老年医学课件-老年甲状腺疾病.pptx

1、老年甲状腺疾病老年甲状腺疾病Thyroid disease in elderly老年甲状腺疾病老年甲状腺疾病Thyroid disease in elderly 老年人常见病 起病隐匿症状不典型/非特异性甲状腺功能测定结果被干扰易被忽视、漏诊、误诊老年甲状腺疾病老年甲状腺疾病 老年甲状腺增龄性病理生理变化 老年甲状腺功能亢进症老年甲状腺功能亢进症 老年甲状腺功能减退症老年甲状腺功能减退症 老年甲状腺结节老年甲状腺增龄性病理生理变化老年甲状腺增龄性病理生理变化Structures of T4 and the enzymatic pathways for deiodination of T4 to

2、 its major active metabolite,T3,and to reverse T3 in peripheral甲状腺激素分泌的调节高级中枢高级中枢寒冷寒冷应激原应激原SS交感神经I-l随年龄增加 甲状腺体积 l伴随老化 甲状腺更易出现结节l老年人的颈椎后凸、肥胖或慢性肺部疾病等对甲状腺大小的老年甲状腺解剖特点老年甲状腺解剖特点(Anatomy)随年龄增加 甲状腺体积 伴随老化 甲状腺更易出现结节 老年人的颈椎后凸、肥胖或慢性肺部疾病等对甲状腺大小的估量和触诊可能更困难Age-Related Changes in Thyroid Physiology Renal iodide c

3、learance Thyroid iodide clearance Total T4 production T4 degradation Serum T4 concentration Serum TBG concentration T3 concentration Reverse T3 concentration TSH response to TRH Diurnal variation of TSH Age-Related Changes in Thyroid Physiology 肾脏碘化物清除 甲状腺碘化物清除 T4产生率 T4降解率 血清T4浓度 血清TBG浓度 T3浓度 rT3浓度

4、TSH对TRH的反应 TSH 昼夜变异 甲状腺功能正常的病态综合征甲状腺功能正常的病态综合征（euthyroid sick syndrome,ESS）也称低T3综合征、非甲状腺疾病综合征(nonthyroid illness syndrome，NIS)指严重疾病的生理压力造成循环中甲状腺激素水平改变的一组综合征 并非甲状腺本身病变 甲状腺激素测定:FT3、TT3，rT3 FT4、TT4（-），严重时 TSH（-）甲状腺功能正常的病态综合征甲状腺功能正常的病态综合征(ESS)造成低T3状态机制：（1）5-脱碘酶的活性被抑制，外周T4向T3的转化减少 （2）甲状腺本身分泌T3减少 （3）组织摄取T

5、4量减少，限制甲状腺外组织中T4向T3 转化的过程。（4）T4内环脱碘酶被激活，T4转化为rT3增加 从基础疾病中恢复可改善低T3和T4状态，且血清T4水平比血清T3水平恢复更快。在恢复期间，TSH通常保持正常，但也可短暂的升高 治疗以观察检测、治疗原发病为主要措施。药物和甲状腺功能药物和甲状腺功能(Drugs and thyroid function)老年人多服用多种药物 老年甲状腺功能改变影响对药物的敏感性 甲减者对药物的代谢和分解减弱 甲状腺功能亢者进则加速 药物影响甲状腺激素分泌、吸收、转运和代谢等许多方面 影响甲状腺功能的影响甲状腺功能的药物（药物（Drugs That Affect

6、 Thyroid Function)1、减少TSH的分泌 多巴胺 糖皮质激素 生长抑素 贝沙罗汀（抗肿瘤药）2、增加甲状腺激素分泌 碘及碘化合物 胺碘酮 锂 干扰素及IL-2 3、减少甲状腺激素分泌 丙基硫尿嘧啶、甲硫咪唑 锂 碘及碘化合物 胺碘酮 氨鲁米特 干扰素及IL-2 舒尼替尼（苏尼替尼）4、减少T4吸收 钙剂 硫酸亚铁 质子泵抑制剂 消胆胺、考来替泊 氢氧化铝、磷能解（司维拉姆）硫糖铝 雷洛昔芬（雌激素拮抗药）5、增加血清TBG 雌激素 它莫西芬、雷洛昔芬 安妥明（降固醇酸）氟尿嘧啶、卡培他滨 米托坦 海洛因 美沙酮影响甲状腺功能的药物影响甲状腺功能的药物6、减少血清TBG 雄激素

7、合成类固醇（达那唑）糖皮质激素7、抑制甲状腺素与转运蛋白的结合 苯妥英与卡马西平 呋塞米 水杨酸盐类与双水杨酸酯 芬氯酸与甲氯芬酯 肝素 磺酰脲类8、抑制T4 5-碘酶的活性 心得安 丙基硫尿嘧啶 糖皮质激素 胺碘酮9、增加肝脏内T4与T3代谢 镇静安眠剂 利福平 苯妥英 卡巴咪嗪、酰胺咪嗪 舍曲林 小结小结 衰老 甲状腺激素水平改变 疾病 甲状腺激素水平改变 药物 甲状腺激素水平老年甲状腺功能亢进症老年甲状腺功能亢进症(Hyperthyroidism)甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症(Hyperthyroidism)定义：定义：简称“甲亢”，指多种因素导致甲状腺功能增强，甲状腺激素分泌过多，

