《重大医疗事故》课件.ppt

1、药品事故药品事故 全球人口主要死因分析表全球人口非正常死因排序和人数表全球人口非正常死因排序和人数排序排序 非正常死因非正常死因 死亡总数死亡总数(万人次万人次)1 1 药品不良反应和不良事件药品不良反应和不良事件 201.0201.02 2 工伤工伤 110.0110.03 3 自杀自杀 101.0101.04 4道路交通事故道路交通事故 99.999.95 5 暴力冲突与事件暴力冲突与事件 56.356.36 6 战争战争 50.250.27 7 艾滋病艾滋病 31.231.28 8 职业事故职业事故 21.021.0另据中国新华社另据中国新华社20052005年数据显示：年数据显示：全国

2、因交通事故死亡全国因交通事故死亡10.710.7万人，工万人，工伤事故死亡伤事故死亡2.972.97万人万人,包括矿井事故包括矿井事故(瓦斯、透井、冒水瓦斯、透井、冒水)6027)6027人。人。由药品不良反应和事件所致死近由药品不良反应和事件所致死近5050万人万人,是上述诸多因素的是上述诸多因素的4 4倍倍 谁是最大的杀手？谁是最大的杀手？药品安全性药品安全性问题成为首虑！问题成为首虑！事故1:亮菌甲素事件 经食品药品监管部门、公安部门经食品药品监管部门、公安部门联合查明，齐二药厂原辅料采购、质联合查明，齐二药厂原辅料采购、质量检验工序管理不善，相关主管人员量检验工序管理不善，相关主管人员

3、和相关工序责任人违反有关药品采购和相关工序责任人违反有关药品采购及质量检验的管理规定，购进了以及质量检验的管理规定，购进了以二二甘醇甘醇冒充的冒充的丙二醇丙二醇并用于生产亮菌甲并用于生产亮菌甲素注射液，最终导致严重后果。素注射液，最终导致严重后果。事故2:欣弗事件【反应】7月24日，青海西宁部分患者使用“欣弗”后，出现胸闷、心悸、心慌等临床症状，青海药监局第一时间发出紧急通知，要求该省停用。随后，广西、浙江、黑龙江、山东等省药监局也分别报告，有病人在使用该注射液后出现相似临床症状。7月27日晚，国家药监局接到青海药监局报告，开始紧急处置，着手调查。【调查】7月28日，国家药监局组织专家赶赴现场

4、，协助青海省局对药品检验、病例报告进行分析和关联性评价等工作；同时，组织专家赶赴安徽省，对涉及的药品生产企业“安徽华源”的生产环节进行现场检查。8月1日，安徽省局报告，查清了两个批号的欣弗的批次、批量。监督企业抓紧收回工作。【停用】8月3日，卫生部连夜发出紧急通知，要求停用“欣弗”。8月4日，国家药监局发布紧急通知，并召开发布会通报最新情况，全国出现临床不良反应症状病例报告三十八例，涉及九个批号。同一天，卫生部新闻发言人毛群安表示欣弗事态比“齐二药”更为严重。【死亡】8月4日，通报第一例死亡案例，哈尔滨一名6岁女孩因静脉点滴克林霉素导致死亡。8月5日，全国不良反应事件报告81例，涉及10个省份

5、。其中3例死亡。8月7日，国家药监局发言人称，鉴定药品不良反应事件有严格规程，欣弗事件不存在瞒报。【结果】8月15日，国家食品药品监督管理局召开新闻发布会，通报了欣弗注射液引发的药品不良反应事件调查结果，安徽华源生物药业有限公司违反规定生产，是导致这起不良事件的主要原因。事故3:狂犬病疫苗造假狂犬病疫苗造假辽宁大连金港安迪生物制品有限公司辽宁大连金港安迪生物制品有限公司2008年年生产的生产的11批冻干人用狂犬病疫苗于今年批冻干人用狂犬病疫苗于今年1月月6日日被检查出含有被检查出含有违法添加的核酸物质违法添加的核酸物质，从目前的，从目前的调查情况看，按照药品管理法的有关规定，该调查情况看，按照

6、药品管理法的有关规定，该行为涉嫌故意造假。行为涉嫌故意造假。颜江瑛说，根据调查，大连金港安迪生物颜江瑛说，根据调查，大连金港安迪生物制品有限公司制品有限公司2008年共生产人用狂犬病疫苗年共生产人用狂犬病疫苗97批，共计批，共计338.9万人份，销售了万人份，销售了83批，共计批，共计295.32万人份。在销售出的万人份。在销售出的83批中，有批中，有11批冻批冻干粉针制剂人用狂犬病疫苗被检出违法添加物干粉针制剂人用狂犬病疫苗被检出违法添加物质，这质，这11批总共有批总共有36.02万人份。万人份。金港安迪的造假手段其实很简单，类金港安迪的造假手段其实很简单，类似在牛奶中添加似在牛奶中添加“三

7、聚氰胺三聚氰胺”以提高蛋白以提高蛋白的含量。只是换成了一种叫聚肌胞注射液的含量。只是换成了一种叫聚肌胞注射液的添加物，添加后不仅在检测时能提高抗的添加物，添加后不仅在检测时能提高抗原含量数据，还可以使企业降低约一半的原含量数据，还可以使企业降低约一半的生产成本。生产成本。事故:4 多多双黄连事故5:毒胶囊 1.2013中央预算医疗卫生支出逾中央预算医疗卫生支出逾2602亿元亿元根据3月5日提请十二届全国人大一次会议审查的2013年中央和地方预算草案的报告，2013年中央预算对民生的投入引人注目。医疗卫生支出2602.53亿元，增长27.1%。2.提高新农合和城乡居民公共卫生服务标准提高新农合和

8、城乡居民公共卫生服务标准提高新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的财政补助标准，由每人每年240元提高到280元。扩大城乡居民大病保险试点。巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制。加快公立医院改革。将城乡居民基本公共卫生服务经费标准由每人每年25元提高到30元。扩大部分服务项目覆盖面。扩大城乡医疗救助范围。加强对特殊困难人员的医疗救助等。3.抗癌药等将首次纳入基本药物目录抗癌药等将首次纳入基本药物目录卫生部部长陈竺在接受两会记者采访时表示，第二版基本药物目录即将公布，药品从第一版的307种扩大到500多种;而且第一版只是基层版，像抗癌药、心血管重症药、神经系统和精神类用药、血浆制品

9、等一个都没有，新版基本药物目录则基本都有了。4.医改下一步重点是建立医改下一步重点是建立“医联体医联体”陈竺说，医疗改革下一步最重要的是让基层医院真正强起来，和大医院上下联动、沟通，最好是形成一体化的构架，就是医疗改革联合体。不仅是社区平台，也以三级医院为核心，带着几个二级医院，辐射一片社区和乡镇，实现城乡医疗统筹。建设“医联体”涉及两个问题。一是人事制度，如果大家还认为只有专科医生是一流的，三流的人才去做全科，那就无法调动积极性。二是医保，如果医保能按基层、二级、三级医院这样一个总包体系去报销，自然会促进医疗资源的下沉。后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field