严格落实医疗核心制度确保医疗质量与安全概述课件.ppt

1、严格落实医疗核心制度 确保医疗质量与安全 十八项医疗核心制度解读十八项核心制度首诊负责制三级医师查房制度会诊制度疑难病例讨论制度危急重症患者抢救制度手术分级管理制度十八项核心制度术前讨论制度新技术和新项目准入制度临床用血审核制度抗菌药物分级管理制度查对制度手术安全核查制度十八项核心制度分级护理制度临床“危急值”报告制度死亡病例讨论制度交接班制度病历书写与管理制度信息安全管理制度1.首诊负责制目的消除拒推患者的不良作风，杜绝“踢皮球”现象适用范围 一般适用于门、急诊患者的诊疗过程核心词“责任制”意义在具有随机性变化的医疗环境中，明确医疗责任主体制度1.首诊负责制核心责任主体划分责任主体首次接诊的

2、医师或科室。负责患者检查、诊断、治疗、抢救、转科或转院工作，直到有患者转科、转院情形发生并完成。责任主体转入专科或医院。接替首诊诊室（医师）职责患者门急诊就诊诊断明确诊断不明确特殊情况危急症、三无人员组织专家会诊组织抢救并上报门急诊治疗收入其他专科诊疗；转入他院诊疗聚焦点1.首诊负责制 诊疗过程中，首诊医师或科室具有医疗行为决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。2.三级医师查房制度查房形式主任（副主任）医师查房2.三级医师查房制度参加人员主治医师、住院医师、进修实习医师、责任护士、护士长查房内容要解决疑难病例及问题，审查对新入院及重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治

3、疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等主治医师查房参加人员住院医师、进修实习医师、责任护士、护士长查房内容要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。2.三级医师查房制度住院医师查房查房内容要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予

4、必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2.三级医师查房制度科室大查房频次12次/周，危重病人随时随检、重点查房主持人科主任及其指定人员参加人员全科医师、护士长、责任护士查房内容对全科病历进行巡查，以疑难、危重病例为主；抽查医嘱、病历、护理质量；利用典型、特殊病历、进行教学查房；听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议；结合临床病例考核下级医师“三基”知识2.三级医师查房制度科室大查房队列示意图患者床头床尾右侧左侧主查者高级高级高级汇报者中级初级护理人员2.三级医师查房制度3.会诊制度课内会诊制度急诊会诊

5、制度科间会诊制度全院会诊制度院外外出会诊制度外院来院会诊3.会诊制度通知形式电话书面时限要求10分钟到位特殊情况不能超过15分钟急诊会诊制度3.会诊制度科内会诊制度会诊对象科内疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等召集人科主任会诊流程参加人员全科医师、护士长、责任护士主管医师报告病历、会诊目的等广泛讨论明确诊疗方案，提高医疗质量及科内业务水平3.会诊制度科间会诊制度会诊会诊对象对象患者病情超出本科专业范围，需要其他专科患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。协助诊疗者，需行科间会诊。申请人申请人主管医师主管医师 填写会诊单，写明会诊要

6、求和目的，科主任批准后送交填写会诊单，写明会诊要求和目的，科主任批准后送交被邀请科室。被邀请科室。要求要求 时限：时限：2424小时内小时内 资质：主治医师以上人员资质：主治医师以上人员3.会诊制度全院会诊制度会诊对象病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。申请人及申请程序 科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期要求 准备：会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。主持人：由医务科或申请会诊科室主任主持召开，必要时请业务副院长参加。记录：主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意

7、见摘要记入病程记录。3.会诊制度外院来院会诊制度会诊对象本院不能解决的疑难病例。申请人及申请程序 科室主任提出，有主管病人的主治医师填写书面报告，科主任签字送医务科，医务科与相关医院联系，确定会诊时间，并负责接待事宜。要求会诊科室必须通过医务科与所在医院医务科联系，会诊医师必须于术前先行来会诊科室必须通过医务科与所在医院医务科联系，会诊医师必须于术前先行来本院会诊患者病情，参与术前讨论，其诊疗意见均应记录在案，并有会诊医师或本院会诊患者病情，参与术前讨论，其诊疗意见均应记录在案，并有会诊医师或科主任的签名。危重抢救的急会诊可直接电话报请医务科及主管院长同意后实施。科主任的签名。危重抢救的急会诊

