心力衰竭护理查房医学课件.ppt

1、心 衰 查 房此ppt课件可下载后自行编辑内蒙古医科大学附属医院内蒙古医科大学附属医院疾病知识疾病知识病例汇报病例汇报治疗要点治疗要点护理诊断护理诊断1 12 23 34 45 56 6护理措施护理措施健康促进健康促进内内 容容 概概 要要1疾病知识介绍疾病知识介绍Click here to add caption text心力衰竭心力衰竭-概概念念心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心力衰竭Click here to add caption tex

2、t2.2.分类：分类：急性心衰急性心衰右心衰右心衰 左心衰左心衰按发生部位按发生部位按起病急缓按起病急缓 慢性心衰：最终归宿，主要死因慢性心衰：最终归宿，主要死因全心衰全心衰3.3.病因及机制病因及机制Click here to add caption text基基本本病病因因原原发发心心肌肌损损害害心心脏脏负负荷荷过过重重缺血性心肌损害缺血性心肌损害心肌炎和心肌病心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病心肌代谢障碍性疾病容量负荷（前负荷）过重容量负荷（前负荷）过重 压力负荷（后负荷）过重压力负荷（后负荷）过重高血压、肺动脉高压、主高血压、肺动脉高压、主动脉瓣狭窄动脉瓣狭窄二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全

3、主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全甲亢慢性贫血妊娠甲亢慢性贫血妊娠3.3.病因及机制病因及机制各各种种病病因因心肌收缩心肌收缩力下降力下降心脏负担心脏负担增加增加Frank-Starling机制机制心肌肥厚心脏扩大心肌肥厚心脏扩大神经内分泌变化神经内分泌变化心功能正常心功能正常心力衰竭心力衰竭心功能代偿方式心功能代偿方式4.4.诱因诱因 感染：肺部感染、上呼吸道感染、心律失常：房颤最多见 血容量增加：输液或输血过多、过快，摄入钠盐过多 过度体力活动或情绪激动 治疗不当：不恰当停药 高动力循环：严重贫血、甲亢 原有心脏病加重感染感染情绪激动情绪激动过度劳累过度劳累血容量增加血容量增加心率失常心率失

4、常治疗不当治疗不当原有心脏原有心脏病加重病加重HFHF4.4.诱发因素诱发因素5.5.左心衰的临床表现左心衰的临床表现 肺淤血心排量降低肺淤血心排量降低1 1、症状、症状（1 1）（2 2）咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰：常于夜间发生，坐位或半卧位减轻：常于夜间发生，坐位或半卧位减轻（3 3）心输出量降低心输出量降低：头晕、乏力、尿少：头晕、乏力、尿少 呼吸困难呼吸困难(Dyspnea)(Dyspnea)劳力性劳力性夜间阵发性夜间阵发性端坐呼吸端坐呼吸体征：体征：心脏体征：心脏体征：基础心脏病体征、心脏扩大基础心脏病体征、心脏扩大 HRHR、奔马律、奔马律、P2P2亢进分裂、交替脉亢进分裂、交替脉肺部体

5、征：两肺底湿啰音肺部体征：两肺底湿啰音中下肺底湿啰音中下肺底湿啰音 两肺满布干湿啰音或哮鸣音两肺满布干湿啰音或哮鸣音右心衰症状：右心衰症状：体循环静脉淤血（脏器淤血）体循环静脉淤血（脏器淤血）胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等 肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等肾淤血：尿少、夜尿增多肾淤血：尿少、夜尿增多体征：体征：1.1.颈静脉征：颈静脉征：颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的体征、颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的体征、肝颈静脉返流征（）更具特征性。肝颈静脉返流征（）更具特征性。2.2.肝大和压痛：肝大和压痛：3.3.水肿：右心衰典型体

6、征，下肢、全身、胸水、腹水水肿：右心衰典型体征，下肢、全身、胸水、腹水4.4.心脏体征：三尖瓣关闭不全的反流性杂音心脏体征：三尖瓣关闭不全的反流性杂音颈静脉怒张颈静脉怒张下肢凹陷下肢凹陷 性水肿性水肿全心衰竭全心衰竭Click here to add caption text左心衰表现左心衰表现 +右心衰表现右心衰表现7.7.辅助检查辅助检查Click here to add caption text1.1.心电图心电图2.2.X X线检查：心影大小、肺淤血程度等。线检查：心影大小、肺淤血程度等。3.3.超声心动图：了解心脏结构等，其中最重要的参数是射血分数（超声心动图：了解心脏结构等，其中最