8、造成以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征 临床型甲亢（Overt hyperthyroidism）亚临床甲亢（Subclinical Hyperthyroidism）老年甲状腺功能亢进症老年甲状腺功能亢进症流行病学流行病学(Prevalence)老年人甲亢发病率同一般人群 老年临床甲亢患病率0.5%-4%亚临床甲亢的患病率高于临床甲亢 3%8%病因及发病机制病因及发病机制（Etiology and athogenesis）Graves 病病(GD)多结节甲状腺肿伴甲亢多结节甲状腺肿伴甲亢 碘甲亢碘甲亢(碘致甲亢、GD)外源性甲亢：由服用过量的甲状腺激素而致 急

9、性或亚急性甲状腺炎致破坏性甲状腺毒症 某些药物（胺碘酮、锂）、细胞因子（IFN-、IL-2）可导致破坏性的甲状腺炎和甲状腺毒症 分泌TSH垂体瘤或者甲状腺激素抵抗少见老年甲状腺功能亢进症临床表现老年甲状腺功能亢进症临床表现Clinical Features of Hyperthyroidism in Elderly Patients 心血管系统：心悸、间歇性或持续性心房纤颤、心力衰竭、心绞痛、甚至心肌梗死 精神神经：反应迟钝、抑郁、淡漠、少语、嗜睡 消化系统：纳差、恶心、呕吐、消瘦、便秘 肌肉骨骼：近端肌无力、肌肉萎缩 甲状腺：肿大不明显，多伴有结节 突眼：少见Comparison of Cl

10、inical Features of Hyperthyroidism in Elderly versus Young Patients 症状和体征症状和体征 大于大于70的老年人（的老年人（%）小于小于50的年轻人（的年轻人（%）心动过速心动过速 71 96 疲劳疲劳 56 84 体重下降体重下降 50 51 震颤震颤 44 84 呼吸困难呼吸困难 41 56 情感淡漠情感淡漠 41 25 食欲减退食欲减退 32 4 神经质神经质 31 84 躁狂躁狂 28 96 乏力乏力 27 61 抑郁抑郁 24 22 多汗多汗 24 95 腹泻腹泻 18 43 肌萎缩肌萎缩 16 10 意识错乱意识错乱

11、 16 0 怕热怕热 15 92 便秘便秘 15 0 老年甲亢临床特征老年甲亢临床特征 老年甲亢患者较少有典型症状和体征。较少有典型症状和体征。典型甲亢表现如消瘦、食欲亢进、怕热、多汗、腹泻或便溏、震颤、心悸等在老年甲亢患者并不常见。心血管系统：老年甲状腺毒症可能主要表现为心血管系统症状，尤其是心房纤颤或室上性心动过速。心房纤颤增加系统性栓塞和卒中风险；过量的甲状腺激素增加心肌需氧量，可导致潜在的心脏基础疾病如心绞痛、充血性心力衰竭出现或恶化。老年甲亢临床特征老年甲亢临床特征 消化系统：经典甲亢的胃肠道症状是食欲增加、肠道功能亢进、排便次数增加、体重下降。而老年甲亢患者常表现为食欲减退，恶心、

12、呕吐和便秘 精神神经系统：年轻的甲亢患者在精神和神经行为方面的变化包括焦虑、情绪不稳、失眠、注意力不集中、烦躁和手抖。相反，冷漠、嗜睡、假性痴呆和抑郁情绪等特征在老年甲亢更多见 在约50的老年甲亢患者无甲状腺肿大 Graves眼病更少见老年甲亢诊断 老年人若出现以下临床表现要排除甲亢：1.不明原因的持续性或阵发性心房颤动和（或）心室率快；2.对洋地黄类和利尿剂效果不显著的心力衰竭 3.有胸闷、心绞痛等冠心病症状而血脂正常或偏低者；4.不明原因的进行性消瘦、腹泻、焦虑、抑郁和失眠。老年甲亢诊断老年甲亢诊断(Diagnosis)血清血清T3、T4 ，TSH ，伴有甲亢症状，伴有甲亢症状 对老年甲亢

13、的诊断首选FT3、FT4、TSH测定 T3在老年甲亢患者中并不一定出现升高 T3型甲状腺毒症（存在低TSH和正常FT4）对老年人而言，对TSH的单独检测也不能诊断甲亢老年甲亢诊断老年甲亢诊断(Diagnosis)碘碘131摄取率：摄取率：鉴别甲状腺毒症原因鉴别甲状腺毒症原因 排除非甲状腺功能 亢进型甲状腺毒症 如：甲状腺炎、外源性甲状腺激素过量、碘甲亢 甲状腺结节伴甲亢，行放射性核素扫描检查 老年甲亢治疗（老年甲亢治疗（Treatment)三大治疗三大治疗:药物、碘药物、碘131、手术、手术 考虑口服药物的高复发风险及老年患者依从性差等原因，在欧美国家多数老年甲亢患者建议选择131碘治疗，而在