8、可直接电话报请医务科及主管院长同意后实施。3.会诊制度院外外出会诊制度 拟请我院医师外出会诊和手术的医院，应出具医疗行政部门的邀请函（用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续）给我院医务科，非正常上班时间与总值班联系。内容包括拟会诊患者病历摘要、拟请专家姓名、会诊目的、理由、时间和费用等情况，必要时应和拟请专家直接通话交流情况。接到外院会诊邀请后，由医务科安排能代表本院、本专业水平医师参加院外外出会诊，外出会诊前后，会诊医师应到医务科办理相关手续。各科室或个人一律不准直接对外联系或接受会诊，未经批准私自外出会诊者，按医院有关规定处理。4.疑难病例讨论制度要点讨论对象疑难病例

9、、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等病例主持人科主任或主任医师（副主任医师）参加人员有关人员要点4.疑难病例讨论制度主管医师职责主管医师职责做好准备工作，做好准备工作，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。应作好应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录记录内容内容包括包括讨论讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中

10、中。5.危重患者抢救制度 1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。5.危重患者抢救制度 4、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍

11、。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。6、病情突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病重或病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴在病历上，并及时向病人家属或单位说明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。6.手术分级管理制度总则 1.为了确保手术安全和手术质量，加强各级医师的手术管理，根据国务院医疗机构管理条例和卫生部医院分级管理办法要求，结合我院工作

12、实际，特制订我院手术分级管理制度。2.各科室要组织全科人员认真进行讨论，根据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范围。3.科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术范围。所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术。6.手术分级管理制度总则 4.科室应严格监督落实各级医师手术范围要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。5.若遇特殊情况(例如：急诊、病情不允许等)，医师可超范围开展与其职称、级别不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。6.手术分级管理制度手术分类根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，手术分类如下：手术类型

13、要求四类手术手术过复杂，手术技术难度大的各种手术。三类手术手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。二类手术手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。一类手术手术过程简单，手术难度低的普通常见小手术。6.手术分级管理制度各级医师手术范围医师级别医师级别手术范围手术范围主任医师主任医师可可完成四、三、二、一各类手术，但应侧重四类手术质量、水平的提高，完成四、三、二、一各类手术，但应侧重四类手术质量、水平的提高，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目的手术。特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目的手术。副主任医师副主任医师可可完成三、二、一类手

14、术，但应侧重乙类手术质量、水平的提高。完成三、二、一类手术，但应侧重乙类手术质量、水平的提高。主治医师主治医师可可参与二、一类手术，做助手；可完成丙、丁类手术。参与二、一类手术，做助手；可完成丙、丁类手术。住院医师住院医师可可参与二类手术，做助手；可完成丙、丁类手术参与二类手术，做助手；可完成丙、丁类手术。助理医师（医助理医师（医士）士）可可参与丙类手术，做助手，可完成丁类手术。考虑到人才梯队建设和后备参与丙类手术，做助手，可完成丁类手术。考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师力量培养问题，高年资医师(取得现有职称取得现有职称3 3年以上年以上)可在上级医师的指导下可在上级医师的指导

15、下完成高一类手术。对无主任医师的专业，科室可根据副主任医师技术水平完成高一类手术。对无主任医师的专业，科室可根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作；若选择不出，不可超范围开展此类手术。作；若选择不出，不可超范围开展此类手术。6.手术分级管理制度正常手术审批权限手术类型审批条件四类手术由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科和由业务副院长审批。三类手术由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。二类手术由科主任

16、审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。一类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。6.手术分级管理制度特殊手术类型及审批权限被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。各种原因导致毁容或致残的。可能引起司法纠纷的。同一病人24小时内需再次手术的。6.手术分级管理制度特殊手术类型及审批权限高风险手术。外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业

17、医师法有关规定执行。大器官移植。以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师异地单位，异地行医手术，需按执业医师法和医师外出会诊管理规定的要求办理相关审批手续。7.术前讨论制度讨论对象 对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论，一般应术前1-2天进行。主持人由科主任主持参加人员 科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士。讨论内容（讨论情况记入病历）诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字

18、）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。注：对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。8.新技术和新项目准入技术 一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。二、实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申请表，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。三、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。8.新技术和新项目准入技术 四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应

