（实用课件）医生核心能力与网络信息资源利用.ppt

1、四川省医学情报研究所四川省医学情报研究所 研研 究究 员员中华医学图书情报杂志中华医学图书情报杂志 编编 委委中华医学会西文生物医学期刊文献数据库（电子版）中华医学会西文生物医学期刊文献数据库（电子版）编辑部编辑部 副副 总总 编编 刘德齐刘德齐 DD本人情报工作简历：从事医学情报研究咨询工作从事医学情报研究咨询工作30年（年（1981-2011）从事医学查新工作从事医学查新工作25年（年（1986-2010年）年）全国医学科技查新工作全国医学科技查新工作发起者之一发起者之一（1988年年）卫生部组织的全国医学查新工作有关文件起草者（执卫生部组织的全国医学查新工作有关文件起草者（执笔与起草说明

2、者）笔与起草说明者）（1988-1989年年）卫生部组织的全国医学查新工作培训班教师（卫生部组织的全国医学查新工作培训班教师（1993-1998年年）卫生部情报专家咨询委员会卫生部情报专家咨询委员会 委员委员（1988年以来）年以来）卫生部医学查新咨询工作专家委员会委员（卫生部医学查新咨询工作专家委员会委员（1998-2001年年）中华医学图书情报杂志中华医学图书情报杂志编辑委员会委员（编辑委员会委员（2000年年以来）以来）全国医学文献网络资源利用普及培训教学（全国医学文献网络资源利用普及培训教学（2007年以年以来）来）主要内容一、现代医生的信息素养问题一、现代医生的信息素养问题二、循证医

3、学文献概述二、循证医学文献概述三、如何系统检索和评价循证医三、如何系统检索和评价循证医学文献证据学文献证据四、检索案例（美国权威推荐）四、检索案例（美国权威推荐）一、现代医生的信息素养问题1.信息素养基本概念信息素养基本概念：随着医学信息爆炸时代的来临以及循证医学在世界各国的迅速兴起，信息素养已经成为医务人员特别是我国医务人员的必备职业素养。信息素养是美国图书馆学会提出的21世纪人所应该具有世纪人所应该具有的各种能力或技能，包括信息检索、鉴别、分析的能的各种能力或技能，包括信息检索、鉴别、分析的能力，以及良好的信息道德等力，以及良好的信息道德等内容。信息意识和检索能力是知识分子获得和应用最新知

4、识信息的必要条件。但是我们在这方面和国际水平有较大差距，主要表现在英文水平、信息意识和文献检索能力等差别上。2.美国Miami Dade 医学院医学中心图书馆的专家提出，良好的卫生情报素养（Health Information Literate）包括：对卫生信息需求的认识 Recognize a health information need能找到医学信息资源 Identify likely information sources能通过信息资源检索相关的医学情报 Search the information sources to retrieve relevant information能评价

5、这些信息的质量 Evaluate the quality of the information能利用这些信息进行正确的卫生决策 Use the information to make good health decisions资料来源：www.mdc.edu/medical/library/HealthInformationLiteracy.ppt 3.我国医务人员信息素养的国际差距1）我国科技人员收集科技信息在整个科研工作中所我国科技人员收集科技信息在整个科研工作中所占比例（工作和时间）平均为占比例（工作和时间）平均为10-15，而美国则达，而美国则达到到59。我国引进的外文科技书刊中，利用

6、率最高不超过我国引进的外文科技书刊中，利用率最高不超过30，有的甚至低于，有的甚至低于5。现代化手段的计算机联机情报检索我国每年平均只现代化手段的计算机联机情报检索我国每年平均只有几千次，而美国平均有几千次，而美国平均1000万次。万次。中科院生命科学与生物技术局：论目前国内科研中的浪费 http:/www.biocas.org/news/show.php?id=3327。第三军医大学的一项调查显示：军医们平常只使用中文的军医们平常只使用中文的CBMDisc和外文的和外文的MEDLINE文摘数据库，认为一般查它们就够了，也文摘数据库，认为一般查它们就够了，也不知道其它数据库的特点及收录内容，更

