中医护理课件:第四章-诊法与辨证-第二节辨证.ppt
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- 中医 护理 课件 第四 辨证 第二
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1、第二节第二节 辨辨 证证【学习内容】1.八纲辨证中的表里、寒热、虚实、阴阳的辨证方法及关系。2.脏腑辨证中各证型的临床表现、证候分析及辨证要点。3.卫气营血辨证中各证型的临床表现及辨证要点。辨证是中医认识和诊断疾病的方法。辨证的过程即是诊断的过程,也就是从整体观出发,运用中医理论,将四诊所收集的病史,症状,体征等资料,进行综合分析,判断疾病的病因,病变的部位、性质,正邪盛衰等情况以及各种病变间的关系,从而作出诊断的过程。中医有很多辨证方法,如八纲辨证、脏腑辨证、六经辨证、卫气营血辨证、气血津液辨证、三焦辨证等。其中八纲辨证是各种辨证的总纲,也就是从各种辨证方法的个性中概括出来的共性;脏腑辨证主
2、要应用于杂病,又是其它各种辨证的基础;六经辨证,卫气营血辨证,三焦辨证,主要是针对外感热病的辨证方法,这些辨证方法虽各有特点,对不同疾病的诊断上各有侧重,但又是相互联系和相互补充的,它们是以脏腑、经络、气血的理论为基础的。本节重点介绍八纲辨证、脏腑辨证与卫气营血辨证。【知识拓展】病人近两天有咳嗽吐黄稠痰,口渴,身热恶风,头痛有汗,咽喉肿痛,苔薄黄,脉浮数等证候。根据肺主气,司呼吸,主宣发,外合皮毛和风为阳邪,其性开泄与热邪耗伤津液等理论,分析其病因为外感风热,其病变部位在肺系和皮毛,其病变性质属于热证,肌体正邪斗争情况是疾病初起邪气盛,正气也不虚衰,呈正邪相搏之势,属于实证。综合分析,此病人可
3、诊断为“风热犯肺证。”从而可以看出辨证的“证”,是疾病处于一定阶段的病因、病位、疾病性质和正邪斗争等方面情况的病理概括,它与疾病所反应的个别症状,如发热、咳嗽等症状,有严格区别。一、八纲辨证一、八纲辨证【典型病例】李某,女,36岁,教师。发热3日,体温达39.5,恶寒无汗,肢节烦痛,鼻塞声重,口渴,咽痛,咳嗽气息,痰黄黏稠,溲赤便秘,舌质红,苔黄,脉浮数。问题导向:(1)本病案的诊断,辨证分型。(2)试用八纲辨证分析此病例辨证依据。八纲辨证是各种辨证的总纲。八纲,即指阴、阳、表、里、寒、热、虚、实。用这八类证候概括说明病变的大体类别、部位、性质、及邪正盛衰等方面的情况,把千变万化的病症归纳为表
4、与里、寒与热、虚与实、阴与阳四对纲领性证候,用以指导临床治疗与护理。阴阳又是八纲中的总纲,即表、热、实证属阳,里、寒、虚证属阴。(一)表里(一)表里 表里辨证是辨别病变部位、病情轻重和病势趋向的一对纲领。通常病在皮毛、肌腠,部位浅在者属表证,病在脏腑、血脉、骨髓、,部位深在者属里证。1.表证 表证指六淫之邪从皮毛、口鼻侵入人体而引起的病位浅在肌肤的一类证候,多见于外感病初起阶段,通常具有发病急、病程短、病位浅的特点。其临床表现以发热恶寒(或恶风)、舌苔薄白、脉浮为主,常兼见头身疼痛、鼻塞、咳嗽等症状。表证以发热恶寒(或恶风)、脉浮为辨证要点。2.里证 里证是与表证相对而言的,指病位深在于内(脏
