执业医师技能病史采集(最全)课件.ppt

1、临床医师实践技能应试指导临床医师实践技能应试指导（病史采集与病例分析）（病史采集与病例分析）病史采集病史采集l病史采集是收集病史资料的过程，是诊治疾病的第一病史采集是收集病史资料的过程，是诊治疾病的第一步。步。l完整和准确的病史资料对疾病的诊治有极其重要的作完整和准确的病史资料对疾病的诊治有极其重要的作用。用。l病史采集为医师体格检查提供重点、为进一步进行实病史采集为医师体格检查提供重点、为进一步进行实验检查提供线索。验检查提供线索。l某些疾病通过病史采集可确立诊断。某些疾病通过病史采集可确立诊断。病史采集中的技巧与方法病史采集中的技巧与方法l问诊要抓住重点，条理分明。问诊要抓住重点，条理分明

2、。l以主诉为中心，有目的、有层次、有顺序地询问。把以主诉为中心，有目的、有层次、有顺序地询问。把主诉症状问深问透。主诉症状问深问透。l紧密围绕病情问诊。紧密围绕病情问诊。l1.起病情况与患病时间；起病情况与患病时间；l2.主要症状的特点；主要症状的特点；l3.病因与诱因；病因与诱因；l4.病情的发展与演变；病情的发展与演变；l5.伴随症状；伴随症状；l6.诊治经过。诊治经过。病史采集病史采集l与该病有关的其他病史的问诊与该病有关的其他病史的问诊 可为鉴别诊断提供资料可为鉴别诊断提供资料 既往史既往史 个人史个人史 月经史月经史 婚姻生育史婚姻生育史 家族史家族史l病程中的一般情况病程中的一般情

3、况 这些内容对于评估患者的病情轻重和预后、对这些内容对于评估患者的病情轻重和预后、对鉴别诊断均能提供重要的参考，如：鉴别诊断均能提供重要的参考，如：精神状态精神状态 饮食饮食 大便大便 小便小便 睡眠睡眠 体重变化体重变化 病史采集病史采集 l现病史现病史l 根据主诉及相关鉴别问诊根据主诉及相关鉴别问诊l 诊疗经过诊疗经过l相关病史相关病史l 药物过敏史药物过敏史l 与该病相关的其他病史与该病相关的其他病史 病史采集（举例一）病史采集（举例一）l上消化道出血上消化道出血l 患者男性，患者男性，47岁，黑便岁，黑便2天伴呕血天伴呕血I次。次。l要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围要求：

4、你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，绕以上简要病史，请将如何询问该患者请将如何询问该患者现病史及相关现病史及相关的内容的内容写在答题纸上。写在答题纸上。l此病人可能为消化性溃疡。问诊时注意围绕此诊断及此病人可能为消化性溃疡。问诊时注意围绕此诊断及有关鉴别诊断采集病史。有关鉴别诊断采集病史。相关病史相关病史上消化道出血的常见有关病因上消化道出血的常见有关病因l 胃炎、溃疡病。胃炎、溃疡病。l 肝炎、肝硬化病史。肝炎、肝硬化病史。l 非甾体类药物的使用、抗凝药物的使用史非甾体类药物的使用、抗凝药物的使用史鉴别以上引起上消化道出血的有关疾病。鉴别以上引起上消化道出血的有关疾病。现

5、病史的采集现病史的采集l根据主诉及相关鉴别问诊根据主诉及相关鉴别问诊l黑便的性状（干、稀、色泽），量与次数；黑便的性状（干、稀、色泽），量与次数；呕血的呕血的 性性状与量。用以判断出血总量。状与量。用以判断出血总量。（主要症状的特点（主要症状的特点）l黑便的同时有无腹痛，发热及解便时的肛门坠感。以黑便的同时有无腹痛，发热及解便时的肛门坠感。以了解出血的病因了解出血的病因 。（伴随症状）（伴随症状）l有无冒酸、胃部不适。如胃痛、腹胀、黄疸等。有无冒酸、胃部不适。如胃痛、腹胀、黄疸等。l （发病前的有关症状）（发病前的有关症状）l起病前有无饮酒、暴饮暴食、粗糙食物、药物。起病前有无饮酒、暴饮暴食、

6、粗糙食物、药物。（病因与诱因）（病因与诱因）l 诊治经过诊治经过l 发病后的处理经过。发病后的处理经过。l 用药情况，效果如何。用药情况，效果如何。l 血压、心率、血常规等测定结果。血压、心率、血常规等测定结果。l 有无做有关检查如胃镜、钡餐等有无做有关检查如胃镜、钡餐等。病史采集（举例二）病史采集（举例二）l呼吸道感染呼吸道感染l 患者男性，患者男性，25岁岁 反复咳嗽伴脓痰反复咳嗽伴脓痰2年，加重年，加重3天。天。l要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关请将如何询问该患者现病

