南宁市城镇基本医疗保险课件.ppt

1、南宁市城镇基本医疗保险新政策解读南宁市医保中心：方卫红南宁市医保中心：方卫红2010-8-31主主 要要 内内 容容12解读南宁市人民政府办公厅关于提高城镇职工基解读南宁市人民政府办公厅关于提高城镇职工基本医疗保险待遇的通知（南府办本医疗保险待遇的通知（南府办20102010123123号文）号文）解答解答职工医疗待遇常见问题职工医疗待遇常见问题4解读解读关于调整城镇职工基本医疗保险床位费支付标准关于调整城镇职工基本医疗保险床位费支付标准的通知的通知（南人社医疗险（南人社医疗险201015号）号）解读南宁市人民政府关于调整解读南宁市人民政府关于调整南宁市城镇职工基本医疗保险医南宁市城镇职工基本

2、医疗保险医疗互助暂行办法疗互助暂行办法有关待遇支付内容的通知（南府发有关待遇支付内容的通知（南府发20102号）号）3 一、解读南宁市人民政府办公厅关于提高城解读南宁市人民政府办公厅关于提高城镇职工基本医疗保险待遇的通知（南府办镇职工基本医疗保险待遇的通知（南府办20102010123123号文）和号文）和关于调整城镇职工基本关于调整城镇职工基本医疗保险床位费支付标准的通知医疗保险床位费支付标准的通知（南人社医（南人社医疗险疗险201020101515号）号）（一）在解读之前我们先了解一下南宁市城镇职工参保的现状及参保后享受医疗待遇的种类 截止2010年7月，全市城镇职工参保人数达 46万多人

3、。参保现状参保现状 南宁市城镇职工基本医疗保险暂行办法南府发200126号文为南宁市城镇职工医保2001年6月启动时执行的文件，该文件规定职工参保后享有以下四种医疗待遇：医疗待遇种类医疗待遇种类 门诊特定项目门诊特定项目特殊检查、特殊检查、特殊治疗特殊治疗住住 院院1234普通门诊普通门诊门诊特定项目包括：1.急诊留察；2.恶性肿瘤化疗、放疗和重症尿毒症透析治疗；3.器官移植手术后抗排异治疗；4.门诊慢性病；5.家庭病床五种（一）在解读之前我们先了解一下南宁市城镇职工参保的现状及参保后享受医疗待遇的种类（二）解读（二）解读 南宁市人民政府办公厅关于提高城镇职工基本医疗保险待遇的通知201012

4、3号 关于调整城镇职工基本医疗保险床位费支付标准的通知（南人社医疗险201015号）123号文和号文和15号文主要对号文主要对26号文中规定的号文中规定的住院住院医疗待遇进行了医疗待遇进行了六个方面六个方面的调整。的调整。哪六方面呢？哪六方面呢？统筹基金最高支付限额住院个人支付比例床位费支付标准体内置入材料统筹基金支付标准转外就医个人支付比例乙类药个人先自付比例3降3提162345职工医保政策调整前后对比情况（一）职工医保政策调整前后对比情况（一）人员类别原政策新政策个人支付比例新政策比原政策降低（南府发200126号）（南劳社医疗险字20084号）（南府办2010122号）住院共付段个人自付

5、比例起付额以上至5000元部分在职20155退休151055000元至10000元部分在职15150退休1010010000元以上（不含10000元）至最高限额部分在职10100退休550异地住院治疗个人支付比例在职比在统筹地区就医提高10个百分点比在统筹地区就医提高5个百分点5退休乙类药个人先自付比例普通乙类药在职50%30%15%15%退休增大自付比例的乙类药在职50%40%20%20%退休职工医保政策调整前后对比情况（二）职工医保政策调整前后对比情况（二）原政策新政策统筹基金支付比例新政策比原政策提高（南府发200126号）（南府办2010122号）体内置入材料统筹支付标准国产在职和退休