19、履行相应告知义务。五、新业务、新技术实施过程中由医政(务)科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。8.新技术和新项目准入技术 六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。9.临床用血安全管理审批制度 一、临床用血应严格执行医疗机构用血管理办法和临

20、床输血技术规范有关规定，提倡科学合理用血，杜绝浪费、滥用血液，确保临床用血的质量和安全。二、医院输血科在输血管理委员会的领导下，负责临床用血的规范管理和技术指导，临床用血的计划申报，储存血液，对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。9.临床用血安全管理审批制度 三、临床用血前，应当向患者及其家属告知输血目的，可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能，根据输血技术规范进行相关项目的检验，由医患双方共同签署输血治疗同意书并存入病历。四、无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，报医务科同意、备案，并记入病历。9.临床用血安全管理审批制度 五、临床用血适应症根据输

21、血技术规范执行，临床用血指征：Hb100g/l,且Hcl30%六、平诊临床输全血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，由科室主任签名后报医务科。急诊、抢救用血经主管医师以上同意后可随时申请，但事后应当按照以上要求补办手续。9.临床用血安全管理审批制度 七、临床用血严格执行查对制度，输血时发生不良反应，立即根据输血技术规范进行处理并填写输血不良反应报告单 八、临床输血完毕后，应将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科保存和处理。做好输血观察记录。9.临床用血安全管理审批制度 九、成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点，应积极推广，成分输

22、血率应高于90%。十、结合我院实际，临床用血应报医务科审批 10.抗菌药物分级管理制度 根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。10.抗菌药物分级管理制度 分级原则 1非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。10.抗菌药物分级管理制度 分级原则 3特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生

23、耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。10.抗菌药物分级管理制度 分级管理 1“限制使用”的抗菌药物，须由主治医师以上专业技术职务任职资格的医师开具处方（医嘱）。2“特殊使用”的抗菌药物，须经抗感染或医院药事管理委员会认定的专家会诊同意后，由具有高级专业技术职称的医师开具处方（医嘱）。10.抗菌药物分级管理制度 分级管理 3临床选用抗菌药物应遵循抗菌药物临床应用指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则”，一

24、般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。10.抗菌药物分级管理制度 分级管理 4紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并做好相关病历记录。11.查对制度临床科室 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。执行医嘱时要严格进行三查七对：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。给

25、药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。使用无菌物品时，要检查包装和容器是否严密，消毒日期和消毒效果指示标记是否达到要求。手术室 接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）、术前准备情况。手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。

26、11.查对制度药房 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。11.查对制度输血科 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要双查双签，一人工作时要重做一次。发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。检验科 采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。检验

27、后，查对目的、结果。发报告时，查对科别、病房。11.查对制度病理科 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。发报告时，查对科别、病房及单位。放射科 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。发报告时，查对科别、病房。11.查对制度理疗科及针灸室 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。针刺治疗前，检查针的数量和质量，

28、取针时，检查针数和有无断针。供应室准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。发器械包时，查对名称、消毒日期。收器械包时，查对品名、数量、质量、清洁处理情况。心电图、脑电图、超声波等11.查对制度 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。12.手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他

29、有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。12.手术安全核查制度四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。12.手术安全核查制度 （二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预

30、警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。12.手术安全核查制度实施手术安全核查的内容及流程麻醉实施前麻醉实施前三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻

31、醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容等内容手术开始前手术开始前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。患者

32、离开手患者离开手术室前术室前三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。最后三方确认后分别在手术安全核查表上签名12.手术安全核查制度六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由巡回护

33、士与麻醉医师共同核查。12.手术安全核查制度九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。十、医务科、护理部负责监督、检查和考核手术安全核查制度实施情况，及时发现问题、提出改进措施并持续跟踪落实。13.分级护理制度护理级别特级护理一级护理二级护理三级护理13.分级护理制度特级护理医嘱具备条件病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者重症监护患者各种复杂或者大手术后的患者严重创伤或大面积烧伤的患者使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者护理措施要点严