7、不清楚用不知道其它数据库的特点及收录内容，更不清楚用法，许多读者习惯于进入法，许多读者习惯于进入Medline数据库就在缺省数据库就在缺省(自由词自由词)检索界面下进行检索，而对主题词表检索检索界面下进行检索，而对主题词表检索利用很少利用很少,能够达到常用主题途径检索的人员比例尚能够达到常用主题途径检索的人员比例尚未到三分之一；经常使用搜索引擎的高级检索功能未到三分之一；经常使用搜索引擎的高级检索功能的还很少，而不知道或知道但未使用过的占的还很少，而不知道或知道但未使用过的占4166。-何晓阳，等 第三军医大学科研人员信息素养调查分析 中国医学理论与实践 20O5年1O月第15卷第10期147

8、3-75页4、信息时代知识获取方式变化对医生的挑战医学知识的网络化趋势医学知识的网络化趋势：知识经济时代的显著特点是信息成为创新的主要资源；互联网作为更新知识的主要通道；医学知识占了网络信息资源的30%左右，现代电子期刊和数据库大都通过互联网传送；现代医生标准的变化现代医生标准的变化，对信息素养（信息意识和检索能力）和循证检索能力的高度重视和要求；临床经验需要不断更新临床经验需要不断更新，医生需要了解最新的技术和各种疗法，特别是核心技术的竞争和循证医学实践都需要准确的情报；临床上需要快速检索文献，医生时间有限，需应对越来越多的临床决策(十分钟之内)；医生需要学会批判评价文献医生需要学会批判评价

9、文献，信息泛滥带来医学垃圾信息的剧增，医生必须从海量的医学信息中剔除垃圾获得高质量的有用信息等等。美国Massey 大学的Mark Stevenson教授告诫我们：全世界每天发表全世界每天发表46篇篇RCT文献，每天进入文献，每天进入Medline的医学文献就的医学文献就有有1000篇，每天产生的生物医学文献高达篇，每天产生的生物医学文献高达6000篇；篇；发表的文献中并非都有用，只有不到发表的文献中并非都有用，只有不到1%的文献是缜密的临床相的文献是缜密的临床相关性强的。发表在各种医学杂志上的大多数文献或者过于粗制滥关性强的。发表在各种医学杂志上的大多数文献或者过于粗制滥造，或者与临床应用毫

10、不相关；造，或者与临床应用毫不相关；互联网给了我们太多的需要不断更新的信息。但除此以外，高质互联网给了我们太多的需要不断更新的信息。但除此以外，高质量的信息却往往不易找到。量的信息却往往不易找到。-resourse:Mark Stevenson.Critical appraisal of the literature.Epi Centre,IVABS,Massey University,Palmerston North M.Stevensonmassey.ac.nzepicentre.massey.ac.nz/Portals/0/./227./Stevenson_critical_apprai

11、sal.pdf 前哈佛大学医学院院长，著名心脏病专家 Charles Sidney Burwell 教授告诉他的学生：“在十年之内，作为医学生你们学到的一半知识都会被证明是错误的；而且麻烦的是没有老师能够告诉你们哪一半是错误的。”resource：Quote in Pickering G W.BMJ 1956;2:113-6A general practitioner needs to read 19 articles every day for 365 days a year to be up to date.-Introduction to Systematic Reviews http:

12、/ssrc.tums.ac.ir/SystematicReview/Introduction.asp 伊朗德黑兰大学教授指出：我们生活在信息爆炸我们生活在信息爆炸时代，一名普通医师每天必须阅读时代，一名普通医师每天必须阅读19篇文献才能篇文献才能跟上时代的发展！跟上时代的发展！We live in information explosion era.Annually 3 million articles are published in biomedical journals and biomedicine mass doubling time is less than 20 months.A

13、 general practitioner needs to read 19 articles every day for 365 days a year to be up to date.美国OHIO大学医学的Miser WF教授告诉我们：每年有600万篇医学文献产生。如果医生每天仅仅阅读两篇文章，一年后，他们将在自己的专业领域里落后82个世纪！If physicians would read two articles per day out of the six million medical articles published annually.In one year,they wou

14、ld fall 82 centuries behind in their reading.-Miser WF,Critical appraisal of the Literature,J Am Board Fam Pract(Journal of the American Board of Family Practice),12(4):315-333,1999-Nutri-Link http:/www.nutri-linkltd.co.uk/resources/Department of Family Medicine,University of Ohio Hospitals Clinic,C

