循证医学(培训2014)课件.ppt

1、2023/1/121循证医学循证医学-Evidence-Based Medicine,EBMEvidence-Based Medicine,EBM 医学实践新模式医学实践新模式2023/1/122一、循证医学产生的背景2023/1/123放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥BetaBeta胡萝卜素用于预防心脏病胡萝卜素用于预防心脏病维他命维他命E E用于预防肺癌用于预防肺癌医疗防治知识中的谬误医疗防治知识中的谬误2023/1/124疾病自然转归的结果疾病自然转归的结果治疗的非特治疗的非特异安慰作用异安慰作用

2、回归回归中位作用中位作用治疗的治疗的特异作用特异作用年龄、性别等影响转年龄、性别等影响转归的因素的作用归的因素的作用2023/1/125 好转好转 不变或恶化不变或恶化时间时间总体人群总体人群研究研究样本样本治疗组治疗组:治疗治疗+其他因素其他因素非治疗组非治疗组:其他因素其他因素 好转好转 不变或恶化不变或恶化2023/1/126其他因其他因素的非素的非特异作特异作用用其他因其他因素的非素的非特异作特异作用用临临床床转转归归对照组对照组治疗组治疗组高估高估了的了的疗效疗效真实的真实的治疗作治疗作用用2023/1/129随机分组：最简单完美控制混杂的方法随机分组：最简单完美控制混杂的方法用随机

3、分组的对照研究就是用随机分组的对照研究就是随机对照试验。随机对照试验。最早的随机对照试验最早的随机对照试验:BMJ 1948:链酶素治疗肺结核的随机对照试验。链酶素治疗肺结核的随机对照试验。随即分组的特点：随即分组的特点：无需知道混杂因子，无需收集数据，无需统计调整无需知道混杂因子，无需收集数据，无需统计调整2023/1/1210随机对照试验随机对照试验评估医学干预措施的金标准评估医学干预措施的金标准随机分组随机分组(random allocation)安慰对照安慰对照(placebo control)盲法盲法(blinding or masking)适当的样本量适当的样本量2023/1/12

4、111989年一项震惊整个医学界的研究年一项震惊整个医学界的研究 在产科使用的在产科使用的226种方法，经临床试验证明种方法，经临床试验证明:20%有效的，即疗效大于副作用有效的，即疗效大于副作用 30%有害或疗效可疑有害或疗效可疑 50%缺乏高质量的研究证据缺乏高质量的研究证据伊恩伊恩.查默斯查默斯(Iain Chalmers)2023/1/1212这些研究的重要启示这些研究的重要启示实践经验和理性推理是不完全可靠的。实践经验和理性推理是不完全可靠的。医学医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估。干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估。我们应有意识地、积极地和系统地采取措施，我们应有意识地

5、、积极地和系统地采取措施，淘汰医学实践中无效的干预措施，并防止新的淘汰医学实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践。无效措施引入医学实践。所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上。之上。2023/1/12131992年年:循证医学的诞生循证医学的诞生美国医学会杂志美国医学会杂志(JAMA)1992刊登了加拿大刊登了加拿大McMaster大大学循证医学工作组一篇题名为学循证医学工作组一篇题名为“循证医学循证医学:医学实践教医学实践教学的新模式学的新模式”(Evidence-Based Medicine A New Approach to T

6、eaching the Practice of Medicine)的文章，循证医学第一次的文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。在医学文献中亮相。“一种新的医学实践模式正在兴起一种新的医学实践模式正在兴起”(Source:JAMA 1992;268:420-5)2023/1/1214二、基本概念n循证医学循证医学 Evidence-Based Medicine,EBMn循证保健循证保健 Evidence-Based Healthcare,EBHCn循证实践循证实践 Evidence-Based Practice,EBP2023/1/1215狭义的循证医学：循证临床实践狭义的循证医学：循证临床实

7、践遵循证据实施临床决策或遵循证据实施临床决策或制定关于个体病人的诊治方制定关于个体病人的诊治方案。临床决策包括病因、诊断、治疗和转归等方面。案。临床决策包括病因、诊断、治疗和转归等方面。循证心血管病学循证心血管病学 循证精神病学循证精神病学 循证临床诊断循证临床诊断。等等等等 2023/1/1216循证临床实践循证临床实践循证医学循证医学是是有意识地、明确地、审慎地有意识地、明确地、审慎地利用利用现有最好的研究证据现有最好的研究证据制定关于制定关于个体病人个体病人的诊治方的诊治方案。案。实施循证医学意味着医生要参酌最好的实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究研究证据、临床经验和病人的意见证据、