7、史及相关的内容写在答题纸上。的内容写在答题纸上。l此病人的诊断可能为支扩伴感染。此病人的诊断可能为支扩伴感染。相关病史相关病史l与支扩伴感染的有关疾病的病史如：与支扩伴感染的有关疾病的病史如：l有无百日咳、有无百日咳、l支气管肺炎、支气管肺炎、l支气管哮喘、支气管哮喘、l结核病史等。结核病史等。现病史的采集现病史的采集l根据主诉及相关鉴别问诊根据主诉及相关鉴别问诊l咳嗽的性质与特点。咳嗽出现的时间与规律咳嗽的性质与特点。咳嗽出现的时间与规律l （时间及体位的影响等）（时间及体位的影响等）l脓痰的颜色、气味、量及体位的关系。有无咯血。脓痰的颜色、气味、量及体位的关系。有无咯血。l （咳痰的特点）

8、（咳痰的特点）l每次发作的诱因、持续时间、有无发热、胸痛、呼吸困每次发作的诱因、持续时间、有无发热、胸痛、呼吸困难等。难等。3天来加重的原因天来加重的原因 l （诱因及伴随症状）（诱因及伴随症状）l患病以来的精神、饮食、睡眠、大小便、体重患病以来的精神、饮食、睡眠、大小便、体重 变化。变化。l （一般情况）（一般情况）l 起病后的诊治经过起病后的诊治经过l 去过哪家医院就诊，检查情况。去过哪家医院就诊，检查情况。l 治疗情况（具体的用药），疗效如何。治疗情况（具体的用药），疗效如何。病史采集（举例三）病史采集（举例三）l心律失常心律失常l患者男性，患者男性，40岁，半年多来间断发作性心悸，近岁

9、，半年多来间断发作性心悸，近20分钟再次发作。分钟再次发作。l要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。的内容写在答题纸上。l此病人可能为阵发性室上性心动过速引起的心悸此病人可能为阵发性室上性心动过速引起的心悸。现病史的采集现病史的采集l根据主诉及相关鉴别问诊根据主诉及相关鉴别问诊l发作的诱因，间隔时间，每次发生是否突然及持续时间，脉率和脉发作的诱因，间隔时间，每次发生是否突然及持续时间，脉率和脉律，律，（心悸的诱因心悸的诱因 ）l发

10、作时的具体症状，如何恢复，次此发作与以往是否相。发作时的具体症状，如何恢复，次此发作与以往是否相。（具体表现心悸的特点具体表现心悸的特点）l有无心前区的疼痛、呼吸困难、消瘦和出汗。有无心前区的疼痛、呼吸困难、消瘦和出汗。（心悸的伴随症状）（心悸的伴随症状）l患病以来的精神、饮食、睡眠、大小便、体重患病以来的精神、饮食、睡眠、大小便、体重 变化。变化。（一般情况）（一般情况）现病史的采集现病史的采集 诊治经过诊治经过l半年来做过哪些检查？心电图等。诊断为什么病？半年来做过哪些检查？心电图等。诊断为什么病？l每次发病的治疗情况如何，缓解因素等。每次发病的治疗情况如何，缓解因素等。相关病史的采集相关

11、病史的采集l药物过敏史药物过敏史 l与心悸有关的其他病史。如高血压、心脏病、贫血、与心悸有关的其他病史。如高血压、心脏病、贫血、甲亢、神经官能症等。甲亢、神经官能症等。l个人吸烟及饮酒史。个人吸烟及饮酒史。病史采集（举例四）病史采集（举例四）l腹泻腹泻l患者女性，患者女性，30岁，腹泻岁，腹泻3天天l要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。的内容写在答题纸上。l此病人很可能为急性肠炎。此病人很可能为急性肠炎。现病史的采集现病史的采集

12、l根据主诉及相关鉴别问诊根据主诉及相关鉴别问诊l有无诱因，如不洁饮食、生冷食物等，三天来每天排便有无诱因，如不洁饮食、生冷食物等，三天来每天排便的次数，大便性状，量及气味等。的次数，大便性状，量及气味等。（腹泻的特点）（腹泻的特点）l有无发热、恶心呕吐、腹痛及里急后重感。腹痛与腹泻有无发热、恶心呕吐、腹痛及里急后重感。腹痛与腹泻的关系。有无肠外表现如关节炎等。的关系。有无肠外表现如关节炎等。（伴随症状）（伴随症状）l三天来的饮食、睡眠、小便及体重变化三天来的饮食、睡眠、小便及体重变化 （一般情况）（一般情况）l诊治经过诊治经过l三天来有无到医院就医，做过什么检查，如大便常规三天来有无到医院就医

13、，做过什么检查，如大便常规及细菌学检查、血常规等。及细菌学检查、血常规等。l如何治疗的，效果如何？如何治疗的，效果如何？相关病史的采集相关病史的采集l药物过敏史药物过敏史 l与该病有关的其他病史。既往有无类似发作及流行病史。与该病有关的其他病史。既往有无类似发作及流行病史。l心理及情绪对此病的影响。心理及情绪对此病的影响。病史采集（举例五）病史采集（举例五）男性，男性，35岁，反复发作性上腹痛岁，反复发作性上腹痛10 余年，余年，突发剧烈疼痛半小时。突发剧烈疼痛半小时。答答 题题 要要 点点（一）现病史（一）现病史l发病的诱因：劳累？精神紧张？进餐不当？发病的诱因：劳累？精神紧张？进餐不当？l

