医疗费用审核课件.ppt

1、1医疗费用审核医疗费用审核2医疗费用审核的意义 对新农合医疗费用的认真审核和有效控制，有利于保障合作医疗基金安全、取信于民，有利于促进定点医疗机构的健康发展，确保参合农民的切身利益。3费用审核原则l 依法审核原则 l 实事求是的原则l 效率原则l 公开公正公平的原则l 全过程审核原则 l 权责一致的原则l 审核回避原则 4费用审核的依据l 病历书写规范、执业医师法、处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则l 山西省新型农村合作医疗基本药物目录l 山西省医疗服务项目价格l 山西省新型农村合作医疗诊疗项目与医疗服务设施管理暂行办法 （晋卫200855号）l 山西省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行

2、办法 （晋卫200854号）l 山西省关于调整新型农村合作医疗补偿方案的通知 （晋卫农卫200817号）5 审核的内容 l对定点医疗机构的审核l对参合农民的审核l特殊项目审核l支付责任审核6费用审核内容1l对定点医疗机构的审核 定点医疗机构资格 住院标准 治疗方案 用药检查 收费标准 诊疗与药品补偿范围 起付线和补偿比例 鉴定自费药品、自费检查、自费治疗项目7审核的内容2l对参合农民的审核 是否有要求不必要的特殊检查，如一些高新检查项目 是否选择超标准的医疗服务项目和治疗方案、贵重药品 是否小病大养、无病拿药，虚挂住院 是否借证就医、冒名就诊8审核的内容3l特殊项目审核审核一些较大型检查项目，

3、如彩超等审核转外地就医等9审核的内容4l支付责任审核-有索赔对象的医疗费用，指交通、事故、民事、刑事等。车祸伤，应由肇事方或商业保险公司支付工伤，应由劳动保险支付医疗事故引起的医疗费用，应由有关医疗事故责任方支付计划生育手术并发症，应由相关部门支付审核其他不予补偿的费用10审核的内容4审核其他不予补偿的费用 违法、违规事件及违章操作造成的伤害：如私自生产、加工、储存、运输、使用爆炸物品、无合格驾驶证驾驶机动车辆所发生的一切医疗费用。11定点医疗机构的费用审核资料及要求l病例：书写是否符合规定 是否超用药目录（医嘱），计价是否合理 病历与患者是否一致，病历是否符合出入院标准 住院天数情况，是否有

4、分段住院 费用是否与解算单是否一致 病情诊断与治疗是否一致12定点医疗机构的费用审核资料及要求l 费用清单 与患者是否一致 与病历是否一致，与医嘱是否一致 与定点医疗机构收入是否一致l 化验单 书写是否规范 与患者是否一致 与病历是否一致 化验是否合理13定点医疗机构的费用审核资料及要求l处方 书写是否规范 是否超用药目录 计价是否合理 用药是否合理 计价是否合理 是否分解处方14定点医疗机构的费用审核资料及要求l出院小结 入院标准与出院标准是否符合相关规定，是否规范l定点医疗机构财务收入报表 审核定点机构业务收支变动情况15定点医疗机构的费用审核资料及要求l 特殊检查材料 单据与费用是否一致

5、 与病历是否一致 特殊检查是否合理 价格是否合理l 身份证明：提供病人的身份证明材料，如身份证、医疗证、居住证l 结算凭证：参合农民签字认定，审核人签字，负责人复合签字16三级费用审核制度 定点医疗机构的费用审核，乡合管办审核和县级合管办的审核 审核环节：事前审核、事中审核和事后审核 定点医疗机构的费用审核程序17定点医疗机构的费用审核程序县合管办终审乡级住院病人相关资料乡级定点医疗机构初审乡合管办再审县级定点医疗机构初审县级住院病人相关资料县外住院病人相关资料入院报告床头审核事后抽查18费用审核重点环节和方法l住院确认核对 审核目的：防止冒名住院、挂床住院以及把门诊病人转为住院病人 操作方法