14、我国目前仍首选口服药物治疗老年甲亢治疗（老年甲亢治疗（Treatment)1.抗甲状腺药物抗甲状腺药物（甲巯咪唑、丙基硫氧嘧啶）：适用于老年Graves病或毒性结节性甲状腺肿 甲硫咪唑（他巴唑、赛治）疗效好，副反应相对较少，肝损害发生率更低，倡导老年患者首选 疗程1.52年（3个阶段：症状控制阶段、药物剂量递减阶段、维持阶段），然后停药观察是否达到持续缓解的效果。老年甲亢治疗（老年甲亢治疗（Treatment)抗甲状腺药物：抗甲状腺药物：60岁以上患者，应用甲硫咪唑治疗23月后，甲状腺机能一般均能达标 停用抗甲状腺药物后，GD复发率可达50%以上 如果在停药后复发，抗甲状腺药物需重新开始应用，

15、或考虑行放射性碘治疗老年甲亢治疗（老年甲亢治疗（Treatment)抗甲状腺药物：抗甲状腺药物：主要副作用：皮疹 粒细胞减少/缺乏 肝损伤 血管炎老年甲亢治疗（老年甲亢治疗（Treatment)2.放射性放射性I-131治疗：治疗：老年患者甲亢治疗推荐放射性131I治疗 对于严重甲亢患者行131I治疗前、后应给予抗甲状腺药物治疗 碘治疗后甲减发生率呈剂量依赖性，发病率随时间逐年增加。建议治疗后每1-2个月复查甲功至结果稳定，其后每年至少复查1次，如发现甲减，及时予L-T4替代治疗老年甲亢治疗（老年甲亢治疗（Treatment)3.甲亢的外科治疗：甲亢的外科治疗：仅在甲状腺肿大显著、出现压迫症状

16、或考虑存在恶性甲状腺结节时被推荐。老年甲亢治疗（老年甲亢治疗（Treatment)其他治疗其他治疗 碘剂：碘剂：抑制甲状腺激素释放，使功能亢进的甲状腺血液供应减少。仅在术前和甲状腺危象时使用-受体阻滞剂：受体阻滞剂：经常用作辅助治疗，尤其存在症状性心动过速时（阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用；阻止外周组织T4向T3的转化。）抗凝治疗：抗凝治疗：伴有器质性心脏病的老年甲亢患者并发房颤在无禁忌的情况下应抗凝治疗。甲亢可影响抗凝药物代谢，剂量必须严格监测亚临床甲亢亚临床甲亢(Subclinical Hyperthyroidism)定义：TSH降低，T4、T3水平正常，缺少甲状腺毒性的临床表现 病因：病

17、因：医源性原因：医源性原因：最常见，包括甲减患者外源性甲状腺激素替代过量、甲状腺癌患者的TSH抑制治疗 内源性原因：同甲亢一样，包括Graves病、毒性多结节性甲状腺肿、碘剂或胺碘酮等药物亚临床甲亢亚临床甲亢(Subclinical Hyperthyroidism)除亚临床甲亢外，患者存在低或被抑制的TSH还有一些其他的原因，如下丘脑垂体疾病、可抑制TSH水平的药物等 在诊断亚临床甲亢前，应全面对其评估亚临床甲亢危害亚临床甲亢危害 进展为临床甲亢 对心血管系统产生不利影响，尤其是房颤房颤的发生率增加。房颤既是亚临床甲亢的最严重后果，同时也是其最好的诊断证明 加重骨质疏松和促进骨折发生（尤其是绝

18、经后妇女）亚临床甲亢与老年患者情绪或认知功能改变的相关性意见尚不一致，鹿特丹研究发现，亚临床甲亢患者老年性痴呆的危险性增加亚临床甲亢治疗亚临床甲亢治疗 多数专家建议对Graves病或结节性甲状腺肿所导致亚临床甲亢TSH0.1mU/L者应予以治疗 年龄超过60岁的亚临床甲亢患者发生房颤及骨质疏松的危险性较高，即使TSH在0.10.45mU/L也建议治疗 医源性亚临床甲亢（如甲状腺癌的TSH抑制治疗），根据原发病情况权衡利弊调整甲状腺激素的剂量亚临床甲亢治疗亚临床甲亢治疗 治疗措施：治疗措施：抗甲状腺药物 对合并严重并发症、如房颤的患者可考虑放射性碘131治疗甲状腺危象甲状腺危象(thyroid

