三级综合医院评审中医院感染标准的检查方法培训课程课件.ppt

1、童德军三级综合医院评审中医院感染标准的检查方法医院评审与医院分级管理医院评审与医院分级管理 医院分级管理医院分级管理 医院评审医院评审实质实质医院标准化管理和目标管理医院标准化管理和目标管理 “三个转变三个转变”“”“三个提高三个提高”核心核心调整与健全三级医疗预防体系调整与健全三级医疗预防体系 ，提高医院管理水平和医疗质，提高医院管理水平和医疗质量量 质量、安全、服务、管理、绩效质量、安全、服务、管理、绩效重点重点基础质量和医德医风建设基础质量和医德医风建设 医疗品质、医疗服务成效医疗品质、医疗服务成效目标目标保证城乡医疗卫生网的合理结保证城乡医疗卫生网的合理结构和整体功能构和整体功能 完成

2、医改任务、质量与安全的持续改进完成医改任务、质量与安全的持续改进 新一轮医院评审标准的特色新一轮医院评审标准的特色 采取系统科学评价方法采取系统科学评价方法 真正体现以病人为中心真正体现以病人为中心 强调职能部门的重要作用强调职能部门的重要作用 强调改进工作的过程痕迹强调改进工作的过程痕迹 强调合作与协同的重要性强调合作与协同的重要性 强调工作的持续改进强调工作的持续改进转变医院评审的模式与理念转变医院评审的模式与理念 减少结构式评审，强化持续改进的理念。减少结构式评审，强化持续改进的理念。避免突击式评审，构建避免突击式评审，构建“围评价期围评价期”模式。模式。杜绝杜绝“假、空、虚假、空、虚”

3、，增加阳光、客观和正推力。，增加阳光、客观和正推力。建立规范评价方法，建立规范评价方法，体现公平、公正、公开。体现公平、公正、公开。落实以病人为中心，推动质量安全管理。落实以病人为中心，推动质量安全管理。三级综合医院评审着眼点三级综合医院评审着眼点 提供服务的质量、水平与适宜程度；提供服务的质量、水平与适宜程度；功能定位、执行力与风险防范能力；功能定位、执行力与风险防范能力；医院管理能力与水平及在区域的位置。医院管理能力与水平及在区域的位置。几种常用的评审方法几种常用的评审方法 查阅资料查阅资料规章制度、方案、实施办法、职责、计划、总结、评估报告、证照等 跟踪核实跟踪核实以事件当事人的角色，评

4、价医疗、护理、医技、后勤等部门各环节工作的实施情况，判断个体或团队所产生的效力，工作效果与标准、规范所要求的距离，评价医院各项制度、标准、规范的执行力、持续性和一致性，并对管理部门或人员的效能进行评估。每个人、每个流程、每个项目、每件事情、每个操作病人追踪病人追踪系统追踪系统追踪急诊急诊门诊门诊病房病房手术室手术室ICU病房病房出院出院检验检验检查检查病理病理病历病历药品管理与使用药品管理与使用院内感染管理院内感染管理数据管理与信息利用数据管理与信息利用设施设备管理设施设备管理护理持续质量改进护理持续质量改进个案追踪与系统追踪个案追踪与系统追踪 以标准为轴心以标准为轴心信息化对技术和管理支持医

5、院管理能力与水平及在区域的位置。建立规范评价方法，体现公平、公正、公开。第4章 医疗质量安全管理与持续改进第一章 坚持医院公益性个案追踪与系统追踪 以标准为轴心3参会委员进行讨论，提出改进该问题的具体措施（4W1H）十、感染性疾病管理与持续改进第一章 坚持医院公益性 第2章 医院服务二十、医院感染管理与持续改进1参会成员，各位委员自我介绍功能定位、执行力与风险防范能力；（一）了解医院职能部门日常监管及相关数据的获取能力，及应用管理工具的能力 六、手术治疗管理与持续改进 十六、临床检验管理与持续改进（二）由医疗、护理、管理分别简报发言（三）允许医疗机构提供前一天漏掉的信息；医院评审强调合作与协同