5、腑、气血、骨髓等)的一类证候。由于表邪不解,内传于里,或外邪直中脏腑,或七情、饮食、劳逸等因素伤于内,直接损伤脏腑气血,使其功能失调,气血紊乱所致。里证包括的范围广泛(详见寒热虚实辨证及脏腑辨证),具有发病缓、病程长、病位深的特点。3.表证与里证的关系 (1)表里同病 表证和里证在同一时期出现,如表证未罢,又及于里;本有内伤,又加外感;先有外感,又伤饮食等。(2)表里转化 表里证可以相互转化,即由表入里或由里出表。一般机体抗邪能力降低,或邪气过盛,或护理不当,或失治、误治等因素,可导致表证不解,内传入里,侵犯脏腑就转为里证,病势加重;反之,如加强护理,提高抗病能力,病邪可由里出表,病势减轻。(
6、二)寒热(二)寒热 寒热是判断疾病性质的两个纲领,是阴阳偏盛偏衰的具体表现,所以辨寒热就是辨阴阳之盛衰。辨别疾病的寒热性质,也是治疗时立法用药的依据之一。1.寒证 寒证是感受寒邪,或阳虚阴盛,机体的功能活动衰减所表现的证候。常见恶寒喜暖、口淡不渴、面色苍白、肢冷踡卧、小便清长、大便稀溏、舌淡苍白而润滑、脉迟或紧等症状。寒证以冷、凉为特点,功能减退为辨证要点。2.热证 热证多由外感火热之邪,或因七情过激,郁而化火,或饮食不节,积蓄为热,或房室劳倦,劫夺阴精,阴虚阳亢,或阳盛阴虚,表现为机体的功能活动亢进的证候。常见发热喜凉,口渴饮冷,面红目赤,烦躁不宁,小便短赤,大便燥结,舌红苔黄而干燥,脉数等
7、。3.寒证和热证的鉴别 寒证属阴盛,多与阳虚并见;热证属阳盛,常有津液燥涸的证候出现,两者鉴别如 表2-20 表表2-20 寒证和热证的鉴寒证和热证的鉴别别 鉴别要点 面色 四肢 寒热 口渴 大便 小便 舌象 脉象 寒证 苍白 清凉 但寒不热 不渴或热饮不多 稀溏 清长 舌淡苔白润 迟 热证 红赤 燥热 但热不寒 口渴喜冷饮 干结 短赤 舌红苔黄干 数 4.寒证和热证的关系 寒热证可以互相转化,一般由寒转化为热证,是人体正气尚盛;若由热转化为寒证,多属正不胜邪。(三)虚实(三)虚实 虚实辨证是分析辨别邪正盛衰的两个纲领。辨别虚实为治疗采用补泻方法提供依据,虚证则补虚以扶正,实证则泻实以祛邪。1
8、.虚证 虚证是正气不足所表现的证候。有阴虚、阳虚、气虚、血虚的区分,其形成有先天不足和后天失养,以后天失于调养为主,如饮食失调、七情劳倦、房室过度,或久病及失治、误治等,均可损伤正气,内伤脏腑气血而导致虚证。其证候表现总以不足、无力、松弛、衰退为特征,各种虚证临床表现不同又相互联系,气虚兼有寒象则为阳虚证,血虚证兼有热象则为阴虚证,气虚也可导致血虚,血虚亦可导致气虚。虚证以不足、虚弱为辨证要点。气虚与阳虚、血虚与阴虚的鉴别如表2-21 表表2-21气虚与阳虚、血虚与阴虚的鉴别气虚与阳虚、血虚与阴虚的鉴别虚证 临床表现气虚 面色无华,少气懒言,语声低微,疲倦乏力,自汗,动则加剧,舌淡,脉虚弱血虚