6、50%70%20%进口30%50%20%统筹基金最高支付限额在职和退休统筹地区上年度职工年平均工资的4倍全区上年度城镇单位在岗职工平均工资的6倍2倍2008年为256604102640元2008年为256606153960元床位费支付标准（元/床.日）单人间三级医院在职和退休152510二级医院152510一级医院72518双人间三级医院122513二级医院122513一级医院62519三人间三级医院82517二级医院82517一级医院52520四人以上间三级医院52520二级医院52520一级医院42521 （三）（三）新政策出台后参保新政策出台后参保职工能享受的医疗待遇标准职工能享受的医疗

7、待遇标准是什么？就诊流程和结算方是什么？就诊流程和结算方法是怎样的呢？法是怎样的呢？请看下面图示和列表请看下面图示和列表。结算办法结算办法用医保IC卡结算，卡里的钱用完后，由个人现金支付待遇标准待遇标准 1.个人缴费部分全部划入个人账户 2.单位缴费部分以上年度个人工资收入或退休费为基数按不同年龄段划13.8%入个人帐户新政策出台后参保职工能享受的医疗待遇标准是什么？就诊流程和结算方法是怎样的呢？就诊程序就诊程序持医保IC卡直接到医保定点医疗机构就医普通门诊普通门诊结算办法结算办法用医保IC卡结算,在职个人只需支付15%的费用,退休个人支付8%费用.待遇标准：待遇标准：在职报销85%，退休报销

8、92%。新政策出台后参保职工能享受的医疗待遇标准是什么？就诊流程和结算方法是怎样的呢？就诊程序就诊程序参保职工持医保IC卡直接到有治疗条件的定点医疗机构就诊医保办审批相关科室治疗。在门诊进行：尿毒症透析治疗尿毒症透析治疗恶性肿瘤化疗、放疗恶性肿瘤化疗、放疗 结算办法结算办法用医保IC卡结算,在职个人只需支付15%的费用,退休个人支付8%费用.新政策出台后参保职工能享受的医疗待遇标准是什么？就诊流程和结算方法是怎样的呢？就诊程序就诊程序参保职工持医保IC卡及病历先到医保中心登记并选择一家能开展移肾植的定点医疗机构作为本人的就诊医院每次取药到医院医保办审批相关科室治疗。在门诊进行：器官移植手术后抗

9、器官移植手术后抗排异治疗排异治疗 待遇标准：待遇标准：在职报销85%，退休报销92%。结算办法结算办法用医保IC卡结算,在职个人只需支付30%的费用,退休个人支付15%费用.待遇标准待遇标准 在门诊或住院做特殊检查、特殊治疗的费用，在职报销70%，退休报85%新政策出台后参保职工能享受的医疗待遇标准是什么？就诊流程和结算方法是怎样的呢？就诊程序就诊程序参保职工持医保IC卡直接到有检查治疗条件的定点医疗机构就诊医保办审批相关科室检查治疗。特殊检查、特殊治疗特殊检查、特殊治疗结算办法结算办法用医保IC卡结算,在职个人只需支付20%的费用,退休个人支付10%费用.待遇标准待遇标准在一个月内所用限定药

10、品累计费用超过300元/月以上 的部分,在职报80%,退休报销90%费用。新政策出台后参保职工能享受的医疗待遇标准是什么？就诊流程和结算方法是怎样的呢？就诊程序就诊程序参保职工持医保IC卡和门诊严重慢性病治疗卡直接到本人所选的一家二级以上的定点医疗机构治疗。门诊慢性病门诊慢性病结算办法结算办法用医保IC卡结算.个人只需支付自费部分.报销金额=(住院总医疗费用-自费药-超范围项目-起付额(100700元)-乙类药个人先自付部分)统筹支付比例(8595%)注：特检特治、置入材料等不进入共付段.待遇标准待遇标准1、统筹最高支付限额为上年度全区城镇单位在岗职工平均工资的6倍（2008年为2566061