8、临床经验和病人的意见进行临床决策。进行临床决策。2023/1/1217针对个针对个体患者体患者的决策的决策循证医学实践的三个组成部分循证医学实践的三个组成部分2023/1/1218 临床医生临床医生 （求新寻证）（求新寻证）（生病就医）（生病就医）最佳证据最佳证据 （科学决策）（科学决策）病人病人 最佳诊疗效果最佳诊疗效果循证医学实践示意图循证医学实践示意图2023/1/1219对循证医学的置疑对循证医学的置疑难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？那么过去医学实践遵循的是什么？那么过去医学实践遵循的是什么？临床经验不是证据吗？临床经验不是证据吗？循证医学中

9、临床经验的作用是什么？循证医学中临床经验的作用是什么？如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗？证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗？基础研究证据在循证医学中的地位是什么？基础研究证据在循证医学中的地位是什么？2023/1/1220循证医学中的证据循证医学中的证据循证医学中的证据是指来自以人为基本观循证医学中的证据是指来自以人为基本观察单位的、关于健康和疾病一般规律的科学研察单位的、关于健康和疾病一般规律的科学研究结果，是可以究结果，是可以直接用来指导临床实践和宏观直接用来指导临床实践和宏观医疗卫生决策的研究证据。

10、医疗卫生决策的研究证据。这些研究的方法论这些研究的方法论是（临床）流行病学。是（临床）流行病学。2023/1/1221医学干预效果证据的分级医学干预效果证据的分级RCT系统综述系统综述随机对照研究随机对照研究有对照的研究有对照的研究无对照的研究无对照的研究个人经验个人经验最高质量最高质量最低质量最低质量2023/1/1222最佳证据最佳证据最佳的临床研究证据是指对临床研究的文最佳的临床研究证据是指对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法以及有关献，应用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准，经过认真分析与评价获得的质量评价的标准，经过认真分析与评价获得的新近最真实可靠，且有临床重

11、要应用价值的研新近最真实可靠，且有临床重要应用价值的研究成果。究成果。应用这些证据指导临床医疗实践，将应用这些证据指导临床医疗实践，将会有助于取得更好的临床效果。会有助于取得更好的临床效果。2023/1/1223最佳临床证据的特征：1.1.真实性真实性2.2.重要性重要性3.3.实用性实用性2023/1/1224研究证据和临床经验的特征及其在决策中的关系研究证据和临床经验的特征及其在决策中的关系临床经验：临床经验：模糊，杂乱模糊，杂乱，准确性、可靠性和相关准确性、可靠性和相关性差，不易总结和传播性差，不易总结和传播2023/1/1225研究证据和临床经验的特征及其在决策中的关系研究证据和临床经

12、验的特征及其在决策中的关系研究证据：研究证据：相关，明晰，相关，明晰，准确，可靠，容易总结和传准确，可靠，容易总结和传播播临床经验：临床经验：模糊，杂乱模糊，杂乱，准确性、可靠性和相关准确性、可靠性和相关性差，不易总结和传播性差，不易总结和传播2023/1/1226研究证据和临床经验的特征及其在决策中的关系研究证据和临床经验的特征及其在决策中的关系医学基础知识和技能：医学基础知识和技能：用来综合分析、做出判断和用来综合分析、做出判断和决策决策研究证据：研究证据：相关，明晰，相关，明晰，准确，可靠，容易总结和传准确，可靠，容易总结和传播播临床经验：临床经验：模糊，杂乱模糊，杂乱，准确性、可靠性和

13、相关准确性、可靠性和相关性差，不易总结和传播性差，不易总结和传播2023/1/1227循证保健循证保健-循证宏观医疗卫生决策循证宏观医疗卫生决策EVIDENCE-BASED HEALTHCARE循证保健循证保健是遵循科学研究证据制订关于是遵循科学研究证据制订关于一组病人、一个社区或一个国家医疗卫生政一组病人、一个社区或一个国家医疗卫生政策和方针的决策方式。策和方针的决策方式。EBHCEBHC强调对个人、强调对个人、群体的任何保健策略和措施的制定不仅要考群体的任何保健策略和措施的制定不仅要考虑资源和价值，还要以当前科学研究的最佳虑资源和价值，还要以当前科学研究的最佳成果为依据。成果为依据。202

