代谢性肝病的诊断思路医学课件.ppt

1、编辑版ppt1遗传代谢性肝病遗传代谢性肝病诊断思路诊断思路编辑版ppt2一、遗传代谢病一、遗传代谢病 (inherited metabolic disease)编辑版ppt3构成人体的物质基础构成人体的物质基础 蛋白：蛋白：脂蛋白、糖蛋白 氨基酸：氨基酸：40 余种 碳水化合物：碳水化合物：葡萄糖、果糖、乳糖、多糖 脂肪：脂肪：甘油三酯、胆固醇、脂肪酸 电解质：电解质：钠、钾、氯、镁 矿物质矿物质:钙、磷、铜、铁、锌 维生素：维生素：A、B、C、D、E 激素：激素：甲状腺素、肾上腺素、胰岛素 其他：其他：核酸、嘌呤、嘧啶、蝶呤编辑版ppt4已命名遗传代谢病已命名遗传代谢病500500余种余种氨

2、基酸氨基酸苯丙酮尿症、同型胱氨酸尿症、枫糖尿症有机酸有机酸 甲基丙二酸血症、丙酸血症、异戊酸血症尿素尿素 尿素循环障碍、Citrin缺陷病脂肪酸脂肪酸戊二酸尿症、中链脂肪酸代谢异常碳水化合物碳水化合物 半乳糖血症、糖原累积症、果糖不耐受症蛋白蛋白家族性高脂蛋白血症、无白蛋白血症脂质脂质高雪氏病、尼曼-匹克氏病、家族高脂血症金属金属肝豆状核变性嘌呤嘌呤雷-尼二氏综合症色素色素高铁血红蛋白血症、卟啉病激素激素克汀病、先天性肾上腺皮质增生症编辑版ppt5遗传代谢异常的概念模式AB a b CDEnzymeCoF血中尿中浓度增高过量 细胞体液中浓度下降不足所谓代谢异常是指正常的酶反应异常导致的反应底物

3、和生成物的不平衡，因此产生底物 蓄积导致神经系统中毒表现和生成物不足导致生长发育落后，通过分析反应底物和生成 物的不平衡可以推测代谢异常部位，提出合理的治疗方案。Unbalance!编辑版ppt6遗传性代谢疾病的特点 严重代谢紊乱可致死亡，常有同胞病史 常累及神经系统，生长发育落后，智力落后 临床表现无特征性 代谢产物堆积常累及肝脏，导致黄疸、肝脏长大、肝功损害 诊断需要依赖于特殊检查技术 需要终身治疗编辑版ppt7*病种多病种多 迄今已发现 500 余种，每种疾病发病率不高，整体发病率高达1/500活产婴儿*遗传方式复杂遗传方式复杂多数多数常隐，如：PKU少数少数常显，如：家族性高胆固醇血症

4、X连锁遗传，如：高氨血症 2 型线粒体基因遗传，如：MELAS*表型复杂表型复杂胎儿 -老年 发病相同疾病轻重不等Nelson Textbook of Pediatrics.2000编辑版ppt8遗传代谢病的临床表现遗传代谢病的临床表现1.1.神经系统损害神经系统损害 智力低下或倒退；惊厥；精神行为异常；意识障碍；可于各个年龄发病，婴幼儿期最多，也可见于成人。2 2代谢紊乱代谢紊乱有机酸尿症-酮症性低血糖、代谢性酸中毒脂肪酸 氧化障碍-非酮症性低血糖糖代谢障碍-酮症性低血糖尿素循环障碍-高氨血症3 3肝功能损害或其他脏器受累肝功能损害或其他脏器受累肝损害,骨骼畸形,脾脏长大，心脏长大,代谢性肌

5、肉病,白内障编辑版ppt9需要考虑IEM的的临床症状u生后不久喂乳困难，呕吐，腹泻，异味，哭声尖高或无力，肌张力亢进或低下，痉挛，嗜睡，昏睡，皮炎，湿疹，色素缺失，毛发 色黄，脆弱。u乳幼儿期生长发育落后，智力低下，原因 不明呕吐，抽搐，严重偏食。u面容异常，不明原因肝脾肿大，心脏长大伴心功不全u代谢性酸中毒，酮症酸中毒，高氨血症，低血糖，CK值高，高乳酸血症u家族史，同胞死亡史，父母近亲婚编辑版ppt10与临床表现相关联的IEM示例示例编辑版ppt11高氨血症u新生儿期发病的最重要指征，多见于尿素循环异常，有机酸血症。u乳幼儿的高氨血症多见于脂肪酸氧化异常。u瓜氨酸血症I型与II型（Citr

