医院医疗护理院感急诊心电图核心制度课件.ppt

1、1 口头医嘱执行制度1.在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。2.2.危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。得到医生确认后方可执行。3.3.在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。称，剂量及给药途径，以确保用药安全。4.4.抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的抢

2、救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓶，须经两人核对记录后方可弃去。空安瓶，须经两人核对记录后方可弃去。5.5.在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。6.6.对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。2 医嘱执行制度 1、护士确认医嘱的合法性，遵医嘱为病人实施各种治疗护士确认医嘱的合法性，遵医嘱为病人实施各种治疗和护理。和护理。2 2、值班护士必须认真阅读医嘱内容

3、，并确认患者姓名、值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间，填写各种执行单。床号、药名、剂量、次数、用法和时间，填写各种执行单。3 3、执行者应根据执行单内容严格执行者、执行者应根据执行单内容严格执行者“三查七对三查七对”。4 4、抢救病人除外，一般不执行口头医嘱。、抢救病人除外，一般不执行口头医嘱。5 5、抢救病人时对医生下达的口头医嘱，护士复述一遍确、抢救病人时对医生下达的口头医嘱，护士复述一遍确认无误或再执行，并督促医生认无误或再执行，并督促医生6 6小时内补开医嘱。小时内补开医嘱。6 6、对有疑问医嘱问清后执行。、对有疑问医嘱问清后执行。7 7、

4、护士每班要查对医嘱，执行电子医嘱每天总对，未取、护士每班要查对医嘱，执行电子医嘱每天总对，未取消三联单的科室每周总查对一次，并做好记录。消三联单的科室每周总查对一次，并做好记录。3 查对制度 一、基本要求1、护士在执行任何一项护理、治疗工作时都必须思想集中，全神贯注，认真执行操作规范和查对制度。2、执行任何操作、治疗都必须严格执行“三查七对一注意”，即操作前、中、后各查对1次，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间并注意用药前的过敏史、配伍禁忌和用药后的反应。3、使用药品前要检查有否变质、混浊、沉淀、絮状物等，查看标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。二、查对制度总则：给药、输血、发

5、放特殊饮食、有创操作、检查等前应核对腕带，确认患者身份，患者身份的确认必须同时至少使用二种身份标识，病历号或床号或姓名，并让患者或其家属陈诉患者姓名，床号不能单独作为患者身份确认的标识。（一）医嘱查对制度 1、医嘱处理者与执行者必须是具有注册资格的护士 2、医嘱处理后须经第二人查对，处理医嘱患者、查对者均须签全名。3、临时医嘱要记录执行时间，并签名，对有疑问的医嘱，查清后方可执行，凡需下一班休息的临时医嘱，要交代清楚，并在护士备忘上注册。4、抢救病人时，医师下达医嘱，执行者须复述一遍，经核实无误，方可执行。用过的安瓿，须经另一人核对后方可弃去。5、整理医嘱单后，须经第二人查对。6、每班查对医嘱

6、，查对者签全名、电子医嘱须每天总查对。（二）服药、注射、输液查对制度1、严格三查七对，三查：备药前、后查。七对：对姓名、病历号、药名、剂量、浓度、时间和用法。2、备药前检查药品质量，注意有无变质、失效、针剂有无裂痕，如不符合要求或标签不清者，不得使用。（1）根据医嘱摆药，第二人核对。（2）液体检查：软包装溶液检查方法：一挤二照三倒转四复照。瓶装溶液检查方法：一拧二摇三照四倒转（3）配药：备齐并再次查对，一次完成、无菌操作、剂量准确，做到现配现用。（4）更换液体有无混浊、沉淀；配伍禁忌，仔细观察沉淀、混浊、变色现象，如有应马上更换输液管；有配伍禁忌，中间应有其他的液体或生理盐水间隔。3、过敏的药

7、物，应询问过敏史（皮试阴性方可使用）。4、病人如提出疑问，应及时查清，核对无误后方可执行 4 交接班制度1.交接班分集体交接班和个别交接班。集体交班一般一日一次，即晨间交班。晨间交班主要由夜班者向病区医护人员汇报夜间病区患者的情况及需注意的事宜等；个别交接班主要是中班与下午班，日班与夜班之间的交接。2.交接班内容：患者总数，重点监护患者的病情、治疗、护理、心理、精神及特殊检查治疗的患者、新患者、当日手术者、抢救仪器、贵重药品、麻醉药品等。3.各班人员必须坚守岗位，履行职责、保证各项治疗、护理工作准确、及时完成，未经护士长批准，任何人不得私自调班或擅自离开岗位。4.各班必须按时交接，接班者一般提