15、olumbus,USA.美国百森商学院（Babson College）院长 Thomas H.Davenport 教授指出：美国医生要想保持知识更新，必须掌握10,000种疾病，3000种药物，1100种实验室测试和40万篇每年新增的生物医学文献。Doctors need to stay current on 10,000 diseases,3,000 medications,1,100 lab tests and 400,000 articles added to the biomedical literature each year.-by Thomas H.Davenport and J

16、ohn Glaser Knowledge Management Just-in-Time http:/hbswk.hbs.edu/archive/3049.html美国马利兰州Bethesda健康科学大学Schoenfeld教授认为：医生应坚持运用EBM原则，将最新临床研究结果应用到各自的专业领域中去。Schoenfeld教授指出：医生们每天都在凭教医生们每天都在凭教科书、经验和病理生理学知识对病人的治科书、经验和病理生理学知识对病人的治疗作出重要判断，但他们可能会忽略对诊疗作出重要判断，但他们可能会忽略对诊治病人具有重要影响的新的临床研究结果。治病人具有重要影响的新的临床研究结果。1994年

17、的一项调查提示，只有30%的家庭医生及75%的消化科专业医生采用抗生素治疗消化性溃疡的幽门螺杆菌(HP)感染。即使1994年版的权威教科书Cecil内科学也认为尚缺乏足够的证据证明HP是胃或十二指肠溃疡的主要原因。而同年美国国立卫生研究院(NIH)的一项报告已相当明确地指出，胃及十二指肠溃疡可以用抗生素根治，该论点现已获得广泛的接受。-王曾礼，刘鸣 经验医学向循证医学转变的必然 2001-09-21 http:/ Hopkins University）2001年医疗事故源于不恰当的文献检索著名的“霍普金斯悲剧”的警示 健康研究志愿者健康研究志愿者Ellen Roche 在在Johns Hopk

18、ins 大学大学2001年的年的死亡，已经很好地验证了卫生健康领域无效检索策略潜在死亡，已经很好地验证了卫生健康领域无效检索策略潜在的负面作用。的负面作用。作为该大学气喘与过敏中心的志愿者，她在作为该大学气喘与过敏中心的志愿者，她在2001年通过吸入途径被给予大约年通过吸入途径被给予大约 l g的六甲铵的六甲铵(hexamethonium)，几天后她死于进展性低血压合并多器官，几天后她死于进展性低血压合并多器官功能衰竭功能衰竭 Ramsay S。美国卫生与人类服务部人类研究保护办。美国卫生与人类服务部人类研究保护办公室公室(OHRP)在承诺保证书中声明：关于在承诺保证书中声明：关于Johns

19、Hopkins 的的医疗事故，是对先前检索策略的不恰当引用；没有获得公医疗事故，是对先前检索策略的不恰当引用；没有获得公开出版的有关六甲铵降压药与肺毒性的相关文献，而这样开出版的有关六甲铵降压药与肺毒性的相关文献，而这样的资料很容易通过的资料很容易通过Medline数据库、互联网数据库等检索获数据库、互联网数据库等检索获得得Kennedy D。-Ramsay S.Johns Hopikins takes responsibility for volunteers death.Lancet 2001;358(9277):213-Kennedy D.Death at Johns Hopkins.S

20、cience 10 August 2001:Vol.293.no.5532,p.1013 DOI:10.112621世纪医生应具备的核心能力-Dr.Gerald S.Lazarus（美国中华医学基金会的顾问，北京协和医院的客座教授）http:/ 英国著名网络情报评价网站-F1000-分析：太多的文章和太多的杂志，还有真正对临床医学有用的文献很少，例如Pumbed数据库中2006年的63万多篇文献中真正对临床有用的只有1500余篇，查找很困难。http:/international.inist.fr/icsti/p_tamber.pdf5.医生检索文献质量的困难：医生检索文献质量的困难：缺乏高质

