医学资料急性心肌梗死的急诊处理课件.ppt
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- 医学 资料 急性 心肌梗死 急诊 处理 课件
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1、EmergencyManagementofAcuteMyocardialInfarctionl在过去的20年里,对急性心肌梗死(AMI)的诊治取得了长足的进步,许多大规模临床试验(Clinical Trials)使我们对AMI的认识不断深化l采用包括溶栓和介入性治疗在内的早期再灌注(early reperfusion)治疗使AMI的死亡率进一步降低l早在1912年,Tlerrick就提出在AMI患者中存在冠脉内血栓的因素,但直至1980年,Dewood及其同事才完整地阐明在有胸痛症状和心电图缺血性改变的患者中,约87%在其冠脉受损处存在闭塞性血栓l从80年代中期以来,在早期诊断和处理上取得了许
2、多进展 l早期识别AMI可使治疗及时开始,从而降低死亡率。影响溶栓治疗的时间延迟包括以下几个时段:(1)病人的延误(从症状发生到决定看医生的时间)(2)运转的延误(由救护车运转或其它交通工具送到医院急诊室的时间)(3)到达医院后至开始治疗的时间 l一旦病人抵达急诊室,就应尽早作出评估,这一过程应在10分钟内完成l病史、体格检查、1218导联心电图l由此作出以下分类:肯定是AMI、可能是AMI 可能不是AMI,肯定不是AMI 症状:胸部不适持续超过15分钟,伴有放射至颈部、下颌或左臂、或伴气促、大汗和恶心 体征:AMI无特异性体征,主要是排除其它类似的疾病,如主动脉夹层、急性心包炎、自发性气胸和
3、急性肺梗塞;有时S4可提示持续性的心肌缺血 心电图:相邻导联ST段抬高是冠脉闭塞的强有力的证据,这类病人应考虑作进一步治疗 l心肌标记(cardica markers):LDH、CK、CKMB,其中CKMB在3小时内连续监测有早期诊断价值l心肌白蛋白(Myoglobin)在梗死后很快从心肌细胞内释放出来,在6小时内血清浓度升高和降低,但在早期诊断和治疗中应用局限l心肌钙蛋白(Troponin T/I)作为心肌细胞的调节物质在AMI患者血清内会升高 现今,使用CKMB和Troponin作为快速诊断和评估的指标l患者到达急诊室开始经历4个“d”,即door,date,decision和drugs
4、door:病人到达急诊室 date:病史、体检、心电图、快速心肌标记物 decision drugs:溶栓、其它药物lAMI的病理生理机制并非完全清楚,但大量证据表明冠脉内斑块破裂处的血栓形成是主要的机制l现今的治疗是采用急性再灌注疗法(acute reperfusion therapy)尽快开通闭塞的动脉,心肌坏死的程度是时间相关性的,开始时心肌缺血导致细胞功能障碍、继之坏死,故应在此时间内开通血管和保护心肌功能l研究表明,开通的冠脉导致更高的长期存活率,这是因为:更好的左室功能,心功能的恢复,减少心律失常合并症的发生l治疗的原则是:尽早给予缺血心肌再灌注,从而最大限度地挽救心肌和保证正常的
5、血流l急诊处理是寻求开通有效的冠脉,再灌注最大量的心内膜,以及抗凝和抗血小板功能(抗血栓形成)l包括以下方法:溶栓、血管成形术、抗凝疗法、抗血小板聚集和受体阻滞剂l临床试验表明:采用溶栓治疗可使35天死亡率下降18%l考虑与以下因素有关:冠脉内血栓是导致AMI的最常见原因;溶栓疗法常可使梗死相关动脉开放;开放的动脉将改善左室功能;开放的动脉和改善的左室功能导致良好的预后l据统计,1小时内溶栓,则在1000个病人中可减少35 个病人死亡,而如果在712小时内溶栓,则仅能减少16 个病人死亡l溶栓药物可能导致中风和颅内出血,其发生率约为3.97.3l 病人选择 对所有疑诊AMI的病人在到达急诊室后
6、须认真评估 虽然年龄75 岁者应为溶栓禁忌征,但现在认为虽然有合并症的风险,超过此年龄的人仍能从溶栓治疗中获益 最近的trials甚至提出无年龄限制l溶栓的适应征:缺血性胸痛12 小时,对硝酸酯类药无效,心电图相邻2 个导联以上ST段抬高0.1mvl最近增加的一项适应征是不稳定心绞痛患者伴有新出现的左束支传导阻滞l非上述指征的患者(如UA或non-Q-wave MI)似乎不能从溶栓中获益 l最近的溶栓指南认为,在某些情况下溶栓可带来更多的利益,包括前壁AMI,低血压(SBP100mmHg),心率快(HR100bpm)l在某些情况下溶栓利益减少,如下壁AMI,除非合并有右室梗死或前壁导联的ST段
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