9、 面色萎黄,唇甲色淡,头晕眼花,心悸失眠,手足麻木,经量少延期或经闭,舌淡,脉细弱无力阳虚 畏寒肢冷,小便清长,大便溏泻,舌淡苔白润,脉沉迟阴虚 五心烦热,两颧潮红,午后潮热,夜间盗汗,舌红少津,脉细数 2.实证 实证是由邪气过盛所反映出来的一类证候。其形成原因,一则外邪侵袭,二则内脏功能失调,代谢障碍,以致痰饮、水湿、瘀血等病理产物停留在体内所致。实证往往表示邪正斗争处于激烈的阶段,证候表现总以有余、强盛、结实、亢进为特征。3.虚证和实证的鉴别 一般外感初期,证多属实;内伤久病,证多属虚。虚证和实证的鉴别如表2-22 表表2-22 虚证和实证的鉴别表虚证和实证的鉴别表 特点 发病 精神 形体
10、 声息 疼痛 大便 小便 舌象 脉象虚证 不足 内伤久病 疲乏 喜静 声低 隐痛 大便 小便 舌淡嫩 细弱 无力 起病缓 乏力 踡卧 气微 喜按 稀溏 清长 少苔 松弛 病程长 衰退实证 有余 新病初起 烦躁 喜动 声高 剧痛 大便 小便 舌质苍老 实而 强盛 起病缓 难静 仰卧 息粗 拒按 秘结 短赤 舌苔厚腻 有力 结实 病程长 亢进 4.虚证和实证的关系 虚证和实证互相联系,在一定的条件下亦可相互转化,也可以同时并存。(1)虚实转化 实证状态下,由于失治或误治,如大汗、大吐、大下之后,耗伤阴液,损伤正气,就有可能转为虚证;若身体虚弱,脏腑功能失调,代谢障碍,以致痰、血、水、湿等病理产物滞
11、留,则可形成虚实夹杂证。临床上虚证转为实证相对较少。(2)虚实夹杂 指虚证和实证同时出现,有以实证为主而夹杂有虚证,有以虚证为主而夹杂有实证,也有虚实并重的。5.虚实和表里、寒热的关系 表证和里证各有寒热虚实之证,即表寒证、表热证、表虚证、表实证、里寒证、里热证、里虚证、里实证。除此在里证中还有虚寒、虚热、实寒和实热证的证候,虚寒证即阳虚证,虚热证即阴虚证,实寒证即里寒证,实寒证即里热证。(四)阴阳(四)阴阳 阴阳是八纲辨证的总纲,用以统括其余的六个方面,即表、热、实属阳证;里、寒、虚证属阴证。1.阴证 阴证是阳气虚衰或寒邪凝滞的证候。多由于年老体衰、内伤久病或外邪内传五脏,常表现为功能衰减、
12、脏腑功能降低,见于里证的虚寒证。其临床表现为无热恶寒,四肢逆冷,息短气乏,身体沉重,精神不振,但欲卧寐,呕吐,下利清谷,小便色白,爪甲色青,面白舌淡,脉沉微等。阴证以见寒象为辨证要点。2.阳证 阳证是体内热邪壅盛或阳气亢盛的证候。多由于邪气盛而正气未衰,处于正邪斗争阶段,常表现为功能亢盛、脏腑功能亢进,常见于里证的实热证。其临床表现为身热,不恶寒,心烦口渴,躁动不安,气高声粗,口鼻气热,视物模糊或目赤多眵,面唇色红,小便红赤,大便或秘或干,舌质红绛,脉滑数有力等。阳证以见热象为辨证要点。3.阳证和阴证的鉴别 (1)阳证见热象,以身热、恶热、烦渴、脉数为要点;阴证见寒象,如身寒肢冷、无热恶寒、精