21、量的研究缺乏高质量的研究：现有的证据远远不能满足各种医疗卫生决策的需要 研究未公开发表研究未公开发表（作者懒于发表；投稿偏倚1：阴性结果不愿发表；投稿偏倚2：制药公司不愿公布不利的研究结果；狭义发表偏倚：杂志拒绝刊登小规模的阴性研究；语言偏倚：阳性结果多在英文杂志，阴性结果多在地区性和非英文期刊；检索文献的困难检索文献的困难：1）医学文献数量偏大且有数据库自身的缺陷）医学文献数量偏大且有数据库自身的缺陷，发表文献的偏倚（语言偏倚、文摘偏倚）等，例如：Medline和Embase只包括全世界两万五千种生物医学杂志的六千多种；未收录所包括杂志中的所有文章；收录杂志以英文为主；有人通过人工逐期手检1

22、966-1994年英国医学杂志和柳叶刀，发现的临床试验（Controlled trials）的总数是Medline上能查到的四倍。-McDonald SJ,Lefebvre C,Clarke MJ.Identifying reports of controlled trials in the BMJ and the Lancet.BMJ.1996 Nov 2;313(7065):1116-7.；2）文献索引系统的缺陷：）文献索引系统的缺陷：例如：最好的检索方案也只能检出Medline中一半的临床试验，一个颇有检索经验的医务人员只能检出约四分之一的相关文献，而Medline检索专家可以检出52%

23、的相关文献。-Adms CE et al.An investigation f the adequacy of MEDLINE searches for randomized controlled trials of the effects of mental healthcare Psychol Med,1994;24:741-8医生判断文献质量的困难：医生判断文献质量的困难：误导性的文摘：误导性的文摘：筛出相关文章的简单方法是阅读文章的摘要。但是摘要可能会夸大或强调阳性结果摘要可能会夸大或强调阳性结果。-Gtzsche PC.Methodology and overt and hidden

24、 bias in reports of 196 double-blind trials of nonsteroidal antiinflammatory drugs in rheumatoid arthritis.Control Clin Trials.1989 Mar;10(1):31-56.Erratum in:Controlled Clin Trials1989 Sep;50(9):356.摘要中也可能根本没有准确地地反映实际结果摘要中也可能根本没有准确地地反映实际结果。在世界顶级医学杂志的文摘中，18%到68%的文摘没有忠实地反映实际结果，它们或者与全文中的结果不符或者全文中根本没有文

25、摘中提及的数据。-Pitkin RM,Branagan MA,Burmeister LF.Accuracy of data in abstracts of published research articles.JAMA.1999 Mar 24-31;281(12):1110-1.误导性正文：误导性正文：研究方法的缺陷（英国人统计：Medline文库中只有5%的文献没有此等缺陷）6、现代医学文献检索观念的变迁、现代医学文献检索观念的变迁1)传统的书刊文献检索向网络信息检索过渡；传统的书刊文献检索向网络信息检索过渡；2)专业的数据库检索向基于互联网的一站式专业的数据库检索向基于互联网的一站式情报

26、信息平台服务（包括搜索引擎的智能情报信息平台服务（包括搜索引擎的智能化）发展；化）发展；3)分散式的全文获得向资源共享的全文获取分散式的全文获得向资源共享的全文获取通道揭示发展；通道揭示发展；4)基于词义的一代文献线性检索向基于语义基于词义的一代文献线性检索向基于语义的二代非线性智能检索发展；的二代非线性智能检索发展；5)基于经验医学的传统文献检索向基于循证基于经验医学的传统文献检索向基于循证医学的现代文献检索过渡医学的现代文献检索过渡6)掌握知识的通道比占有知识更重要掌握知识的通道比占有知识更重要获得知识的通道（Access）比获得知识本身（Possession）更为重要 诺贝尔奖金获得者诺

27、贝尔奖金获得者Herbert Seaman 指指出：在过去，拥有知识意味着一个人出：在过去，拥有知识意味着一个人必须把知识牢记在记忆里。而今天，必须把知识牢记在记忆里。而今天，面临着纷至沓来的海量信息，拥有知面临着纷至沓来的海量信息，拥有知识则意味着你必须知道如何去获得有识则意味着你必须知道如何去获得有用信息的通道。占有知识的概念已经用信息的通道。占有知识的概念已经被掌握获得知识的通道所取代被掌握获得知识的通道所取代。（Possession is replaced by Access）(Hade,1982,p.8).Hade,1982,p.8.http:/www.acs.ucalgary.ca