11、53960元）2、起付额(100700元)3、起付额以上最高支付限额以内的医疗费用统筹支付比例为8595%（共付段）4、乙类药个人先自付比例（1520%）5、参加医疗互助的：共付段个人自付部分医疗互助金补助40%70%，统筹基金最高支付限额以上，统筹地区上年度职工平均工资15倍以下（含15倍）符合医保范围的医疗费医疗互助金补助90%。新政策出台后参保职工能享受的医疗待遇标准是什么？就诊流程和结算方法是怎样的呢？就诊程序就诊程序参保职工持医保IC卡直接到定点医机就诊.普通住院（急诊留察）普通住院（急诊留察）结算办法结算办法用医保IC卡结算,个人只需支付自费部分新政策出台后参保职工能享受的医疗待遇

12、标准是什么？就诊流程和结算方法是怎样的呢？就诊程序就诊程序先到能开设家庭病床业务的定点医疗机构申请医保中心审批同意在定点医疗机构办理家庭病床手续住家庭病床治疗家庭病床家庭病床待遇标准待遇标准在职职工:2个月内统筹支付80%,第三个月起统筹支付70%.退休职工:2个月内统筹支付90%,第三个月统筹支付85%职工医疗待遇标准、就诊程序职工医疗待遇标准、就诊程序.结算办法结算办法(一一)医疗待遇项目医疗待遇项目医疗待遇标准医疗待遇标准就诊程序就诊程序结算办法结算办法普通门诊普通门诊个人缴费部分全部划入个人账户参保职工持医保IC卡直接到定点医疗机构就诊。用医保IC卡结算，卡里的钱用完后，由个人现金支付

13、单位缴费部分以上年度个人工资收入或退休费为基数按不同年龄段划入个人帐户45岁以下：1.0%45岁以上至退休:1.4%退休:3.8%尿毒症透析尿毒症透析治疗治疗在门诊进行血透或腹透治疗的费用，在职报销85%，退休报销92%。参保职工持医保IC卡直接到有治疗条件的定点医疗机构就诊医保办审批相关科室治疗。用医保IC卡结算,在职个人只需支付15%的费用,退休个人支付8%费用.器官移植手器官移植手术后抗排异术后抗排异治疗治疗在门诊进行抗排异治疗的费用，在职报销85%，退休报销92%。参保职工持医保IC卡及病历先到医保中心登记并选择一家有肾移植条件的定点医疗机构作为本人的就诊医院每次取药到医院医保办审批相

14、关科室治疗。恶性肿瘤化恶性肿瘤化疗、放疗疗、放疗 在门诊进行肿瘤化疗、放疗的费用，在职报销85%，退休报销92%。参保职工持医保IC卡直接到有治疗条件的定点医疗机构就诊医保办审批相关科室检查治疗。注：所有使用统筹基金的，报销的额度均不能超过统筹基金最高支付限额。职工医疗待遇标准、就诊程序职工医疗待遇标准、就诊程序.结算办法结算办法(二二)医疗待遇项目医疗待遇标准就诊程序结算办法特殊检查、特殊检查、特殊治疗特殊治疗在门诊或住院做特殊检查、特殊治疗的费用，在职报销70%，退休报85%参保职工持医保IC卡直接到有检查治疗条件的定点医疗机构就诊医保办审批相关科室检查治疗。用医保IC卡结算,在职个人只需

15、支付30%的费用,退休个人支付15%费用.门诊慢性病门诊慢性病在一个月内所用限定药品累计费用超过300元/月以上的部分,在职报80%,退休报销90%费用.参保职工持医保IC卡和门诊严重慢性病治疗卡直接到本人所选的一家二级以上的定点医疗机构治疗。用医保IC卡结算,在一个月内所用限定药品累计费用超过300元/月以上的部分,在职个人只需支付20%的费用,退休个人支付10%费用.普通住院普通住院（急诊留察）（急诊留察）1、统筹最高支付限额为上年度全区城镇单位在岗职工平均工资的6倍（2008年为256606153960元）2、起付额(100700元)3、起付额以上最高支付限额以内的医疗费用统筹支付比例为