14、3/1/1228医疗医疗卫生决策卫生决策 Decision-making2023/1/1229广义的循证医学：遵循科学证据实施广义的循证医学：遵循科学证据实施医学决策，包括：医学决策，包括：针对个体病人的循证临床实践针对群体的循证宏观决策(循证保健)二者相辅相成，相得益彰，共同提高二者相辅相成，相得益彰，共同提高医疗卫生服务整体质量和效益。医疗卫生服务整体质量和效益。2023/1/1230循证医学与知识管理循证医学与知识管理临床医学证据是目前唯一可以直接用来改善医疗卫临床医学证据是目前唯一可以直接用来改善医疗卫生服务质量、价值几万万亿元人民币、可以免费使生服务质量、价值几万万亿元人民币、可以免

15、费使用的医学财富。用的医学财富。例如：例如：“他汀类药可以降低心血管病危险他汀类药可以降低心血管病危险”，取得仅此一条证据需花费取得仅此一条证据需花费30亿元人民币，每字价值亿元人民币，每字价值两吨黄金。两吨黄金。循证医学可以看成一个推动医学研究证据循证医学可以看成一个推动医学研究证据(知识知识)转转换成新的价值的一场运动。换成新的价值的一场运动。2023/1/1231循证医学的最终目标循证医学的最终目标 （使用无效的防治措施既误害病人又浪费使用无效的防治措施既误害病人又浪费资源资源。）。）实施循证医学将会逐渐淘汰无效的防实施循证医学将会逐渐淘汰无效的防治方法，减少或杜绝新的无效措施被引入医学

16、治方法，减少或杜绝新的无效措施被引入医学实践，从而不断增加医学实践中有效防治措施实践，从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高医疗卫生服务的质量和效率，节的比例，提高医疗卫生服务的质量和效率，节省宝贵的医疗卫生资源省宝贵的医疗卫生资源。2023/1/1232三、循证医学实践2023/1/1233循证医学实践的基础循证医学实践的基础1.高素质的临床医生高素质的临床医生2.最佳的研究证据最佳的研究证据3.临床流行病学的基本方法和知识临床流行病学的基本方法和知识4.患者的参与患者的参与2023/1/1234临床流行病学方法学基础临床流行病学方法学基础最佳研最佳研究成果究成果素质良好的素质良好的

17、临床医生临床医生循证医学循证医学患者的参与患者的参与图：循证医学实践的基础图：循证医学实践的基础2023/1/1235经过专家严格筛选和评价的新近最佳证据来源：1)1)美国内科学杂志美国内科学杂志（Annals of Internal Medicine）发表发表的的ACPJC附刊附刊；2)2)循证医学杂志循证医学杂志（Evidence-Based Medicine););3)3)Cochrane图书馆（Cochrane Library）;4)4)临床证据临床证据（Clinical Evidence,A compendium of the best available evidence for

18、effective health care）2023/1/1236循证医学实践的类别循证医学实践的类别1.最佳证据的提供者（最佳证据的提供者（doer）2.最佳证据的应用者（最佳证据的应用者（user）2023/1/1237 证据提供者（证据提供者（doer）证据应用者（证据应用者（user）确定临床问题确定临床问题 +任任 务务 收集与评价文献收集与评价文献 正确地应用证据正确地应用证据 提供最佳证据提供最佳证据 专专 临床实践临床实践 +业业 临床流行病学研究临床流行病学研究 基基 方法学方法学（DME）+础础 临床统计学临床统计学 +与与 卫生经济学卫生经济学 +技技 社会医学社会医学

19、+能能 计算机技能计算机技能 +技术力量技术力量 团队力量团队力量 个体个体2023/1/12381.1.确定拟弄清的临床问题确定拟弄清的临床问题2.2.检索有关的医学文献检索有关的医学文献3.3.严格的文献评价严格的文献评价4.4.应用最佳成果于临床决策应用最佳成果于临床决策5.5.总结经验与评价能力总结经验与评价能力 疑难 重要 发展 提高关键词 期刊检索系统 电子检索系统真实性 重要性 实用性肯定最佳证据：应用无效或有害：停止/废弃难定的证据：提供进一步研究终身继续教育提高临床水平前后比较评价循证医学实践的步骤循证医学实践的步骤2023/1/1239n“提出一个好的问题，用可靠的方法去回