14、腹痛特征性发作和病程，腹痛的性质、部位、腹痛特征性发作和病程，腹痛的性质、部位、起始部位和转移及呼吸、体位的关系。起始部位和转移及呼吸、体位的关系。l是否伴有腹胀，有无排便、排气。是否伴有腹胀，有无排便、排气。l全身中毒症状。全身中毒症状。l大小便、饮食、睡眠、体重。大小便、饮食、睡眠、体重。（二）相关病史（二）相关病史 有无药物过敏史？有无药物过敏史？有无类似发作，有无胆道及胃肠病、糖尿病及有无类似发作，有无胆道及胃肠病、糖尿病及胰腺疾病？胰腺疾病？诊诊 断断 考考 虑：虑：消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔 相似主诉相似主诉 男性，男性，36岁，突发上腹剧痛岁，突发上腹剧痛8小时小时 病史采集（

15、举例六）病史采集（举例六）男性，男性，18岁，左上腹部外伤岁，左上腹部外伤10天，突发心天，突发心 慌、出虚汗慌、出虚汗4小时。小时。（现病史）（现病史）l受伤的具体情况：状态、体位、作用力的方向、受伤的具体情况：状态、体位、作用力的方向、部位。部位。l受伤后的情况：疼痛、神态。受伤后的情况：疼痛、神态。l受伤后的生命体征及腹部体征。受伤后的生命体征及腹部体征。l大小便、饮食。大小便、饮食。l受伤后的处理情况受伤后的处理情况l有否到医院？有否到医院？l用药情况用药情况（相关病史）（相关病史）l肝病、寄生虫病史肝病、寄生虫病史l出血倾向出血倾向l药物过敏药物过敏 诊诊 断断 失血性休克失血性休克

16、 病史采集（举例七）病史采集（举例七）女性，女性，54岁，间断大便带血伴有排便次数增岁，间断大便带血伴有排便次数增 加和排便不畅感近加和排便不畅感近2个月。个月。（现病史）（现病史）l大便性状，便血色泽和量大便性状，便血色泽和量l半随症状：腹胀腹痛和下坠感半随症状：腹胀腹痛和下坠感l有否消瘦、头晕、乏力、食欲不振、发热等有否消瘦、头晕、乏力、食欲不振、发热等l体重变化体重变化l检查情况（检查情况（Hb、OB、肛查或镜检）、肛查或镜检）l治疗效果治疗效果（相关病史）（相关病史）l有无肠道炎症有无肠道炎症l既往肛肠疾病既往肛肠疾病l药物过敏及抗凝药物应用药物过敏及抗凝药物应用 诊诊 断断 直直 肠

17、肠 癌癌 其他相关症状的病史采集其他相关症状的病史采集l腹痛腹痛（特点、部位及伴随症状）（特点、部位及伴随症状）l呕吐（注意病因及伴随症状）呕吐（注意病因及伴随症状）l呕血（注意与咯血的鉴别）呕血（注意与咯血的鉴别）l便血（上、下消化道的出血）便血（上、下消化道的出血）急性胰腺炎腹痛的临床特点急性胰腺炎腹痛的临床特点腹痛腹痛：95%95%的急性胰腺炎患者腹痛是首发症状的急性胰腺炎患者腹痛是首发症状l其特点：其特点：l突然起病，常在饮酒及饱餐后发生，突然起病，常在饮酒及饱餐后发生，l腹痛程度轻重不一，呈持续性，伴阵发性加重，腹痛程度轻重不一，呈持续性，伴阵发性加重，l伴呕吐，但呕吐后症状不缓解，

18、伴呕吐，但呕吐后症状不缓解，l疼痛向腰背部呈带状放射，疼痛向腰背部呈带状放射，l疼痛为一般解痉药不能缓解，疼痛为一般解痉药不能缓解，l进食可加剧疼痛，进食可加剧疼痛，急性胰腺炎的鉴别诊断急性胰腺炎的鉴别诊断消化性溃疡急性穿孔消化性溃疡急性穿孔有溃疡病史，腹痛时伴有急性腹膜炎体征，有溃疡病史，腹痛时伴有急性腹膜炎体征，X X线线腹部平片。腹部平片。胆石症及急性胆囊炎胆石症及急性胆囊炎有胆绞痛史。有胆绞痛史。MurphyMurphy征阳性，征阳性，B B超及超及X X线胆道造影线胆道造影有助诊断。有助诊断。急性肠梗阻急性肠梗阻腹痛为阵发性，腹胀，呕吐等，无肛门排气，见腹痛为阵发性，腹胀，呕吐等，无

19、肛门排气，见肠形。腹部平片有液气平面。肠形。腹部平片有液气平面。心肌梗死心肌梗死有冠心病史，突然发病。心电图有异常，血清心有冠心病史，突然发病。心电图有异常，血清心肌酶学升高。血、尿淀粉酶正常。肌酶学升高。血、尿淀粉酶正常。呕血与咯血的鉴别呕血与咯血的鉴别 考考 试试 例例 题题简要病史：男性，简要病史：男性，70岁，突发胸憋，咳粉红色泡岁，突发胸憋，咳粉红色泡沫样痰沫样痰4小时。既小时。既往高血压病史往高血压病史30年年 要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者请将如何询问该患者现病史及相关

