最新中医内科之黄疸课件.ppt

1、 李某，男，23岁，1999年8月初诊 患者素有乙肝大三阳病史5年。最近1周感冒后自觉食欲不振，神疲乏力，厌食油腻，胸脘痞闷，心烦懊恼，时有低热，小便色黄小便色黄，大便干结，皮肤骚痒。遂于1999年8月来我院门诊就诊。查皮肤、巩膜黄染皮肤、巩膜黄染，色鲜，色鲜明明，腹平软,肝于右肋缘下锁骨中线3CM处触及，质软轻压痛，莫非氏征（一），脾未触及;舌红苔黄腻，舌红苔黄腻，脉滑数，肝功能：总胆红素总胆红素160 mol/L，直接胆红素直接胆红素90mol/L,间接胆红素间接胆红素70mol/L，谷丙转氨酶700u/L。提问：提问：1.中医诊断为什么病证？中医诊断为什么病证？2.辨为何种证型？辨为何种

2、证型？3.本病的临床特征是什么？本病的临床特征是什么？4.本病应与那些病证相鉴别？本病应与那些病证相鉴别？5.中医怎样治疗与调养本病中医怎样治疗与调养本病？黄黄 疸疸概述概述一一定义定义：黄疸是感受：黄疸是感受湿热疫毒，湿热疫毒，肝胆气机肝胆气机 受阻，疏泄失常，受阻，疏泄失常，胆汁胆汁外溢所致外溢所致 以以目黄目黄、身黄身黄、尿黄尿黄为主要表现为主要表现 的常见肝胆病证。的常见肝胆病证。病因：病因：湿热疫毒湿热疫毒概概 病机：肝胆气机受阻，疏泄失常，病机：肝胆气机受阻，疏泄失常，胆胆 汁汁外溢外溢括括 病位：肝胆病位：肝胆 临床特征：临床特征：目黄、身黄、尿黄目黄、身黄、尿黄二二源流源流1、

3、内经首先提出了内经首先提出了黄疸病名黄疸病名并阐述其并阐述其临床特征病因病机。临床特征病因病机。如素问如素问 平人气象论说：平人气象论说：“溺黄赤溺黄赤，安，安卧者，卧者，黄疸黄疸；目黄目黄者曰者曰黄疸黄疸。”素问素问 六元正纪大论提出：六元正纪大论提出：“溽暑溽暑湿热湿热相薄，争于左之上，民相薄，争于左之上，民病黄瘅病黄瘅而为腑肿而为腑肿”。2金匮要略对金匮要略对黄疸黄疸的病因，病机及治疗的病因，病机及治疗原则作了详细的论述。原则作了详细的论述。金匮认为黄疸的主要病因是湿邪，提出金匮认为黄疸的主要病因是湿邪，提出：“黄家所得，从湿得之黄家所得，从湿得之”的病因学。尤的病因学。尤其提出了其提出

4、了“诸病黄家，但利其小便诸病黄家，但利其小便”的治则的治则，为后代医家治疗黄疸奠定了基础。，为后代医家治疗黄疸奠定了基础。3景岳全书第一个明确阐述了景岳全书第一个明确阐述了黄疸与胆黄疸与胆府府密切相关。密切相关。如景岳全书如景岳全书黄疸篇指出：黄疸篇指出：“，皆因皆因伤胆伤胆，盖胆伤则，盖胆伤则胆气败，而胆液泄胆气败，而胆液泄故为此证故为此证”。4卫生宝鉴将卫生宝鉴将黄疸黄疸分为分为阳黄阳黄与与阴黄阴黄两两大类，为后世辨治大类，为后世辨治黄疸病黄疸病确定为基本纲领确定为基本纲领认为湿从热化为认为湿从热化为阳黄阳黄，湿从寒化为，湿从寒化为阴黄阴黄5沈氏尊生书认为沈氏尊生书认为黄疸黄疸属属疫疠疫疠

5、，具有，具有传染性和危险性传染性和危险性。如沈氏尊生书如沈氏尊生书黄疸篇指出：黄疸篇指出：“又有天又有天行行疫疠疫疠，以致发黄者，俗称之，以致发黄者，俗称之瘟黄瘟黄，杀人杀人最急最急”。三、范畴三、范畴 1、黄疸黄疸的共同特征的共同特征 目黄目黄、身黄、小便黄。关键性的特征？、身黄、小便黄。关键性的特征？2、三类三类黄疸黄疸各自的特征各自的特征 黄疸黄疸.jpg 黄色鲜明，伴有发热、口渴、苔黄腻黄色鲜明，伴有发热、口渴、苔黄腻等等 湿热之象。湿热之象。阴黄阴黄 黄色晦暗或如烟熏，伴有神疲畏寒，苔黄色晦暗或如烟熏，伴有神疲畏寒，苔 白腻，脉濡缓等寒湿之象。白腻，脉濡缓等寒湿之象。急黄急黄 ，伴有