20、答这个问题”是提高临床研究质量的关键。n研究设计时，提出的问题是否恰当，关系到其研究课题是否有重要的临床意义及决定着整个研究设计方案的制定。2023/1/1240问题的来源问题的来源1 1、病史和体检：、病史和体检：怎样恰当地采集和解释病史及体检的发现2 2、病因：、病因：怎样识别疾病的原因（包括医源性）3 3、临床表现：、临床表现：疾病临床表现的频度和时间，怎样应用这些知识来进行病人的分类4 4、鉴别诊断：、鉴别诊断：当考虑病人临床问题的可能原因时，怎样鉴别出那些可能的、严重的并对治疗有反应的原因5 5、诊断性试验：、诊断性试验：怎样基于精确度、准确度、可接受性、费用及安全性等因素来选择和解

21、释诊断性试验，以便确定或排除某种诊断6 6、预后：、预后：怎样估计病人可能的病程和预测可能发生的并发症7 7、治疗：、治疗：怎样为病人选择利大于害并价有所值的治疗方法8 8、预防：、预防：怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及通过筛查来早期诊断疾病2023/1/1241临床问题的类型临床问题的类型n一般性问题（背景问题）一般性问题（背景问题）：是关于疾病一般知识的问题，：是关于疾病一般知识的问题，可涉及到人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等方面可涉及到人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等方面n特殊的临床问题（前景问题）特殊的临床问题（前景问题）：是关于处理、治疗病人的：是关于处理、治

22、疗病人的专门知识的问题，也涉及到与治疗有关的病人的生物、心专门知识的问题，也涉及到与治疗有关的病人的生物、心理及社会因素等方面理及社会因素等方面包括：包括：1）患者存在的特殊问题，）患者存在的特殊问题，2）干预，）干预，3）干预措施）干预措施的选择，的选择，4）干预的最后结局问题。）干预的最后结局问题。n患者所关心的问题患者所关心的问题2023/1/1242干预措施病人类型临床结局病人类型对照措施干预措施1.构建不好的问题：2.构建良好的问题：问题1：抗凝剂对脑卒中病人有效吗？问题2：抗凝剂与不用抗凝剂相比能改善急性缺血性脑卒中病人的临床预后吗？前景问题的构建的实例及比较2023/1/1243

23、回答不同类型问题的研究设计回答不同类型问题的研究设计问题类型问题类型研究类型研究类型临床检查临床检查前瞻性、盲法、与金标准进行比较前瞻性、盲法、与金标准进行比较诊断性检验诊断性检验前瞻性、盲法、与金标准进行比较前瞻性、盲法、与金标准进行比较预后预后队列研究队列研究 病例对照研究病例对照研究 病例系列研究病例系列研究治疗治疗RCTRCT是回答这一问题的唯一方法是回答这一问题的唯一方法病因病因队列研究队列研究 病例对照研究病例对照研究 病例系列研究病例系列研究预防预防RCTRCT队列研究队列研究 病例对照研究病例对照研究 病例系列研究病例系列研究成本成本经济学分析经济学分析2023/1/1244研

24、究证据的来源研究证据的来源与检索与检索1、一级来源证据（原始研究证据）一级来源证据（原始研究证据）n医学索引在线（医学索引在线（Medline-Index Medicus OnlineMedline-Index Medicus Online）nEmbase Embase 数据库数据库(Embase Database)(Embase Database)n中国生物医学文献数据库中国生物医学文献数据库(CBM)(CBM)n中国循证医学中国循证医学/Cochrane/Cochrane中心数据库中心数据库(CEBM/CCD)(CEBM/CCD)n国立研究注册（国立研究注册（NRRNRR）2023/1/1

25、245二级证据二级证据是对原始文献研究证据按是对原始文献研究证据按照一定的标准进行整理和质量评估的二照一定的标准进行整理和质量评估的二次研究证据，包括一些数据库和指南。次研究证据，包括一些数据库和指南。（1 1）数据库）数据库nCochrane Cochrane 图书馆（图书馆（CLCL）n最佳证据（最佳证据（Best EvidenceBest Evidence）n循证医学评价（循证医学评价（EBMREBMR）n临床证据（临床证据（CECE）2 2、二级来源证据（二次研究证据）二级来源证据（二次研究证据）2023/1/1246Cochrane librarynCochrane 协作网的电子出版

26、物，季刊，旨在为临床实践和医疗决策提供可靠的科学依据和最新信息，还可在互联网上获取部分免费的系统综述的摘要。nwww.cochrane.org2023/1/1247（2 2）期刊）期刊n循证医学杂志（循证医学杂志（EBMEBM）n美国医师学会杂志俱乐部（美国医师学会杂志俱乐部（ACPACPJournal ClubJournal Club）nBandolierBandoliern循证护理杂志循证护理杂志n循证卫生保健杂志循证卫生保健杂志2023/1/1248（3 3）指南）指南n国立指南库（国立指南库（NGCNGC）http:/www.guidelines.gov/index.asphttp:/