20、的内容现病史及相关的内容写在答题纸上。写在答题纸上。初步诊断初步诊断(仅供考官参考，不记分仅供考官参考，不记分)：急性左心衰竭：急性左心衰竭 评分要点：评分要点：(总分总分15分分)l一、问诊内容一、问诊内容(13分分)l(一一)现病史现病史(10分分)l1.根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问(8分分)l病因：高血压的程度及治疗情况病因：高血压的程度及治疗情况 1分分l诱因：有无情绪激动、劳累、感染、输液过快等诱因：有无情绪激动、劳累、感染、输液过快等 1分分l呼吸困难的特点：与呼吸、体位、活动的关系呼吸困难的特点：与呼吸、体位、活动的关系 1分分l l咯血痰的具体性状及量咯血痰的具

21、体性状及量 2分分l伴随症状：有无发热、胸痛、烦躁不安、少尿，伴随症状：有无发热、胸痛、烦躁不安、少尿，是否有身体其他部位的出血是否有身体其他部位的出血 2分分l大便、饮食、睡眠、体重大便、饮食、睡眠、体重 1分分l2、诊疗经过、诊疗经过(2分分)l是否到医院就诊是否到医院就诊?作过哪些检查作过哪些检查?1分分l治疗用药情况治疗用药情况?1分分(二二)相关病史相关病史(3分分)l是否有药物过敏史是否有药物过敏史 1分分l与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无其他心与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无其他心l脏病、肺病、出血性疾病史及结核病接触史，下肢静脏病、肺病、出血性疾病史及结核病接触

22、史，下肢静脉血栓，职业和吸烟史脉血栓，职业和吸烟史 2分分l二、问诊技巧二、问诊技巧(2分分)l条理性强、能抓住重点条理性强、能抓住重点 1分分l能够围绕病情询问能够围绕病情询问 1分分l 简要病史：女性，简要病史：女性，26岁，腰痛伴血尿岁，腰痛伴血尿2天天l要求：你作为住院医师，按照标准住院要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上简要病史，请将如病历要求，围绕以上简要病史，请将如何询问该患者现病史及相关的内容写在何询问该患者现病史及相关的内容写在答题纸上。答题纸上。初步诊断初步诊断(仅供考官参考，不记分仅供考官参考，不记分)；尿路结石尿路结石l评分要点：评分要点：(总分总分15

23、分分)l一、问诊内容一、问诊内容(13分分)l(一一)现病史现病史(10分分)l 1、根据主诉及相关鉴别询问根据主诉及相关鉴别询问(8分分)l是否进食引起红色尿的药物、食物，是否与月经、是否进食引起红色尿的药物、食物，是否与月经、l 外伤等有关外伤等有关 2分分l是否全程血尿及血尿的颜色等是否全程血尿及血尿的颜色等 2分分l伴随症状：排尿困难或中断、膀胱刺激征、发冷发热伴随症状：排尿困难或中断、膀胱刺激征、发冷发热肾区包块、疼痛有无放射等肾区包块、疼痛有无放射等 2分分l食欲、睡眠、体重变化等一般情况食欲、睡眠、体重变化等一般情况 2分分l、2、诊疗经过、诊疗经过(2分分)l是否到医院就诊是否

24、到医院就诊?做过哪些检查做过哪些检查?(尿常规、尿常规、KUB)1分分l治疗用药情况治疗用药情况?1分分(二二)相关病史相关病史(3分分)l有否药物过敏史有否药物过敏史 1分分l相关其他病史：泌尿系感染病史、外伤史、结相关其他病史：泌尿系感染病史、外伤史、结核病史等核病史等 2分分l二、问诊技巧二、问诊技巧(2分分)l(一一)条理性强、能抓住重点条理性强、能抓住重点 1 分分l(二二)能够围绕病情询问能够围绕病情询问 1分分 简要病史：女性，简要病史：女性，35岁，消瘦、多食伴心悸岁，消瘦、多食伴心悸2周周l要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围

25、绕以上简要病史请将如何询问患者现病求，围绕以上简要病史请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。史及相关的内容写在答题纸上。初步诊断初步诊断(仅供考官参考，不记分仅供考官参考，不记分)：甲状腺功能亢进症：甲状腺功能亢进症l评分要点：评分要点：(总分总分15分分)l一、问诊内容一、问诊内容(13分分)l (一一)现病史现病史(10分分)l 1、根据主诉及相关鉴别询问、根据主诉及相关鉴别询问(8分分)l发病诱因：劳累、精神紧张发病诱因：劳累、精神紧张 1分分l体重下降，与平时比较衣服变大，裤腰带变松，皮体重下降，与平时比较衣服变大，裤腰带变松，皮 下脂肪减少、皮肤松弛下脂肪减少、皮肤松弛(消

26、瘦指体重较平时明显下降或消瘦指体重较平时明显下降或下降超过正常的下降超过正常的10)2分分l饮食量比平时增加情况，饮食量与体重变化的饮食量比平时增加情况，饮食量与体重变化的关系关系 2分分l心悸发生时间，脉率快慢、是否规整心悸发生时间，脉率快慢、是否规整 1分分l有无气急、出汗、怕热、颈部变粗、眼部不适有无气急、出汗、怕热、颈部变粗、眼部不适等情况，有无情绪变化等情况，有无情绪变化 1分分l有无多饮、多尿，大便和睡眠情况有无多饮、多尿，大便和睡眠情况 1分分2、诊疗经过、诊疗经过(2分分)l是否到医院就诊，作过哪些检查是否到医院就诊，作过哪些检查?1分分l治疗用药情况治疗用药情况?1分分(二二

