阜外医院ECMO管理课件.ppt

1、阜外医院ECMO管理优选阜外医院ECMO管理不同时期管理管理重点ECMO的建立 0.5-1h有效支持ECMO早期管理 1-2d还氧债纠紊乱ECMO中期管理 3-14d休息等待训练ECMO后期管理 1-2d逐渐脱离ECMO的建立适应症和时机系统的选择循环方式的选择系统预充插管问题建立ECMO前必须慎重考虑脑心肺功能的可恢复性时机的判断瞳孔意识乳酸尿量活性药Mortality vs.Pre-ECLS Ventilator Days不适合不适合ECMO的患者的患者（阜外体外循环科建议）（阜外体外循环科建议）ECPR瞳孔散大心脏畸形未矫正严重出血无经济能力效果不佳的ECMOCPB全流量BP低肺动脉高压

2、冠心病未纠正待移植伴感染ICU时间太长换瓣心肌无收缩物品的选择长期支持（呼吸）硅胶膜肺，滚压泵物品的选择小体重循环支持硅胶膜肺，滚压泵物品的选择短期支持（循环）中空膜肺，离心泵注意注意血栓血栓阜外医院ECMO管道示意图A 离心泵B 膜肺C 肝素泵D 滤水器E 容量泵F 负压表G 流量计H 饱和度VV-ECMO indication:for lung disease onlyVA-ECMO for lung&heart support Neonatal ECMO:Type of Support Utilized预充n尽量选用含缓冲盐的晶体液预充（Plasmalyte-A);n根据患者血色素，考虑

3、是否需要库血预充（含肝素2000IU);n预充排气完成后，根据血气结果调整酸碱、电解质nCO2 预充，残留气体的处理。插管问题插管部位插管类型插管口径插管技巧插管n右房-升主动脉；n股动脉-股静脉;n严重左心功能不全者，增加左心引流；n新生儿或低体重婴幼儿可选择颈部插管（V-V或V-A管道）。已开胸患者尽量采用右房-升主动脉插管。插管方向插管方向ECMO启动n启动ECMO泵，Medtronic 泵调至转数在1500转/min以上，Jostra泵调至转数在2500转/min以上以管道的循环短路进行转流；n先松开静脉管路钳，夹住循环短路，再松开动脉管路钳；n避免进气。（一定的容量，心房密闭）ECM

4、O早期管理循环的管理呼吸的管理血液学管理氧代谢管理早期循环的管理降低前负荷维持适当后负荷减少活性药量降低前负荷意义方法技巧维持适当后负荷什么是最佳的血压保证适当的流量流量管理n心功能支持的辅助流量高于呼吸支持的流量；n初始阶段高流量辅助以改善机体缺氧；n尽量维持较低的LAP、CVP；n维持满意的SvO2n高流量辅助时，应逐步减低正性肌力药物的用量。参考流量n新生儿：150 ml/(kgmin)n婴幼儿：100 ml/(kgmin)n儿童：70-100 ml/(kgmin)n成人：50-75 ml/(kgmin)大量活性药的弊病大量活性药的弊病明显缩血管心律失常心肌细胞调亡心室重构多脏器衰竭静脉

5、负压引流监测n正常在-30以内n物品准备n压力缓冲器1n三通2n50ml充满盐水的注射器1n超出正常范围n插管位置n机体容量亏盈呼吸管理原则避免肺泡痿陷减少肺泡渗出避免氧中毒保证呼吸通畅呼吸机参数(成人，容控）呼吸支持 心脏支持nFiO2：0.21 0.4nPIP:40 cmH2O 30nPEEP:8-10 cmH2O 6-8nIMV rate:10/min 20nVT 7-8ml/kg 8-12呼吸机参数(小儿，压控）TVPEEPRRPIP新生儿8-10330-35205Kg8-10425-302210Kg10-15 520-15(57)109/L；n经膜肺后接口或患者静脉通路输入；n注意A

6、CT变化，适时调节肝素入量。ACT 160200秒秒血小板血小板5万万出血出血 渗血渗血肝素量肝素量 ACT140秒秒血小板血小板10万万如有外科出血、止血如有外科出血、止血停止出血停止出血12小时小时 继续出血继续出血 ACT 120秒秒抑肽酶抑肽酶氨基乙酸氨基乙酸渗血严重渗血严重鱼精蛋白拮抗鱼精蛋白拮抗高流量辅助高流量辅助DIC终止终止ECMO监测跨膜压差监测跨膜压差稳定流量泵速稳定流量泵速急剧增高急剧增高终止终止ECMOECMO抗凝抗凝战略战略血凝血凝43%发生率易发生部位保证氧合功能保证流量减少血栓n Ann Thorac Surg.2007 Mar;83(3):912-9;discu

7、ssion 919-20.nAnticoagulation and pediatric extracorporeal membrane oxygenation:impact of activated clotting time and heparin dose on survival.n肝素剂量与生存率正相关，而ACT不相关，它可能不够敏感。相关检测：乳酸游离血红蛋白胶体渗透压临床判断乳酸方法n动态观察n综合判断缺氧高乳酸时最佳处理n迅速改善组织缺氧n适度纠正酸中毒n乳酸增高的分类n乳酸6.8mmol提示氧供降低n乳酸6.8mmol以内2-3mmol的差异无意义n博脉利的应用 氧饱和度的意义n