19、crisis)也称甲亢危象，多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。表现为所有甲亢症状的急骤加重和恶化常见诱因有感染、手术、创伤、精神刺激等。临床表现有：高热或过高热，大汗，心动过速(140次min以上)，烦躁，焦虑不安，谵妄，恶心，呕吐，腹泻，严重患者可有心力衰竭，休克及昏迷。甲亢危象的诊断主要靠临床表现综合判断。临床高度疑似本症及有危象前兆者应按甲亢危象处理。甲亢危象的病死率在20 以上甲状腺危象治疗 去除诱因 抗甲状腺药物：优先使用PTU。抑制TH合成及T4向T3转换 碘剂：用ATD 1h后使用。抑制甲状腺激素释放 受体阻滞剂：普萘洛尔。阻断TH对心脏的刺激和T4向T3转换 糖皮质激

20、素：防止肾上腺皮质低功 腹膜透析、血液透析或血浆置换等。降低血浆甲状腺激素浓度 降温：物理降温。避免乙酰水杨酸类药物 其他 正确分析甲功化验单的重要性正确分析甲功化验单的重要性 甲功化验单看似简单、实则复杂。甲功化验单看似简单、实则复杂。理性分析是内分泌医生专业素养的体现。理性分析是内分泌医生专业素养的体现。判断失误将直接导致治疗南辕北辙判断失误将直接导致治疗南辕北辙病病 例例 报报 告告 女性女性，5 58 8岁。岁。胸闷、心悸、怕热、多汗胸闷、心悸、怕热、多汗2 2月余。月余。2 2月月1 1日在外院就诊。化验甲功五项：日在外院就诊。化验甲功五项：T3T3、T4T4、FT3FT3、FT4F

21、T4增高，增高，TSHTSH正常（详见后）。正常（详见后）。2 2月月8 8日在另一家医院复查甲功：日在另一家医院复查甲功：T3 T3、T4T4、FT3FT3、FT4FT4仍仍高、高、TSHTSH正常，诊断正常，诊断GravesGraves病。予甲巯咪唑病。予甲巯咪唑10mg 3/10mg 3/日日治疗。治疗。1 1月后复查月后复查FT3FT3、FT4FT4、TSHTSH无变化无变化。病病 史史 3 3月月1414就诊于我院。化验甲功：就诊于我院。化验甲功：T3T3、T4 T4、FT3FT3、FT4FT4增高，增高，TSHTSH、TGAbTGAb、TPOAbTPOAb、TRAbTRAb正常。正

22、常。目前无头痛及视野缺损。精神状态、体力情况良好，目前无头痛及视野缺损。精神状态、体力情况良好，体重无明显变化，大便正常。体重无明显变化，大便正常。既往史、个人史、家族史无特殊。既往史、个人史、家族史无特殊。查查 体体 脉搏：脉搏：8080次次/分，血压：分，血压：110/60mmHg110/60mmHg。眼球未见突出，眼球未见突出，DalrympleDalrymple征、征、von Graefevon Graefe征、征、StellwagStellwag征、征、JoffroyJoffroy征、征、MobiusMobius征均为阴性。征均为阴性。甲状腺甲状腺度肿大，表面光滑，质软，无压痛、震颤

23、、度肿大，表面光滑，质软，无压痛、震颤、血管杂音。心肺腹未见异常。双手细颤征（血管杂音。心肺腹未见异常。双手细颤征（+）。）。甲功五项的衍变过程甲功五项的衍变过程 T3（nmol/L）T4（nmol/L）FT3（pmol/L）FT4 （pmol/L）TSH（mU/L）02-0102-01（外院（外院1 1）3.573.57210.00210.00 11.6011.60 44.044.0 3.33 3.33正常值正常值1.20-2.701.20-2.7058.0-161.058.0-161.02.3-6.32.3-6.3 10.3-24.5 10.3-24.50.4-4.00.4-4.002-0

24、802-08（外院（外院2 2）3.723.7216.6016.609.869.863.113.113.903.9003-1103-11（外院（外院2 2）9.219.213.023.025.725.72正常值正常值0.60-1.810.60-1.814.50-10.94.50-10.92.3-4.22.3-4.20.89-1.800.89-1.800.35-5.500.35-5.5003-1503-15（301301）4.454.45 217.9217.9 11.5511.55 37.6637.66 3.32 3.3204-1204-12（301301）4.104.10 167.7167.7

25、 11.3311.33 28.0228.02 5.845.84 正常值正常值1.01-2.951.01-2.9555.34-160.955.34-160.92.76-6.32.76-6.310.4-24.310.4-24.30.35-5.500.35-5.50入院检查和治疗入院检查和治疗 低碘饮食。低碘饮食。停用甲巯咪唑。停用甲巯咪唑。化验检查：化验检查：1.TR-Ab 0.5IU/L1.TR-Ab 0.5IU/L（1IU/L1cm),(1cm),约约2/32/3向鞍上发展或侵袭。向鞍上发展或侵袭。随检查手段发展及对随检查手段发展及对TSHTSH瘤认识提高瘤认识提高,微腺瘤发现比例增加。微腺瘤