6、的重要性几种常用的评审方法几种常用的评审方法 调查访谈调查访谈医护技人员、患者或家属、医院管理人员 现场核查 核查资料规章制度的落实情况；应知应会的内容；职能科室检查、督查的效果等。模拟演练模拟演练 选取某个环节，按照要求进行模拟几种常用的评审方法几种常用的评审方法 考试考核考试考核 院感理论考试抽取在岗人员医、护、技院感理论考试抽取在岗人员医、护、技人员各人员各3名（年龄名（年龄40岁以下）采取人机对岁以下）采取人机对话的方式，进行医院感染相关法律法规话的方式，进行医院感染相关法律法规、规范、指导原则等内容的考试。、规范、指导原则等内容的考试。院感技能考核从医院感染理论知识考试院感技能考核从

7、医院感染理论知识考试人员中抽取医、护、技人员各人员中抽取医、护、技人员各1名，进行名，进行医院感染操作技术考核医院感染操作技术考核.卫计委三级医院评审组织卫计委三级医院评审组织 人数 610人 分组（三组）综合管理组 医疗药事组 护理院感组 联络员手卫生设施、标识、正确性与依从性；二十、医院感染管理与持续改进评审中院感管理与持续改进要求涉及章节设备摆放是否满足需要落实以病人为中心，推动质量安全管理。分组培训（主持人各专业组组长）第二天下午进行，通常一个小时内结束（二）使受评医院及时了解检查中发现的问题，以便及时、持续改进。院感技能考核从医院感染理论知识考试人员中抽取医、护、技人员各1名，进行医

8、院感染操作技术考核.护理院感组检查方法与注意要点功能定位、执行力与风险防范能力；2职能部门报告人汇报该议题及有关的日常监管数据，存在的问题及进行的原因分析医院药事组检查方法与注意要点核查资料规章制度的落实情况；系统追踪会（QPS）召开范式基础质量和医德医风建设评审前培训和共识会安排评审前培训和共识会安排集中培训，培训内容集中培训，培训内容现场检查规则、病案首页分析及部分现场检查规则、病案首页分析及部分共同条款解读共同条款解读管理组检查方法与要点管理组检查方法与要点医院药事组检查方法与注意要点医院药事组检查方法与注意要点护理院感组检查方法与注意要点护理院感组检查方法与注意要点本次评审的注意事项本

9、次评审的注意事项分组培训（主持人各专业组组长）分组培训（主持人各专业组组长）设计各组检查路线和检查计划设计各组检查路线和检查计划 每日晨会每日晨会 一、目的一、目的（一）增加评审组和受评医院相互沟通机会，减少、避免医院有（一）增加评审组和受评医院相互沟通机会，减少、避免医院有关信息的误读、误判；关信息的误读、误判；（二）使受评医院及时了解检查中发现的问题，以便及时、持续（二）使受评医院及时了解检查中发现的问题，以便及时、持续改进。改进。二、地点二、地点 由医院自行决定院内可满足由医院自行决定院内可满足30个人的会场个人的会场 三、参会人员三、参会人员（一）医院院级领导（一）医院院级领导（二）中

10、层管理部门负责人（二）中层管理部门负责人（三）前一天被查科室负责人（三）前一天被查科室负责人（四）医院评审员（四）医院评审员 每日晨会每日晨会 四、时间与形式四、时间与形式（一）时间不超过（一）时间不超过20分钟，每天分钟，每天800开始开始（二）由医疗、护理、管理分别简报发言（二）由医疗、护理、管理分别简报发言 五、会议内容五、会议内容（一）前一天检查工作中发现的问题（一）前一天检查工作中发现的问题,需经过小组讨论确定需经过小组讨论确定的问题内容。的问题内容。（二）详细报告与标准要求不一致的问题。比如何时、何地（二）详细报告与标准要求不一致的问题。比如何时、何地、检查何人发现什么问题。、检查

11、何人发现什么问题。（三）如果对评审员提出的问题，医院有不同意见，不现场（三）如果对评审员提出的问题，医院有不同意见，不现场解答，而是请医院提供补充的证据资料。解答，而是请医院提供补充的证据资料。（四）前一天已经简报过的内容，不再次日重复简报。（四）前一天已经简报过的内容，不再次日重复简报。（五）下一步工作安排（五）下一步工作安排 六、几点说明六、几点说明（一）除评审员外，其余人员不作简报发言；（一）除评审员外，其余人员不作简报发言；（二）会议不得安排拍照、录音、录像（二）会议不得安排拍照、录音、录像;（三）允许医疗机构提供前一天漏掉的信息；允许医疗机构（三）允许医疗机构提供前一天漏掉的信息；允