27、www.guidelines.gov/index.aspn指南（指南（GuidelinesGuidelines）http:/www.his.ox.ac.uk/guidelines/http:/www.his.ox.ac.uk/guidelines/2023/1/1249不同检索方案在不同检索方案在MEDLINE里里检出随机对照临床试验的比例检出随机对照临床试验的比例检索方案检索方案 检出百分数检出百分数 95%可信限可信限有检索经验的临床医生有检索经验的临床医生 1815-21最佳检索方案最佳检索方案 5248-56手检医学杂志手检医学杂志 9493-952023/1/1250循证医学研究证据

28、的严格评价循证医学研究证据的严格评价n由于科学研究质量参差不齐，内容丰富多彩，所以对文献的真实性和用途进行科学的评价是十分必要的。n阅读文献的同时对以下各项内容回答“是，否或不清楚”并进行有关疗效大小的计算和卫生经济学评价，然后综合评价这些证据的价值。2023/1/1251高质量的研究证据有以下共同特征高质量的研究证据有以下共同特征1.1.明确拟解决的主要问题明确拟解决的主要问题2.2.明确的研究对象明确的研究对象3.3.明确的设计方案明确的设计方案4.4.干预措施与对照条件干预措施与对照条件5.5.影响研究证据质量的偏倚影响研究证据质量的偏倚6.6.研究指标及其意义研究指标及其意义7.7.合

29、理的统计学分析与评价合理的统计学分析与评价8.8.证据的应用与推广价值证据的应用与推广价值2023/1/1252阅读文献时应考虑下述问题:n研究结果正确吗研究结果正确吗?n结果如何结果如何?n将研究结果外推到全人群的把握度有多大将研究结果外推到全人群的把握度有多大?n干预措施的好处（有效性，安全性和可接干预措施的好处（有效性，安全性和可接受性）是否大于坏处受性）是否大于坏处?n研究结果适用于本地区人群或卫生服务吗研究结果适用于本地区人群或卫生服务吗?2023/1/1253真实性的严格评价真实性的严格评价影响证据真实性的主要因素有：影响证据真实性的主要因素有：n研究设计类型研究设计类型n研究对象

30、（诊断标准、代表性、样本量、研究对象（诊断标准、代表性、样本量、混杂因素等）混杂因素等）n观测结果（客观性、灵敏度、特异性等）观测结果（客观性、灵敏度、特异性等）n资料收集与整理资料收集与整理n统计分析统计分析2023/1/1254随机对照试验随机对照试验(RCT)(RCT)评价评价n研究过程是否采用了随机分组和盲法,是否对此有详细的描述?n研究的统计方法?n对干预对象的随访情况?n解释结果时是否考虑了所有研究对象?2023/1/1255观察性研究观察性研究n与与RCTRCT相比相比,观察性研究在评价公共卫生干观察性研究在评价公共卫生干预措施方面有着明显的优势预措施方面有着明显的优势,相对简单

31、、可相对简单、可行性好行性好,易于接受易于接受(避免了伦理学问题避免了伦理学问题)。但。但在研究的过程中容易产生偏倚在研究的过程中容易产生偏倚,而且难以估而且难以估计和控制计和控制,所以对观察性研究的评价主要是所以对观察性研究的评价主要是侧重于偏倚的评价，侧重于偏倚的评价，主要包括选择偏倚和主要包括选择偏倚和信息偏倚信息偏倚等。等。2023/1/1256病例对照研究病例对照研究选择的对照是否来自产生病例的人群选择的对照是否来自产生病例的人群?是否不患有所研究的疾病是否不患有所研究的疾病,而且除了具而且除了具有和病例一致的某些特征之外是否和有和病例一致的某些特征之外是否和病例具有可比性病例具有可

32、比性?对对照的测量是否能避免产生各种偏对对照的测量是否能避免产生各种偏倚倚?2023/1/1257队列研究队列研究研究对象选取的方法是否有明确的说明研究对象选取的方法是否有明确的说明?是否采取的某些措施可能会选取或排除了一些重是否采取的某些措施可能会选取或排除了一些重症患者症患者?如果采用死亡率作为标准如果采用死亡率作为标准,有哪些步骤可以确认有哪些步骤可以确认死亡状态死亡状态?如果选用其他的指标作为标准如果选用其他的指标作为标准,测量使用的方法测量使用的方法是否有效是否有效?在分析中是否考虑了疾病的严重程度在分析中是否考虑了疾病的严重程度?在分析中是否考虑到了并发症的出现在分析中是否考虑到了