7、重要的参数是射血分数（EFEF）。）。4.4.有创性血流动力学检查：通过漂浮导管测定肺毛细血管楔嵌压、心排出有创性血流动力学检查：通过漂浮导管测定肺毛细血管楔嵌压、心排出量、心脏指数及中心静脉压。量、心脏指数及中心静脉压。5.5.脑钠肽（脑钠肽（BNPBNP）6.6.冠脉造影（冠脉造影（CAGCAG）级别级别体力活动体力活动静息状态静息状态症状（疲劳、心悸、症状（疲劳、心悸、气喘或心绞痛等）气喘或心绞痛等）级级不受限不受限无症状无症状一般体力活动不引起一般体力活动不引起心功能代偿期心功能代偿期级级轻度受限轻度受限无症状无症状日常体力活动引起日常体力活动引起度或轻度心衰度或轻度心衰级级明显受限明

8、显受限无症状无症状低于日常体力活动引起低于日常体力活动引起 度或中度心衰度或中度心衰级级丧失丧失有症状有症状任何体力活动均加重任何体力活动均加重度或重度心衰度或重度心衰按病人主观症状将心功能分为按病人主观症状将心功能分为I IIVIV级：级：I I级活动不喘。级活动不喘。IIII级剧动才喘。级剧动才喘。IIIIII级稍动则喘。级稍动则喘。IVIV级不动也喘。级不动也喘。6.NYHA6.NYHA心功能分级心功能分级6.ACC/AHA6.ACC/AHA心功能分级心功能分级分级分级功能状态功能状态客观评价客观评价I I体力活动不受限制。一般体力活动不引体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心

9、悸、呼吸困难或心绞起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛痛A A期：期：有心力衰竭的高危有心力衰竭的高危因素，但没有器质性因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的心脏病或心力衰竭的症状症状 IIII体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状体力活动即引起上述症状B B期：期：有器质性心脏病，有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症但没有心力衰竭的症状状 IIIIII体力活动明显受限。休息无症状，轻微体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状活动即引起上述症状C C期：期：有器质性心脏病且有器质性心脏病且目前或以往有心衰症目前或以往有心衰症状状 IVI

10、V体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重活动时加重D D期：期：需要特殊干预治疗需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭的难治性心力衰竭 6 6分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心力衰竭病人的运动耐力的方法。要求病用以评定慢性心力衰竭病人的运动耐力的方法。要求病人在平直走廊里尽可能快的行走，测定人在平直走廊里尽可能快的行走，测定6min6min的步行距离，的步行距离，少于少于150 m150 m，表明为重度心功能不全；，表明为重度心功能不全；150 150425 m425 m为中度心功能不

11、全；为中度心功能不全；426 426550 m550 m为轻度心功能不全。为轻度心功能不全。本试验除用以本试验除用以评价心脏评价心脏的的储备功能储备功能外，常用以外，常用以评价心评价心衰治疗的疗效衰治疗的疗效。6 6分钟步行试验分钟步行试验贰病例汇报病例汇报Click here to add caption text病例基本资料病例基本资料姓姓 名：魏太强名：魏太强 性性 别：男别：男 年年 龄：龄：4949 民民 族：汉族：汉 族族 职职 业：无业：无 宗教信仰：无宗教信仰：无教育程度：教育程度：初初 中中 入院时间：入院时间：20172017年年7 7月月7 7日日诊诊 断：断：1.1.心

12、脏瓣膜病心脏瓣膜病 三尖瓣返流三尖瓣返流 心律失常心律失常 房颤伴三度房室传导阻滞房颤伴三度房室传导阻滞 并交界区逸搏心律并交界区逸搏心律 心功能不全心功能不全 右心衰右心衰 胸水胸水 腹水腹水 2.2.糖尿病糖尿病药物过敏史：无药物过敏史：无手术外伤史：无手术外伤史：无输血史：无输血史：无家族史：否认家族遗传病史家族史：否认家族遗传病史吸烟史：吸烟史：3 3支支日日5050年年饮酒史：不规律饮酒史：不规律既往史：糖尿病史既往史：糖尿病史8 8年，否认高血压史年，否认高血压史现病史：患者于现病史：患者于6 6年前开始无明显诱因出现腹胀，双下肢浮肿，并有活动后气短、乏力、年前开始无明显诱因出现腹

13、胀，双下肢浮肿，并有活动后气短、乏力、纳差，于纳差，于21022102年住入我院，诊断为心肌病，心律失常年住入我院，诊断为心肌病，心律失常-房颤房颤 交界性逸搏交界性逸搏 心功能不全，住心功能不全，住院治疗后好转出院。院治疗后好转出院。3 3年前无明显诱因再次出现上述症状并加重，表现为明显腹胀、双下年前无明显诱因再次出现上述症状并加重，表现为明显腹胀、双下肢高度浮肿，但可自行排便，再次就诊，给予利尿扩冠治疗好转后出院。肢高度浮肿，但可自行排便，再次就诊，给予利尿扩冠治疗好转后出院。2020天前症状再次天前症状再次加重，为明确诊断于加重，为明确诊断于7 7月月7 7日就诊于我院日就诊于我院病例基