12、许医疗机构提请讨论检查结果，并确定讨论时间。提请讨论检查结果，并确定讨论时间。系统追踪会（系统追踪会（QPS）召开范式）召开范式 一、会议目的一、会议目的（一）了解医院职能部门日常监管及相关数（一）了解医院职能部门日常监管及相关数据的获取能力，及应用管理工具的能力据的获取能力，及应用管理工具的能力（二）了解委员对各自职责的熟悉程度，及（二）了解委员对各自职责的熟悉程度，及委员会解决问题的能力和运作方式委员会解决问题的能力和运作方式 二、会议地点二、会议地点 医院自行安排医院自行安排 十、感染性疾病管理与持续改进手术室、CSSD、ICU、感染科、新生儿科、康复科、其他科室职能科室检查、督查的效果

13、等。基础质量和医德医风建设料使用的原材料（耗材、药品、血液）个案追踪与系统追踪 以标准为轴心 第3章 患者安全质量监测指标和数据应用功能定位、执行力与风险防范能力；料使用的原材料（耗材、药品、血液）强调合作与协同的重要性评审前培训和共识会安排2职能部门报告人汇报该议题及有关的日常监管数据，存在的问题及进行的原因分析 第4章 医疗质量安全管理与持续改进法使用的方法（制度、常规、指南）药品管理或服务信息化程度。六、手术治疗管理与持续改进减少结构式评审，强化持续改进的理念。建立规范评价方法，体现公平、公正、公开。系统追踪会（系统追踪会（QPS）召开范式）召开范式 三、会议时间三、会议时间 第二天下午

14、进行，通常一个小时内结束第二天下午进行，通常一个小时内结束 四、召开方式四、召开方式 可以按照医院管理、医疗药事和护理院感分可以按照医院管理、医疗药事和护理院感分别进行，也可以三个专业组一起进行。别进行，也可以三个专业组一起进行。系统追踪会（系统追踪会（QPS）召开范式）召开范式 五、会议程序五、会议程序（一）确定议题（一）确定议题 通过前两天评审组发现的问题，经小组讨论后，确定议题。通过前两天评审组发现的问题，经小组讨论后，确定议题。并于第二天的下午或晚上告知医院，并告知医院需要召开什么类并于第二天的下午或晚上告知医院，并告知医院需要召开什么类型的委员会会议，需医院做什么准备工作，需报告的人

15、员。型的委员会会议，需医院做什么准备工作，需报告的人员。（二）医院准备（二）医院准备 根据议题，医院相关职能部门收集该议题的有关数据，并进行原根据议题，医院相关职能部门收集该议题的有关数据，并进行原因分析，由职能部门报告人做好报告准备。因分析，由职能部门报告人做好报告准备。（三）会议召开（三）会议召开 1参会成员，各位委员自我介绍参会成员，各位委员自我介绍 2职能部门报告人汇报该议题及有关的日常监管数据，存在的职能部门报告人汇报该议题及有关的日常监管数据，存在的问题及进行的原因分析问题及进行的原因分析 3参会委员进行讨论，提出改进该问题的具体措施（参会委员进行讨论，提出改进该问题的具体措施（4

16、W1H）湖南省三级医院复评组织形式湖南省三级医院复评组织形式医院感染相关标准分布医院感染相关标准分布名称名称节节条条款款核心条款核心条款（）（）第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性631334第二章第二章 医院服务医院服务833385第三章第三章 患者安全患者安全1025264第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进27116582791827（279）4第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进530532第六章第六章 医院管理医院管理11601076合计合计6734263648评审中院感管理与持续改进要求评审中院感

17、管理与持续改进要求涉及章节涉及章节 第第2章章 医院服务医院服务 第第3章章 患者安全患者安全 第第4章章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进 一、质量与安全管理组织一、质量与安全管理组织 二、医疗质量管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进评审中院感管理与持续改进要求评审中院感管理与持续改进要求涉及章节涉及章节 第第4章章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进 八、急诊管理与持续改进八、急诊管理与持续改进 九、重症医学科管理与持续改进九、重症医学科管理

18、与持续改进 十、感染性疾病管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进 十五、药事和药物使用管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进 十六、临床检验管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进 十七、病理管理与持续改进十七、病理管理与持续改进 二十、医院感染管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进BA“跟踪核实跟踪核实”湖南省评审办法湖南省评审办法 准备准备12个个PDCA循环案例循环案例（一）了解医院职能部门日常监管及相关数据的获取能力，及应用管理工具的能力（一）了解医院职能部门日常监管及相关数据的获取能力，及应用管理工具的能力抢救车或病区药品储备或更新是否规范 六、手术治疗管理与持续