8、前1020min到岗，做好接班前准备工作，交班者事先必须完成本班各项工作，书写好交班记录，整理好需交班的药品、物品，整理办公场所等，做好交班准备，如交班者因故未到，交班者必须继续坚守岗位，超过30min接班者仍未到岗，交班者按程序上报护理部值班人员。5.交接应严肃、认真、做好一巡，二看，三清，四查，五明白，六不交接。一巡：交接双方巡视病房，重症患者床边交接。二看：看护理记录，看患者实际情况，三清：患者病情、治疗交接清、物品交接清（特别抢救物品）、药品（毒、麻、各种、贵重、精神类药品）交接清。四查：查医嘱执行情况，查手术患者皮肤、伤口等情况，查危重患者生命体征、出入量、排泄物量、性质等情况，查各

9、类导管引流、输液等情况。五明白：明白本班重点监护患者，明白重点患者现存护理问题与潜在护理问题，明白重点患者治疗、护理措施，明白重点患者及家属心理，精神状态及对护理治疗态度，明白各监护仪目前运转及各参数变化情况。六不交接：本班任务未完成，重症护理治疗未落实，急救物品、药品未齐全，用过物品、污物未处理，办公环境不清洁，仪表仪容不整洁的均不交接。七危重病人床边交接内容：（察看病人面色、脉搏、呼吸情况及情绪变化），输液滴速，有无渗漏，特殊治疗，察看全身皮肤有无红肿、皮疹、压疮、烫伤等变化，床铺是否整洁、干燥，各种管道有否脱落或阻塞，是否通畅，引流液色、量、性状，病人症状等须交清。5 危重患者管理制度1

10、.危重患者的特点是病情重而复杂，变化快，随时都有发生生命危险的可能，因此对危重患者必须给予严密、全面的观察，及时分析、评估病情变化和治疗护理的效果，提供有效护理。2.危重患者初诊或病情变化时，如医师未到场，接诊护士应该做初步抢救处理，如吸氧、开辟静脉通路等，待医师赶到后密切配合抢救，执行口头医嘱必须复述无误后方可执行，并保留所有安瓿，经两人核对后方可弃去，事后督促医生及时、据实补记医嘱，并签署全名。3.危重护理记录应正确、准时、清晰，记录患者病情、用药、特殊治疗及检查的时间、出入量等，时间记录到分钟，并签署全名。4.认真做好基础护理，如眼、口、皮肤、大小便及呼吸道的护理，防止并发症的发生。5.

11、做好各种导管护理，当患者身上导管较多时，各导管标识应明确、醒目、清洁，衔接正确、牢固，避免误用，观察各引流液的色、质、量并准确记录，保持通畅。6.及时正确采集各种血、尿、便、痰、引流液等标本，即使送检。7.严密观察和记录患者病情及生命体征的变化，掌握患者主严密观察和记录患者病情及生命体征的变化，掌握患者主要治疗、护理及潜在并发症的风险，做好预防性护理。要治疗、护理及潜在并发症的风险，做好预防性护理。8.8.对意识丧失、瞻望、躁动的患者要注意保护其安全，酌情对意识丧失、瞻望、躁动的患者要注意保护其安全，酌情使用保护具，防止意外发生（使用保护具必须告知）。使用保护具，防止意外发生（使用保护具必须告

12、知）。9.9.各项操作应严格执行操作规程，注意安全，必要时两人配各项操作应严格执行操作规程，注意安全，必要时两人配合进行、严防误伤、烫伤、咬伤、抓伤、撞伤、坠床等合进行、严防误伤、烫伤、咬伤、抓伤、撞伤、坠床等情况发生。情况发生。10.10.加强与患者家属的沟通交流，增强了解、支持、对创伤加强与患者家属的沟通交流，增强了解、支持、对创伤性检查和护理操作必须取得患者或家人知情同意，尊重性检查和护理操作必须取得患者或家人知情同意，尊重患者人格，维护患者隐私和自主权。患者人格，维护患者隐私和自主权。11.11.护理中遇到疑难问题，并病区护士长应及时组织谈论，护理中遇到疑难问题，并病区护士长应及时组织