26、发现比例增加。垂体垂体TSH TSH 分泌瘤多为大腺瘤的原因：分泌瘤多为大腺瘤的原因：1.1.可能与误诊为可能与误诊为Graves Graves 病致病程延长有关。病致病程延长有关。2.2.可能与误治有关：抗甲亢药物、甲状腺手术、可能与误治有关：抗甲亢药物、甲状腺手术、131131I I治疗治疗,不不 仅不能使甲亢得到有效控制仅不能使甲亢得到有效控制,反而促进垂体瘤生长。反而促进垂体瘤生长。（二）奥曲肽扫描（二）奥曲肽扫描 同位素标记的生长抑素可以成功定位同位素标记的生长抑素可以成功定位TSHTSH瘤。瘤。原因：原因：TSHTSH瘤细胞表面可有生长抑素受体表达。瘤细胞表面可有生长抑素受体表达。

27、诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断依据：诊断依据：临床表现、甲功检查、影像学检查临床表现、甲功检查、影像学检查GravesGraves病病TSHTSH瘤瘤误诊误治后果误诊误治后果TSHTSH降低，常不可测降低，常不可测 正常或者升高正常或者升高可导致灾难性后可导致灾难性后果，例如不恰当果，例如不恰当地切除甲状腺，地切除甲状腺，使得肿瘤增大，使得肿瘤增大，压迫周围脑组织压迫周围脑组织和神经。和神经。症状症状部分合并突眼部分合并突眼,黏液性水肿、周黏液性水肿、周期性麻痹或心房期性麻痹或心房纤颤；纤颤；极少合并突眼极少合并突眼,无黏液性水肿、无黏液性水肿、周期性麻痹或心周期性麻痹或心房纤颤；房纤颤；T

28、RAbTRAb常常阳性常常阳性阴性阴性TSH瘤与瘤与Graves病的鉴别病的鉴别（二）垂体放疗：手术未能全切者。（二）垂体放疗：手术未能全切者。（三）奥曲肽治疗：（三）奥曲肽治疗：术前准备、手术和放疗后甲状术前准备、手术和放疗后甲状 腺功能仍不正常患者首选药物。腺功能仍不正常患者首选药物。如何理性分析一张甲功化验单如何理性分析一张甲功化验单内分泌科医生应当练就一双火眼金睛内分泌科医生应当练就一双火眼金睛 去伪存真去伪存真 甲功化验单甲功化验单 总T3 总T4 游离T3 游离T4 促甲状腺激素（TSH）甲状腺球蛋白抗体（TG）甲状腺过氧化物酶抗体（TM）促甲状腺激素受体抗体（TRab）甲功化验单

29、甲功化验单 总T3 总T4 游离T3 游离T4 促甲状腺激素（TSH）甲状腺球蛋白抗体（TG）甲状腺过氧化物酶抗体（TM）促甲状腺激素受体抗体（TRab）高甲状腺激素血症一定是甲亢吗？高甲状腺激素血症一定是甲亢吗？高高T3、T4血症血症甲亢甲亢 甲亢甲亢 Graves病病亚急性甲状腺炎的甲功化验单亚急性甲状腺炎的甲功化验单 TT3 升高升高 TT4 升高升高 FT3 正常正常 FT4 正常正常 TSH 正常正常鉴别鉴别Graves病的要点病的要点 临床症状和体征临床症状和体征 TRab 正常正常 ESR 显著升高显著升高 甲状腺吸碘率明显降低甲状腺吸碘率明显降低老年甲状腺功能减退症老年甲状腺功

30、能减退症（Hypothyroidism）甲状腺功能减退症（甲状腺功能减退症（Hypothyroidism）定义定义(Definition)：简称甲减,由于各种原因导致体内甲状腺激素合成和分泌减少或效应不足所致全身代谢减低的临床综合征病理特征：病理特征：全身组织间隙粘液性蛋白（酸性粘多糖如透明质酸、硫酸软骨素、蛋白质）堆积，表现为粘液性水肿（myxedema）分类分类根据病变发生部位根据病变发生部位 原发性甲减 中枢性甲减 甲状腺激素抵抗综合征根据甲功减低程度根据甲功减低程度 临床甲减(overt hypothyroidism)亚临床甲减(subclinical hypothyroidism)流

31、行病学流行病学(Prevalence)甲减的发病率因研究人群（如：老年住院病人以及初级保健病人）、年龄、种族、饮食中的碘浓度、甲状腺抗体浓度的不同而变化 随着年龄、甲减发生率，女性男性 60岁以上人群患病率 临床甲减 0.5%7.0%亚临床甲减 3%20%Causes of Hypothyoridism in the Elderly Population原发型甲状腺功能减退原发型甲状腺功能减退 慢性自身免疫性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）慢性自身免疫性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）甲状腺功能亢进症的甲状腺功能亢进症的131I放射治疗放射治疗 外科甲状腺切除术外科甲状腺切除术 头颈部癌症的放射治疗药物 含碘