34、密观察患者病情变化，监测生命体征根据医嘱，正确实施治疗、给药措施根据医嘱，准确测量出入量根据病情，正确实施基础护理和专科护理，实施安全措施保持患者的舒适和功能体位实施床旁交接班13.分级护理制度一级护理医嘱具备条件病情趋向稳定的重症患者手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者生活完全不能自理且病情不稳定的患者生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者护理措施要点每小时巡视患者，观察患者病情变化根据患者病情，测量生命体征根据医嘱，正确实施治疗、给药措施根据病情，正确实施基础护理和专科护理，实施安全措施提供护理相关的健康指导13.分级护理制度二级护理医嘱具备条件病情稳定，仍需卧床的患者生活部分自理的患者

35、护理措施要点每2小时巡视患者，观察患者病情变化根据患者病情，测量生命体征根据医嘱，正确实施治疗、给药措施根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施提供护理相关的健康指导13.分级护理制度三级护理医嘱具备条件生活完全自理且病情稳定的患者生活完全自理且处于康复期的患者护理措施要点每3小时巡视患者，观察患者病情变化根据患者病情，测量生命体征根据医嘱，正确实施治疗、给药措施提供护理相关的健康指导14.临床“危急值”报告制度 为加强对临床“危急值”的管理，确保将“危急值”及时报告临床医师，以便临床医师采取及时、有效的治疗措施，确保病人的医疗安全，杜绝病人意外发生，特制定本制度。14.临床“危急值”报告制度

36、 一、“危急值”是指检验、检查结果与正常预期偏离较大，当出现这种检验、检查结果时，表明患者可能正处于危险边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，这种可能危及患者安全或生命的检查数值称为危急值，危急值也称为紧急值或警告值。14.临床“危急值”报告制度 二、各医技科室（医学影像科、B超、心电图、内窥镜等）全体工作人员应熟练掌握各种危急值项目的“危急值”范围及其临床意义，检查出的结果为“危急值”，在确认仪器设备正常，经上级医师或科主任复核后，立即电话报告临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并在危急值结果登记本中详细做好相关记录。14.临床“危急值”报告制度 三、临床科室接到“危急值”

37、报告后，应立即采取相应措施，抢救病人生命，确保医疗安全。四、具体操作程序：1、当检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室或门急诊值班医护人员，并在检查危急值结果登记本上详细记录，记录检查日期、患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间、报告人、备注等项目，并将检查结果发出。检验科对原标本妥善处理后冷藏保存一天以上，以便复查。14.临床“危急值”报告制度2、临床科室接到“危急值”报告后，须紧急通知主管

38、医师、值班医师或科主任，临床医师需立即对患者采取相应诊治措施，并于6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。3、临床医师和护士在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查”。报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”的原则。14.临床“危急值”报告制度 五、“危急值”报告涉及所有门、急诊及病区病人，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。六、“危急值”报告科室包括：检验科、放

39、射科、CT室、超声科、心电图室等医技科室。14.临床“危急值”报告制度 七、为了确保该制度能够得到严格执行，相关职能部门定期对所有与危急值报告有关的科室工作人员，包括临床医护人员进行培训，内容包括危急值数值及报告、处理流程。八、“危急值”报告作为科室管理评价的一项重要考核内容。医务科对科室的危急值报告工作定期检查并总结。重点追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值”报告的持续改进措施。15.死亡病例讨论制度讨论时限 死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论 特殊病例（存在医疗纠纷的病例）在24小时内讨论 尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论主持人由科主任主持

40、参加人员 科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士。疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医务科派人参加讨论内容 死亡病例讨论必须明确以下问题，即死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。主持人由科主任主持参加人员 科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士。15.死亡病例讨论制度讨论程序经治医师管床主治医师其它医师主持人汇报病例，包括：入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等补充入院后的诊治情况，对死亡原因进行分析发表对死亡病例的分析意见对讨论意见进行总结15.死亡病例讨论制度讨论内容记录 讨论内容简要记载

41、于死亡病例讨论登记本中，详细内容经整理后，以死亡病例讨论记录的形式置于病历中，带组主治医师、医疗组长或科主任及时审阅签章，出科归档。16.交接班制度要点全院实行早班集体交班制度交班时，值班医师应将重点患者向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。医护应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。护士交班时需共同巡视病人，进行床头交接病区均实行24小时值班制。16.交接班制度要点值班人员必须是取得医师资格的本院医师实行一二三线值班制度，一、二线值班医师实行坐班制度不得擅离职守。三线值班医师需保持联系电话通畅；要及时书写接诊病人病历及处理记录；认真填写交班