27、)其他有关病史其他有关病史(3分分)1、是否有药物过敏史、是否有药物过敏史 1分分 l 2、与该病有关的其他病史：结核病、与该病有关的其他病史：结核病、糖尿病史、肿瘤、慢性腹泻，心脏病史，月经糖尿病史、肿瘤、慢性腹泻，心脏病史，月经婚育史婚育史 2分分 二、问诊技巧二、问诊技巧(2分分)l条理性强、能抓住重点条理性强、能抓住重点 1分分l能够围绕病情询问能够围绕病情询问 1分分 病病 例例 分分 析析l根据所提供的病例摘要分析、讨论。根据所提供的病例摘要分析、讨论。l结合基本的临床医学知识和实践知识经验结合基本的临床医学知识和实践知识经验l作出所提供病例的诊断及鉴别诊断作出所提供病例的诊断及鉴

28、别诊断l实际上就是如何采取正确的逻辑思维方法分析病例实际上就是如何采取正确的逻辑思维方法分析病例 病例分析的相关问题病例分析的相关问题l诊断及诊断依据诊断及诊断依据l诊断诊断l 主诉主诉-l往往仅一、两句话，但却是病例的主要症状表现，与往往仅一、两句话，但却是病例的主要症状表现，与所诊断的疾病密切相关。所诊断的疾病密切相关。l 一个有经验的临床医生在了解主诉后一般都会对本例一个有经验的临床医生在了解主诉后一般都会对本例病人的疾病诊断有一个大致的范围。病人的疾病诊断有一个大致的范围。l考虑诊断时要结合患者的性别、年龄。考虑诊断时要结合患者的性别、年龄。病例分析的相关问题病例分析的相关问题l如：如

29、：l 反复右上腹痛半年反复右上腹痛半年l 排便次数增加，大便带血排便次数增加，大便带血3个月个月l 胸痛、咳嗽、咯血胸痛、咳嗽、咯血2个月个月l 尿频、尿急、尿痛伴发热一天尿频、尿急、尿痛伴发热一天 病例分析的相关问题病例分析的相关问题l 病史病史-l对主诉的详细描述（即对主诉中症状的特点及有关问题的对主诉的详细描述（即对主诉中症状的特点及有关问题的具体说明）具体说明）l通过对病史的具体了解可使诊断的范围缩小通过对病史的具体了解可使诊断的范围缩小l查体及辅助检查查体及辅助检查-l是帮助医生诊断的客观指标，若辅助检查很全面，可直接是帮助医生诊断的客观指标，若辅助检查很全面，可直接明确诊断明确诊断

30、l通过以上三项内容对病例可作出初步诊断通过以上三项内容对病例可作出初步诊断 病例分析的相关问题病例分析的相关问题 如：如：l女性，反复右上腹疼痛半年。女性，反复右上腹疼痛半年。l 半年来在进食较多肉食后出现右上腹痛，疼痛可向右侧半年来在进食较多肉食后出现右上腹痛，疼痛可向右侧背部放射，可伴恶心、呕吐。呕吐物为胃内容物及胆汁，背部放射，可伴恶心、呕吐。呕吐物为胃内容物及胆汁，不含咖啡样液体。经消炎治疗可缓解症状，曾做不含咖啡样液体。经消炎治疗可缓解症状，曾做B超：胆超：胆囊结石。囊结石。l PE：阳性体征：墨非氏征（阳性体征：墨非氏征（+）。）。l 实验室检查：血常规：实验室检查：血常规：WBC

31、：10X109/L，N：78%。病例分析的相关问题病例分析的相关问题l诊断依据诊断依据l对所作出的诊断，按症状、体征及各项支持初步诊断对所作出的诊断，按症状、体征及各项支持初步诊断的辅助检查顺序列出的辅助检查顺序列出l鉴别诊断鉴别诊断l从所提供病例中的症状及查体、辅助检查中排除所考从所提供病例中的症状及查体、辅助检查中排除所考虑的初步诊断中症状相似的其他疾病。虑的初步诊断中症状相似的其他疾病。病例分析的相关问题病例分析的相关问题l进一步检查进一步检查l为明确初步诊断、排除鉴别诊断所安排的检查为明确初步诊断、排除鉴别诊断所安排的检查l治疗原则治疗原则l根据诊断及病情，列出治疗方案。根据诊断及病情

32、，列出治疗方案。病例分析（举例一）病例分析（举例一）l 男性，男性，58岁，司机，因咳嗽，咳痰岁，司机，因咳嗽，咳痰2个月，痰中带个月，痰中带血血1周入院。周入院。l 患者患者2月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，有少量白月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，有少量白色粘痰，伴右胸背胀痛，不伴发热，寒战、心悸、盗色粘痰，伴右胸背胀痛，不伴发热，寒战、心悸、盗汗等。就诊于当地医院，诊为汗等。就诊于当地医院，诊为“呼吸道感染呼吸道感染”经抗生经抗生素及中药治疗，症状缓解不明显。素及中药治疗，症状缓解不明显。1周前在上述症状的周前在上述症状的同时出现间断痰中带血，无大量咯血。即来我院。同时出现间断痰中带血，无大量