13、谈论，酌情申请院内、外护理会诊，解决护理难题。酌情申请院内、外护理会诊，解决护理难题。12.12.因病情需要转院、转科、手术时，须严格执行交接制度。因病情需要转院、转科、手术时，须严格执行交接制度。6 抢救工作制度 1.急危重患者病情突变，必须争分夺秒，全力以赴，以最快的速度实施抢救，任何人不得以任何理由延误抢救。2.抢救工作制做到迅速、及时、有序，参加者必须服从指挥，分工明确，配合默契，由指挥者决定是否启用“应急预案”。3.医师不能及时赶到抢救现场，接诊护理人员必须做好职责允许范围内的应急处理，如吸氧、监护等，医师赶到，立即密切配合抢救。4.抢救中准确及时实施各项治疗工作，严格执行查对制度，

14、因抢救需要执行医师口头医嘱，护士复述，核对无误后方可执行。特殊药品要保留安瓿，事后提醒医师补写医嘱。5.参加抢救人员必须掌握各种抢救技术的操作流程和各种抢救仪器的使用方法，保证抢救工作顺利进行。6.密切观察病情变化，准确、及时记录抢救时间、用药及病情变化及生命体征等，字迹清楚，项目完整。7.严格执行交接班制度，床边交接做到病情、治疗、护理措施、记录等交代清楚。8.及时与患者家属联系，告知病情及抢救情况，取得患者家属的理解配合。9.抢救完毕及时清洁整理现场，整理各类物品并清洁消毒，抢救及时补充，抢救物品做到五定：定位放置、定量供应、定时清点、定人管理、定期检查，备用良好。10.危重症患者如需转院

15、、转科治疗，应严格执行危重患者转交接制度。7 高危药品管理制度 高危药品的定义：当一个药物在使用错误时，有高危药品的定义：当一个药物在使用错误时，有很高的机率对患者造成明显危险，就称其为高危很高的机率对患者造成明显危险，就称其为高危药品。主要分两大类：（药品。主要分两大类：（1 1）没有固定规则化使用）没有固定规则化使用剂量的药品。（剂量的药品。（2 2）没有指数狭窄的药品。若不当）没有指数狭窄的药品。若不当使用易危及患者生命安全。使用易危及患者生命安全。固在药品使用过程中。须提高警惕。我们用红色固在药品使用过程中。须提高警惕。我们用红色“高危药品高危药品”字样提醒。对这些高危药，在药品字样提

16、醒。对这些高危药，在药品的验收、储存、摆放、给药过程中，必须加注警的验收、储存、摆放、给药过程中，必须加注警示语，并订有严格的领用流程，以防用药差错。示语，并订有严格的领用流程，以防用药差错。在病区不得混合存放高浓度电解质制剂、肌肉松在病区不得混合存放高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，有弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，有醒目标志，并有使用剂量的限制。醒目标志，并有使用剂量的限制。8 压束具使用管理制度 一、使用约束的指征：1.保证上必要的治疗通路通畅；2.减少因约束改变造成的自我伤害，如坠床。3.在特殊操作期间的临时制动，如深静脉穿刺。二、医务人员给病人使

17、用压束具时应注意：1.为病人实施约束时，须尊重病人，保护病人隐私，为病人提供一个安全、舒适的环境，以利于病人更有效地得到治疗。2.向病人及家属讲明使用约束具的目的和必要性。3.正确使用的所用的约束具，并在发生火灾或其它紧急情况时容易取下。4.病人出院时除非必须，应解除约束，以名对病人造成伤害。5.定期接受正确使用约束具及如何护理约束病人的教育。三、有关使用约束具的记录：1.由护理组长或责任护士对病人进行评估后，才能对病人使用约束具，并做好记录，报告医生，使用后每小时评估病人，包括约束部位的血液循环情况并记录。2.责任护士在护理记录单上记录本约束的用具使用情况：类型、部位、开始及终止时间。3.当

18、需要约束的指征消失后，及时取下病人身上约束具，并记录。4.如果病人或家属拒绝使用约束具，须在病历上注明，必要时由病人或家属签字。8 危急值处理流程 护士接获口头或电话通知的“危急值“危急值的界定按本院的标准记录、护士写你所听的、记录规范、完整、正确复读护士读你所写的确认无误报告者确认报告主管医生或值班医生医生确认“危急值后，下达医嘱护士评估病情，执行医嘱向家属告知病情及处理意见效果评价、动态观察记录 9 分级护理管理制度一、特级护理 指征：病情重笃、复杂多变，随时可发生危及生命的状况，患者极度虚弱，生活无法自理。护理要求：病员一览表上以特护标记表示。1.设立护理组，24h专人看护，并班班交接。