6、高热烦渴，神昏谵语等，伴有高热烦渴，神昏谵语等 湿热挟毒，内陷心营之候。湿热挟毒，内陷心营之候。证候特征证候特征病因病机病因病机1、感受时邪疫毒感受时邪疫毒胆液外泄胆液外泄 黄疸（阳黄）黄疸（阳黄）化常 阻胆 热毒热毒炽盛，伤及炽盛，伤及营血营血 急黄急黄 2、饮食所伤饮食所伤 饥嗜饥嗜 运运湿湿 郁熏郁熏 饱酒饱酒 化化浊浊 而蒸而蒸 胆液胆液外溢外溢 黄疸（阳黄）黄疸（阳黄）失过失过 失内失内 化肝化肝 常度常度 职生职生 热热胆胆 3.脾胃虚弱脾胃虚弱 素运素运 气肝气肝 疏疏 体化体化 血血失失 泄泄 脾失脾失 亏所亏所 失失 胆胆 虚司虚司 损养损养 职职 汁汁 外外 溢溢 黄疸（阴

7、黄黄疸（阴黄）久脾久脾 湿阻湿阻 胆胆 肌肌 病阳病阳 从滞从滞 汁汁 肤肤 阳阳受受 寒中寒中 受受 黄黄损损 化焦化焦 阻阻综上所说认为综上所说认为1.主要病邪：湿邪主要病邪：湿邪2.基本病机：湿浊阻滞基本病机：湿浊阻滞，胆汁胆汁不循常道，不循常道，外溢而外溢而发黄发黄3.发黄的病理关键：湿蒸热郁发黄的病理关键：湿蒸热郁4.黄疸黄疸的病理演变与脾胃阳气盛衰有关的病理演变与脾胃阳气盛衰有关 中阳偏盛中阳偏盛湿从热化湿从热化湿热发黄湿热发黄阳黄阳黄 中阳不足中阳不足湿从寒化湿从寒化寒湿发黄寒湿发黄阴黄阴黄诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 （一）诊断依据1.临床特征：临床特征：目黄、身黄、尿黄目黄、

8、身黄、尿黄。以。以目目白睛白睛发发 黄黄为为关键关键。2.发病特性发病特性 三三-五天五天阳黄阳黄初期有类似风热夹湿感冒的症状初期有类似风热夹湿感冒的症状-发黄发黄急黄急黄起病急，迅即加深起病急，迅即加深内陷心包内陷心包阴黄阴黄起病缓慢，病程长起病缓慢，病程长多为阳黄转化多为阳黄转化3.病史病史4.现代医学的理化检查现代医学的理化检查（二）（二）黄疸黄疸实质实质 其实质是血浆胆红素胆红素升高聚积于巩膜、粘膜体液和皮肤，达到一定程度即出现黄疸黄疸。(正常值1.717.1mol/L)（三）诊断（三）诊断黄疸黄疸注意事项注意事项1.要在自然光线下进行要在自然光线下进行2.要排除假性要排除假性黄疸黄疸

9、（血清胆红素并不增加）（血清胆红素并不增加）A.球结膜球结膜下下脂肪脂肪沉着沉着 B.大量进食含大量进食含-胡萝卜素胡萝卜素较多的食物较多的食物,C.使用新生霉素，产生一种无害色素，使用新生霉素，产生一种无害色素，3.有关隐性黄疸（血清总胆红素在有关隐性黄疸（血清总胆红素在 17.134 mol/L)（四）鉴别诊断（四）鉴别诊断1、萎黄萎黄2、黄肿黄肿 黄黄 疸疸 黄黄 胖胖 相相同同点点 均均可可见见皮皮肤肤发发黄黄 病病机机 湿湿浊浊阻阻滞滞，胆胆液液外外泄泄 与与虫虫证证有有关关，寄寄生生钩钩虫虫，耗耗伤伤气气血血，肌肌肤肤失失荣荣 不不同同点点 临临床床 特特征征 目目黄黄为为主主，兼

10、兼有有身身黄黄、尿尿黄黄 面面肿肿胀胀色色黄黄，身身黄黄带带白白，双双目目不不黄黄 辨证论治辨证论治（一）（一）辨证要点辨证要点1.辨阳黄与阴黄辨阳黄与阴黄阳黄阳黄由由湿热湿热所致，起病急，病程短，所致，起病急，病程短，黄色鲜黄色鲜明如橘色明如橘色，伴有口干发热，小便短赤，大便秘，伴有口干发热，小便短赤，大便秘结，苔黄腻，脉弦数，预后良好。结，苔黄腻，脉弦数，预后良好。阴黄阴黄由由寒湿寒湿所致，起病缓，病程长，所致，起病缓，病程长，黄色晦黄色晦暗如烟熏暗如烟熏，伴有脘闷腹胀，畏寒神疲，口淡不，伴有脘闷腹胀，畏寒神疲，口淡不渴，舌淡白，苔白腻，脉沉迟或濡缓，病情缠渴，舌淡白，苔白腻，脉沉迟或濡缓