19、改进个案追踪与系统追踪 以标准为轴心分组培训（主持人各专业组组长）保证城乡医疗卫生网的合理结构和整体功能医院标准化管理和目标管理医院评审法使用的方法（制度、常规、指南）医院管理能力与水平及在区域的位置。减少结构式评审，强化持续改进的理念。第4章 医疗质量安全管理与持续改进人人员（操作者、服务者、家属）完成医改任务、质量与安全的持续改进核查资料规章制度的落实情况；（二）详细报告与标准要求不一致的问题。（三）允许医疗机构提供前一天漏掉的信息；九、重症医学科管理与持续改进评审前培训和共识会安排每个人、每个流程、每个项目、每件事情、每个操作案例举例案例举例 手术室禁烟手术室禁烟 问题问题 吸烟吸烟寻找

20、问题根源寻找问题根源出台相关出台相关规定规定执行，职能部门督查执行，职能部门督查明显改进明显改进寻找问题寻找问题 PDCA实施基础实施基础影响产品质量五种因素（寻找问题方法）影响产品质量五种因素（寻找问题方法）人人员（操作者、服务者、家属）人人员（操作者、服务者、家属）机所用的设备（设施、设备、消防）机所用的设备（设施、设备、消防）料使用的原材料（耗材、药品、血液）料使用的原材料（耗材、药品、血液）法使用的方法（制度、常规、指南）法使用的方法（制度、常规、指南）环过程中所处的环节（环境）环过程中所处的环节（环境）检查要点（人）检查要点（人）员工员工 资质与工作一致性资质与工作一致性 心肺复苏技

21、能，等心肺复苏技能，等 患者安全目标知晓患者安全目标知晓 科室授权管理情况科室授权管理情况 资源或人员调配能力资源或人员调配能力 应急内容和角色应急内容和角色 同工同酬情况同工同酬情况 信息化对技术和管理信息化对技术和管理支持支持 患者患者 知情同意理解知情同意理解 接受健康教育接受健康教育 诊治风险防护诊治风险防护 出院指导出院指导检查要点（机）检查要点（机）设备设备 设备摆放是否满足需要设备摆放是否满足需要 维护记录维护记录 信息管理程度信息管理程度 应急需要应急需要检查要点（料）检查要点（料）药品药品 标识和效期标识和效期 管理符合要求管理符合要求 出现问题能否追溯出现问题能否追溯 应急

22、需要能否满足应急需要能否满足 抢救车或病区药品储抢救车或病区药品储备或更新是否规范备或更新是否规范 合理使用监控情况合理使用监控情况 药品管理或服务信息药品管理或服务信息化程度。化程度。器械或耗材器械或耗材 标识是否规范标识是否规范 管理符合要求管理符合要求 出现问题能否追溯出现问题能否追溯 应急需要能否满足应急需要能否满足 储备管理储备管理 合理使用监管情况合理使用监管情况 信息化管理程度信息化管理程度检查要点（法）检查要点（法）查阅资料查阅资料 工作记录（管理资料、病历文书等）工作记录（管理资料、病历文书等）院科两级院科两级PDCA工具使用工具使用 授权准入管理授权准入管理 质量监测指标和

23、数据应用质量监测指标和数据应用 支持质量改进成效数据和相关文字资料支持质量改进成效数据和相关文字资料检查要点（环）检查要点（环）环境环境 各类标识各类标识 医疗废物处理医疗废物处理 消防设施检修情况消防设施检修情况 潜在问题或危险潜在问题或危险 风险防护措施风险防护措施 隐私保护措施隐私保护措施 展板展板 公共信息显示能力公共信息显示能力安全目标安全目标优先关注优先关注院感检查内容涉及方面院感检查内容涉及方面 组织管理及其职责、履职情况；组织管理及其职责、履职情况；规章制度及落实；规章制度及落实；培训；培训；监测目标性监测、暴发的报告与处置；监测目标性监测、暴发的报告与处置；手卫生设施、标识、