32、药物：胺碘酮、含碘造影剂 抗甲状腺药物（丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑、锂盐）其他抑制促甲状腺激素或甲状腺激素分泌的药物中枢性甲状腺功能减退症 下丘脑/垂体肿瘤或分泌减退、颅咽管瘤 垂体手术 垂体外照射 老年甲状腺功能减退症患者的临床表现老年甲状腺功能减退症患者的临床表现 (Clinical Manifestations)头发脱落 眼睑及面部水肿 皮肤干燥 怕冷、便秘 神经系统 感觉异常（腕管综合征）共济失调 痴呆 精神和行为 抑郁 淡漠或孤僻 精神异常 认知障碍 代谢 体重增加 高胆固醇血症 高甘油三脂血症 外周性水肿 骨骼肌系统 肌病 关节炎或关节痛 心血管 心动过缓 心包积液 充血性心衰 重者粘液

33、性水肿昏迷 Clinical Features of Hypothyroidism in Elderly Patients Dry skin Hair loss Edema of face and eyelids Cold intolerance Neurologic Paresthesia(carpal tunnel syndrome)Ataxia Dementia Psychiatric and behavioral Depression Apathy or withdrawal Psychosis Cognitive dysfunction Metabolism Weight gain

34、Hypercholesterolemia Hypertriglyceridemia Peripheral edema Musculoskeletal Myopathy Arthritis/arthralgia Cardiovascular Bradycardia Pericardial effusion Congestive heart failureComparison of Clinical Features of Overt hypothyroidism in Elderly versus Young Patients 症状和体征症状和体征 大于大于70岁的老年人岁的老年人(%)小于小于

35、55岁的年轻人岁的年轻人(%)心动过缓心动过缓 12 19 疲劳疲劳 68 83 体重增加体重增加 24 59 怕冷怕冷 35 65 抑郁抑郁 28 52 定向障碍定向障碍 9 0 反射活动减弱反射活动减弱 24 31 乏力乏力 53 67 感觉异常感觉异常 18 61 皮肤干燥皮肤干燥 35 45 头发脱落头发脱落 12 28 听力下降听力下降 32 25 肌肉痛性痉挛肌肉痛性痉挛 20 55 打鼾打鼾 18 22 便秘便秘 33 41 老年甲状腺功能减退症患者的临床特征老年甲状腺功能减退症患者的临床特征Clinical Features of Hypothyroidism in Elder

36、ly Patients 老年甲减通常起病隐袭，进展缓慢，症状不典型 一些老年甲减患者有乏力、怕冷、皮肤干燥、便秘、体重增加、行动迟缓、智力下降等典型的甲减症状，这些症状的非典型性，以及通常起病隐袭，进展缓慢，在老年患者经常被归因于身体老化、其他已患疾病或某些药物的不良反应 精神神经系统：思维迟钝、反应减慢、表情淡漠、兴趣减退等（抑郁症？)；人格减退、思维和行动滞后、定向障碍、或者智力丧失（痴呆？）；进一步发展，偏执、妄想、幻想、幻觉等精神病症状亦会出现甲状腺功能减退症患者的临床特征甲状腺功能减退症患者的临床特征Clinical Features of Hypothyroidism in Eld

37、erly Patients 血脂异常是甲减患者最重要的代谢异常血脂异常是甲减患者最重要的代谢异常。高胆固醇血症和高甘油三酯血症均可发生，会加重老年患者原有的高脂血症和冠状动脉粥样硬化的风险。心血管系统：心包积液、心动过缓、舒张期高压和动脉粥样硬化。老年甲减患者冠心病发病率升高，但典型心绞痛发生率低。甲减通过降低心肌收缩力和减缓心率，使心肌氧耗减少，从而掩饰老年人冠状动脉疾病的典型症状 老年临床甲减患者50%发生劳力性呼吸困难和运动耐量下降，有人推测可能与骨骼肌肉功能障碍有关而与心脏功能损害无关老年甲状腺功能减退症诊断老年甲状腺功能减退症诊断(Diagnosis)原发性临床甲减：血清TSH，TT

38、4 、FT4，T3正常或 亚临床甲减：血清TSH，TT4、FT4水平正常 中枢性甲减：TSH 或正常,TT4 、FT4 ESS和一些药物也会引起血清TSH和T4水平的改变，对于甲减的生化诊断，测定结果要结合临床来分析老年甲减治疗（老年甲减治疗（Treatment）治疗：甲状腺激素替代治疗 目标：症状和体征消失，TSH、TT4、FT4正常 中枢性甲减仅把TT4、FT4达到正常作为治疗目标 药物：首选人工合成左旋甲状腺素（L-T4），半衰期较长，大约为7天，每日1次服用，吸收可靠，可以保持相对稳定的血清T4浓度 剂量：取决于患者的病情、年龄、体重和个体差异。老年患者对甲状腺素降解能力下降，对甲状腺