14、本资料病例基本资料身体评估身体评估Click here to add caption text 评估内容评估内容入院评估入院评估生命体征生命体征T36.3 P 72次次/分分 R 20次次/分分 BP 90/60mmHg出入量出入量入量入量2496ml 出量出量2350ml饮食饮食糖尿病低盐低脂饮食糖尿病低盐低脂饮食 排便排便未排便未排便 睡眠睡眠间断入睡间断入睡6小时小时皮肤情况皮肤情况皮肤无破损皮肤无破损 相关评分相关评分压疮评分压疮评分14分分 跌倒坠床评分跌倒坠床评分8分分 自理能力自理能力 45分分 实验室检查实验室检查酸碱度酸碱度7.51 二氧化碳分压二氧化碳分压 26mmHg 氧

15、分压氧分压 76mmHg 钠钠115mmol/L 钾钾4.0mmol/L 血糖血糖4.9mmol/L、辅助检查检查结果检查结果腹部腹部CT:（7-7）双侧胸腔积液并左肺下叶膨双侧胸腔积液并左肺下叶膨胀不全，腹腔积液胀不全，腹腔积液心彩超（心彩超（7-77-7）：）：右房右室增大右房右室增大三尖瓣返流（重度）三尖瓣返流（重度）肺动脉高压（轻度）肺动脉高压（轻度）心电图（心电图（7-77-7）：房颤房颤偶发室早偶发室早X-Ray：双肺炎症双肺炎症双侧胸腔中等量积液双侧胸腔中等量积液（心影大小正常）（心影大小正常）辅助检查检查结果检查结果心电图检查：心电图检查：心彩超（心彩超（7-197-19）：）

16、：右房、右室增大右房、右室增大 室间隔运动偏弱室间隔运动偏弱射血分数降低射血分数降低 三尖瓣返流（重度）三尖瓣返流（重度）肺动脉高压（轻度）肺动脉高压（轻度）胸腔、腹腔彩超胸腔、腹腔彩超（7-18）：双侧胸腔积液双侧胸腔积液（右（右13001300，左，左14001400）腹水腹水实验室检查实验室检查-血常规血常规Click here to add caption text7 7月月7 7日日7 7月月1212日日7 7月月2222日日7 7月月2727日日7 7月月3030日日7 7月月3131日日8 8月月1 1日日白细胞计数白细胞计数5.8711.9412.0913.2810.016.5

17、67.47淋巴细胞比率淋巴细胞比率3.2035.303.93.304.603.90单核细胞比率单核细胞比率1.906.46.300.202.607.204.80中性粒细胞比率中性粒细胞比率94.6090.4088.3095.8093.3086.3090.20血红蛋白测定血红蛋白测定165146138157121129112血小板计数血小板计数254132235193303639实验室检查实验室检查Click here to add caption text肾功、离子测定肾功、离子测定7 7月月7 7日日7 7月月1919日日7 7月月2222日日7 7月月2727日日8 8月月1 1日日钾钾4

18、.203.904.164.353.50钠钠119.0129.0128.0128.0120.0氯氯85.099.096.291.088.0白蛋白白蛋白22.030.929.9GGTGGT108.0131.4116.0叁治疗要点治疗要点Click here to add caption text 7-7患者由急诊转入我科，颈静脉怒张，面色暗黄，腹部隆起，移动性浊音阳性，双下肢重度水肿，喘憋明显给予呋噻米，氨茶碱，多巴胺多巴酚丁胺 利尿，强心，对症治疗喘憋好转7-13喘憋减轻，血压70-90/40-60mmHg7-14右下肢轻度浮肿，左下肢不肿，房颤律，腹部隆起较前好转，继续给予补蛋白对症治疗血压维

19、持在70-90/50-60mmHg,停用多巴胺7-17尿少，腹胀明显，颜面轻度肿，双下肢不肿，托拉塞米加至40mg7-18病情好转停病危7-20胸水穿刺7月27日患者病情加重，再次告病危治疗过程治疗过程目前治疗情况目前治疗情况药物应用药物应用米力农米力农 10mg 10mg 强心强心多巴胺多巴胺 40mg 40mg 强心、升血压强心、升血压 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 100mg 100mg 强心强心西地兰西地兰 0.2mg 0.2mg 强心强心呋塞米、托拉塞米、螺内酯呋塞米、托拉塞米、螺内酯 利尿利尿单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯 20mg 20mg 扩冠扩冠硝普钠硝普钠 25mg 25mg 扩冠扩