19、2.安置患者于重症抢救室，监护室或单人病房。3.严密观察病情变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压及其他观察指标，并做好记录。4.抢救仪器、器械和药物呈备用状态，一旦患者发生病情变化，立即投入抢救，并做好抢救后物品的处理工作。5.及时正确执行医嘱，认真落实各项治疗护理措施和安全措施。6.按专科护理常规落实各项护理措施，保证各种导管通畅，保持导管口的清洁并定时消毒，详细记录引流量及色泽等情况。7.按时认真填写危重护理记录单，能反应病情的动态变化，所采取的相应护理措施及效果评价。8.了解影响患者心理的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，并行健康指导。9.做好基础护理和生活护理：1）每日更换床单位及衣

20、裤，保持床单位整洁，一旦污染，及时更换。2）在病情许可下，每日床上擦身1次，并进行会阴护理。3）口腔护理、眼部护理、头发护理每日2次。4）每两小时翻身1次（或遵医嘱），压疮护理每日3次。5）保持患者舒适和功能体位。一级护理一级护理指征：病情危重，需绝对卧床者：特大手术后7天内：各种大、中手术后13天内；昏迷、休克、脏器衰竭、惊厥、子痫等；生活完成不能自理者；婴幼儿。护理要求：床头及患者一览表上以一级护理标记表示，1.每小时巡视患者，观察患者病情变化、心理反应等。2.根据患者病情，每天测量生命体征，心电监护者每12小时观察、记录主要参数，病情变化随时测量。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，并

21、观察反应。4.正确实施专科护理，心理护理、安全护理等。5.加强基础护理，预防护理并发症：1）做好皮肤护理，昏迷、大术后3天视病情每天予擦身更衣、梳头、足部护理、眼护理、二便护理，留置导尿患者会阴护理每日2次。2）禁食、昏迷患者口腔护理每日2次，其他患者协助刷牙。3)督促患者经常翻身，大术后或昏迷患者协助翻身每2小时1次，并做好压疮护理。4)整理床单位。6提供护理相关的健康指导。二级护理二级护理指征：病重期急性症状消失，大手术后病情稳定；年老体弱或慢性病患者等生活部分不能自理者；普通手术后3天或轻型子痫等；学龄前儿童。护理要求：1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化、心理反应等。2.根据患者病情

22、，测量生命体征。3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4.根据患者病情，正确实施各项护理措施。5.协助患者做好晨、晚间护理，并鼓励患者多翻身，生活上不能自理者，协助完成各种需要。6.针对不同疾病，做好相关的健康指导。三级护理三级护理指征：一般慢性病，轻症、术前检查准备阶段患者等；各种疾病或术后恢复期患者；生活能完成自理者。护理要求：每3小时巡视1次，掌握患者病情及心理状况，注意患者的饮食及休息，每日测体温、脉搏、呼吸，督促患者遵守病员守则，做好健康教育。基础护理基础护理指征：凡住院患者，按护理级别要求分别实施基础护理工作。指征：凡住院患者，按护理级别要求分别实施基础护理工作。护理要求：护理要求

23、：1.1.床单位：床单位清洁平整，无污物、皮屑，床头柜清洁整齐，床单位：床单位清洁平整，无污物、皮屑，床头柜清洁整齐，床下地面无杂物，患者衣裤清洁。床下地面无杂物，患者衣裤清洁。2.2.头发、胡须：清洁整齐、无臭味，胡须短。头发、胡须：清洁整齐、无臭味，胡须短。3.3.口腔：有与病情相适应的护理措施，口腔清洁无残渣，无口口腔：有与病情相适应的护理措施，口腔清洁无残渣，无口臭。臭。4.4.皮肤、会阴：清洁无污迹，无胶布痕迹。皮肤、会阴：清洁无污迹，无胶布痕迹。5.5.指（趾）甲：剪平，无污垢。指（趾）甲：剪平，无污垢。6.6.各种引流管：固定正确，无扭曲，管壁清洁，引流管通畅。各种引流管：固定正