16、8595%（共付段）4、乙类药先自付比例（1520%）5、参加医疗互助的：共付段个人自付部分医疗互助金补助40%70%，统筹基金最高支付限额以上，统筹地区上年度职工平均工资15倍以下（含15倍）符合医保范围的医疗费用医疗互助金补助90%。参保职工持医保IC卡直接到定点医疗机构就诊.用医保IC卡结算.个人只需支付自费部分.报销金额=(住院总医疗费用-自费药-超范围项目-起付额(100700元)-乙类药先自付部分)统筹支付比例(8595%)异地住院异地住院个人支付比例比统筹地区多5个百分点本人填写南宁市异地居住或驻外工作人员选择异地定点医疗机构登记表医保中心审批备案在审批通过的异地医疗机构就诊。先

17、自费结算，然后到医保中心报销。家庭病床家庭病床在职职工:2个月内统筹支付80%,第三个月起统筹支付70%.退休职工:2个月内统筹支付90%,第三个月统筹支付85%先到能开设家庭病床业务的定点医疗机构申请医保中心审批同意在定点医疗机构办理家庭病床手续住家庭病床治疗.用医保IC卡结算,个人只需支付自费部分二、解读南宁市人民政府关于调整二、解读南宁市人民政府关于调整南宁南宁市城镇职工基本医疗保险医疗互助暂行办市城镇职工基本医疗保险医疗互助暂行办法法有关待遇支付内容的通知（南府发有关待遇支付内容的通知（南府发201020102 2号）号）政府为什么要制定政府为什么要制定医疗互助办法医疗互助办法呢？呢？

18、主要是为了降低城镇职工基本医疗保险之外的高额医疗费用支出风险。使患大病的参保职工当医疗费用超统筹基金最高支付限额后仍能通过医疗互助的方式解决部分医疗费用报销问题。我市随着医疗互助金的积累，医疗互助金不仅用于超统筹基金支付限额的医疗费用的补助，还用于每个参保职工住院共付段的医疗费用的补助。（一）在解读之前我们先了解一下为什么要设医疗互助以及享受医疗互助的条件？享受医疗互助享受医疗互助需要哪些条件呢？需要哪些条件呢？只要参加医疗互助的职工都能只要参加医疗互助的职工都能享受医疗互助的待遇享受医疗互助的待遇（一）在解读之前我们先了解一下为什么要设医疗互助以及享受医疗互助的条件？（二）南府发20102号

19、文对南宁市城镇职工基本医疗保险医疗互助暂行办法（南府发200127号）有了哪些调整？2方面的调整增加了共付段的补助增加了共付段的补助从而扩大了享受医疗互助的人群，使每个参保职工住院均能享受医疗互助的补助增大了补助比例增大了补助比例增大了超统筹基金最高支付限额医疗互助的的补助比例职工医疗互助调整前后对比情况职工医疗互助调整前后对比情况原政策新政策医疗互助补助标准新政策比原政策增加情况南府发200127号南府发20102号发文时间2001年3月19日2010年1月12日住院起付额以上至统筹基金最高支付限额以内的个人自付部分，医疗互助补助的比例共付段起付额以上至5000元的自付部分无补助40%40%

20、5000元以上（不含5000元）至10000元的自付部分无补助50%50%10000元以上（不含10000元）至最高支付限额（含最高支付限额）无补助70%70%超统筹基金最高支付限额以上的符合医保范围的医疗费用，互助金的补助比例超限额段统筹地区上年度职工平均工资4倍以上9倍以下70%超限额部分不分段，即参加医疗互助的职工在一个医保年度内，发生超过基本医疗保险社会统筹基金最高支付限额以上，统筹地区上年度职工平均工资15倍以下（含15倍）符合医保范围的医疗费用，从医疗互助金中补助90%20%统筹地区上年度职工平均工资9倍以上13倍以下80%10%统筹地区上年度职工平均工资13倍以上15倍以下90%

21、0%没有进行调整的政策没有进行调整的政策如何执行？如何执行？按原政策执行按原政策执行.123号、号、15号、号、2号文号文出台后给参保职工带出台后给参保职工带来什么好处呢？来什么好处呢？举三个例子说一下。降低住院共付段个人自付降低住院共付段个人自付比例和调整医疗互助补助政比例和调整医疗互助补助政策后参保职工得到什么好处策后参保职工得到什么好处？举例：某企业一在职职工，年内到医科大（三级）住院一次，住院总费用为50000元，其中，特检特治费2000元，年度最高限额为153960元。问该职工此次住院能报销多少钱？比原政策多报多少钱？（此例忽略自费部分及乙类药部分）（1）特检特治统筹支付金额=200