20、冠心脉隆心脉隆 100mg 100mg 抗心衰抗心衰 碟脉灵碟脉灵 40ml40ml 营养心肌营养心肌人血白蛋白人血白蛋白 10g 10g 纠正低蛋白纠正低蛋白浓氯化钠浓氯化钠 2.3g 2.3g 纠正低钠纠正低钠苏麦卡苏麦卡 纠正低钠纠正低钠普米克普米克 2mg 2mg 平喘平喘 氨溴索、氨茶碱、喘定氨溴索、氨茶碱、喘定 化痰解痉平喘化痰解痉平喘 比阿培南比阿培南 0.3g0.3g 抗感染抗感染 右佐匹克隆片右佐匹克隆片 治疗失眠治疗失眠诺和锐诺和锐 8IU 8IU 降糖降糖肆护理诊断Click here to add caption text护理诊断护理诊断Click here to ad

21、d caption text1.气体交换受损气体交换受损 与肺循环瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关2.2.心输出量减少心输出量减少 与心功能差及心脏负荷增加有关3.3.体液过多体液过多 与右心衰致体循环瘀血有关4.4.营养失调低于机体需要量营养失调低于机体需要量 与胃肠淤血长期食欲下降有关5.5.活动无耐力活动无耐力 与心排血量下降有关6.6.水电解质紊乱水电解质紊乱 长期使用利尿剂饮食不规律有关7.7.潜在并发症：潜在并发症：猝死8.8.潜在并发症：潜在并发症：体位性低血压9.9.皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与长期卧床、水肿有关护理诊断护理诊断Click here to add cap

22、tion text10.10.便秘便秘 与长时间卧床活动和进食减少有关11.11.生活自理能力低下生活自理能力低下 与心排出量减少有关12.12.焦虑焦虑 与慢性病程病情反复发作，担心疾病的预后有关13.13.低血糖反应低血糖反应 与糖尿病有关14.14.潜在并发症：潜在并发症：洋地黄中毒15.15.潜在并发症：潜在并发症：肾功能不全肆护理措施Click here to add caption text护理护理问题问题相关相关因素因素目目 标标患者呼吸困难改善，能平卧安稳入睡。患者呼吸困难改善，能平卧安稳入睡。P1P1气气体体交交换换受受损损 与肺与肺循环循环瘀血瘀血肺部肺部感染感染及不及不能

23、有能有效咳效咳嗽排嗽排痰有痰有关关护护理理措措施施I I1.1.协助病人取端坐卧位协助病人取端坐卧位I2.I2.根据病人缺氧程度予氧气吸入，一般缺氧根据病人缺氧程度予氧气吸入，一般缺氧1-2L/min1-2L/min，中度缺氧中度缺氧 3-4L/min 3-4L/min，严重缺氧及肺水肿，严重缺氧及肺水肿4-6L/min4-6L/min。I I3 3.绝对卧床休息，生活由他人照料，减少耗氧量。绝对卧床休息，生活由他人照料，减少耗氧量。I I4 4.向病人向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿等家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿等 I I5 5.协助病人翻身、拍背，利

24、于痰液排出，保持呼吸道通畅。协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。I I6 6.教会病人正确咳嗽与排痰方法教会病人正确咳嗽与排痰方法:尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气 3-5s 3-5s，用力地将痰咳出来，连续，用力地将痰咳出来，连续2 2次短而有力地咳嗽次短而有力地咳嗽效果效果评价评价O O1 1：病人呼吸困难减轻；病人无缺氧的表现病人呼吸困难减轻；病人无缺氧的表现护理护理问题问题相关相关因素因素目目 标标病人心输出量改善病人心输出量改善P2P2心心输输出出量量减减少少 与与心心功功能能差差及及心心脏脏负负荷荷增增加加有有关关护护理理措措施施I I1.1.

25、严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变I2.I2.观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。I I3 3.必要时吸氧，限制活动，减少耗氧量必要时吸氧，限制活动，减少耗氧量为为I4.I4.适当限制液体入量，并限制水、钠摄人。适当限制液体入量，并限制水、钠摄人。I5.I5.准确记录准确记录24h24h出入水量，维持水、电解质平衡。出入水量，维持水、电解质平衡。I6.I6.遵医嘱使用加强心肌收缩力的药物，并注意用药反遵医嘱使用加强心肌收缩力的药物，并注意用药反应应效效果果评评价价O O

26、2 2：病人：病人心输出量得到改善心输出量得到改善 血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常护理护理问题问题相关相关因素因素目目 标标病人心输出量改善病人心输出量改善P2P2心心输输出出量量减减少少 与与心心功功能能差差及及心心脏脏负负荷荷增增加加有有关关护护理理措措施施I I1.1.严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变I2.I2.观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。I I3 3.必要时吸氧，限制活动，减少耗氧量必要时吸氧，

27、限制活动，减少耗氧量为为I4.I4.适当限制液体入量，并限制水、钠摄人。适当限制液体入量，并限制水、钠摄人。I5.I5.准确记录准确记录24h24h出入水量，维持水、电解质平衡。出入水量，维持水、电解质平衡。I6.I6.遵医嘱使用加强心肌收缩力的药物，并注意用药反遵医嘱使用加强心肌收缩力的药物，并注意用药反应应效效果果评评价价O O2 2：病人：病人心输出量得到改善心输出量得到改善 血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常护理护理问题问题相关相关因素因素目目 标标病人保持体液的平衡；病人水肿减轻或消失病人保持体液的平衡；病人水肿减轻或消失P3P3