11、，病情缠绵，不易速愈。绵，不易速愈。2.阳黄宜辨湿热轻重阳黄宜辨湿热轻重热重于湿热重于湿身目俱黄，黄色鲜明身目俱黄，黄色鲜明，发热口发热口渴，恶心呕吐，小便短赤，便秘，苔黄腻渴，恶心呕吐，小便短赤，便秘，苔黄腻脉弦数。脉弦数。湿重于热湿重于热身目俱黄，其色不如热重者鲜身目俱黄，其色不如热重者鲜明，明，头重身困，胸脘痞满，恶心呕吐，便头重身困，胸脘痞满，恶心呕吐，便溏，苔厚腻微黄，脉弦滑。溏，苔厚腻微黄，脉弦滑。3.辨辨急黄急黄灼阴灼阴口干尿少口干尿少伤气伤气神疲乏力，少气懒言神疲乏力，少气懒言动血动血衄血、便血、尿血衄血、便血、尿血窍闭窍闭神昏谵语神昏谵语（二）（二）治疗原则治疗原则治疗原则治

12、疗原则祛邪扶正祛邪扶正治疗大法治疗大法祛湿利小便祛湿利小便 热重者热重者清热护阴清热护阴 湿重者湿重者化湿护阳化湿护阳（三）（三）分证论治分证论治（1）阳黄阳黄 1、湿热兼表、湿热兼表 主证：主证：黄疸的特点黄疸的特点(微黄）微黄）+湿热夹表证湿热夹表证 治法：治法：清热化湿 佐以解表 主方：主方：麻黄连翘赤小豆汤合甘露消毒丹 临证体会：属黄疸黄疸的早期，不易发现，常 常误诊为感冒，此时询问病史 很重要。治疗重在化湿解表 2、热重于湿、热重于湿 主证：主证：黄疸的特点（黄疸明显，色泽鲜明黄疸的特点（黄疸明显，色泽鲜明）+湿热中阻证（热偏重）治法：治法：清热利湿，佐以通腑 主方：主方：茵陈蒿汤

13、临证体会：临证体会：本型治疗的重点在清热通腑，如 果出现高热要加强清热解毒，防止 向急黄转变。3、湿重于热、湿重于热 主证：主证：黄疸的特点（黄色如桔）黄疸的特点（黄色如桔）+湿热中阻证 （湿偏重）治法：除湿化浊，泄热除黄治法：除湿化浊，泄热除黄 主方：茵陈四苓汤或甘露消毒丹主方：茵陈四苓汤或甘露消毒丹 临证体会：临证体会：本型的用药重在化湿，调畅气机 不可过于寒凉，以免损伤脾阳。要注意防止向阴黄的 转 化。4、胆腑郁热、胆腑郁热 主证：主证：黄疸的特点（黄色鲜明）黄疸的特点（黄色鲜明）+胆腑郁热胆腑郁热 证证 治法：治法：泄热化湿，利胆退黄 主方：大柴胡汤主方：大柴胡汤 临证体会：临证体会：

14、本型的特点除黄疸，还有右胁的 剧痛。治疗重在利胆退黄利胆退黄，常常 重用金钱草。保持大便的通畅尤 为重要。5.疫毒发黄（急黄）疫毒发黄（急黄）主证：主证：黄疸的特点（深黄而迅速）黄疸的特点（深黄而迅速）+疫毒内疫毒内 陷营血（闭窍动血）陷营血（闭窍动血）证证 治法：清热解毒，凉血开窍治法：清热解毒，凉血开窍 主方：主方：千金犀角散 临证体会临证体会：本型来势凶险，发展迅速。治疗 重在清热解毒，加强中药保留灌 肠，防止闭窍昏迷。辨证使用瘟 病三宝。加强使用中药的静脉制 剂（清开灵、茵栀黄），注意中 西结合。5（2 2）阴黄 1、寒湿证、寒湿证 主证：主证：黄疸的特点（晦暗如烟薰）+寒湿中 阻证治