39、素的需求量减少，平均比年轻人低25%，约1.0g/kg/d老年甲减治疗（老年甲减治疗（Treatment）除了粘液性水肿昏迷，在所有情况下甲状腺激素替代应低剂量开始并根据反应逐渐滴定剂量 无心脏并存病者通常起始剂量为25ug 50g/d，每天1次，每2 4周增加25g 合并有冠心病的老年患者，甲状腺素的起始剂量应从更小剂量开始，12.5 25g/d，调整剂量宜慢，每隔46周剂量增加12.5g 25g，直到患者甲状腺功能正常，血清TSH处于正常范围。有时为了达到目标TSH水平需要更小的调整剂量以避免过度治疗 TSH恢复正常，每612月测定一次有关激素指标老年甲减治疗（老年甲减治疗（Treatme

40、nt）许多情况下，TSH的分泌减低伴随着其他垂体激素的分泌减低，中枢性（继发性）甲减如果并存皮质醇减低，甲状腺激素替代前应先补充糖皮质激素，以防致命的肾上腺危象发生注意注意 食物及食物纤维添加剂会影响T4的吸收，L-T4宜在饭前30min60min或睡前服用，避免甲状腺药物的吸收不良。一些药物如碳酸钙、硫酸亚铁、质子泵抑制剂、硫糖铝等可影响小肠对L-T4的吸收，服用L-T4与上述药物宜间隔4小时以上 一些药物如利福平、卡马西平、苯妥英、舍曲林等加速L-T4的清除，在同时使用的情况下，需要增加L-T4剂量 雌激素治疗升高TBG水平，导致与TBG结合的甲状腺激素水平增高，从而导致甲状腺素需求量增加

41、。甲减合并肾病综合征患者需要增加 L-T4 的治疗剂量亚临床甲状腺功能减退症亚临床甲状腺功能减退症（Subclinical Hypothyroidism）亚临床甲减是指血清TSH升高，游离T3、T4正常，同时没有临床甲状腺功能减退表现的疾病 本病主要依赖实验室诊断，首先要排除其他引起血清TSH增高的原因：如TSH测定干扰、低T3综合征的恢复期、肾功能不全、糖皮质激素缺乏、生理适应等。其病因和临床甲减相同 亚临床甲减的主要危害是：血脂代谢异常、动脉粥样硬化；血脂代谢异常、动脉粥样硬化；对心脏功能和神经精神可能产生不利影响 发展为临床甲减发展为临床甲减老年亚临床甲减治疗老年亚临床甲减治疗 大多数专

42、家认为TSH10mU/L的亚临床甲减应进行治疗，尤其是合并TPOAb阳性及已经有血脂代谢紊乱的患者 对于轻度亚临床甲亢（TSH10mU/L）的患者是否需要治疗仍有争议。对TSH 410 mIUL伴TPOAb阳性的患者，要密切观察TSH的变化 血清TSH在4.510mU/L的患者不建议常规替代治疗，尤其是85岁以上的高龄老年患者，但是应在6-12月之间复测甲状腺功能以检测TSH水平有无进展或改善 70岁以上的老年患者替代治疗目标是TSH在4 6mU/L 60-70岁患者，合理的TSH目标应该在34mU/L 老年亚临床甲减治疗老年亚临床甲减治疗 治疗原则 起始小剂量 调整剂量周期不能太短 密切随访

43、 防治药物过量L-T4初始用量推荐为12.5 ug-25ug。甲状腺功能减退危象（甲状腺功能减退危象（hypothyroid crisis）又称黏液性水肿昏迷(myxedema coma)，是严重甲状腺功能减退未经妥善处理而导致的一种严重而罕见的并发症 感染、应激、药物（麻醉剂、镇静剂等）、寒冷等情况可能诱发 见于60岁以上老年人 表现为精神异常、嗜睡、木僵甚至昏迷、皮肤苍白、低体温、心动过缓、呼吸衰竭和心力衰竭等 老年患者死亡率非常高，需要紧急处理粘液性水肿性昏迷治疗粘液性水肿性昏迷治疗 粘液性水肿昏迷是紧急医疗事件，应立即治疗 补充甲状腺激素，首选T3 或L-T4静推，清醒后口服；保温、供

44、氧、保持呼吸道通畅，必要时气管切开，机械通气；氢化可的松200-300mg/d静滴，清醒后减量;根据需要补液，但入水量不宜过多；控制感染，治疗原发病。普通甲减患者的甲功化验单普通甲减患者的甲功化验单 TT3 降低降低 TT4 降低降低 FT3 降低降低 FT4 降低降低 TSH 升高升高 垂体性甲减患者的甲功化验单垂体性甲减患者的甲功化验单 TT3 明显降低明显降低 TT4 明显降低明显降低 FT3 降低降低 FT4 降低降低 TSH 略低或者正常略低或者正常 全身情况衰退患者的甲功化验单全身情况衰退患者的甲功化验单 TT3 降低降低 TT4 降低降低 FT3 降低降低 FT4 降低降低 TS