28、体体液液过过多多 与与右右心心衰衰致致体体循循环环瘀瘀血血有有关关护护理理措措施施I1.I1.给给予低盐、予低盐、低钠低钠高蛋白饮食，少食多餐，摄入量为重度水高蛋白饮食，少食多餐，摄入量为重度水肿肿 1g/d 1g/d、中度水肿中度水肿3g/d3g/d、轻度水肿、轻度水肿5g/d.5g/d.每周称体重每周称体重2 2次。次。I2.I2.遵医嘱给予利尿剂。遵医嘱给予利尿剂。I3.I3.遵医嘱严格控制进液量。遵医嘱严格控制进液量。I4.I4.准确记录准确记录2424小时出入量，测量体重，尿量小时出入量，测量体重，尿量30ml30ml时，报告医生时，报告医生 I5.I5.应用强心药和利尿剂期间应用强

29、心药和利尿剂期间,监测水监测水、电解质平衡情况电解质平衡情况、及时补钾及时补钾I6.I6.协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。效果效果评价评价O O3 3：患者水肿减轻：患者水肿减轻，尿量增多。尿量增多。护理护理问题问题相关相关因素因素目目 标标病人营养状况得到改善，体重、实验室指标接近或达到正常病人营养状况得到改善，体重、实验室指标接近或达到正常P4P4营营养养失失调调低低于于机机体体需需要要量量 与与胃胃肠肠淤淤血血长长期期食食欲欲下下降降有有关关护护理理措措施施I I1.1.定期定期测量体重，遵医嘱定期检测血清白蛋白、血红蛋白、肌酐等测量体重，遵医

30、嘱定期检测血清白蛋白、血红蛋白、肌酐等 水平，以了解患者的营养状况。水平，以了解患者的营养状况。I2.I2.鼓励患者进鼓励患者进低盐低脂、低盐低脂、高蛋白、高热量、高维生素饮食，指导患高蛋白、高热量、高维生素饮食，指导患 者者进食可口进食可口食物，必要食物，必要时时制定饮食计划。制定饮食计划。I I3 3.遵医嘱经静脉输注遵医嘱经静脉输注白蛋白等白蛋白等营养物质。营养物质。I I4 4.创造良好的进食环境，保证室内空气清新，减少环境刺激创造良好的进食环境，保证室内空气清新，减少环境刺激效果效果评价评价O O4 4：病人营养状况得到改善：病人营养状况得到改善，实验室指标接近正常实验室指标接近正常

31、护理护理问题问题相关相关因素因素目目 标标病人活动耐力增加；活动时心率、血压正常病人活动耐力增加；活动时心率、血压正常P5P5活活动动无无耐耐力力 与与心心排排血血量量下下降降有有关关护护理理措措施施I I1.1.绝对卧床休息，协助生活护理，待病情稳定后逐渐增加活动量绝对卧床休息，协助生活护理，待病情稳定后逐渐增加活动量I2.I2.协助患者取舒适体位，床上翻身协助患者取舒适体位，床上翻身。I I3 3.根据心功能决定活动量根据心功能决定活动量，逐渐增加活动量，活动时注意监测病人逐渐增加活动量，活动时注意监测病人 心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。心率、呼吸、面色、发现异常立即停

32、止活动，报告医生。I4.I4.进行床上主动或被动的肢体活动，以保持肌张力，预防静脉血栓进行床上主动或被动的肢体活动，以保持肌张力，预防静脉血栓 形成。形成。效果效果评价评价O O5 5：患者能在床上进行一定的活动后未出现心慌胸闷现象。：患者能在床上进行一定的活动后未出现心慌胸闷现象。护理护理问题问题相关相关因素因素目目 标标1.1.无尿少、水肿不适表现无尿少、水肿不适表现 2.2.病人精神状况好，食欲正常病人精神状况好，食欲正常P6P6水水电电解解质质紊紊乱乱 长长期期使使用用利利尿尿剂剂饮饮食食不不规规律律护护理理措措施施I I1.1.正确记录正确记录2424小时出人量及测量体重变化，及时补

33、充水和电解质。小时出人量及测量体重变化，及时补充水和电解质。I2.I2.定期化验肾功能定期化验肾功能+离子离子，监测肌酐、血清钾、血清钙的变化。，监测肌酐、血清钾、血清钙的变化。K+K+较低时，遵医嘱给予口服补较低时，遵医嘱给予口服补钾钾，或者缓慢静脉，或者缓慢静脉补补钾。钾。I I3 3.密切观察病情变化，定时监测血压、脉搏、呼吸、神志的变化密切观察病情变化，定时监测血压、脉搏、呼吸、神志的变化I I4 4.鼓励患者多摄取富含钾的饮食，如柳橙、香蕉等鼓励患者多摄取富含钾的饮食，如柳橙、香蕉等 I I5 5.使用洋地黄或利尿剂的患者，密切监测血清钾的变化，防止血钾使用洋地黄或利尿剂的患者，密切