8、SvO2代谢率，呼吸，循环，血色素nPulsO2循环，呼吸nSaO2膜肺功能Hoffman,et alAnn Thorac Surg 2000;70:1515-21液体平衡的管理早期负平衡以后零平衡间质水肿的治疗白蛋白提高胶渗压 间质液进入血管 超滤排除水分VV：停止气流时无变化ICU或手术室保持清洁的环境，定时空气消毒；每24小时加大通气量（8-10L)冲刷中空纤维;采用常规ICU抗生素应用方案；已开胸患者尽量采用右房-升主动脉插管。(如低灌注，高PO2，少尿，低心排，快心率，脉压小。PIP:40 cmH2O 308mmol以内2-3mmol的差异无意义严重左心功能不全者，增加左心引流；V-

9、A ECMO 的管理流程呼吸机参数(成人，容控）每天早上主治医师、相关中心主任病情讨论*观察项目 记录和操作项目ECMO早期管理 1-2d还氧债纠紊乱PT,aPTT,TT呼吸机参数(小儿，压控）加大通气量至膜肺最大限制通气量；呼吸功能稳定，辅助流量减至患者正常心排量的15-25%；优选阜外医院ECMO管理每24小时加大通气量（8-10L)冲刷中空纤维;SvO2&SpO2（一定的容量，心房密闭）ICU或手术室保持清洁的环境，定时空气消毒；交班时应共同检查循环管路有无异常，早发现，早解决；阜外医院ECMO管道示意图泵流量 65-70%增加 ECMO 流量SvO280%高高:利尿镇痛，镇静扩张血管查

10、看容量负荷35%5%白蛋白 10cc/kg血浆 10cc/kg V-V ECMO的管理流程的管理流程查看BP(CO)低低:查看是否为低血容量酌情应用正性肌力药查看HCT高高:（液体负荷大）:利尿镇痛镇静扩张血管35%:5%白蛋白 10c.c/kg血浆 10c.c/kg 35%:红细胞10 15c.c/kgSvO2&SpO2SvO2 7585%,SpO2 90-98%SvO285%SpO2 98%SvO2 85%降低ECMO 流量调整体位查看CO记录数据n定时记录ECMO期间的各项数据变化；n交班记录应记下当班所发生的主要事件，及接班同事所应注意事项；n交班时应共同检查循环管路有无异常，早发现，

11、早解决；建立完善常规ECMO起动运行流程起动运行流程（2005-3-28 试行）病病 情情 讨讨 论论院领导审批院领导审批 病人家属谈话病人家属谈话 领领ECMO套件套件ECMO装置预充装置预充辅辅 助助 前前 检检 查查建立建立ECMO操作记录操作记录 平稳度过危险期平稳度过危险期稳稳 定定 期期剩余物品及时归库剩余物品及时归库填写填写ECMO记录，每班写交班纪录记录，每班写交班纪录护理部参与、体外循环医生巡视护理部参与、体外循环医生巡视每天早上主治医师、相关中心主任病情讨论每天早上主治医师、相关中心主任病情讨论ECMO 终终 止止清洗管道，观察血栓清洗管道，观察血栓清理器械，按固定器材清单

12、入库。清理器械，按固定器材清单入库。ECMO资料科内存档资料科内存档一星期内组织科内相关人员讨论一星期内组织科内相关人员讨论 1 小时3 小时12小时2 4小时必 要时生命指征*泵基本性能*膜肺基本性能*管道检查*呼吸参数 心血管活性药 血气 血糖 ACT 负压流量校正 膜肺跨膜压差 膜肺吹干水气 报告小结 胸X 片 超声 C 胶体渗透压 Free Hb 胆红素 PT,aPTT,TT FDP,FIP,D-Dimer 血常规 血生化 肾功能 交班讨论 更换敷料 定时监测n每1-2小时进行动脉血气监测，病情稳定后可延长至4小时监测；n每2-4小时进行ACT监测；n每2小时打开三联三通侧路，以防凝固

13、；n每24小时需进行下列操作：n辅助流量校正n静脉负压调零n膜肺前、后压力n膜肺高流量通气n监测COP氧债偿还0.5-1天心肌缺血恢复3-5天肺功能恢复5-10天心肌训练心肌训练5-7天天感染高峰期感染高峰期7-10天天时间的意义时间的意义ECMO后期管理状态的判定功能的判定ECMO去向停ECMO技巧时间的意义n氧债偿还0.5-1 天n心肌缺血恢复3-5天n肺功能恢复5-10天n心肌训练5-7天n开胸感染高峰期7-10天 what is life&death?what is next step?ECMO的去路继续转流心肺移植停机放弃见好就收减少感染减少血液破坏减少栓塞减轻费用缓解人力瞳孔神智n

14、大小n对等n反射n非药物n药物n动态循环功能的判断循环功能的判断n血流动力学n流量适应n氧代谢呼吸功能的判断呼吸功能的判断ECMOECMO脱机指标脱机指标n肺恢复：清晰的X线 肺顺应性改善 PaO2 PaCO2 气道峰压n心脏恢复：SvO2 脉压心电图正常 超声心动图舒缩好nVV：停止气流时无变化nVA：流量心输出量的10ECMOECMO脱机指标脱机指标肺部病变恢复 X线胸片显示肺野清晰 肺顺应性改善 PaO2 PaCO2 气道峰压心脏功能恢复泵流量心输出量的10 脉压 心电图恢复正常 SvO2循环储备的估计正性肌力药量EF值Sv02 房压脉压流量停ECMO制定方案VV-ECMO停机特点VA-ECMO停机特点渐进撤机ECMO停泵n主动：n呼吸支持：血气+X-ray 转归情况；n呼吸功能稳定，辅助流量减至患者正常心排量的15-25%；n被动：n循环管路、膜肺、泵出现异常；n顽固性出血n不可逆脑损伤n其他重要脏器功能严重衰竭ECMO后的工作物品归仓资料整齐尽快总结修改常规耐心耐心