42、记录，对急、危、重病患者要进行床前交接班，双签字。重大问题，及时报科主任或医务科，夜间报总值班。17.病历书写与管理制度 一、病历书写的一般要求：（一）病历书写要认真执行卫生部制定的病历书写基本规范，应当客观、真实、准确、及时、完整。（二）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。力求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。（三）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。17.病历书写与管理制度 一、病历书写的一般要求：（四）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准

43、、规范执行。诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。（五）度量衡均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。一律采用中华人民共和国法定计量单位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升(ml)、千克(Kg)、克(g)、毫克(mg)等书写。17.病历书写与管理制度 一、病历书写的一般要求：（六）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。（八）、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。17.病历书写与管理制度 一、病历书

44、写的一般要求：（九）、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、输血、自费药的使用及实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。17.病历书写

45、与管理制度 一、病历书写的一般要求：（十）、按规定真实、客观地完成患者评估制度相关内容。17.病历书写与管理制度 二、门诊病历书写要求 （一）、门诊病人一律建立门诊病历，患者保管。（二）、病历应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写。（三）、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。（四）、医师签字要签全名。17.病历书写与管理制度 二、门诊病历书写要求 （五）初诊病历书写要求：认真逐项书写首次病历，不可漏项；有就诊日期；有患者主诉、病史、查体；有检查、初步诊断、处置；有医师签名。17.病历书写与管理制度 二、门诊病历书写要求 （六）、复诊病历书写要求

46、：有就诊日期；有患者治疗后自觉症状的主诉（简明扼要、重点突出）、治疗效果、重要检查结果；有病情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查；有处置、复诊时间；有医师签名。（七）、有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称。17.病历书写与管理制度 二、门诊病历书写要求 （八）、病历中详细记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量。（九）、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录。（十）、诊断书写要规范，待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例要有鉴别诊断，跨科开药要有相应的疾病诊断。17.病历书写与管理制度 三、急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：（一）急诊病历书写就诊

47、时间应当具体到分钟。（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。17.病历书写与管理制度 三、急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：（四）抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。17.病历书写与管理制度 四、住院病历书写要求：（一）、书写时间和审阅要求：1、新入院患者由见习医师、住院医师或值班医师在24小时内完成住院病历（或表格病历）。患者因同一种疾病再次或多次入住本院，应写再次或多次入院记录，要求及特点按病历书写基

48、本规范（试行）的规定。17.病历书写与管理制度 四、住院病历书写要求：（一）、书写时间和审阅要求：2、对入院不足24小时即出院的患者，可只书写24小时入出院记录。记录应详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、诊治经过、出院的理由以及患者或家属的签字；入院时间超过8小时的应书写首次病程记录；24小时入出院记录应于患者出院后24小时内完。17.病历书写与管理制度 四、住院病历书写要求：（一）、书写时间和审阅要求：3、入院不足24小时死亡的患者，可只书写24小时入院死亡记录，必须详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断，24小时入院死亡记录应于患者死亡后24

49、小时内完成。17.病历书写与管理制度 四、住院病历书写要求：（一）、书写时间和审阅要求：4、急症和危重患者入院后，值班医师要及时书写首次病程记录，在不妨碍抢救的前提下，尽快完成住院病历。17.病历书写与管理制度 四、住院病历书写要求：（一）、书写时间和审阅要求：5、实习医师或进修医师等（未取得我院注册执业资格的医师）书写的病历，必须由本院取得注册执业资格的住院医师修改、补充以及审阅签字。病区无住院医师时，则由主治医师负责修改、补充和审阅签字。上级医师修改过多或书写不合格者应重写。病历书写完毕其真实性必须由患者或家属签字确认。17.病历书写与管理制度 四、住院病历书写要求：（一）、书写时间和审阅

50、要求：6、住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由住院医师按有关格式书写，主治医师负责审阅签字。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。主治医师按住院时间超过30天的患者管理与评价制度要求完成相关表格填写。17.病历书写与管理制度 四、住院病历书写要求：（一）、书写时间和审阅要求：7、医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录；接班后，由接班医师及时完成接班记录。8、患者转科时，由转出病区医师及时书写转科记录，接收病区医师于患者转入后24小时内完成接收记录。转科患者属危重患者，应及时完成接收记录。书写文件必须符合我院转院转科规定。17.病历书写与管理制度 四、住院病历书写要求