34、监测血清钾的变化，防止血钾 过低引起洋地黄中毒过低引起洋地黄中毒效果效果评价评价O O6 6：7-227-22复查离子复查离子 Na ClNa Cl低于正常值，但比刚入院时升高低于正常值，但比刚入院时升高护理护理问题问题相关相关因素因素目目 标标患者生命体征平稳，不发生猝死患者生命体征平稳，不发生猝死P7P7潜潜在在并并发发症症猝猝死死 护护理理措措施施I I1.1.严重心律失常卧床休息，加强生活护理。严重心律失常卧床休息，加强生活护理。I2.I2.住监护病房，住监护病房，心电监护心电监护严密监测心率、心律变化。严密监测心率、心律变化。发现频发心发现频发心 应立即报告医师，协助采取积极的处理措

35、施。应立即报告医师，协助采取积极的处理措施。I3.I3.做好抢救准备做好抢救准备，建立静脉通道，备好纠正心律失常的药物及其他建立静脉通道，备好纠正心律失常的药物及其他 抢救药品、除颤器、临时起搏器等。抢救药品、除颤器、临时起搏器等。I4.I4.监测电解质及酸碱平衡状况，密切观察病人的意识状态、脉率及监测电解质及酸碱平衡状况，密切观察病人的意识状态、脉率及 心率、呼吸、血压等。一旦发生猝死的表现如意识突然丧失、抽心率、呼吸、血压等。一旦发生猝死的表现如意识突然丧失、抽 搐、大动脉搏动消失、呼吸停止，立即进行抢救，如心脏按压、搐、大动脉搏动消失、呼吸停止，立即进行抢救，如心脏按压、人工呼吸、电复律

36、或配合临时起搏等。人工呼吸、电复律或配合临时起搏等。I5.I5.向病人及其家属讲解心律失常的预防知识，常见的诱因病因。向病人及其家属讲解心律失常的预防知识，常见的诱因病因。效果效果评价评价O O7 7：患者生命体征平稳，未发生猝死患者生命体征平稳，未发生猝死护理护理问题问题相关相关因素因素目目 标标病人无受伤发生病人无受伤发生P8P8有有受受伤伤的的危危险险 与与体体位位性性低低血血压压有有关关护护理理措措施施I I1.1.及时悬挂危险标识，并严格交接班及时悬挂危险标识，并严格交接班I2.I2.保持地面清洁、干燥、无障碍物、无水渍。保持地面清洁、干燥、无障碍物、无水渍。I I3 3.使用保护性

37、床栏，防止坠床使用保护性床栏，防止坠床I I4 4.根据防跌倒评估表确定危险分级，挂牌，指导患者及家属防范措根据防跌倒评估表确定危险分级，挂牌，指导患者及家属防范措施施I I5 5.指导患者在起床时动作缓慢，轻微活动四肢，促进静脉回流，也指导患者在起床时动作缓慢，轻微活动四肢，促进静脉回流，也可做交叉双腿的动作增高血压可做交叉双腿的动作增高血压效果效果评价评价O O8 8：病人未受伤病人未受伤护理护理问题问题相关相关因素因素目目 标标病人压疮得到控制。病人压疮得到控制。P9P9皮皮肤肤完完整整性性受受损损 与与长长期期卧卧床床水水肿肿有有关关护护理理措措施施I I1.1.卧床休息，严密观察双下

38、肢水肿的范围、程度等卧床休息，严密观察双下肢水肿的范围、程度等I2.I2.予卧气垫床，垫黍褥子，骨隆突出予软枕保护，予卧气垫床，垫黍褥子，骨隆突出予软枕保护，发现皮肤问题及时发现皮肤问题及时 处理，处理，给予水胶体敷料贴减压保护给予水胶体敷料贴减压保护I I3 3.经常按摩骨窿突处，协助患者更换体位，翻身时避免拖、拉、拽经常按摩骨窿突处，协助患者更换体位，翻身时避免拖、拉、拽I I4 4.保持床单位的平整、清洁、干燥，无渣、无屑。保持床单位的平整、清洁、干燥，无渣、无屑。I I5 5.保持皮肤清洁、干燥，保持皮肤清洁、干燥，每日用新洁尔灭棉球擦洗阴囊每日用新洁尔灭棉球擦洗阴囊和肛周皮肤。和肛周