28、/ahayden/literacy.html 7.图书馆员和图书馆员和情报情报专家的责任专家的责任/Professional responsibility 教会终端用户：教会终端用户：如何进行检索如何进行检索帮助他们找到他们需要寻找的文献的地方帮助他们找到他们需要寻找的文献的地方建立对专科领域信息的通道建立对专科领域信息的通道Our competence is needed!(用户需要我们图书情报人员的技能用户需要我们图书情报人员的技能)Christine Wickman,Marie Monik KIB二、循证医学（EBM）概述1.EBM的定义的定义Patient Concerns患者愿望 C

29、linical Expertise医生临床经验和技能Best research Evidence最好证据EBM-“Evidence-based medicine is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values”-Sackett,D.L.(2000).Evidence-based medicine:How to practice and teach EBM(2nd ed.).Edinburgh;New York:Churchill Livingstone.EBM的定义：

30、循证医学是指慎重、准确和明智地的定义：循证医学是指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据（科学发应用当前所能获得的最好的研究证据（科学发现现-文献），同时结合医生的个人专业技能和多文献），同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美结合制定出病人的治疗措施（临床决策）。完美结合制定出病人的治疗措施（临床决策）。-Sackett DL,et al.Evidence-based medicine how to practice and teach EBM.2nd ed,261 pp,softcover,Philade

31、lphia,Pa,Churchill Livingstone,2000.这就说明：各项医疗决策应尽量以客观的研究结这就说明：各项医疗决策应尽量以客观的研究结果为依据，从医生开具处方，制订治疗方案，果为依据，从医生开具处方，制订治疗方案，作出医疗决策，到各级政府机构和卫生行政管作出医疗决策，到各级政府机构和卫生行政管理部门在组织管理的实践操作中。都应以现有理部门在组织管理的实践操作中。都应以现有的最好的研究结果为根据，作出合乎客观实际的最好的研究结果为根据，作出合乎客观实际的科学决策。实施最佳方案。对于一般医务人的科学决策。实施最佳方案。对于一般医务人员来说，更加关心和应该把握的是应用所能获员来

32、说，更加关心和应该把握的是应用所能获得的最好研究依据来确定患者的治疗措施。得的最好研究依据来确定患者的治疗措施。2009年，美国国立医学图书馆在确认循证实践为医学主题词的时候，为其定义为：“这是综合最好的可应用的科技知识和临床经这是综合最好的可应用的科技知识和临床经验，提供医疗保健的一种方式，使医生能严格验，提供医疗保健的一种方式，使医生能严格评价研究资料、临床指南和其他信息资源，以评价研究资料、临床指南和其他信息资源，以正确地认识临床问题，应用最好的干预手段，正确地认识临床问题，应用最好的干预手段，并且再次评价医疗结果，以进一步改善医疗决并且再次评价医疗结果，以进一步改善医疗决策。策。A w

33、ay of providing health care that is guided by a thoughtful integration of the best available scientific knowledge with clinical expertise.This approach allows the practitioner to critically assess research data,clinical guidelines,and other information resources in order to correctly identify the cl

34、inical problem,apply the most high-quality intervention,and re-evaluate the outcome for future improvement.Year introduced:2009 2.循证医学（EBM）的历史轨迹1992年年-加拿大加拿大McMaster大学大学Gordon Guyatt领导的循证医领导的循证医学工作组首次次提出学工作组首次次提出Evidence-based medicine(EBM)概概念念，EBM一词第一次出现在世界医学文献中，核心内容一词第一次出现在世界医学文献中，核心内容是：培养医生解读医学文献

35、的能力是：培养医生解读医学文献的能力-Evidence-Based Medicine Working Group.Evidence-based medicine.A new approach to teaching the practice of medicine.JAMA.1992 Nov 4;268(17):2420-5.19931993年年:Cochrane Collaboration:Cochrane Collaboration设立，英国的设立，英国的“National Health Service Research and National Health Service Resear

36、ch and Development ProgramDevelopment Program”组织设置研究发展部，并在牛组织设置研究发展部，并在牛津大学设立研究中心，开始与全世界专家对各医学领域津大学设立研究中心，开始与全世界专家对各医学领域的随机对照研究进行系统性文献回顾评论，目前世界各的随机对照研究进行系统性文献回顾评论，目前世界各地有地有1313个国家、个国家、1515个实证医学中心个实证医学中心(Cochrane Center)(Cochrane Center)在积极推动这个工作在积极推动这个工作 循证医学（EBM）的历史轨迹-我国我国1997年中国循证医学及年中国循证医学及Cochra