6、in缺陷病）编辑版ppt12代谢性酸中毒u多见于有机酸血症，如：甲基丙二酸血症，丙酸 血症，枫糖尿症，戊二酸血症II型，异戊酸血症，多种羧化酶缺乏症，以及线粒体疾病，苯丙酮尿症等。u代谢性酸中毒的表现形式取决于原发疾病的 代谢成分蓄积。编辑版ppt13低血糖u多为糖代谢异常和脂肪酸氧化异常患者的合并指征。最常见的为糖原累积病，半乳糖血症，果糖不耐症，果 糖1，6二磷酸酶缺乏症，部分有机酸血症，脂肪酸氧化异常也常并发。u多发在空腹或负荷试验诱发时，糖原累积病的低血糖 常伴有肝肿大，高乳酸血症，脂肪酸氧化异常的低血 糖主要为无酮症酸中毒性，有机酸血症的低血糖伴有 特异性的代谢谱。编辑版ppt14黄

7、疸肝功异常黄疸肝功异常也作为乳幼儿代谢疾病的重要临床参考指标，常见如丙酮酸激酶缺陷、抗胰蛋白酶缺乏症、酪氨酸血症，最常见的为半乳糖血症，Citrin缺陷病。也包括胆红素代谢异常的遗传性疾病，如进行性家族性肝内胆汁淤积症（PFIC），Crigler-Najjar综合征编辑版ppt15常用代谢分析方法常用代谢分析方法 一般代谢筛查：一般代谢筛查：血糖、乳酸、丙酮酸、酮体、氨、血气、脂肪、单项检测方法：单项检测方法：苯丙氨酸、总同型半胱氨酸、维生素12、叶酸、生物素 一次多项目筛查方法一次多项目筛查方法 血液、尿液、脑脊液氨基酸分析 血液酯酰肉碱谱分析 血液脂肪酸分析 尿液有机酸分析 酶学分析：酶学

8、分析：溶酶体酶、生物素酶、基因分析基因分析 编辑版ppt16遗传代谢性肝病的检查 急性脑病 代谢性酸中毒 低血糖 形态异常 血气，血氨 血气分析 血糖，负荷试验，染色体，基因组学生长发育和营养状况评估血生化，胆汁酸，肌酶，铜蓝蛋白病毒学检查（HAV,HBV，CMV,EBV）超声多普勒等影像学检查编辑版ppt17代谢疾病的筛查和诊断方法 筛查性诊断 个别成分特殊病种筛查法(Guthrie）尿代谢谱分析筛查法(GC/MS)脂酰肉碱分布氨基酸分析筛查法(MS/MS)确诊性诊断 Proteome-Genomics 酶学检查(Enzyme assay)：酶活性，酶蛋白 分子学检查(Genome)：基因学

9、分析编辑版ppt18编辑版ppt19编辑版ppt20Wilsons disease,WD 肝豆状核变性（Hepatolenticular degeneration，HLD），又称威尔逊氏病 Wilsons disease,WD）。是一种遗传性铜代谢异常的疾病。发病率1：300000-50000。遗传代谢性肝病中最多见的一种。ATP7B基因缺陷所致编辑版ppt21儿童期表现儿童期表现多样性，可表现为无症状性转氨酶升高，急性肝炎、暴发性肝炎、肝硬化，以溶血、血尿，少年帕金森起病也并不罕见。编辑版ppt22病病 理理 肝活检：铜染色肝活检：铜染色 编辑版ppt23（五）、临床表现（五）、临床表现肝病

10、症状肝病症状肝炎肝硬化肝衰竭神经精神症状神经精神症状 锥体外系症状 精细动作困难 构音、咀嚼吞咽障碍 帕金森样症状角膜环角膜环 K-F环皮肤改变皮肤改变色素沉着多毛类似激素后表现。溶血性贫血溶血性贫血Coombs试验阴性肾脏症状肾脏症状 血尿 氨基酸尿、糖尿骨骼改变骨骼改变关节疼痛骨骼畸形自发性骨折编辑版ppt24需要警惕wilson 不明原因的转氨酶升高幼儿期幼儿期 不明原因的溶血肝功损害学龄期学龄期 不明原因的急性肝功不全年长儿年长儿 不明原因血尿伴伴肝功损害 不明原因的少年帕金森少年帕金森综合症编辑版ppt25（六）、辅助检查（六）、辅助检查1 1血常规血常规：coombs实验阴性的溶血