39、皮肤。I I6 6.定期观察水肿部位皮肤的变化，发现异常情况应积极采取相应措施定期观察水肿部位皮肤的变化，发现异常情况应积极采取相应措施I7.I7.鼓励患者进食高热量高维生素饮食鼓励患者进食高热量高维生素饮食效果效果评价评价O O9 9 ：患者皮肤完整，未出现压疮患者皮肤完整，未出现压疮护理护理问题问题相关相关因素因素目目 标标患者排便正常患者排便正常P10P10便便秘秘 与与长长时时间间卧卧床床活活动动及及进进食食减减少少有有关关护护理理措措施施I I1.1.给予给予心理护理、心理护理、以稳定病人情绪，消除其紧张心理。以稳定病人情绪，消除其紧张心理。I2.I2.提供隐蔽的排便环境，避开查房、

40、治疗及进餐时间，以免给病人提供隐蔽的排便环境，避开查房、治疗及进餐时间，以免给病人 带来窘迫感，利于排便。带来窘迫感，利于排便。I3.I3.病情允许的情况下病情允许的情况下,协助病人排便时取坐位协助病人排便时取坐位.能下床的病人能下床的病人 可在床边或到厕所排便，如需在床上排便可在床边或到厕所排便，如需在床上排便,可将床头抬高可将床头抬高.I I4 4.遵医嘱给缓泻剂：如番泻叶、果导片等。遵医嘱给缓泻剂：如番泻叶、果导片等。I5.I5.按升结肠、横结肠、降结肠的顺序作环行腹部按摩，以刺激肠蠕按升结肠、横结肠、降结肠的顺序作环行腹部按摩，以刺激肠蠕 动，使降结肠的内容物向下移动动，使降结肠的内容

41、物向下移动I I6 6.使用使用开塞露、甘油栓等开塞露、甘油栓等简易通便剂，以软化粪便，促进排便。简易通便剂，以软化粪便，促进排便。I7.I7.如以上方法无效，可遵医嘱灌肠。如以上方法无效，可遵医嘱灌肠。效果效果评价评价O O1010：患者排便正常患者排便正常护理护理问题问题相关相关因素因素目目 标标患者生活需要得到满足，舒适感增加患者生活需要得到满足，舒适感增加P11P11生生活活自自理理能能力力低低下下 与与心心排排血血量量下下降降有有关关 护护理理措措施施I I1.1.做好晨晚间护理，协助患者生活护理，满足患者生活需要。做好晨晚间护理，协助患者生活护理，满足患者生活需要。I2.I2.予口

42、腔会阴护理，做好皮肤护理，每日床上擦浴，及时更换予口腔会阴护理，做好皮肤护理，每日床上擦浴，及时更换 衣物衣物，保持床单位清洁干燥，促进舒适保持床单位清洁干燥，促进舒适 I I3 3.定时翻身拍背，肢体功能锻炼，预防压疮定时翻身拍背，肢体功能锻炼，预防压疮I4.I4.将呼叫器置于患者床头。将呼叫器置于患者床头。效果效果评价评价O O1111：患者自理能力增加，生活需要得到满足患者自理能力增加，生活需要得到满足 7-77-7日常生活活动能力日常生活活动能力评分评分1515分分 7-277-27日常生活活动能力评分日常生活活动能力评分4545分分护理护理问题问题相关相关因素因素目目 标标患者焦虑减

43、轻患者焦虑减轻P12P12焦焦虑虑 与慢与慢性病性病程病程病情反情反复发复发作作 担心担心疾病疾病的预的预后有后有关关护护理理措措施施I I1.1.加强与病人的沟通，做好心理护理及病情的介绍，说明各项加强与病人的沟通，做好心理护理及病情的介绍，说明各项 诊疗护理操作的必要性及安全性，消除病人的紧张情绪。诊疗护理操作的必要性及安全性，消除病人的紧张情绪。I2.I2.与病人与病人/家属建立融洽关系，避免精神应激，护理操作细致、家属建立融洽关系，避免精神应激，护理操作细致、耐心。耐心。I3.I3.耐心解答病人提出的问题，给予健康指导。耐心解答病人提出的问题，给予健康指导。I4.I4.尽量减少外界压力

44、刺激，创造轻松和谐的气氛。尽量减少外界压力刺激，创造轻松和谐的气氛。I5.I5.提供有关治疗信息，介绍治疗成功的病例，注意正面效果，提供有关治疗信息，介绍治疗成功的病例，注意正面效果，使病人树立信心使病人树立信心效果效果评价评价O O1212：焦虑减轻，夜间能安稳入睡。：焦虑减轻，夜间能安稳入睡。7-77-7焦虑自评量表（焦虑自评量表（SASSAS）评分）评分5454 7-26 7-26焦虑自评量表（焦虑自评量表（SASSAS）评分）评分4646护理护理问题问题相关相关因素因素目目 标标不发生低血糖反应不发生低血糖反应P13P13潜潜在在并并发发症症低低血血糖糖反反应应 护护理理措措施施I I