13、神萎靡、脉沉微无力等。(2)阴阳本身的病变,即阴阳的相对平衡遭到破坏所引起的病变,还有阴虚、阳虚,亡阴、亡阳等证候。1)阴虚与阳虚 阴虚与阳虚是机体阴阳亏损而导致的阴不制阳、阳不制阴的证候。其临床表现,阴虚证除见形体消瘦、口燥咽干、眩晕失眠、脉细舌净等阴液不足的证候外,还伴见五心烦热、潮热盗汗、舌红绛、脉数等,此为阴不制阳、虚热内生的证候。阳虚证除见神疲乏力、少气懒言、踡卧嗜睡、脉微无力等气虚功能衰减的证候外,还兼见畏寒肢冷、口淡不渴、尿清便溏或尿少肿胀、面白舌淡等,此为阳不制阴、水寒内盛的证候。2)亡阴与亡阳 亡阴与亡阳是属于疾病过程中的危重证候,大都出现在高热大汗、剧烈吐泻、失血过多等阴液
14、或阳气迅速亡失的情况下。亡阴指阴液大量消耗所致阴液衰竭的证候,常见大汗淋漓,汗出如油,呼吸短促,身热,手足温,面色潮红,脉细数无力。亡阳指体内阳气严重耗损所致阳气虚脱的证候,常见大汗淋漓,汗出如水,肌肤凉,手足冷,踡卧神疲,脉微欲绝。(五)八纲之间的相互关系(五)八纲之间的相互关系 临床疾病证候的反映,往往不是单纯的、典型的,而是错综复杂的。表里、寒热、虚实证候常常是交织在一起混同出现。因此,在辨证过程中,既要辨明八纲各自不同的证候,又要注意八纲之间证候的相互关系。如辨别表里必须与寒热虚实相联系,辨别寒热又必须与虚实表里相联系,辨别虚实又必须与表里寒热相联系。因为表证有表寒、表热、表虚、表实之
15、别,还有表寒里热,表实里虚等错综复杂的变化。表证如此,其它里证、寒证、热证、虚证、实证也是如此。并在一定的条件下,表里、寒热、虚实是可以转化的,如由表入里,由里出表,寒证化热,热证化寒,虚证转实,实证转虚等。有的病情发展到严重阶段,病势趋于寒极和热极的时候,往往出现与疾病本质相反的假象,即所谓真寒假热,真热假寒等。总之,疾病是千变万化的,所以八纲辨证也必须灵活运用。【小结小结】八纲即表、里、寒、热、虚、实、阴、阳八个辩证的纲领,八纲辨证是辨证的最基本要求,通过八纲辨证可掌握病症要领,确定类型,预测趋势,指明治疗方向。八纲辨证可用于临床各科、各种疾病的辨证。【病例解答病例解答】(1)感冒 表寒里
16、热型 (2)患者可能素体热盛或肺热内蕴,复感风寒,内热为外寒所遏,形成外寒里热证。寒热无汗,肢节烦痛,鼻塞声重,苔黄质红,脉浮数,为表邪挟热之证。内有蕴热,热攻于上,则见心烦、口渴、咽痛;邪热郁闭于肺,肺气失宣而见咳嗽气息,痰黄黏稠;热结于下,则便秘溲赤;苔黄,脉数为里热之象。二、脏腑辨证二、脏腑辨证 脏腑辨证是以脏腑学说为基础,运用四诊的方法,根据脏腑的生理功能、病理表现分析各种病症,推究病机,判断病位、病性、邪正盛衰状况,是内伤杂病最主要的辨证方法,指导者临床治疗与护理。脏腑辨证是根据脏腑的生理功能、病理表现,结合八纲、病因、气血等理论,通过对四诊所收集的资料,进行分析归纳,借以推究病因病
17、机,判断疾病的部位、性质、正邪盛衰状况的一种辨证方法,是中医辨证方法中的一个重要组成部分。脏腑病证是脏腑功能失调的反映。根据不同脏腑的生理功能及其病理变化来分辨病症,这是脏腑辨证的理论依据。所以熟悉各脏腑的生理功能及其病变规律,则是掌握脏腑辨证的基本方法。中医的辨证方法虽然有多种,且各有其特点及侧重面,但若要确切地辨明疾病的部位、性质、并指导治疗,都必须落实到脏腑上。故脏腑辨证是临床诊断疾病(特别是内科杂病)的基本方法,是其它各种辨证的基础。脏腑病变是复杂的,在病变过程中脏腑之间可以相互影响,临床上既有一个脏腑的病变,也有两个或多个脏腑兼病的病理变化。下面介绍临床比较常见的证候。(一)心病辨证