33、并发症的出现?2023/1/1258现况研究现况研究数据是通过何种调查方式获得的数据是通过何种调查方式获得的,普查还是抽样普查还是抽样调查调查,如果是抽样调查如果是抽样调查,如何抽取样本如何抽取样本?在数据收集过程中使用的调查表效果如何在数据收集过程中使用的调查表效果如何?研究研究者是否考虑到了不同的访问者可能有不同的结者是否考虑到了不同的访问者可能有不同的结果果?数据收集的质量控制数据收集的质量控制,如何来确保数据的真实无如何来确保数据的真实无误误?根据对数据分析的结果能否得出结论根据对数据分析的结果能否得出结论,或者在此或者在此基础上还要进行推导基础上还要进行推导?2023/1/1259最

34、高质量最高质量最低质量最低质量EBMEBM证据的分级证据的分级n级别级别I I：研究结论来自对所有设计良好的：研究结论来自对所有设计良好的RCTRCT的的MetaMeta分析及大样本多中心临床试验。分析及大样本多中心临床试验。n级别级别：研究结论至少来自一个设计良好的：研究结论至少来自一个设计良好的RCTRCT。n级别级别：研究结论来自设计良好的准临床试验，：研究结论来自设计良好的准临床试验，如非随机的、单组对照的、前后队列、时间序如非随机的、单组对照的、前后队列、时间序列或配对病例对照系列。列或配对病例对照系列。n级别级别：结论来自设计良好的非临床研究，如：结论来自设计良好的非临床研究，如比

35、较和相关描述及病例研究。比较和相关描述及病例研究。n级别级别：病例报告和临床总结及专家意见。：病例报告和临床总结及专家意见。2023/1/1260外在真实性的严格评价外在真实性的严格评价n系统评价（系统评价（systematic review,SRsystematic review,SR）n荟萃分析（荟萃分析（meta-analysismeta-analysis）2023/1/1261系统评价(systematic review,SR)n是针对某一具体的临床问题，系统全面是针对某一具体的临床问题，系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的临地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，用统一的科

36、学评价标准，床研究结果，用统一的科学评价标准，筛选出符合标准、质量好的文献，进行筛选出符合标准、质量好的文献，进行定性分析或定量合成并加以说明，最终定性分析或定量合成并加以说明，最终获得较为可靠的结论。获得较为可靠的结论。2023/1/1262Meta 分析（Meta-analysis）n是对目的相同、性质相近的多个医学研是对目的相同、性质相近的多个医学研究结果所进行的一种究结果所进行的一种定量综合分析定量综合分析，是，是包括提出研究问题、制定纳入和排除标包括提出研究问题、制定纳入和排除标准、检索相关研究文献、汇总基本信息、准、检索相关研究文献、汇总基本信息、综合分析并报告结果等一系列过程，又

37、综合分析并报告结果等一系列过程，又称为荟萃分析。称为荟萃分析。n是系统评价的方法之一。是系统评价的方法之一。2023/1/1263系统评价与Meta分析的比较n系统评价既可以定性评价也可以定量评价，系统评价既可以定性评价也可以定量评价，而而MetaMeta分析只是定量合成与评价，系统评价分析只是定量合成与评价，系统评价包含包含MetaMeta分析。分析。n系统评价可以对各种相关研究的结果进行定系统评价可以对各种相关研究的结果进行定性评价，而性评价，而MetaMeta分析只能对研究设计一致的分析只能对研究设计一致的结果进行定量合成，否则可能得出错误的结结果进行定量合成，否则可能得出错误的结论。论

38、。2023/1/1264系统评价与传统综述的共同点 n目的目的n提供新知识和信息，让读者在短时间内了解提供新知识和信息，让读者在短时间内了解某专题的研究概况和发展方向某专题的研究概况和发展方向n获得解决某一临床问题的方法获得解决某一临床问题的方法n回顾性、观察性回顾性、观察性n均可能存在系统偏倚和随机错误均可能存在系统偏倚和随机错误2023/1/1265系统评价与传统综述的区别 传统综述传统综述n作者的观点有一定倾向性作者的观点有一定倾向性n缺乏统一的检索方法缺乏统一的检索方法n筛选文献没有严格的统一筛选文献没有严格的统一的标准的标准n对原始文献质量考虑较少对原始文献质量考虑较少n定性总结定性