15、法：治法：温中化湿，健脾和胃 主方：主方：茵陈术附汤临证体会：临证体会：本型治疗重在温化健脾。在温 中健脾同时，利湿退黄，慎用寒 凉药物 2、脾虚证、脾虚证主证主证：黄疸的特点：黄疸的特点（淡黄而不鲜明）（淡黄而不鲜明）+中焦中焦 脾虚证脾虚证治法：补养气血，健脾退黄治法：补养气血，健脾退黄主方：小建中汤临证体会临证体会：脾虚黄疸脾虚黄疸，大多见于各型黄疸，大多见于各型黄疸 的后期，标志着整体功能的衰的后期，标志着整体功能的衰 退退，治疗重在扶正，辅以去邪，治疗重在扶正，辅以去邪 防止向防止向鼓胀、昏迷、呕血鼓胀、昏迷、呕血等变证等变证 发展发展（四）其他疗法 1、外治法外治法 2、验方验方(

16、五）黄疸的治疗进展五）黄疸的治疗进展 1.对顽固性黄疸的治疗对顽固性黄疸的治疗 关于顽固性黄疸的治疗北京关幼波教授 提出三个 要点 治黄必治血，血行黄易却；治黄需解毒，毒解黄易除；治黄要治痰，痰化黄易散。1.加强 对顽固性黄疸，无论阴黄还是阳黄，都应加强活血化瘀，推崇赤勺、丹皮。对顽固性黄疸，属阳黄热重以及急黄应加强清热解毒。推崇水牛角、大青叶、青黛以及牛黄、熊胆，对顽固性黄疸，属阳黄湿重以及阴黄应加强化痰。推崇川贝、海浮石、白矾。2.对急黄的治疗 应遵循四条原则 抓三早（早发现、早去诱因、早治疗）重三防（防出血、防高热、防神昏）促三利（利胆、利尿、利便）用三法（清热解毒、清营凉血、通腑 涤毒

17、）。转归预后转归预后一一转归转归 急黄急黄1、阳黄、阳黄 阴黄阴黄2、急黄急黄内陷心营内陷心营,动血闭窍动血闭窍3、阴黄阴黄积聚、鼓胀积聚、鼓胀二、二、预后预后1、阳黄阳黄预后良好预后良好2、急黄急黄预后不良预后不良3、阴黄阴黄预后差预后差 预防与调护预防与调护1、精神调摄精神调摄2、饮食有节饮食有节3、起居有常起居有常 结语结语重症胰腺炎护理查房 秭归县人民医院ICU 谭喆 欢迎护理部余总与各兄弟科室的护士长及各位同事来ICU指导工作。今天就一例重症胰腺炎病例开展讨论，请各位老师提出宝贵的意见及建议。一、胰腺炎的定义 急性胰腺炎是指各种原因使胰腺分泌的多种消化溶解酶消化和破坏胰腺自身及周围组

18、织的病理过程。重症急性胰腺炎是指急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者。该病预后凶险，多见于青壮年，女性高于男性（比例为2：1）。急性重症胰腺炎病死率很高，达30%50%，误诊率高达60%90%。首先请护士谭喆汇报病情。病情介绍 患者：田宗英，女，农民，于2天前无明显诱因突发中上腹疼痛，为钝痛，持续存在，继发性加剧。疼痛时向左侧肩部放射。急被家人送入当地卫生院行输液治疗,效果不明显，且腹痛、腹胀逐渐加重,后转入我院外三科治疗，于2月7日晚9时30分转入我科行监护治疗,入科时神志清楚,呼吸急促,急性痛苦面容，面色苍白。体温36.9，血压115/75mmHg,呼吸27

19、次/分，SPo2：97，心率127次/分，双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，腹膨隆，全腹压痛、反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音消失，双下肢无水肿，现行抑酸、护胃，抑制胰腺分泌、抗感染，纠正水电解质平衡治疗。：2月8日1时行手术治疗，术中诊断：急性弥漫性腹膜炎、急性出血性坏死性胰腺炎、ARDS。术后留置了9根引流管、肛管、尿管，持续胃肠减压，并经口气管插管接呼吸机辅助呼吸（SIMV模式）。行抗感染（泰能）、抑酸、护胃、抑制胰腺分泌、纠正低钙血症、贫血、营养支持、促进胃肠功能恢复、纠正水电解质平衡对症治疗。每天用大黄水灌肠，芒硝外敷，持续腹腔冲洗，监测CVP和腹内压。2月12日8时患者病情好转，停止机械

20、通气，2月28日转入上级医院行二期手术治疗。病因和机制 1、病因 最常见病因是胆道疾病（国内）和大量饮酒（国外）。手术、创伤 胰管阻塞 内分泌于代谢障碍 感染 药物等 2、机制 主要为一系列胰腺消化酶激活所致的胰腺自身消化。胰腺分泌过度旺盛 胰腺排泄障碍 胰腺血液循环紊乱 生理性胰蛋白酶抑制物质减少 总之，经过100多年研究一致认为胰腺梗阻，有胃、十二指肠液、胆汁液返流，加之血液供应障碍，胰酶被激活，胰腺防御机制受到破坏，而引起本病。三、病理变化 急性胰腺炎的病理变化一般分为两型：（一）、急性水肿型（轻型）大体上见胰腺肿大、水肿、分页模糊，质脆，病变累及部分或整个胰腺，胰腺周围有少量脂肪坏死。