22、070%=1400元（2）共付段统筹支付金额：共付段金额：50000-700-2000=47300元A段 统筹支付金额=500080%=4000元B段 统筹支付金额=500085%=4250元C段 统筹支付金额=（47300-5000-5000）90%=33570元统筹支付金额合计：1400+4000+4250+33570=43220元 本次住院能报销43220元。原政策新政策（1）特检特治统筹支付金额=200070%=1400元（2）共付段统筹支付金额：共付段金额：50000-700-2000=47300元A段 统筹支付金额=1000085%=8500元 医疗互助补助金额=500015%40

23、%+500015%50%=675元B段 统筹支付金额=（47300-10000）90%=33570元 医疗互助补助金额=（47300-10000）10%70%=2611元 统筹支付金额合计：1400+8500+675+33570+2611=46756元 本次住院能报销46756元。新政策比原政策多报金额新政策比原政策多报金额=46756-43220=3536元元 注；三级医院第一次住院起付额为700元；特检特治费用单独计算不纳入共付段。提高体内置入材提高体内置入材料统筹基金支付标准料统筹基金支付标准后参保职工得到什么后参保职工得到什么好处好处？举例：参保职工刘XX，大腿骨折做手术时使用了进口人

24、工髋关节，人工髋关的费用为10000元，问按原政策和新政策统筹支付比例结算，各报多少元？报销金额报销金额=10000元元 30%=3000元元原政策新政策报销金额报销金额=10000元元50%=5000元元新政策比原政策多报金额新政策比原政策多报金额=5000元元-3000元元=2000元元 降低乙类药品个人先自付比例后参保职工得到什么好处？例：在职职工张X在南宁市第三人民医院住院，医疗总费用为5000元，其中普通乙类药的费用为2000元，问按原政策和新政策乙类药个人先自付比例结算，各报多少钱？乙类药报销金额=（2000元-200030%）80%=1120元原政策新政策乙类药报销金额=（200

25、0元-200015%）85%=1530元（医疗互助补助忽略）新政策比原政策多报金额新政策比原政策多报金额=1530元元-1120元元=410元元三、职工医疗待遇常见问题解答三、职工医疗待遇常见问题解答1、什么是统筹基金？什么是统筹基金？答：“统筹基金”是基本医疗保险统筹基金的简称。是统筹地区各用人单位交纳的基本医疗保险费总和，扣除划入个人账户资金后的资金总额。2、什么是住院起付额？什么是住院起付额？答：就是通常说的统筹基金开始支付的“门槛”，简称“起付额”，指参保人员每次住院，在使用统筹基金前必须由个人支付的住院医疗费用金额(不含自费和乙类药品及特殊检查、特殊治疗的个人先支付比例的费用)。住院

26、起付额根据所住医院的级别和住院次数的不同个人支付的额度也不同。住 院 起 付 额 标 准三级医疗机构二级医疗机构一级医疗机构年内第一次住院700元600元300元年内第二次及以上住院600元200元100元3、什么是共付段？什么是共付段？答：共付段是指起付额以上至统筹基金最高支付限额以内所对应的应由参保人员和医保统筹基金按比例共同负担的医保基本医疗费用。南府办2010123号文对共付段统筹基金支付和个人支付的比例调整为：住院共付段个人自付和统筹基金支付标准住院共付段个人自付和统筹基金支付标准住院费用个人自付比例（%）统筹基金支付比例（%）在职退休在职退休起付额以上至10000元部分151085

27、9010000元以上（不含10000元）至最高限额部分10590954、什么是统筹基金最高支付限额？什么是统筹基金最高支付限额？答：统筹基金的最高支付限额，就是通常所说的“封顶线”，是指在年度内一个参保人员发生的住院、门诊特定项目、特殊检查、特殊治疗医疗费累加后可由统筹基金按比例支付的医疗费用上限。最高支付限额以上部分医疗费，则不属基本医疗保险解决范围。在我市超限额部分的医疗费用可享受医疗互助补助。5、哪些病人可以申请家庭病床治疗？哪些病人可以申请家庭病床治疗？答：患有以下疾病的且行动不便的病人可以申请家庭病床治疗。（1）脑血管意外后遗症；（2）恶性肿瘤晚期；（3）慢性阻塞性肺病；（4）老年性