33、咯血。即来我院。l 患病以来，精神尚可，食欲及大小便正常，体重无患病以来，精神尚可，食欲及大小便正常，体重无明显减轻。明显减轻。l 既往无肺炎、结核史。吸烟既往无肺炎、结核史。吸烟30余年。余年。病例分析（举例一）病例分析（举例一）l 查体：生命体征平稳。营养中等。右上肺可闻及少许查体：生命体征平稳。营养中等。右上肺可闻及少许干鸣，余正常。干鸣，余正常。l 辅助检查：辅助检查：Hb120g/L,WBC8.1X109/L,胸部胸部X线片：线片：右上肺有一约右上肺有一约 3cmx4cm 的卵的卵园园形块状影，边缘模糊形块状影，边缘模糊毛糙。毛糙。l根据以上病例摘要，请写出诊断及鉴别诊断；进一步根据

34、以上病例摘要，请写出诊断及鉴别诊断；进一步检查及治疗原则。检查及治疗原则。病例分析（举例一）病例分析（举例一）l 分析步骤分析步骤l此病例的病史特点（也就是诊断依据）此病例的病史特点（也就是诊断依据）l 1.老年男老年男 性，起病缓慢，病程短。性，起病缓慢，病程短。l 2.无明显诱因出现刺激性咳嗽无明显诱因出现刺激性咳嗽2月，进月，进1周痰中带血，周痰中带血，伴右胸痛。无发热、心悸、盗汗等。伴右胸痛。无发热、心悸、盗汗等。l 3.经抗感染治疗无效。经抗感染治疗无效。l 4.既往有长期吸烟史。无慢支炎史及结核史。既往有长期吸烟史。无慢支炎史及结核史。l 5.查体发现右上肺局限性干鸣。查体发现右上

35、肺局限性干鸣。l 6.辅助检查胸片示右肺上叶有块状影，边缘模糊毛糙。辅助检查胸片示右肺上叶有块状影，边缘模糊毛糙。病例分析（举例一）病例分析（举例一）l 诊断及诊断依据诊断及诊断依据l 初步诊断初步诊断 根据以上病史特点考虑根据以上病史特点考虑 支气管肺癌支气管肺癌l 鉴别诊断鉴别诊断l与主诉中咳嗽、咳痰、痰中带血的有关疾病与主诉中咳嗽、咳痰、痰中带血的有关疾病l 肺炎肺炎-特点：起病急，有畏寒发热等特点：起病急，有畏寒发热等l 慢支炎慢支炎-特点：慢性过程，反复发作，抗感染有效特点：慢性过程，反复发作，抗感染有效l 肺结核肺结核-特点：年轻人多见，有结核中毒症状，胸特点：年轻人多见，有结核中

36、毒症状，胸片块影有钙化等片块影有钙化等 病例分析（举例一）病例分析（举例一）l进一步检查进一步检查 l 目的是明确初步诊断及排除其他鉴别诊断目的是明确初步诊断及排除其他鉴别诊断l胸部胸部CT片片l纤维支气管镜及活检。纤维支气管镜及活检。l痰脱落细胞检查，痰脱落细胞检查，CEA。l腹部腹部B超。超。病例分析（举例一）病例分析（举例一）l治疗原则治疗原则l手术手术l化疗、放疗等化疗、放疗等 病例分析（举例二）病例分析（举例二）l男性，男性，56岁，干部。岁，干部。反复头晕、头痛反复头晕、头痛1年。年。l患者患者1年以前在劳累及情绪激动时出现头晕、头痛。头年以前在劳累及情绪激动时出现头晕、头痛。头晕

37、时无旋转，不伴恶心和呕吐，休息后症状可缓解，晕时无旋转，不伴恶心和呕吐，休息后症状可缓解，仍正常工作及生活。上述症状未引起重视。仍正常工作及生活。上述症状未引起重视。3月前体检月前体检时发现血压时发现血压140/90 mmHg，未服药，。发病以来无心未服药，。发病以来无心悸、气短和心前区痛，食欲、睡眠正常，大小便正常，悸、气短和心前区痛，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。体重无明显变化。l 既往既往 体健，无高血压、糖尿病和心、肾、脑疾病，无体健，无高血压、糖尿病和心、肾、脑疾病，无药物过敏史。无特殊用药史。不饮酒，其父亲死于高药物过敏史。无特殊用药史。不饮酒，其父亲死于高血压病。血

38、压病。病例分析（举例二）病例分析（举例二）l查体：查体：lT、P、R正常。正常。BP145/95mmHg。l 一般情况好，体形稍肥胖。余无异常。一般情况好，体形稍肥胖。余无异常。l辅助检查：辅助检查：l血常规，尿常规正常。大便常规正常。血常规，尿常规正常。大便常规正常。l根据以上病例摘要，请写出诊断及鉴别诊断；进一步根据以上病例摘要，请写出诊断及鉴别诊断；进一步检查及治疗原则。检查及治疗原则。病例分析（举例二）病例分析（举例二）l分析步骤分析步骤l此病例的病史特点（也就是诊断依据）此病例的病史特点（也就是诊断依据）l1.老年男性，起病缓慢，病程长老年男性，起病缓慢，病程长。l2.间断头晕、头痛