39、总结n结论可能不完整结论可能不完整n容易产生偏倚和误差容易产生偏倚和误差 系统评价系统评价n针对具体临床问题针对具体临床问题n收集所有的文献收集所有的文献n根据科学标准评估，删除根据科学标准评估，删除无科学性文献，并在讨论无科学性文献，并在讨论中说明中说明n将符合条件文章的结果加将符合条件文章的结果加以定量综合以定量综合n格式与论著相同格式与论著相同,作为论作为论著发表的著发表的2023/1/126628个尼古丁替代疗法随机对照试验的结果个尼古丁替代疗法随机对照试验的结果(资料来源资料来源:唐金陵等唐金陵等.BMJ 1994;308:21-6)第一作者第一作者率差率差(%)Archeeon 2

40、0B.T.S.1Cambell 2Clavel 9Fagerstrome(1)19Fagerstrome(2)16Fee 4Gillbert 2Hall 21Harackiewicz -1Hjalmarson 11Hughes(1)22Hughes(2)3Jamrozik 2第一作者第一作者 率差率差(%)Jarvik 11Jarvis 26Jensen 0Killen(1)20Killen(2)4Malcolm 15Ocken 5Page -3Pirie 13Russell 5Sutton(1)6Sutton(2)8Segnan 2Tonensen 162023/1/1267Cochrane

41、协作网标志关于短程价廉关于短程价廉的激的激 素类药物素类药物氢化可的松治氢化可的松治疗可能早产的疗可能早产的孕妇的疗效评孕妇的疗效评价（价（RCTRCT）2023/1/1268临床意义（重要性）的严格评价临床意义（重要性）的严格评价事件发生率事件发生率绝对危险降低率绝对危险降低率相对危险降低率相对危险降低率预防一例不良事件的发生，需要治疗的总例数预防一例不良事件的发生，需要治疗的总例数绝对危险增高率绝对危险增高率相对危险增高率相对危险增高率治疗多少例患者才发生一例副效治疗多少例患者才发生一例副效相对危险度相对危险度比值比比值比可信区间可信区间2023/1/1269n病人具体的病情病人具体的病情

42、n社会经济状况及病人的经济负担能力社会经济状况及病人的经济负担能力n医疗环境和条件医疗环境和条件n医生的技能水平医生的技能水平临床实用性的严格评价临床实用性的严格评价2023/1/1270应用证据应用证据n循证临床治疗循证临床治疗/预防指南预防指南n社区预防服务指南社区预防服务指南 由美国由美国CDC下设的美国预防服务组织发起和组下设的美国预防服务组织发起和组织制订的织制订的,已公布的社区预防指南受到公共卫生已公布的社区预防指南受到公共卫生领域的广泛关注领域的广泛关注.n改变危险性行为改变危险性行为n一些特定疾病或伤害一些特定疾病或伤害n环境和生态的健康问题环境和生态的健康问题2023/1/1

43、271中国发展循证医学的困难和特殊性中国发展循证医学的困难和特殊性 绝大多数临床研究是在西方国家白种人群里完成的绝大多数临床研究是在西方国家白种人群里完成的中国多数临床医生检索、评估和利用证据的意识和中国多数临床医生检索、评估和利用证据的意识和能力尚处于较低的水平能力尚处于较低的水平计算机和互联网发展的总体水平较低且十分不平衡计算机和互联网发展的总体水平较低且十分不平衡很多医生不能直接有效地阅读和理解英文文献很多医生不能直接有效地阅读和理解英文文献现行国家和地区医疗卫生体系和制度的限制现行国家和地区医疗卫生体系和制度的限制2023/1/1272实践循证医学几个观点实践循证医学几个观点n重点是临

44、床干预效果，但并不排斥基础研究的重要性n强调RCT，系统综述的重要性，但决不排斥设计良好的非随机对照研究所获得的证据n强调科学的证据，但并不排斥专家的临床经验2023/1/1273系统综述系统综述/评评价的步骤价的步骤与方法与方法2023/1/1274系统综述的格式系统综述的格式l题目l摘要：结构式l前言l方法l文献检索、研究的选择、质量评估l数据摘录、研究特征、数据定量综合方法l结果l描述研究特征、数据定量综合l讨论2023/1/1275步骤步骤1.提出问题2.确定系统综述目的，制定计划书3.检索并选择研究4.对纳入的研究进行质量评价5.收集资料6.分析、形成结果7.解释结果8.系统综述的改