45、H 略低或者正常略低或者正常注意：此种情况不可按甲减应用注意：此种情况不可按甲减应用L-T4治疗，易诱发垂体危象治疗，易诱发垂体危象。不做处理，全身情况改善后自然好转。不做处理，全身情况改善后自然好转。如何理性分析一张甲功化验单如何理性分析一张甲功化验单 小小 结结 （一）（一）n 高高T3T3、T4T4血症血症甲亢甲亢n 甲亢甲亢 GravesGraves病病n低低T3、T4血症血症甲减甲减 （二）（二）n掌握甲功化验单上每一项指标的含义掌握甲功化验单上每一项指标的含义n熟悉常见甲状腺疾病的甲功变化特点熟悉常见甲状腺疾病的甲功变化特点n多实践、多思考、不盲目下结论多实践、多思考、不盲目下结论

46、n避免先入为主，敢于提出质疑避免先入为主，敢于提出质疑n密切观察治疗反应、随时调整诊断思路密切观察治疗反应、随时调整诊断思路低甲状腺激素血症一定是甲减吗？低甲状腺激素血症一定是甲减吗？低低T3、T4血症血症甲减甲减 甲状腺结节甲状腺结节 Thyroid nodule 甲状腺结节甲状腺结节(Thyroid nodule)甲状腺结节是临床最常见的甲状腺病变 随着环境内分泌干扰物影响的加剧、人们工作节奏的加快和人口老龄化、超声检测和健康查体的普及，甲状腺结节、尤其是偶发结节的发病率显著增加 年龄愈大，甲状腺结节的发生率愈高 绝大多数为良性病变，甲状腺癌占5%10%老年甲状腺结节的流行病学特点老年甲状

47、腺结节的流行病学特点 Prevalence 甲状腺结节成人触诊检出率3%7%高分辨率超声检出率高达20%67%女性男性 我国多个大样本流调显示70岁以上老年人甲状腺结节检出率男性32.7%71.4%女性44.5%88.2%老年甲状腺结节的流行病学特点老年甲状腺结节的流行病学特点 随年龄增长，甲状腺结节患病率增加，直径1.0cm的结节构成比逐渐增高，多发结节所占比例逐渐增高 老年甲状腺结节90%以上良性 老年男性患者较女性有较高的甲状腺癌风险，且肿瘤有更高的侵袭性 老年人甲状腺癌分化程度低，进展更为迅速，预后要比年轻人差得多。甲状腺结节临床评估甲状腺结节临床评估 (Clinical Evalua

48、tion)诊断目的：鉴别甲状腺结节的性质，判断其良、判断其良、恶性恶性，早期发现恶性结节并进行合理的治疗 甲状腺结节的发生常常没有明显的症状和体征，单靠临床表现及体格检查很难对其性质作出准确判断。高分辨率彩超为甲状腺结节的筛查及随访提供了无创、便利、价格低廉、可重复的良好条件 甲状腺结节临床评估甲状腺结节临床评估 未触及的结节与可以触及的相同大小的结节具有同等的恶性危险 结节的良、恶性与结节的大小不成正比，直径小于1.0cm的结节中恶性并不少见 单发结节并短期内进行性肿大，恶性肿瘤的可能性较大 单纯囊性病变恶性几率很低，单发实性结节癌的可能性较大，囊实混合性结节也有可能为恶性 超声示低回声、有

49、细小钙化、血运较丰富的结节提示为恶性甲状腺结节诊断性检查甲状腺结节诊断性检查 1.甲状腺功能测定：所有甲状腺结节患者都应行血清TSH和甲状腺激素水平测定 2.高清晰甲状腺超声检查：是评估甲状腺结节首选的和最敏感的检查方法 3.甲状腺核素显像:是惟一一种能评价结节功能状态的影像学检查方法，适用于甲状腺结节合并甲亢或亚临床甲亢者甲状腺结节诊断性检查甲状腺结节诊断性检查 4.甲状腺细针穿刺细胞学活检（fine-needle aspiration cytology，FNAC）：是鉴别结节良、恶性最可靠、最有价值的诊断方法。怀疑恶性变者均应进行FNAC。但FNAC不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤 5.甲状

50、腺MRI和CT检查:在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，MRI或CT不如甲状腺超声敏感，且价格昂贵，故不推荐常规使用。在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值甲状腺结节诊断性检查甲状腺结节诊断性检查 6.甲状腺球蛋白（Tg）水平测定：对鉴别结节良、恶性没有帮助，对分化型甲状腺癌术后随访有意义 7.血清降钙素测定：对髓样癌有诊断意义 8.18F-FDG PET显像：单纯18F-FDG PET显像不能准确鉴别甲状腺结节良恶性甲状腺结节治疗甲状腺结节治疗 依据：治疗方法的选择应依甲状腺超声检查的特征和FNAC的结果而定甲状腺结节治疗甲状腺结节治疗良性结节的处理