24、确，无扭曲，管壁清洁，引流管通畅。7.7.按时巡回，解决患者生活需求，如喂饭、擦身。按时巡回，解决患者生活需求，如喂饭、擦身。8.8.药、饭、水送到床边。药、饭、水送到床边。9.9.预防压疮：要求翻身有记录，体位放置正确、舒适，无压疮预防压疮：要求翻身有记录，体位放置正确、舒适，无压疮发生发生 10 输血管理制度1.申请输血应由经治医生逐项填写临床输血申请单，由主治医生核准签字，连同受血者样于预定输血日期前送交血库备血（配血试验血标本有效期3天）。2.决定输血治疗前，经治医生应向患者或家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属同意并输血治疗同意书上签字，输血治疗同意书

25、入病历，无家属签字，无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案。并记录病历。3.确认输血医嘱后两名护士将输血申请单、医嘱与病历核对，核对患者姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号、血型、诊断等无误后签名并开始执行。操作时必须严格执行输血流程及无菌操作原则。新护士、实习护士不得单独进行操作。4.采血时护士持输血申请单和贴好标签的试管，双人复核。核对患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、血型、诊断，确认无误后采集血样。操作要求：一人一单一管一操作，不得与其他工作同时进行。5.采血后由医护人员或专人将血样和输血申请单送交血库，与血库工作人员双方逐项核对。6.取血时由医护人员或专

26、人到血库工作人员共同查对。核对交叉配血报告单；受血者的科室、姓名、性别、住院号、血型（包括RH血型）、血液成分、剂量、有无凝集反应。核对血袋标签：献血者血型（包括RH血型）、血的有效期、储血号。检查血袋有无破损渗液，血袋内血液有无溶血及凝块、核对无误后双方在交叉配血报告单共同签字，方可发出。取血须用专用容器，血液在院内运输，要评价冷链效果。（禁忌：一次多袋取血，取血与其它工作并兼，耽误时间）。7.凡血袋有下列情形之一，一律拒领：标签破损，字迹不清；血袋有破损，漏血；血液中有明显凝块；血袋乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血。8.

27、血液领回病房后由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损、渗液，血液颜色是否正常，准确无误后方可输血。9.输血时，必须由两名护士携带病历共同到患者床旁核对患输血时，必须由两名护士携带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、床号、科室、住院号、血袋编号、者姓名、性别、年龄、床号、科室、住院号、血袋编号、血型及交叉配血试验结果、有效期、血液成分及剂量等，血型及交叉配血试验结果、有效期、血液成分及剂量等，确认与输血报告相符后，再次核对血液质量，用符合标确认与输血报告相符后，再次核对血液质量，用符合标准的输血器进行输血。准的输血器进行输血。10.10.血液从血库取出后血液

28、从血库取出后30min30min内进行输血，不得加温，输血前内进行输血，不得加温，输血前将血袋内成分轻轻摇匀，避免剧烈震动，血液内不得加将血袋内成分轻轻摇匀，避免剧烈震动，血液内不得加入其他药物。入其他药物。11.11.在输血前、两袋血之间、输血后均须用生理盐水冲洗输在输血前、两袋血之间、输血后均须用生理盐水冲洗输血管道。连续输注时，输血器至少血管道。连续输注时，输血器至少1212小时更换一次。小时更换一次。12.12.输血开始时要缓慢滴入输血开始时要缓慢滴入1015min1015min后，再根据病情和年龄后，再根据病情和年龄调整输注速度，输血全过程和输血后调整输注速度，输血全过程和输血后30

29、min30min内都必须严内都必须严密观察有无输血反应，如出现异常情况应及时处理，速密观察有无输血反应，如出现异常情况应及时处理，速度，普通病人度，普通病人2ml2ml分，心功能不全或老年人分，心功能不全或老年人1ml1ml分，分，1 1单位在单位在4 4小时内输注完毕。血小板制剂尽快输注，小时内输注完毕。血小板制剂尽快输注，1 1单单位位3030分钟内输完。新鲜冰冻血浆，在病人能耐受前提下，分钟内输完。新鲜冰冻血浆，在病人能耐受前提下，较快输注，冷沉淀较快输注，冷沉淀1 1单位单位1010分钟内完成。原则上血液一分钟内完成。原则上血液一律不外带。律不外带。13.出现输血不良反应：见处理流程。