24、正确性与依从性；手卫生设施、标识、正确性与依从性；MDROs的监控；的监控；参与抗菌药物的管理；参与抗菌药物的管理；消毒与隔离工作；消毒与隔离工作；医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报。医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报。行政职能部门行政职能部门医务医务护理护理院感院感预防保健预防保健医疗废物暂医疗废物暂存地存地污水处理污水处理消毒设备消毒设备一次性物品一次性物品医院保洁医院保洁手术室、手术室、CSSDCSSD、ICUICU、感染科、新感染科、新生儿科、康生儿科、康复科、其他复科、其他科室科室微生物实验微生物实验室、血透室、室、血透室、输血科、腔输血科、腔镜室、介入镜室、介入科、病理科科

25、、病理科等等临床医技科室临床医技科室院感检查涉及部门院感检查涉及部门2职能部门报告人汇报该议题及有关的日常监管数据，存在的问题及进行的原因分析二十、医院感染管理与持续改进第一章 坚持医院公益性湖南省三级医院复评组织形式职能科室检查、督查的效果等。（二）了解委员对各自职责的熟悉程度，及委员会解决问题的能力和运作方式药品管理或服务信息化程度。1参会成员，各位委员自我介绍抢救车或病区药品储备或更新是否规范手术室、CSSD、ICU、感染科、新生儿科、康复科、其他科室BA“跟踪核实”湖南省评审办法 八、急诊管理与持续改进核查资料规章制度的落实情况；第3章 患者安全1参会成员，各位委员自我介绍手卫生设施、

26、标识、正确性与依从性；建立规范评价方法，体现公平、公正、公开。十七、病理管理与持续改进核查资料规章制度的落实情况；以事件当事人的角色，评价医疗、护理、医技、后勤等部门各环节工作的实施情况，判断个体或团队所产生的效力，工作效果与标准、规范所要求的距离，评价医院各项制度、标准、规范的执行力、持续性和一致性，并对管理部门或人员的效能进行评估。系统追踪会（QPS）召开范式系统追踪会（QPS）召开范式个案追踪与系统追踪 以标准为轴心BA“跟踪核实”湖南省评审办法（三）允许医疗机构提供前一天漏掉的信息；抢救车或病区药品储备或更新是否规范院科两级PDCA工具使用支持质量改进成效数据和相关文字资料（二）了解委

27、员对各自职责的熟悉程度，及委员会解决问题的能力和运作方式核查资料规章制度的落实情况；核查资料规章制度的落实情况；第四章 医疗质量安全管理与持续改进个案追踪与系统追踪 以标准为轴心 五、住院诊疗管理与持续改进（一）增加评审组和受评医院相互沟通机会，减少、避免医院有关信息的误读、误判；现场检查规则、病案首页分析及部分共同条款解读第一章 坚持医院公益性（二）由医疗、护理、管理分别简报发言基础质量和医德医风建设调整与健全三级医疗预防体系，提高医院管理水平和医疗质量建立规范评价方法，体现公平、公正、公开。二十、医院感染管理与持续改进核查资料规章制度的落实情况；五、住院诊疗管理与持续改进评审前培训和共识会

28、安排法使用的方法（制度、常规、指南）（二）由医疗、护理、管理分别简报发言避免突击式评审，构建“围评价期”模式。五、住院诊疗管理与持续改进基础质量和医德医风建设落实以病人为中心，推动质量安全管理。评审前培训和共识会安排 八、急诊管理与持续改进规章制度、方案、实施办法、职责、计划、总结、评估报告、证照等杜绝“假、空、虚”，增加阳光、客观和正推力。1参会成员，各位委员自我介绍（三）允许医疗机构提供前一天漏掉的信息；医院评审第四章 医疗质量安全管理与持续改进第二天下午进行，通常一个小时内结束强调改进工作的过程痕迹基础质量和医德医风建设支持质量改进成效数据和相关文字资料杜绝“假、空、虚”，增加阳光、客观和正推力。系统追踪会（QPS）召开范式 第2章 医院服务抢救车或病区药品储备或更新是否规范系统追踪会（QPS）召开范式第四章 医疗质量安全管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进强调合作与协同的重要性三级综合医院评审着眼点问题 吸烟寻找问题根源出台相关规定执行，职能部门督查明显改进（三）允许医疗机构提供前一天漏掉的信息；（一）了解医院职能部门日常监管及相关数据的获取能力，及应用管理工具的能力 十、感染性疾病管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进 八、急诊管理与持续改进环过程中所处的环节（环境）调整与健全三级医疗预防体系，提高医院管理水平和医疗质量