37、ne中心正式中心正式成立，成立，1999年该中心正式注册为世界第年该中心正式注册为世界第15个个CochraneCochrane中心中心;2001年起开始公开发行我国首份循证医学杂志-中国循证医学杂志；-国家卫生部国家卫生部卫生部专科医师培训暂行规定卫生部专科医师培训暂行规定颁布：从颁布：从2007年起，要求中国的专科医师必须：年起，要求中国的专科医师必须：“掌握循证医学的理论和方法，具备阅读和分掌握循证医学的理论和方法，具备阅读和分析专业性期刊的能力析专业性期刊的能力”;-2009年年卫生部临床路径管理指导原则（试卫生部临床路径管理指导原则（试行）行）明确规定：明确规定：“医疗机构医疗机构”

38、的的“医嘱类医嘱类医疗服务项目应遵循循证医学原则医疗服务项目应遵循循证医学原则”3.循证医学文献分类Christine Wickman,Marie Monik KIBEBM文献类型：欧盟卫生信息和图书馆协会工作小组推荐的Medline数据库的EBM文献类型 出版类型（Publication types）临床试验（Clinical trial）随机对照试验（Randomized controlled trial）多中心研究（Multicenter study）荟萃分析（Meta-analysis）临床对照试验（Controlled clinical trial）欧盟卫生信息和图书馆协会工作小组（

39、EAHIL Workshop Alghero June 7-9,2001）认为这些对限定文献的选定内容非常有用。循证医学重要的文献分类：系统评价(Systematic Review)与Meta-分析1.1.系统评价是针对某一具体临床问题，全面系统评价是针对某一具体临床问题，全面搜集相关文献，并从中筛选出符合标准的，搜集相关文献，并从中筛选出符合标准的，运用统计学的原理和方法，对这些文献进运用统计学的原理和方法，对这些文献进行全新的综合和研究而产生的新文献。行全新的综合和研究而产生的新文献。2.2.MetaMeta分析是将系统评价中的多个不同结果分析是将系统评价中的多个不同结果的同类研究合并为一

40、个量化指标的统计学的同类研究合并为一个量化指标的统计学方法。方法。复旦大学图书馆文检教研室2023-1-12复旦大学图书馆文检教研室复旦大学图书馆文检教研室3131综述Meta-分析系统评价From:Critical Appraisal Skills Programme(CASP),Oxford.综述、系统评价和综述、系统评价和Meta分析的区别分析的区别 （引自复旦大学教案）循证医学重要的文献分类：3.随机对照实验随机对照实验(Randomized Controlled Trial(Randomized Controlled Trial，RCTRCT)是指采用随机分配的方法，将符合要求的研究

41、对象分别分配到实是指采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象分别分配到实验组或对照组，然后接受相应的实验措施，在一致的条件环境中同验组或对照组，然后接受相应的实验措施，在一致的条件环境中同步研究，对实验结果进行测试和评价。步研究，对实验结果进行测试和评价。4.4.卫生技术评估卫生技术评估(Health Technology Assessment)(Health Technology Assessment)是对卫生技术的技术特性、安全性、有效性（效能、效果是对卫生技术的技术特性、安全性、有效性（效能、效果和生存质量）、经济学特性（成本效果）和社会的适应性（法律、和生存质量）、经济学特性（成本效果

42、）和社会的适应性（法律、伦理）进行评价，为决策者提供合理选择卫生技术的证据。伦理）进行评价，为决策者提供合理选择卫生技术的证据。5 5 临床实践指南临床实践指南(Clinical Practice Guideline)(Clinical Practice Guideline)针对特定的临床问题，系统制定出的帮助临床医师和病人做出恰针对特定的临床问题，系统制定出的帮助临床医师和病人做出恰当处理的指导性意见当处理的指导性意见 。利用PubMed的SR过滤器（Limits的Subsets栏目内），我们可获得重要的系统综述（SR）文献如何判断文献类型：-通过Pubmed高级检索的限制（Limited）