18、(一)心病辨证 【典型病例】患者,女,58岁,因“心悸脉迟10年,加剧2年”入院,10年来,心悸时作,常感肢冷乏力,经外院查体示“心律不齐,心率44次/分”,EKG示:高度房室传导阻滞。长期服用增快心率之西药。近因头晕欲厥,在服西药时心率仍慢,白天42次/分,夜晚降至38次/分,再次就诊于外院,该院决定对其安装心脏起搏器治疗。患者不从,主动转往中医医院,要求中医药治疗。刻下症见:心悸时作,心率44次/分,头晕神疲,肢厥畏寒,唇白无华,饮食量少,小便清长,大便溏0舌苔白滑,舌质淡有紫痕,脉结代,迟弱欲绝。问题导向:(1)本患者目前的中医诊断、辨证分型。(2)请根据上述病史,着重分析辨证依据。心的
19、主要功能是主血脉和神志。心开窍于舌,与小肠相表里,故心的病变多表现在血液运行障碍和神志异常等方面。心的病症有虚有实,虚证为气、血、阴、阳之不足,实证多是火、热、痰、瘀等邪气的侵犯。1.心气虚 (1)临床表现 心悸,气短,自汗,活动或劳累后加重,面色淡白,体倦乏力,舌质淡,苔白,脉虚。(2)证候分析 心主血脉,心气虚,推动无力,气血不能正常运行,故心悸,气短;汗为心液,气虚肌表不固则自汗;动则耗气,故活动或劳累后加重;气虚,推动无力则体倦乏力;气虚,运血无力,血不上荣,故面色淡白;舌淡苔白脉虚为气虚之象。(3)辨证要点 心脏及全身功能活动衰弱。2.心阳虚 (1)临床表现 心悸,气短,自汗,活动或
20、劳累后加重,形寒肢冷,心胸憋闷,面色苍白,舌淡舌体胖嫩,脉细弱或结代。(2)证候分析 心气虚故心悸,气短,自汗,活动或劳累后加重;阳虚,温煦无力,故形寒肢冷;心主血脉,心阳亏虚,推动血液运行无力,心脉受阻,故心胸憋闷,舌紫暗脉结代;气虚,血不上荣,故面色苍白,舌淡舌体胖嫩,脉细弱。(3)辨证要点 心气虚证的基础上出现虚寒症状。临床表现为心阳虚脱,除有心阳虚的症状外,兼见大汗淋漓,四肢厥冷,口唇青紫,呼吸微弱,脉微欲绝。3.心血虚 (1)临床表现 心悸失眠,健忘多梦,头晕目眩,面色不华,唇甲色淡,舌淡,脉细弱。(2)证候分析 心主血脉,心血不足则心悸;心藏神,心血不足,心失所养,心不藏神,故失眠
21、,健忘多梦;血不能荣上,故头晕目眩,面色不华,唇舌色淡;爪为筋之余,筋失所养,则爪甲色淡;血虚,脉管不能充盈,故脉细。(3)辨证要点 心的常见症状与血虚证共见。4.心阴虚 (1)临床表现 心悸失眠,健忘多梦,头晕目眩,五心烦热,两颧潮红,午后潮热,夜间盗汗,口干,舌红少津,脉细数。(2)证候分析 心血亏虚,则心悸失眠,健忘多梦,头晕目眩;心阴不足,阴不制阳,虚热内扰,故五心烦热,两颧潮红,午后潮热,夜间盗汗,口干,舌红少津,脉细数。(3)辨证要点 心血虚症状与虚热证共见。心血虚与心阴虚的共同症状是:心悸失眠,健忘多梦。5.心血瘀阻 (1)临床变现 心悸,心胸憋闷疼痛,并常引臂内侧疼痛,尤以左臂