30、出现输血不良反应：见处理流程。1)1)减慢或停止输血，更换输血器，用减慢或停止输血，更换输血器，用0.9%NaCl0.9%NaCl维持维持静脉通路。静脉通路。2)2)立即通知值班医生和血库值班人员，及时检查、立即通知值班医生和血库值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。治疗和抢救，并查找原因，做好记录。3)3)疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，积极配合抢救，并保留剩余的血液及输输血，积极配合抢救，并保留剩余的血液及输血器供检查分析原因。血器供检查分析原因。14.14.输血完毕，将交叉配血报告单贴在病历中，血袋输血完毕，将交叉

31、配血报告单贴在病历中，血袋送血库低温保存送血库低温保存2424小时，晚上用专用医用袋储小时，晚上用专用医用袋储存于冰箱内，第二天送回血库。存于冰箱内，第二天送回血库。15.15.如有输血反应，应逐项填写患者输血反应回报单如有输血反应，应逐项填写患者输血反应回报单并送血库保存。血库每月统计报医务处。并送血库保存。血库每月统计报医务处。1616记录要求：记录要求：1)1)输血护理应记录血袋条形码，保证每袋血液可追溯输血护理应记录血袋条形码，保证每袋血液可追溯2)2)输血记录：开始时间、输血记录：开始时间、1515分钟观察结果、结束时间、有无分钟观察结果、结束时间、有无不良反应情况。输什么、多少量、

32、效果评价在护理记录不良反应情况。输什么、多少量、效果评价在护理记录中体现。一次多袋，只记录一次，一次多袋时，输入顺中体现。一次多袋，只记录一次，一次多袋时，输入顺序要记录编号，便于追溯。名称记录要规范如红细胞悬序要记录编号，便于追溯。名称记录要规范如红细胞悬浮液。浮液。3)3)医嘱单上必须双人复核签名处：抽血交叉医嘱单上必须双人复核签名处：抽血交叉输血执行时。输血执行时。4)4)输血完毕后，交叉配血报告贴在病历中。出现不良反应应输血完毕后，交叉配血报告贴在病历中。出现不良反应应填写输血不良反应报告单，并在记录中体现填写输血不良反应报告单，并在记录中体现1717、查对要求：、查对要求：“三查七对

33、三查七对”即即“三查三查”：一查血标本号码；：一查血标本号码；二查血袋；三查配血报告。二查血袋；三查配血报告。“七对七对”：血型、姓名、性：血型、姓名、性别、床号、门诊别、床号、门诊IDID号或住院号、号或住院号、临床输血申请单临床输血申请单、诊断。诊断。“一确认一确认”：确认病人血型与配血报告单上的血：确认病人血型与配血报告单上的血型是否相符，血液质量（包括有效期）。核对形式：唱型是否相符，血液质量（包括有效期）。核对形式：唱歌，读出来！歌，读出来！常见耐药性细菌感染病人的隔离措施耐药类型MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）VRE（耐万古霉素肠球菌）其他多重耐药菌（铜绿、肺克、鲍曼）病人安置

34、单间或同种病原同室隔离单间隔离床边隔离人员限制减少不必要的人员出入病室医护人员相对固定，专人诊疗护理病人减少不必要的人员接触手部卫生接触污物戴手套，脱手套后洗手进入病室戴手套，脱手套后洗手或手消毒接触病人后洗手眼口鼻防护接触病人戴口罩进入病室戴口罩，近距离操作戴防护镜（吸痰，插管等）接触病人前戴口罩隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣必须穿一次性隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣仪器设备用后严格清洁、消毒、灭菌仪器设备专用，用后严格消毒清洁和灭菌用后严格清洁、消毒、灭菌物体表面用消毒液浸湿抹布擦拭用消毒液浸湿抹布擦拭，抹布专用用消毒液浸湿抹布擦拭终末消毒床单位清洁消毒终末消毒床单位清洁消毒标本运送密闭容

35、器防渗密闭容器，外包装污染时加套袋密闭容器生活物品无特殊处理清洁消毒后方可运出污染环境无特殊处理医疗废物防渗漏密闭容器运送双层污染袋，防渗密闭容器，利器放入利器盒防渗漏密闭容器运送解除隔离临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性，每次间隔24H同前同前 一、加强多重耐药菌医院感染管理 （一）重视多重耐药菌医院感染管理。医疗机构应当高度重视多重耐药菌医院感染的预防和控制，针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合本机构实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。（二）加强重点环节管理。医疗机构要采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。特别要加大对重症监护病房