43、-通过Pubmed的文献类型揭示Pubmed 高级检索从Pubmed中寻找文献的类型点开Display Settings,找到文献格式，点Abstract 再点Apply点开文献摘要后可在Pubblication Types找到该文献的发表类型，例如RCTs4.循证医学证据质量分级循证医学问世近20年来，其证据质量先后经历了“老五级”、“新五级”、“新九级”和“GRADE”四个阶段。前三者关注设计质量，对过程质量监控和转化的需求重视不够；而“GRADE”关注转化质量，从证据分级出发，整合了分类、分级和转化标准。目前GRADE标准已被包括WHO和Cochrane协作网在内的28个国际组织、协会采

44、纳，成为证据发展史上的里程碑事件。-中国循证医学杂志 2010年10期 1128-1130 。目前国际通常采用的EBM证据分类目前国际通常采用的EBM证据分类（牛津大学EBM中心）牛津大学最新循证医学文献级别http:/ of Recommendations Assessment,Development and Evaluation)Working Group 2007(modified by the EBM Guidelines Editorial Team 证据质量及其定义证据质量及其定义：高质量高质量：进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度中等质量中等质量：进一步研究很可能影响该疗

45、效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果低质量低质量：进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度，且该评估结果很可能改变极低质量极低质量：任何疗效评估结果都很不确定5.不同的临床问题需要不同的证据：一般来说，治疗问题治疗问题需要主要查找随机对照试验，特别是有关RCT的系统评价（Systematic Reviews），而有关诊断检验的准确性的证据，就需找横断面研究(Cross-sectional studies)的证据，而不是随机对照试验；对于病因学病因学的问题，则要对随机对照试验、队列研究、横断面研究、病例对照研究进行评价；对于预后的问题，则要对队列研究、病例对照研究进行评价。Types o

46、f Questions:问题类型问题类型与临床工作相关的常见问题类型有：Diagnosis 诊断：诊断：how to select and interpret diagnostic tests Therapy 治疗：治疗：how to select treatments to offer patients that do more good than harm and that are worth the efforts and costs of using them Prognosis 预后：预后：how to estimate the patients likely clinical co

47、urse over time and anticipate likely complications of disease Harm/Etiology 病因：病因：how to identify causes for disease(including iatrogenic forms)不同临床问题的推荐循证医学证据不同临床问题的推荐循证医学证据Suggested best type of study:最佳证据类型Diagnosis 诊断诊断:prospective,blind comparison to a gold standardTherapy 治疗治疗:RCT cohort case

48、control case seriesPrognosis 预后预后:cohort study case control case seriesHarm/Etiology病因病因/危害危害:RCT cohort case control case seriesPrevention预防预防:RCT cohort study case control case seriesClinical Exam 临床检查临床检查:prospective,blind comparison to gold standardCost Benefit 费用效益费用效益:economic analysis英国詹姆斯林德图

49、书馆/James Lind Library推荐的不同临床问题的级别分类476.注意证据的相关性：重视POEM，尽量避免DOEsPOEM：针对患者的证据(Patient-oriented evidence That Matters)/循证医学重视；死亡率/患病率/生活质量/有良好信、效度的有良好信、效度的诊断诊断工具或工具或检验手段检验手段等DOE：针对疾病的证据(Disease-oriented evidence)/循证医学避免病理学/药理学/病原学等POEM：针对患者有意义的证据POEM主要指针对患者的证据；而DOE文献主要指针对疾病的证据。例如:抗高血压治疗能降低血压是DOEs文献，而抗高

50、血压治疗能降低患者的死亡率则是POEM文献。D.C.Slawason 博士指出：13%的POEMs来自ACP杂志，每月仅仅有25-30篇，仅占2.6%的EBM文献，这就是POEM证实的金标准文献。我国的FEBM产品中涵盖ACP Journal Club（美国医师协会杂志俱乐部中97%的文献。）转变观念(Paradigm Shift)医疗方案由DOE转移到POEM POEM(Disease-OrientedEvidence That Matter)就是结合最佳证据、临床专业和病人偏好的实证医学(EBM)，使我们能够对病人做出最好的医疗保健。7、循证医学文献主要资源简介（PubmedEMBASEC