28、脑萎缩；（5）骨折恢复期；（6）慢性心血管疾患所致心功能不全；（7）各种原因所致的尿潴留置导尿管；（8）慢性衰竭；（9）慢性尿毒症。6.6.患有慢性病，如何申请门诊慢病治疗卡？患有慢性病，如何申请门诊慢病治疗卡？参保职工参保职工二级以上二级以上医院医保医院医保科办理科办理持医保持医保IC卡、近卡、近期病历、疾病证期病历、疾病证明书、相关临床明书、相关临床化验单和辅助检化验单和辅助检查单等申请材料查单等申请材料 门诊严重慢性病有16种：1、冠心病；2、高血压病（高危组）；3、糖尿病；4、甲亢；5、慢性肝炎治疗巩固期；6、慢性阻塞性肺气肿；7、银屑病；8、类风湿性关节炎；9、脑卒中急性期、恢复期及

29、后遗症期；10、系统性红斑狼疮；11、帕金森氏综合征；12、慢性充血性心衰；13、肝硬化；14、再生障碍性贫血；15、慢性肾功能不全；16、各种恶性肿瘤（非放、化疗患者）。377.什么是医保范围？什么是医保范围？药药 品品诊疗项目诊疗项目服务设施服务设施甲甲 类类 药药乙类药乙类药自费药自费药医保医保范围范围普通项目普通项目特殊检查、特殊治疗特殊检查、特殊治疗超范围项目超范围项目床位费床位费四、专管员就参保职工就诊应该做好哪些工作？四、专管员就参保职工就诊应该做好哪些工作？1、熟记基本医疗保险职工医疗待遇熟记基本医疗保险职工医疗待遇 2、熟知参保职工就诊流程熟知参保职工就诊流程 3、熟知门诊慢

30、性病办理流程熟知门诊慢性病办理流程 4、熟知家庭病床的收治标准熟知家庭病床的收治标准 最后说两个问题最后说两个问题 1.关于医保信息查询问题关于医保信息查询问题 根据人力资源和社会保障局的最新要求，所有社会保障方面的信息查询均使用同一网站，因此，南宁医保信息网站已停止使用。以后要查看“社保动态”、“政务信息”、“政策法规”。查询医保方面的相关信息，如：“个人账户信息”、“医保药品和诊疗项目查询”、”定点医疗机构查询”、“定点药店查询”、社区对应社区卫生服务机构”等信息，可直接登录“南宁市人力资源和社会保障网”具体操作方法见说明。2.关于医疗待遇咨询问题关于医疗待遇咨询问题 咨询电话：医疗待遇管

31、理科咨询电话：医疗待遇管理科 5846935 5877378 5854051 在结束之前再复习一下在结束之前再复习一下123号文、号文、15号文和号文和2号文对原政策调整要点号文对原政策调整要点统筹基金最高支付限额统筹基金最高支付限额为上年度全区在岗职工工资的6倍，新政策比原政策提高的2掊。住院个人支付比例个人支付比例为5-15%，新政策比原政策降低的5个百分点床位费支付标准床位费支付标准为25元/床.日，新政策比原政策平均提高了8.5元/床.日体内置入材料统筹基金支付标准统筹基金支付比例国产为70%进口为50%，新政策比原政策提高了20%。转外就医个人支付比例个人支付比例比在统筹地区就医提高5个百分点，新政策比原政策降低的5个百分点乙类药个人先自付比例个人先支付比例为15-20%，新政策比原政策降低了15-20个百分点3降3提2增加162345医疗互助医疗互助增加了共付段的补助（40-70%）医疗互助超统筹基金最高支付限额的医疗费用医疗互助金补助90%，比原来增加10-20%政策87谢 谢！