21、组织学检查见简直水肿、充血和炎症细胞侵润，可见散在的点状脂肪坏死，无明显胰腺实质坏死和出血。（二）、急性坏死型（重型）大体上表现为红褐色或灰褐色，并有新鲜出血区，分页结构消失。有较大的脂肪坏死灶，散落在胰腺及胰腺周围组织如大网膜，称为钙皂斑。病程较长者可并发脓肿、假性囊肿或瘘管形成。显微镜下胰腺组织的坏死主要为凝固性坏死，细胞结构消失。坏死灶周围有炎性细胞浸润包绕。常见静脉炎、淋巴管炎、血栓形成及出血坏死。因而并发症多，可累及全身各器官，具体改变如下：1、血管改变：胰酶进入血流，激活纤维蛋白融解酶原系统，使激肽释放，血管扩张，同时释放组胺，血管通透性加大，致使大量血浆外渗，血容量减少，甚至丧失

22、40%血循环量，出现休克。2、心血管改变：胰蛋白酶进入血液，可损害心肌，导致心梗，并激活凝血因子、，使血小板聚集呈高血凝状态，造成DIC、门静脉血栓形成。3、肺部改变：ARDS导致肺水肿、出血，肺泡塌陷，胸腔积液等。4、肾脏改变：肾缺血，肾小管受损致肾功衰。病后34天多见。四、临床表现 1、腹痛 大多突然发作，长于饱餐和饮酒后12小时发病，疼痛为持续性，阵发性加剧，呈钝痛、刀割样痛或绞痛，常位于左上腹，亦有偏右，可向腰背部放射。出现腹膜炎时，并有肌紧张及反跳痛，并发肠麻痹时，腹胀明显，肠鸣音少而弱，严重病例可见肋腹部皮肤呈灰紫斑或脐周皮肤青紫。2、发热 大部分患者有中度发热，出血坏死性呈高热或

23、持续不退，多表明胰腺或腹腔有继发性感染。3、恶心、呕吐与腹胀 出血坏死性伴肠麻痹者腹胀明显。4、黄疸 5、休克 急性出血性坏死型胰腺炎休克可逐渐发生或突然出现。6、手足抽搐 低钙血症 7、急性呼衰 ARDS 8、急性肾衰 9、循环功能衰竭（心衰、心率失常等）10、胰性脑病体征：1、腹部压痛、腹肌紧张（上或左上腹）2、腹胀 3、腹部包块 4、皮肤瘀斑（脐周皮肤蓝紫色瘀斑）五、治疗一、病因治疗二、非手术治疗1、解痉阵痛（哌替啶、阿托品、654-2）2、维持水电解质平衡3、抑制胰酶分泌和抑制胰酶活性（1）、禁食和胃肠减压：是减少胰液分泌的重要措施，起目的在于减少食物与胃酸刺激胰液分泌，并减轻呕吐与腹

24、胀。重症胰腺炎患者需禁食2周以上，同时应插鼻胃管进行持续胃肠减压。（2）生长抑素（善宁、施他宁）（3）抑制胃酸分泌：H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂既可减少胃酸分泌，减少对胰酶分泌的刺激，又可防止应激性胃黏膜病变的发生。（4）胰酶抑制剂（胰肽酶、加贝脂）4、抗生素控制感染 5、营养支持疗法 6、促进胃肠功能恢复（芒硝、生大黄粉）7、早期的液体复苏 8、充分供养 9、早期输血 10、糖皮质激素的应用 11、腹腔空隔综合征 三、手术治疗 1、腹腔渗出液多 2、腹腔高压不缓解 3、CT示肺闹病变严重六、检查 1、白细胞计数上升 2、血尿淀粉酶（血：864温氏u 4080苏氏u 尿432温氏u)3、血脂肪

25、酶测量 4、血清钙2.12mmol/L 5、X线检查 6、B超、CT检查七、护理1、体液不足（1）加强监护，密切观察体温、呼吸、脉搏、血压和尿量。（2）液体补充需要兼顾晶体和胶体，根据医嘱补充晶体液以外，还应补充胶体成分如血浆、白蛋白或血浆代用品，必要时输全血。同时密切关注患者的出入平横。如情况允许，每天用同一个体重器测量患者体重。（3）如患者处于急性出学期，需要密切观察患者的血液动力学变化，如血压、脉搏、平均动脉压等，并根据年龄及心肺功能调节输液速度，遵医嘱输液、输血。（4）纠正酸碱失衡和电解质紊乱，以防低血钙和酸中毒。若低钾不易纠正，要考虑是否合并低血镁症。（5）注意维持水、电解质的平衡，