6、：每次调查要填写“住院确认核对记录表”，内容包括时间、调查人、问题记录19费用审核重点环节和方法l病历医嘱抽查核对 审核目的：解决分解收费、重复收费、超项目收费、超标准收费以及乱收费的问题 操作方法：额度较大费用采用顺查法，即依据病历医嘱，逐项进行核对分析；额度较小费用采用逆查法，即依据收费清单，与病历医嘱逐项核对分析20费用审核重点环节和方法l 重点项目调查 审核目的：审核外伤病人、外地就医等现金结算的大额费用，工作中提出的问题费用及参合人员对定点医疗机构的费用投诉 操作方法：调查时不应少于2人，调查事项应当一次性全面完成，尽量减少定点医疗机构的麻烦21费用审核重点环节和方法l 费用支付复核

7、验收 审核目的：保证基金支出的合理性、原则性、准确性，审核合格的，填写拨付审批表 操作方法：对所有项目的费用支付，经办人员应按政策规定进行复核l 特殊项目费用 审核目的：保证基金支出的合理性、原则性、准确性 操作方法：先填写申报表，报领导批准后支付22费用审核的方式审核人员深入定点医疗机构，检查其提供的病历、费用清单等相关资料l现场审核：审核人员根据定点医疗机构通知，到病人床头，检查病人是否真实，是否患有定点医疗机构所称的疾病及疾病的严重程度23费用审核的方式l网上审核：将审核所需要主要相关资料，如病历、费用清单、处方、出院小结等，通过网络传递给新农合审核人员，审核人员在网上对资料进行审核l电

8、话审核：往往用于异地、特别是用于县外就医的费用审核，经办机构主要通过电话与病人在外地就医的医疗机构联系，验证病人提供的资料是否真实、准确24费用审核的技巧l一致性审核处方与医嘱的一致性各种检查单与费用清单的一致性定点医疗机构提供的补偿资料与定点医疗机构财务收入的一致性结算金额与参合农民实际得到补偿的一致性25费用审核的技巧l真实性审核 经办机构查证是否存在虚挂病人、分解住院等。可由县经办机构在乡（镇）招聘专管人员，在乡级专职从事费用审核工作，做到事前审核、事终审核26费用审核的技巧l 特例和关键点结合审核 特例是指特别优良或特别不良的极端情况；关键点是指医疗服务行为中必须注意的重点项目。结合两

9、者进行审核有利于将注意力集中到关键点的特例上，如对住院费用、检查费用和药品奇高、奇低的病例认真进行检查，提高审核的效率27l 一般采取通报形式，包括一般情况通报，个案通报，有关数据汇总资料通报。l 信息反馈的形式有以下三种：现场反馈、书面反馈、网上反馈。l 信息反馈内容：费用、质量 定点医疗机构的费用审核信息反馈28监管策略1l实现费用限额管理。主要包括：次均处方费用限额、例均住院费用限额、单病种最高费用限额、基本药物目录外药品费用所占比重限额、补偿范围外费用所占比重限额等。l加强用药管理。建立基本用药目录、实行药品统一招标采购、限定目录外用药比例、限定住院药费的比例、鼓励使用成本较低的中药、

10、限定药品最高价格、特殊用药事前审批、目录外用药知情同意等29监管策略2l 严格审查、审批、审核制度。医疗机构准入审查、医生执业资格审查。特殊用药、特殊检查事前申报/审批制度；入出院标准、用药、诊疗服务、费用等合理性的审核；成立专家委员会对用药目录和诊疗项目论证，并对实际服务进行审核；建立查房制度，实行事前审核、事中审核与事后审核相结合；首诊、首科、首院负责制，落实责任。l 民主监督。补偿方案、补偿受益情况、医疗机构费用水平、药品与医疗服务价格的公开公示制度；目录外、补偿范围外服务的病人知情同意签字制度；每日清单制、医疗费用签字确认制等。30监管策略3l严格奖惩制度。对推诿、拖延、截留转诊病人的医院予以处罚；不严格执行诊疗用药标准、分解收费、乱收费的、弄虚作假、补偿范围外费用未经患者确认的、其他违反新型农村合作医疗管理规定的行为应予以处罚。31