45、进与更新2023/1/1276步骤步骤1:1:提出并形成系统综述的问题提出并形成系统综述的问题l科学性、临床意义l可能得到回答l问题的构成要素：简明、准确、具体l研究对象l研究/干预类型l评价的结局2023/1/1277步骤步骤2:2:系统综述研究方案系统综述研究方案(1)(1)l研究背景l临床问题的重要性、意义l需要解决的问题l以往的系统评价、是否存有争议l目的l解决有矛盾的证据l回答一些尚无确切答案或有多种不同的解释的问题l最终目的是概括并帮助人们正确地理解证据。2023/1/1278系统综述研究方案系统综述研究方案(2)(2)l制定检索策略l选择合格文献的标准（纳入标准）l评价文献质量的

46、方法l收集和分析数据的方法l结果的分析和报告2023/1/1279步骤步骤3:3:检索和收集文献检索和收集文献l制定检索策略，进行全面的、系统的检索l检索方法、数据库l主题词l研究类型2023/1/1280检索和收集文献检索和收集文献l证据的来源l研究原著l系统评价报告l实践指南l其他针对治疗指南的综合研究证据l专家意见l收集证据的途径l期刊、电子光盘检索l参考文献目录l与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等l个人通信l电子数据库2023/1/1281选择研究选择研究l按照纳入标准l研究设计类型l样本量l要求两人独立进行评估l不一致时由第三者或双方讨论协商解决

47、2023/1/1282步骤步骤4:4:评估研究的质量评估研究的质量l为什么要评估证据的质量?l大多数干预措施的效果不是非常显著，有的甚至可对病人造成伤害。2023/1/1283研究的质量研究的质量l 内部真实性l该研究结果是否真实可靠？l外部的真实性l是否有推广价值，能否应用于临床病人？l是否要改变我的临床实践？应怎样做？2023/1/1284内部真实性内部真实性l研究的科学性l临床试验中的误差：随机误差、系统误差l系统误差即是偏倚l选择偏倚l测量偏倚l混杂偏倚2023/1/1285外部真实性外部真实性l实用价值:研究结果在多大程度上可应用于其他环境l取决于纳入试验病例的特征、研究背景、试验的

48、治疗方案以及评估的结局l如果内部真实性有问题，评价外部真实性就毫无意义2023/1/1286不同的临床问题需要不同的研究设计不同的临床问题需要不同的研究设计临床问题最佳的研究设计疗效评价RCT治疗的不良反应RCT诊断或筛查试验与金标准进行盲法比较预后评价队列研究无法进行RCT或有伦理问题的疗效评价队列研究暴露不良环境的危害病例对照研究2023/1/1287系统综述中对系统综述中对RCTRCT质量评价内容质量评价内容l研究的质量l随机分组、方法、编盲l盲法；双盲、单盲、开放性l随访：病例是否完整l分析方法l影响结果解释的因素l偏倚的来源2023/1/1288对研究质量的处理对研究质量的处理l排除

49、质量低的研究，但有排除产生真实性结果研究的危险l纳入低质量的试验同时探讨质量高低对效应估计值的影响l用敏感性分析探讨排除低质量研究对系统评价结果证据强度的影响l使用Meta回归模型l累积性Meta分析2023/1/1289运用有关的质量评价量表进行评估，如运用有关的质量评价量表进行评估，如JadadJadad量表量表2023/1/1290对文献质量进行评价的意义对文献质量进行评价的意义l可作为是否纳入研究的标准；l用于解释研究结果间的差异性(异质性)；l用于敏感性分析；l作为研究结果统计学分析时赋予权重的根据，即结果越精确(可信期间越窄)或质量高的赋予较大权重2023/1/1291质量评价的局

50、限性质量评价的局限性l研究质量低可能与研究报告不恰当有关l与作者联系，补充或核实情况l真实性的测量标准与实际研究的结局之间的联系？2023/1/1292步骤（步骤（5 5）：资料收集）：资料收集l资料收集表格的设计l评价过程l文献质量l提供分析的数据l预试验有助于设计完善的表格2023/1/1293资料收集的内容资料收集的内容l收集者的姓名l研究出处、研究者l研究的质量l研究设计类型、方法、过程的质量控制l研究对象：来源、诊断标准、入选和排除标准l干预措施：干预及方法、时间、随访期l结局的测量：指标、测定方法、质控2023/1/1294资料收集资料收集l资料收集的可靠性l两人以上评价l一致性检