39、间断头晕、头痛1年，无旋转及呕吐。年，无旋转及呕吐。曾测血压高于曾测血压高于正常。正常。l3.有高血压家族史。无糖尿病等病史。无特殊用药史。有高血压家族史。无糖尿病等病史。无特殊用药史。l4.查体血压查体血压145/95 mmHg，大小便常规正常。大小便常规正常。病例分析（举例二）病例分析（举例二）l诊断及诊断依据诊断及诊断依据l初步诊断初步诊断 根据以上病史特点考虑根据以上病史特点考虑 原发性高血压病原发性高血压病1级级l 鉴别诊断鉴别诊断l与继发性高血压鉴别（原发性醛固酮增多症、嗜络细胞与继发性高血压鉴别（原发性醛固酮增多症、嗜络细胞瘤、肾性高血压等）瘤、肾性高血压等）病例分析（举例二）病

40、例分析（举例二）l进一步检查进一步检查l确定高血压的程度，查血脂、血糖、肾功、确定高血压的程度，查血脂、血糖、肾功、X线胸片、线胸片、心电图、眼底检查心电图、眼底检查l血钾血钾l动态血压监测动态血压监测l治疗原则治疗原则l非药物治疗。非药物治疗。l降压药物治疗降压药物治疗：合理用药，终身服药。：合理用药，终身服药。病例分析（举例三）病例分析（举例三）l 男性，男性，35岁，农民，反复上腹痛岁，农民，反复上腹痛5年，加重年，加重1周伴呕周伴呕血一次。血一次。l患者于患者于5年前开始间断出现上腹胀痛，空腹时明显，进年前开始间断出现上腹胀痛，空腹时明显，进餐后缓解，有夜间痛，疼痛无放射，伴嗳气、冒酸

41、，餐后缓解，有夜间痛，疼痛无放射，伴嗳气、冒酸，呕吐等。进食不当及情绪不好时可诱发，每年冬春季呕吐等。进食不当及情绪不好时可诱发，每年冬春季节易复发，曾服过中药可缓解，未行检查。节易复发，曾服过中药可缓解，未行检查。1周前因吃周前因吃生冷食物后上述症状复发，且伴呕吐一次，呕吐物为生冷食物后上述症状复发，且伴呕吐一次，呕吐物为咖啡色胃内容物，约咖啡色胃内容物，约300ml。无明显心悸、头晕等。急无明显心悸、头晕等。急诊入院。发病以来精神可，食欲好。小便正常体重无诊入院。发病以来精神可，食欲好。小便正常体重无明显变化。明显变化。病例分析（举例三）病例分析（举例三）l既往体健，无肝肾及胆道疾病，无手

42、术及外伤史。既往体健，无肝肾及胆道疾病，无手术及外伤史。l查体：生命体征平稳。一般可，巩膜无黄染，上腹正查体：生命体征平稳。一般可，巩膜无黄染，上腹正中有压痛，无反跳痛及肌紧张。中有压痛，无反跳痛及肌紧张。Murphy（），），移浊移浊（）。）。l辅助检查：辅助检查：Hb132g/L WBC5.5X109/L PLT250X109/L 病例分析（举例三）病例分析（举例三）l分析步骤分析步骤l此病例的病史特点（也就是诊断依据）此病例的病史特点（也就是诊断依据）l中年男性，起病缓慢，病程长中年男性，起病缓慢，病程长。l 5年前无诱因间断出现节律性上腹胀痛，（空腹时明显，年前无诱因间断出现节律性上腹

43、胀痛，（空腹时明显，进餐后缓解），有夜间痛，伴嗳气、冒酸，无呕吐。进餐后缓解），有夜间痛，伴嗳气、冒酸，无呕吐。症状因饮食及情绪因素可诱发，有季节性。症状因饮食及情绪因素可诱发，有季节性。l1周前因吃生冷食物后上述症状复发，且伴呕吐一次，周前因吃生冷食物后上述症状复发，且伴呕吐一次，呕吐物为咖啡色胃内容物，约呕吐物为咖啡色胃内容物，约300ml。无明显心悸、头无明显心悸、头晕等。晕等。l发病以来精神可，食欲好，大便色深。小便正常，体发病以来精神可，食欲好，大便色深。小便正常，体重无明显变化。无特殊用药史。重无明显变化。无特殊用药史。病例分析（举例三）病例分析（举例三）l无肝脏及胆道疾病史。无肝

44、脏及胆道疾病史。l查体生命体征平稳。上腹正中有压痛。余正常。查体生命体征平稳。上腹正中有压痛。余正常。l所做的实验室检查中血常规正常。所做的实验室检查中血常规正常。l诊断及诊断依据诊断及诊断依据l初步诊断：初步诊断：根据以上病史特点考虑根据以上病史特点考虑 消化性溃疡消化性溃疡 并出血并出血 病例分析（举例三）病例分析（举例三）l鉴别诊断鉴别诊断 与可引起上腹痛的其他疾病鉴别与可引起上腹痛的其他疾病鉴别l慢性胃炎慢性胃炎-呕血者较少，腹痛无明显规律，进餐可加呕血者较少，腹痛无明显规律，进餐可加重。重。l胃癌胃癌-45岁以上者较多。进餐后加重，常伴有消瘦。岁以上者较多。进餐后加重，常伴有消瘦。l