11、性贫血，肝硬化脾功能亢进白细胞，血小板降低。2 2尿常规尿常规：部分病人尿中有红细胞，蛋白尿 3 3血清铜蓝蛋白血清铜蓝蛋白降低。4 4尿铜尿铜增加 5 5眼眼K-FK-F环环阳性 6 6肝功肝功异常：7 7脑脑MRIMRI可见豆状核及尾状核的部位异常信号，检查较CT敏感。8 8肝活检肝活检有助于诊断。编辑版ppt26（七）、诊（七）、诊 断断编辑版ppt27（九）、治（九）、治 疗疗（1）1.1.饮食疗法饮食疗法 低铜饮食:内脏、贝壳、坚果、蘑菇、巧克力2 2络合剂络合剂 D-青霉胺：20mg/kg/日（补充VitB6 25mg/日）发热、皮疹、关节痛、淋巴结肿大 剥脱性皮炎、肾病综合征、红

12、斑狼疮、骨髓抑制 三乙烯四胺 二巯基丙磺酸钠 二巯基丁二酸3 3锌制剂锌制剂 硫酸锌：儿童：0.10.2g/次，3次/日；成人：0.3g/次，3次/日 醋酸锌编辑版ppt28（九）、治（九）、治 疗疗（2）4对症治疗对症治疗安坦、左旋多巴5肝移植肝移植 移植后效果明显优于其他原因所致终末期肝病 肝移植指征：有爆发性肝炎的临床表现；年轻病人有肝硬化和严重肝功失代偿，青霉胺治疗3月无效；治疗有效，但治疗不能持续，造成严重且进行性发展的肝功能不全或门脉高压反复胃肠道出血；无严重肝功能不全但有顽固神经系统表现。编辑版ppt29其他较常见遗传代谢性肝病其他较常见遗传代谢性肝病 编辑版ppt30糖：糖：肝

13、糖原累积病；半乳糖血症脂：脂：戈谢病；尼曼-匹克病氨基酸氨基酸:Citrin缺陷病缺陷病胆红素胆红素:Crigler-Najjar综合征，综合征，PFIC编辑版ppt31糖原累积病糖原累积病 （Glycogen Storage disease,GSDGlycogen Storage disease,GSD）编辑版ppt32概述糖原累积病是一组因参与糖原分解或合成代谢的酶缺乏所引起的遗传代谢疾病。目前至少发现有12种类型GSD,为儿童期最常见的四种类型，型肌磷酸化酶缺陷为成人最常见类型GSD-型为葡萄糖-6-磷酸酶缺陷所致，为常染色体隐性遗传病。具体位点于17q21。分三个亚型，a；b；c。肝大

14、，严重低血糖可伴惊厥，生长落后，体形矮小，四肢较短，具有洋娃娃样肥胖双颊。编辑版ppt33Glu；ALT；血乳酸；TC、TG；年长儿高尿酸血症。肝脏病理肝细胞酷似植物细胞。PAS染色阳性，肝脏中糖原定量明显升高为515g/100g湿肝，G-6-P酶活性测定在正常的10%以下，为确诊依据。饮食治疗：生玉米粉，每次2g/kg，每6h一次，可维持血糖正常。临床表现编辑版ppt34Citrin缺陷病Citrin蛋白为肝细胞线粒体内钙调节蛋白，天冬氨酸/谷氨酸载体编码基因为SLC25A13Citrin缺陷病为Citrin功能不足引发的遗传代谢病，机制阐述不完全。NADH代谢堆积，限制门冬氨酸产生，另一方

15、面由于碳水化合物代谢产生大量NADH，因此碳水化合物过量摄入对Citrin缺陷病患者有一定危险性临床表型从新生儿期肝内胆汁淤积症（Neonatal Intrahepatic Cholestasis caused by Citrin Deficiency,NICCD）到年长儿静息期（偏食、高脂血症）直至成人期瓜氨酸血症II型亚裔人群不少见，我国遗传代谢病选择性筛查提示在遗传代谢病高危患者中本病阳性率居第二位编辑版ppt35临床表型分布编辑版ppt36治疗措施NICCDNICCD伴高氨血症发作静息期成人型瓜氨酸血症II型 无乳糖和强化中链脂肪酸的配方奶,补充脂溶性维生素 控制感染，补充精氨酸，血浆置换 口服精氨酸和提高饮食中蛋白质摄入同时降低碳水化合物摄入 肝移植编辑版ppt37诊断思路编辑版ppt38鉴别诊断 新生儿期起病，结合胆红素升高为主，肝脾肿大 新生儿期非结合胆红素升高 幼儿期无症状转氨酶升高 幼儿期梗阻性黄疸起病 年长儿急性肝炎起病 宫内感染、胆道闭锁鉴别 溶血病、病理性黄疸、母乳性黄疸鉴别 进行性肌营养不良、病毒性肝炎鉴别 胆总管囊肿鉴别 病毒性肝炎、自身免疫性肝病鉴别编辑版ppt39