二级手术。住院医师可参与二级手术，做助手；可完成一级手术。十八项核心制度培训13新技术和新项目准入制度定义：为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施准入管理的制度。拟开展的新技术和新项目应当为被证实安全、有效、经济、适宜，能够进行临床应用的技术和项目，并按照国家有关规定执行。新技术和新项目临床应用前，要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险，并制定相应预案。应建立新技术和新项目相关技术管理委员会、医院伦理委员会审批流程；建立临床应用评估制度，对项目实施全程追踪管理和动态评价。新技术和新项目的临床应用，必须与患者或其代理人签署知情同意书，并

15、注意保护患者隐私。1234十八项核心制度培训14危急值报告制度定义：对提示患者处于生命危急状态的检查检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。十八项核心制度培训15病例管理制度定义：为准确反映医疗服务全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、保存、使用等环节进行管理的制度。十八项核心制度培训16抗菌药物分级管理制度非限制使用级经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。权限：住 院 医 师 定义：根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物进行分级管理使用的制度。根据抗菌

16、药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，将抗菌药物分为三级：限制使用级经长期临床应用经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，价格相对较高的抗菌药物。权限：主 治 医 师特殊使用级1.需要医院内部授权的感染科、呼吸科、ICU、药学部具高级技术任职资格的医师或药师会诊同意后2.不得在门诊使用3.特殊情况需越级使用，使用时间限定24h 权限：高级职称十八项核心制度培训17临床用血审核制度定义：在输血治疗全过程中，对与输血相关的各项程序和环节进行审核，以保障患者临床用血安全的制度。工作目标科学、合理利用血液资源确保临床用血安全、有效两条主线构建临床用血组织管理体系 加强对临床用血全过程

17、管理十八项核心制度培训18信息安全管理制度定义：医疗机构按照信息安全管理相关法律法规和技术标准要求，对医疗机构和患者信息收集、存储、使用、传输、处理、发布等进行全流程系统性保障的制度。医疗机构主要负责人是医疗机构信息安全管理第一责任人。应建立信息安全风险评估和应急工作机制，制定应急预案。应确保实现信息管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。应建立患者信息保护制度，使用患者信息应当遵循合法、依规、正当、必要的原则，不得非法出售或擅自向他人或其他机构提供患者信息。应建立员工授权管理制度，明确员工的信息使用权限和相关责任。应当为员工使用信息提供便利和安全保障，因个人授权信息保管不当造成的不良后果由被授权人承担。应不断提升信息安全防护水平,防止信息泄露、毁损、丢失。47 汇报人:XXX时间:201X年X月本模板有完整的逻辑框架，内容详实，稍作修改可直接使用汇报结束，谢谢聆听！