45、慢性胆囊炎、胆石症慢性胆囊炎、胆石症-右上腹痛，向右肩背放射。右上腹痛，向右肩背放射。Murphy（+），），可伴发热。可伴发热。l肝硬化肝硬化-有乙肝病史，有肝功能减退的其他表现及门有乙肝病史，有肝功能减退的其他表现及门脉高压的表现。脉高压的表现。病例分析（举例三）病例分析（举例三）l进一步检查进一步检查l确定消化性溃疡的诊断，排除其他鉴别诊断。确定消化性溃疡的诊断，排除其他鉴别诊断。lX线钡餐检查或胃镜检查。线钡餐检查或胃镜检查。l大便潜血试验。大便潜血试验。l腹部腹部B超。超。l乙肝两对半。乙肝两对半。l治疗原则治疗原则l一般治疗一般治疗l抗溃疡治疗。（抗溃疡治疗。（HP及抗溃疡治疗）。

46、及抗溃疡治疗）。病例分析（举例四）病例分析（举例四）l女性，女性，22岁，教师，因面色苍白、乏力、头晕岁，教师，因面色苍白、乏力、头晕5月，月，加重伴心慌加重伴心慌1周入院。周入院。l患者患者5月来无明显诱因出现乏力、头晕、面色苍白。月来无明显诱因出现乏力、头晕、面色苍白。但仍能照常上班，近但仍能照常上班，近1周症状加重伴活动后心慌。周症状加重伴活动后心慌。曾到当地医院检查为曾到当地医院检查为“贫血贫血”（具体不详），未坚（具体不详），未坚持服药。患病期间未出现过旋转、腹痛、腹泻呕吐持服药。患病期间未出现过旋转、腹痛、腹泻呕吐等。发病以来精神稍差，睡眠、进食正常。大小便等。发病以来精神稍差，睡

47、眠、进食正常。大小便正常，无黑便。无鼻出血及牙龈出血，体重变化不正常，无黑便。无鼻出血及牙龈出血，体重变化不大。大。病例分析（举例四）病例分析（举例四）l既往体健，无胃病史，无药物过敏史。近既往体健，无胃病史，无药物过敏史。近2年月经量多，年月经量多，有血块。无痛经。有血块。无痛经。l查体：体温正常，脉搏查体：体温正常，脉搏100次次/分，血压正常。一般可，贫分，血压正常。一般可，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，余均为阴性。血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，余均为阴性。l实验室检查：实验室检查：Hb65g/L,RBC3.0X109/L,Ret1.5%,MCV70fl,MCH25

48、Pg,MCHC30%WBC7.0X109/L,PLT210X109/L,l尿常规（尿常规（），大便潜血（），大便潜血（）病例分析（举例四）病例分析（举例四）l分析步骤分析步骤 此病例的病史特点（也就是诊断依据）此病例的病史特点（也就是诊断依据）l1.青年女性，起病缓慢，病程长。青年女性，起病缓慢，病程长。l2.无明显诱因出现乏力、头晕。近无明显诱因出现乏力、头晕。近1周加重伴心悸。周加重伴心悸。l3.近近2年来月经过多，无痛经。无旋转、腹痛、腹泻呕吐等年来月经过多，无痛经。无旋转、腹痛、腹泻呕吐等症状。症状。l4.精神稍差，进食正常。大小便正常，无黑便。无鼻出血精神稍差，进食正常。大小便正常，

49、无黑便。无鼻出血及牙龈出血，体重变化不大。及牙龈出血，体重变化不大。l5.体检，贫血貌，余无异常。体检，贫血貌，余无异常。l6.辅助检查辅助检查Hb65g/L,RBC3.0X109/L,Ret1.5%,MCV70fl,MCH25Pg,MCHC30%大便大便OB（）。）。余正常。余正常。病例分析（举例四）病例分析（举例四）l诊断及诊断依据诊断及诊断依据l初步诊断：初步诊断：根据以上病史特点考虑根据以上病史特点考虑 缺铁性贫血缺铁性贫血（小细胞低色素性）（小细胞低色素性）l鉴别诊断鉴别诊断 与可引起贫血的其他疾病鉴别与可引起贫血的其他疾病鉴别l慢性病性贫血慢性病性贫血-有感染、炎症或肿瘤性疾病有感

50、染、炎症或肿瘤性疾病l海洋性贫血海洋性贫血-常有遗传家族史常有遗传家族史l消化道出血消化道出血-有慢性胃病史、肝病史及特殊药物。有慢性胃病史、肝病史及特殊药物。服刺激性食物等。胃镜检查，大便潜血（服刺激性食物等。胃镜检查，大便潜血（+）。）。病例分析（举例四）病例分析（举例四）l进一步检查进一步检查l确定小细胞低色素性缺铁性贫血的诊断，排除其他确定小细胞低色素性缺铁性贫血的诊断，排除其他鉴别诊断。鉴别诊断。l血清铁、血清铁蛋白、总铁结合力。可见血清铁和血清铁、血清铁蛋白、总铁结合力。可见血清铁和血清铁蛋白降低，而总铁结合力升高。血清铁蛋白降低，而总铁结合力升高。l骨髓检查和铁染色骨髓检查和铁染