36、（ICU）、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门以及长期收治在ICU的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等重点人群的管理力度，落实各项防控措施。（三）加大人员培训力度。医疗机构要加强对医务人员医院感染预防与控制知识的教育和培训。提高医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制认识，强化多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，确保医务人员掌握正确、有效的多重耐药菌感染预防和控制措施。二、强化预防与控制措施 （一）加强医务人员手卫生。严格执行医务人员手卫生规范（WS/T313-2009）。医

37、疗机构应当提供有效、便捷的手卫生设施，特别是在ICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等多重耐药菌医院感染重点部门，应当配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。（二）严格实施隔离措施。医疗机构应当对所有患者实施标准预防措施，对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施,预防多重耐药菌传播。1.尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房

38、间应当有隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。2.与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。3.医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物

39、、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。（三）遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。（四）加强清洁和消毒工作。医疗机构要加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特别要做好ICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门物体表面的清洁、消毒。要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、

40、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理 三、合理使用抗菌药物医疗机构应当认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药

41、的发生。医疗机构要建立和完善临床抗菌药物处方审核制度，定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。四、建立和完善对多重耐药菌的监测 （一）加强多重耐药菌监测工作。医疗机构应当重视医院感染管理部门的建设，积极开展常见多重耐药菌的监测。对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，及时采集有关标本送检，必要时开展主动筛查，以及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。（二）提高临床微生物实验室的检测能力。医疗机构应当加强临床微生物实验室的能力建设，提高其对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平。临床微生物实验室发现多

42、重耐药菌感染患者和定植患者后，应当及时反馈医院感染管理部门以及相关临床科室，以便采取有效的治疗和感染控制措施。患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。临床微生物实验室应当至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。患者身份确认制度1、我院对住院患者施行唯一标示管理是：住院号。建立“腕带”作为患者身份识别的制度，在诊疗活动中使用“腕带”，作为各项诊疗操作前识别患者身份的一种手段。2、患者入院后由所在科室的首诊护士配置手腕标识带，记录患者的姓名、住院号、性别、年龄、过敏史等信息，并经第二

43、人核对确认无误后由护士将腕带佩带在患者手腕上，佩带松紧以垫二指为宜。3、佩戴前评估局部皮肤，观察手部血运、根据患者生活习惯，选择佩戴肢体，手术患者一般建议戴右手，若左侧手术一般建议戴左手，以方便术中动脉抽管，患者出院时去除腕带。4、在给药或操作前，护士要主动沟通确认，核对腕带，并让病人或家属陈述患者姓名，使用二种以上方法确认患者身份即必须包括姓名、病历号，5、本院“腕带”使用暂行规定，“红色”用于药物过敏患者；“黄色”用于高危跌倒患者，“蓝色”用于住院、手术病人；“绿色”用于急诊病人；“粉红色”用于小儿、新生儿。接触隔离接触隔离耐药菌控制的基本原则耐药菌控制的基本原则多重耐药菌主要包括MRSA

44、(耐甲氧西林金葡菌)；VRE（耐万古霉素肠球菌）；多重耐药的鲍曼不动杆菌；耐泰能肺炎克雷伯菌；耐泰能大肠杆菌科等，接触隔离的具体措施是：1、医生开具接触隔离医嘱，护士在腕带、床牌和病历卡上贴蓝色接触隔离标识；2、患者最好单间隔离，无条件时才考虑实施床边隔离，相同感染病原体者可同住一间，应限制患者的活动范围；当感染较多时，应保护性隔离未感染者。3、严格手卫生及手消毒：接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物等时，应戴手套，离开隔离病室前、接触污染物品后，应摘除手套、洗手和/或手消毒；近距离操作如吸痰、插管等戴防护眼镜；可能污染工作服时应加穿隔离衣；4、定时通风，物体表面及地面定时清洁消毒；出院后对病

45、室进行终末消毒。5、一般诊疗用品，如听诊器、血压计、体温计、压舌板等应专用，不能专用的医疗装置应在每一位患者使用后进行清洁和消毒；6、避免锐气伤，使用后锐器放置在锐器盒中，其余医疗废物及病人用品均放置在黄色垃圾袋中密闭容器运送。7、有针对性的合理应用抗感染药物治疗，减少耐药菌发生；8、如病人需离开病房进行检查或转科，应先电话通知对方科室，并有一名工作人员陪同，向对方做好交接。9、解除隔离:临床症状好转或治愈。标本送检间隔24h，二次培养阴性。10、加强预防、控制与监测，按要求上报医院感染管理科。临床危急值报告项目和范围（一）临床检验“危急值”报告范围：项目 危急值 单位1血钾（成人）=6.6m