22、痛厥多见,一般痛势较剧,时作时止,重者并有面、唇、指甲青紫,四肢逆冷,舌质暗红,或见紫色斑点,苔少,脉微细或涩。(2)证候分析 心主血脉,邪阻心脉,气血运行不畅,故心胸憋闷疼痛;心经循环于肩背及上臂内侧,故痛引肩臂及内臂;血脉痹阻,血运不畅,阳气不能外达,故四肢逆冷;面、唇、指甲青紫,舌质暗红,有斑点,脉涩,均为瘀血阻滞之象。(3)辨证要点 胸部憋闷疼痛,痛引肩背内臂,时发时止。6.心火亢盛 (1)临床表现 心中烦热,失眠多梦,口舌糜烂疼痛,口渴,舌红,脉数,甚则发生吐血、衄血。(2)证候分析 心藏神,心火炽盛,热扰神明,故心烦,失眠多梦;心开窍于舌,心火炽盛,故口舌糜烂疼痛;热灼津伤,故口渴
23、;心火炽盛,迫血妄行,故吐血、衄血;舌红,脉数乃内热之象。(3)辨证要点 神志异常及内热炽盛并见。(二)肺病辨证(二)肺病辨证 【典型病例】赵某,女,65岁,退休教师,曾患有“支气管哮喘”病史40余年,近10年来呼吸浅短,声低气怯,动则喘甚,甚至张抬肩,倚息不能平卧,咳嗽,咳痰色白,胸膺膨满,胸闷心慌,形虚自汗,小便清长,舌质淡,脉沉细无力。问题导向:(1)此病案的中医诊断、分型。(2)试分析此病例的辨证依据。肺的主要功能主气,司呼吸,主宣发肃降,通调水道。肺外合皮毛,开窍于鼻,与大肠相表里。肺的病变主要反映在呼吸功能异常,且与水液代谢失调有关。肺的病症有虚有实,虚证多为肺气虚弱与肺阴不足,实
24、证多由风、寒、燥、热等邪气侵袭或痰浊犯肺所致。1.肺气虚 (1)临床表现 咳喘无力,痰液清稀,气短乏力,自汗,动则加重,声音低微,或语言断续无力,面白无华,或畏风、易感冒,舌质淡嫩,脉虚弱。(2)证候分析 肺气虚,宗气不足,呼吸功能减弱而致咳喘无力;肺气虚,通调水道功能减退,水液停聚于肺,故痰液清稀;肺气虚不能宣发卫气,固护肌表,导致腠理不密、卫表不固,故自汗畏风、易感冒;气虚则面白无华,乏力,声音低微,舌淡脉虚。(3)辨证要点 咳喘无力,气少不足以息和全身功能活动减弱。2.肺阴虚 (1)临床表现 干咳无痰,或痰少而黏,或痰中带血,并有咽喉干痒,或声音嘶哑,身体消瘦,口燥咽干,五心烦热,两颧潮
25、红,午后潮热,夜间盗汗,口干,舌红少津,脉细数。(2)证候分析 肺阴不足,肺失肃降,故干咳无痰,或少痰;虚火灼肺,热灼津伤,炼液为痰,故痰少而黏;虚火灼伤肺络,故痰中带血;虚火灼肺,热灼津伤,津液不能上润咽喉,故声音嘶哑,口躁咽干;五心烦热,两颧潮红,午后潮热,夜间盗汗,口干,舌红少津,脉细数为阴虚内热之象。(3)辨证要点 肺病常见症状伴阴虚内热表现。3.风寒束肺 (1)临床表现 咳嗽或气喘,痰白而质稀,多泡沫,口不渴,常伴有鼻塞流清涕,或兼见发热恶寒、头痛身酸楚等症状。舌苔薄白,脉浮紧。(2)证候分析 风寒之邪袭肺,肺失宣发,故咳嗽或气喘,痰色白而质稀;鼻为肺窍,肺失宣发,鼻窍不利,故鼻塞流
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