26、尤其对于坏死性胰腺炎，胰周大量渗液会导致低血容量性休克，应积极预防和处理。（6）需特别注意是否有急性出血现象，所有的引流管都需要测量是否含有潜血，同时观察中心静脉压变化及心排量以避免低血量休克。2、疼痛（1）如患者经历非常疼痛，及时处理症状加重时引起的不适。（2）进行动态腹部检查，了解有无腹部紧张及压痛范围，评估腹部疼痛的部位、性质、时间以及引起疼痛的原因等。（3）注意观察患者有无出血倾向，如脉速、出冷汗、血压下降等休克的表现，有无腹胀、肠麻痹、脱水等症状，发现异常及时报告医生。（4）由于胰腺炎疼痛时可使患者及家属处于极度的不适，针对患者不适的情况及使用止痛剂之后反应需进行解释，以缓解家属的焦

27、虑。（5）除了提供适当的止痛剂外，需要安排环境的舒适、提供患者可行的非药物性止痛方案，安排患者使用自控止痛泵，协助患者缓解疼痛。3、营养失调 针对营养状况不良患者，应迅速使用胃复安和枢复宁等控制呕吐症状，快速建立有效静脉输液通道，根据评估资料选用中心静脉输液，遵循医嘱给与高营养液（TPN），密切观察血糖体征，每8小时测量血糖，如大于200mg/dL，需要通知医生，如患者小肠蠕动正常，可使用空肠管进行肠道营养补给，同时每4小时评估肠蠕动，如肠鸣音降低或消失，需立即停止空肠喂食，当患者需要数星期度过急性期，肠蠕动恢复正常，可开始经口进食低脂饮食。4、有感染的危险 应严密观察体温的变化，每4小时测体

28、温一次，体温在39以上应物理降温。做好口腔护理，皮肤护理。遵医嘱定期查血、尿、粪、痰、引流液的细菌及真菌培养，深静脉导管拔管前，应经导管抽血送培养；拔管后在无菌操作下切取导管尖端送细菌及真菌培养。根据医嘱早期给与广谱抗生素，可防止继发感染，缩短病程，减少并发症；出血坏死性患者应加大抗生素剂量。5、组织完整性受损 与胰腺酶侵蚀肠道及周边组织，包括腹膜有关。护理措施：使用胃肠减压时应观察引流液的颜色、内容物及量。（1）禁食以避免胰腺酶过度分泌，确保肠胃引流通畅，避免刺激胰腺，胃管需要每8小时检查放置位置。（2）给与抗酸剂以降低胃酸及胰腺酶分泌。（3）禁食期间，患者口渴可采用漱口或湿润口唇的方法缓解

29、；待症状好转后逐渐给与清淡流质、半流质、软食，但恢复期间任禁止高脂饮食。（4）评估胃PH，提供制酸剂使胃PH5。（5）在急性期，鼓励患者卧床休息，避免因活动导致胰腺酶及胃液分泌，避免患者活动。（6）每1224小时需评估排泄物及呕吐物的潜血反应。6、焦虑 与疾病过程，疼痛，禁食，疾病预防不确定感有关。7、ARDS在重型胰腺炎发生率为30%45%，是其病死率的主要原因。当Pco28KPa，PO2 4KPa时，ARDS即诊断成立。措施：1、密切观察呼吸，多次进行动脉血气分析，及早发现呼衰。2、及早给与氧气吸入，PO280mmHg,氧饱和度维持92%，Pco2 3545mmHg，心跳与呼吸速率及呼吸音

30、正常。为及早发现并发症，因每14小时评估患者呼吸情况，观察是否有呼吸费力情况，是否使用呼吸辅助肌进行呼吸。定时听诊胸部以了解是否有湿罗音。3、提供氧气及调整患者体位以纠正低血氧，同时教导患者深呼吸及咳嗽，抬高患者床头30等。4、应注意补液速度以防水肿发生。如患者有肋间积水，可指导患者躺向健侧以促进换气及组织灌注。5、对于急性呼吸损害的患者给与机械通气支持，并做好气道护理，痰液粘稠者给与雾化吸入。8、心脏并发症的护理；另外由于胰腺本身的灌注量下降会引起心肌抑制因子的释放，使心肌收缩率下降，心排血量减少，从而影响全身各器官的灌注量，患者会出现低血容量休克的表现。因此在疾病的早期应及时有效的补充液体