45、1.1.遵医嘱监测血糖变化，皮下注射胰岛素时严格执行无菌操作，指导患者注射胰遵医嘱监测血糖变化，皮下注射胰岛素时严格执行无菌操作，指导患者注射胰 岛素前准备好食物，以免发生低血糖反应。岛素前准备好食物，以免发生低血糖反应。I2.I2.指导患者糖尿病低盐低脂饮食，避免糖块、果汁、和水果罐头等含糖高的食，指导患者糖尿病低盐低脂饮食，避免糖块、果汁、和水果罐头等含糖高的食，多食纤维丰富食物如新鲜的蔬菜，如萝卜白菜生菜等，总热量一般每天在多食纤维丰富食物如新鲜的蔬菜，如萝卜白菜生菜等，总热量一般每天在250-250-350g 350g之间，包括全日早中晚三餐和加餐的总量。一般以米面为主，但是选择粗之间

46、，包括全日早中晚三餐和加餐的总量。一般以米面为主，但是选择粗 粮如燕麦、麦片、玉米面。粮如燕麦、麦片、玉米面。三餐分配按三餐分配按1/31/3、1/31/3、1/31/3或或1/51/5、2/52/5、2/5 2/5 I I3 3.当病人控制饮食出现饥饿感时，可增加蔬菜、豆制品等副食摄入。当病人控制饮食出现饥饿感时，可增加蔬菜、豆制品等副食摄入。I I4 4.加强个人清洁卫生，保持皮肤清洁，观察皮肤有无加强个人清洁卫生，保持皮肤清洁，观察皮肤有无 红、肿、发热、疼痛等感红、肿、发热、疼痛等感 染迹象染迹象I I5 5.足部护理：每天用温水清洗足部，水温不宜太冷或太热，足部护理：每天用温水清洗足

47、部，水温不宜太冷或太热，洗净后用毛巾擦干，洗净后用毛巾擦干，仔细检查有无皮肤破损、水泡等。选择合适的鞋袜，不宜过紧。仔细检查有无皮肤破损、水泡等。选择合适的鞋袜，不宜过紧。效果效果评价评价O O1313：病人血糖水平控制尚可，未发生低血糖反应病人血糖水平控制尚可，未发生低血糖反应护理护理问题问题相关相关因素因素目目 标标能叙述洋地黄中毒的表现，一旦发生中毒，及时发现并处理能叙述洋地黄中毒的表现，一旦发生中毒，及时发现并处理P14P14潜潜在在并并发发症症洋洋地地黄黄中中毒毒 护护理理措措施施I I1.1.给药时间、剂量准确。给药时间、剂量准确。I2.I2.应用洋地黄药物前后监测心率、心律，当应

48、用洋地黄药物前后监测心率、心律，当HR60HR60次次/分，禁止给分，禁止给 药。药。I I3 3.观察病人饮食情况，有无恶心、色视异常。观察病人饮食情况，有无恶心、色视异常。I I4 4.监测血钾、血药浓度。监测血钾、血药浓度。I I5 5.避免与钙同时应用（可引起洋地黄中毒的因素）避免与钙同时应用（可引起洋地黄中毒的因素）I I6 6.如发现各种快速或缓慢的心律失常，应立即停用洋地黄。如发现各种快速或缓慢的心律失常，应立即停用洋地黄。I7.I7.嘱患者若漏服了洋地黄，不要补服嘱患者若漏服了洋地黄，不要补服效果效果评价评价O O1414：患者未发生洋地黄中毒患者未发生洋地黄中毒护理护理问题问

49、题相关相关因素因素目目 标标病人不发生肾功能不全。病人不发生肾功能不全。P15P15潜潜在在并并发发症症肾肾功功能能不不全全 与与心心衰衰有有关关护护理理措措施施I I1.1.指导患者进食优质蛋白质，如：鸡蛋、牛奶、瘦肉等；指导患者进食优质蛋白质，如：鸡蛋、牛奶、瘦肉等；I2.I2.定期复查肾功能，定期复查肾功能，监测生命体征，测量体重，准确记录出入量，监测生命体征，测量体重，准确记录出入量，观察有无体液过多的症状和体征；观察有无体液过多的症状和体征；I I3 3.保证休息，避免劳累，提供安静的环境。保证休息，避免劳累，提供安静的环境。效果效果评价评价O O1515：7.7 7.7 血肌酐血肌

50、酐7444umol/L7444umol/L 7.19 7.19 血肌酐血肌酐 44umol/L44umol/L 病人病人未发生肾功能不全未发生肾功能不全谢 谢 观 赏Lorem ipsum dolor sit amet,consectetuer adipiscing elit.Aenean commodo ligula eget dolor；Lorem ipsum dolor sit amet,consectetuer adipiscing elit.Aenean commodo ligula eget dolor。consectetuer adipiscing elit.Aenean com