46、mol/L2血钾（新生儿）=6.5mmol/L3血钠=160mmol/L4血钙=3.0mmol/L5血糖（成人）=22.2mmol/L6血糖（新生儿）=20.0mmol/L73P试验 阳性8血小板=20X10*9/L9白细胞计数=1.5X10*9/L10血气分析=7.611PO2=45mmhg12PCO2=80mmhg13PT=40秒14APTT=100秒15CTnl（肌钙蛋白）=1.5Ng/ml16ALT(谷丙转氨酶)=1000U/L17BNP=1000Ng/L(二)影像学检查“危急值”报告范围1、脑梗2、急性大面积脑梗（范围达一个脑叶或全脑干范围或以上）3、张力性气胸4、肺栓塞、肺梗死5、

47、心包填塞6、急性主动脉夹层动脉瘤7、急性肠道血运障碍8、急性出血坏死性胰腺炎（三）超声检查“危急值”报告范围1、心包填塞2、夹层动脉瘤3、肺动脉栓塞4、急性睾丸扭转5、急性下肢深静脉血栓及下腔静脉漂浮血栓6、各种原因所致的大量内出血（四）心电图检查“危急值”报告范围1、急性心肌梗死2、预激综合症伴快速心室率心房颤动3、心室率=40次/分的心动过缓4、室速5、完全性房室传导阻滞 危重患者转交制度1、凡危重、大手术患者转运，必须由护理人员全程陪护。2、根据转科医嘱，评估患者，填写转运单，电话通知转入科室。3、保证转运工具功能完好，确保患者在转运途中的安全，酌情准备应急物品和药品。4、转入科室在接到

48、患者转科通知后，护士立即备好备用床及必须物品。5、患者入科时，护士应主动迎接并妥善安置患者。6、认真评估，转出、转入双方必须做到六交情：患者治疗要交清，患者档案资料要交清，患者生命体征要交清，患者身上各导管要交清，患者使用各种仪器要交清，患者的皮肤情况要交清。据实填写接单，并通知医生诊治患者。护送要求：护送要求：下列病人由护士和勤务人员共同护送，必要时医生共同参与：下列病人由护士和勤务人员共同护送，必要时医生共同参与：1、生命体征不平稳定2、意识障碍3、带高危管道、有疮压力监测管等4、正在输注特殊药物（调节血压、心律、呼吸方面药物）或使用某些药物后有意识等改变，通过中心静脉导管输液者5、急诊手

49、术、大手术等病人6、纠纷病人、公共卫生事件病人等7、其他病情特殊或医嘱有要求的病人下列情况暂禁止转运下列情况暂禁止转运1、心跳、呼吸停止2、有紧急气管插管指证，但未插管3、血液动力学极其不稳定4、出现某些危象但尚未处理 压疮预防管理制度压疮预防管理制度目标目标：通过制定压疮管理制度、实施压疮护理流程、客观量化评估压疮发生的危险、监控压疮防治措施的落实，达到科学的管理、有效的监控，从而降低压疮的发生，提高压疮护理质量。措施 建立压疮管理制度1、护理部成立压疮质控管理小组，每个科室设立一名压疮质控员。2、实施压疮会诊制度，压疮质控管理小组成员负责全院压疮的会诊。3、按压疮危险因素BRADEN评分法

50、对患者的压疮风险进行评估并记录。4、入院、转科时立即进行评估，病情变化时及时评估，评分1318分（有危险）需每周评估，评分12分应每天评估，并填写压疮高度危险或压疮报告表给压疮管理小组，护理部备案。5、规范的实施防范压疮的护理措施。6、按照压疮诊疗与护理规范及时处理。7、针对执行情况有定期的督查和考核。8、对发生压疮案例有分析，有压疮管理持续改进措施。感觉潮湿活动方式活动能力营养摩擦/剪切力完全受限1一直潮湿1卧床1完全不能移动1营养差1已存在问题1极度受限2潮湿2轮椅2重度受限2可能不足2潜在问题2轻度受限3偶尔潮湿3偶尔行走3轻度受限3充足3没有明显问题3没有改变4很少潮湿4经常行走4没有