31、以防止心肌抑制因子的释放。9、代谢性并发症的护理；胰腺炎患者常出现低钙血症和高脂血症，其发病原因可能与炎性胰腺周围的脂肪坏死区域有关。由于应激反应还可出现高血糖；另外，胰腺细胞的损害也可引起血糖升高；低灌注状态以及无氧代谢的增加可引起代谢性酸中毒，因加强电解质及酸碱状态的监测，定时测量血糖，并观察相关临床表现，及时而正确的执行，各项补充水电、酸碱药物的措施。10、胃肠道并发症的护理：由于胰腺炎可引发数种胃肠道并发症，临床上需要密切评估。肠道并发症包括：胰腺假性囊肿、胰腺囊肿和急性消化道出血等。（1）常见并发症的种类：据统计20%的急性胰腺炎，及部分伴胰腺坏死的患者发生了胰腺假性囊肿；另外，炎性

32、物和分泌物的积聚也可导致假性囊肿的形成。假性囊肿可以破裂，出血而引起炎症的转移和脓毒血症。若患者有持续腹痛伴恶心、呕吐，高热不退和血清淀粉酶升高，都应考虑假性囊肿。CT检查可以帮助诊断其部位及大小。胰腺囊肿系胰腺酶及胰周坏死继发细菌感染而形成的脓肿，若不采取手术治疗，患者死亡率为100%。消化道出血的原因包括消化性溃疡出血，出血性胃十二指肠炎和应激性溃疡。腹部脓肿的症状和体征包括血细胞计数升高，发热、腹痛和呕吐。（2）护理措施：护理以上的肠道合并症时除了对各脏器功能支持外，还应采取腹腔灌洗或腹腔透析。其原理是清除受损胰腺所释放的进入腹腔的有毒物质，防止发生全身感染。对腹腔灌洗的患者需密切观察呼

33、吸情况，因液体在腹腔的积聚易导致横隔运动受限，还需注意血糖的变化，因为灌洗液中的糖可以被吸收入血。同时为了防止扩展成为全身并发症，急性坏死型胰腺炎可采用手术治疗切除坏死及炎性的胰腺组织。一些严重病例可行全胰切除术。胰腺假性囊肿可用内引流或外引流或用针头抽吸。胰腺囊肿感染或破裂应急诊手术。护理人员需要加强手术前后的护理。术后一般均留置较多导管（如胃肠引流管、导尿管、深静脉营养输液管、腹腔冲洗管、胆道引流管和小肠造瘘管等），护理中必须明确各个导管的作用，保持管道通畅，防止滑脱和污染。病情重而长期卧床的患者要注意对皮肤的护理，防止压疮的发生和预防坠积性肺炎，勤更衣、翻身和扣背，保持各关节的功能位，积

34、极进行功能锻炼。11、预防压疮发生：勤翻身，加强会阴、肛周皮肤的清洁与保护。保持床单位清洁，护理人员操作轻柔，以防压疮的发生。先针对患者病情，提出以下护理问题：（1）焦虑 与病程长，担心疾病预后等因素有关。（2）疼痛 与胰腺及周围组织炎症刺激、手术有关。(3)营养失调，低于机体需要量 与恶心、呕吐、禁食使病人营养摄入减少，疾病和手术的应激使病人处于高代谢状态有关。（4）体温过高 与坏死组织、毒素吸收，继发感染有关。（5）低效性呼吸型态与全身ARDS有关（6）体液不足的危险（7）知识缺乏 与缺乏引流的目的，疾病防治等健康知识。（8）潜在并发症 出血、胰瘘、肠瘘、多器官功能障碍综合症等（9）有皮肤

35、完整性受损的危险 彭云：针对患者的焦虑、恐惧情绪，我们应及时作好心理护理，请望俊峰谈谈我们在平时的工作中应该如何具体的作好患者的心理护理，以减轻患者的焦虑。望俊峰：做好患者和家属的解释和安慰工作，稳定患者情绪，在条件允许的情况下适当延长家属探视时间，给予亲情支持。观察患者情绪反应，了解其对本病的恐惧焦虑程度，给予同情、关心和理解，积极的影响患者的心理活动。彭云：请李桂鑫给予补充下。李桂鑫：加强与病人的沟通，耐心解答病人的问题，讲解胰腺炎的相关知识，手术的必要性，手术前后的具体配合方法，消除病人对手术的顾虑，增强对疾病治疗的信心。彭云：很好，下面请屈小云回答如何减轻患者的疼痛问题。屈小云：提高患

36、者舒适程度，减轻疼痛；密切观察病情变化，腹痛的性质、部位和程度。禁食水、持续胃肠减压，以减轻对胰腺的刺激，抑制胰腺的分泌。遵医嘱应用生长抑素，观察药物效果。遵医嘱合理使用止痛剂、抗胰酶药物。彭云：下面请孙金平就如何改善患者营养失调的问题谈一谈。孙金平：改善营养状况，维持机体需要量禁食和胃肠减压期间，向病人讲解禁食重要性，以取得病人的配合。给予全肠外营养（TPN）支持，作好TPN护理。胃肠功能恢复后可自空肠造瘘管给予要素饮食，注意管道清洁，预防腹泻，控制滴入量和速度。可经口进食时，逐渐增加营养，限制高脂肪食物，由流质逐步过渡到半流质、软食。彭云：针对患者体温过高的问题我们该如何护理，请杜承芳回答

37、。杜承芳：控制感染，降低体温监测体温、血白细胞的变化、双套管引流及腹部体征的变化。根据医嘱给予抗生素，并评估使用后效果。鼓励病人多翻身、深呼吸、有效咳嗽排痰，预防肺部感染。加强口腔和尿道口的护理，预防口腔及泌尿系感染补充适量液体，调节室温，给予温水擦浴，出汗多，及时擦干汗液，更衣保暖。彭云：我们该如何做好引流管的护理，请袁华芳回答。袁华芳：（1）妥善固定，每根引流管分别作好标记。（2）保持通畅，避免引流管扭曲、受压，经常挤捏。（3）严格无菌操作，每日更换引流袋，冲洗液现配现用。（4）观察并准确记录24h引流液色、质、量，观察引流液是否呈血性，或含有胆汁、胰液或肠液，判断有无出血、胆瘘，肠瘘或胰

38、瘘的发生。（5）由于坏死组织脱落，稠厚脓液堵塞管腔，用20ml 无菌生理盐水缓慢冲洗，效果不佳，在无菌条件下更换引流管。彭云：胰腺炎术后持续腹腔冲洗，请袁华芳讲一下该方面的护理。袁华芳：1、准确记录24小时引流量（需扣除冲洗液量）、色、质。2、引流口周围皮肤保持清洁、干燥，可用氧化锌软膏外涂保护。3、保持冲洗引流液通畅，经常挤压引流管，让里面的坏死组织和沉淀引流出来。4、动态监测引流液的胰淀粉酶值和细菌培养。5、冲洗的速度和量要合适，防止注入量过大时会加重呼吸困难。彭云：该病人在术后监测了腹内压，请李桂鑫说说监测腹内压的意义。李桂鑫：腹内压指腹腔内压力，正常情况下与大气相等或高于大气压，任何引

39、起腹腔内容物体积增加的情况都可以增加腹腔内压力，增加多发生在创伤后或腹部手术后，如急性胰腺炎等。持续腹腔高压可导致多个器官功能不全，甚至衰竭。其可直接监测与腹腔内，也可间接测压（膀胱压）。腹腔内压力的测定是发现腹腔室隔综合征的关键。大于1015mmHg即为升高。彭云：在急性胰腺炎的抢救中，早期液体复苏治疗，纠正休克至关重要，请谭喆讲一下该方面的护理。谭喆：1、快速建立静脉通路，同时开放2条以上的通路，有条件尽可能开放中心静脉通路，及时给与补液抗休克治疗。2、补液中监护：（1）生命体征、神志、皮肤黏膜湿度，外周静脉充盈度，皮肤弹性，口干口渴症状，肺部罗音等，如有心悸，喀泡沫痰，双肺布满湿罗音，心

40、率快，提示心功能不全或补液过快，要减慢进度，并予强心利尿处理。（2）记出入量（3）监测电解质、血气分析，了解电解质及酶碱失衡纠正情况。（4）监测CVP，精确指导输液速度及量。（5）监测HCT，了解血液浓缩的纠正情况。（6）若患者末梢转暖，口干、口渴好转，脉搏变慢有力，血压上升、稳定或正常，尿色转清和尿量增加，CVP正常，提示补液补足，循环改善。3、加强输液管路的管理，尤其是CVC与PICC管理，防止管道堵塞、滑脱、感染及空气栓塞的发生，保证液体复苏治疗的顺利实施。彭云：下面请外科蔡老师给与指导，大家欢迎。蔡老师：指导谈不上，就护理病案讨论发表一下我个人的意见。既然是病案讨论，应提前把讨论的课题告诉大家，让其他科室的成员准备下，然后再一起讨论，才起到讨论的作用，要不然我们来了后就像听天书似的，没有参与进来。彭云：谢谢蔡老师给的意见，下面请护理部余总给与本次病例讨论建设性指导，大家欢迎。余总：首先，护理病案讨论与护理查房是不同的，大家以及各位护士长应充分弄清楚其间的区别。其次，既然是护理查房，病情介绍时应注重护理方面的治疗，医生方面的治疗同样要涉及，但不是重点。重点是我们在平时的工作中是怎么做的。今天的病情介绍，就没注重汇报护理方面的治疗。彭云：非常感谢余总给的指导建议，今天的重症胰腺炎的护理查房到次结束，谢谢大家。