《循证医学与麻醉学》课件.ppt
- 【下载声明】
1. 本站全部试题类文档,若标题没写含答案,则无答案;标题注明含答案的文档,主观题也可能无答案。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
2. 本站全部PPT文档均不含视频和音频,PPT中出现的音频或视频标识(或文字)仅表示流程,实际无音频或视频文件。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
3. 本页资料《《循证医学与麻醉学》课件.ppt》由用户(晟晟文业)主动上传,其收益全归该用户。163文库仅提供信息存储空间,仅对该用户上传内容的表现方式做保护处理,对上传内容本身不做任何修改或编辑。 若此文所含内容侵犯了您的版权或隐私,请立即通知163文库(点击联系客服),我们立即给予删除!
4. 请根据预览情况,自愿下载本文。本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
5. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007及以上版本和PDF阅读器,压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 循证医学与麻醉学 医学 麻醉 课件
- 资源描述:
-
1、循证医学与麻醉学第一章第一章 循证医学概论循证医学概论第一章第一章 循证医学概论循证医学概论一、一、EBMEBM概述概述二、循证医学的特征二、循证医学的特征三、循证医学的基础三、循证医学的基础四、实践循证医学的步骤四、实践循证医学的步骤五、循证医学的局限五、循证医学的局限六、结语六、结语一、一、EBMEBM概述概述 循证医学循证医学(Evidence-Based Medicine,EBM)(Evidence-Based Medicine,EBM)含义为含义为“遵循遵循证据的医学证据的医学”其公认的定义是:慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳研究证据,同时结合临床医生个人专业技能和多年临床经
2、验,充分考虑患者的价值和愿望,制定出适合该患者的最佳医疗决策。其核心思想是:医疗决策应尽量以客观研究结果为依据,在个人临床经验的基础上,从日新月异的医学科学发展中获取最新、论证强度最高的证据,以不断地提高临床诊疗水平。EBMEBM概述概述 循证医学是近年来发展起来的一门新兴科学,是对传统经验医学的挑战,已广泛应用于临床各个领域。循证医学就是把对病人诊断、治疗、预防、康复和其他决策建立在当前最佳临床研究证据、医师临床专业知识技能及病人需求和价值观三者的基础之上。最佳临床研究证据最佳临床研究证据是指与临床密切相关的研究,包括对诊断性试验准确性和精确性的研究;对预后因素预测强度的研究;对治疗、康复和
3、预防措施效果及安全性的研究等。现代医学研究异常活跃,新的、更好的证据常常推翻和代替以前的证据。临床专临床专业知识技能业知识技能是指医师应用临床技能和经验迅速判断病人的健康状况和建立诊断的能力,以及判断病人对干预措施可能获得的效益和风险比的能力。病人的需求和价值观病人的需求和价值观是指病人所关心和期望的。在做出诊断和治疗等决策时应当考虑这一点,体现以病人为中心的医疗模式 作为临床医师,我们每天面临许多临床问题。例如:急性脑梗死病人应该怎样选药?发病后小时到达医院的脑梗死病人是否应该使用溶栓治疗?应该选用哪种溶栓药?急性脑梗死病人如何处理血压?对这些问题常用的解决方式为:根据既往的经验 询问高年资
4、医师 查询教科书 根据推理或动物试验结果 根据零散的临床研究文献 意见不统一时,由多位医师讨论。这些方法长期以来帮助我们解决了不少临床疑难问题。然而进入21世纪后,随着知识更新的加快,计算机、互联网的普及,病人及其家属知识水平的提高,医疗纠纷的增加等,上述习惯的方法显现出局限性。为什么选择某种疗法会受到质疑,有时可能会令医师十分尴尬。怎样应对这种挑战?怎样适应新世纪的要求并成为高水平的临床医师?怎样使自己为病人做出的各种决策更加科学、合理、有效、安全和经济?学习循证医学,掌握更新知识的方法不失为一种明智的选择。循证医学一词源自加拿大McMaster大学,其定义为“慎重、准确、明智地应用所能获得
5、的最佳研究证据来确定单个患者的医疗决策”。EBM的哲学基础是Sackett等所著临床流行病学:临床实践的科学基础一书。实施EBM要求将临床专家的意见经验与通过系统研究所得的最佳证据相结合,减少由非系统观察得出的医疗决策的偏倚,并把临床决策的利弊与患者利益结合起来,得出最佳治疗方案。1992年JAMA杂志首次刊用EBM一词。1994年由加拿大著名流行病学和循证医学专家David Sackett出版了第一部循证医学专著,系统地介绍EBM意义及其应用和实践过程。临床上开展EBM相关工作最早开始于妇产科,1974年Cochrane等就借助EBM率先进行了产科领域的系统评价,包括系统搜集产科专业的临床对
6、照试验,并建立产科专业临床试验数据库。2000年Tramer论述了EBM与麻醉学研究的相关内容。目前EBM在各个专业领域都有了很大的发展。二、循证医学的特征二、循证医学的特征1 1、基本特征、基本特征2 2、EBMEBM与传统医学的区别与传统医学的区别 1 1、基本特征、基本特征EBM基本特征体现在其实践过程中的5个步骤:提出有建设性的临床问题检索出最相关的证据评价证据用于临床实践的真实性和适用性结合医生的临床经验和病人具体情况,将证据用于实践中评价和分析上述治疗措施的有效性,总结经验以提高医疗水平2 2、EBMEBM与传统医学的区别与传统医学的区别证据采集:传统医学由于受到时间和条件的限制,
7、不够系统全证据采集:传统医学由于受到时间和条件的限制,不够系统全面,面,EBMEBM则强调系统全面则强调系统全面证据来源:传统医学主要来自动物实验、实验室研究、零散的证据来源:传统医学主要来自动物实验、实验室研究、零散的临床研究和教科书,而临床研究和教科书,而EBMEBM更注重临床上人体试验结果;更注重临床上人体试验结果;证据评价:传统医学对决策所依赖的证据评价重视不够,但证据评价:传统医学对决策所依赖的证据评价重视不够,但EBMEBM很强调很强调评价指标:传统医学注重中间指标的变化如实验室和影像学检评价指标:传统医学注重中间指标的变化如实验室和影像学检查结果,查结果,EBMEBM则强调终点指
8、标即患者的生存质量和最终结局;则强调终点指标即患者的生存质量和最终结局;治疗依据:传统医学注重基础研究或动物实验的推论和个人临治疗依据:传统医学注重基础研究或动物实验的推论和个人临床经验,床经验,EBMEBM强调当前所能获得的最佳临床证据强调当前所能获得的最佳临床证据临床决策:传统医学强调以疾病和医生为中心,而临床决策:传统医学强调以疾病和医生为中心,而EBMEBM是以病是以病人为中心。人为中心。三、循证医学的基础三、循证医学的基础 1 1、高素质的临床医生、高素质的临床医生 2 2、最佳的研究证据:是指对临床研究的文献,应、最佳的研究证据:是指对临床研究的文献,应用临床流行病学的原则和方法以
9、及有关质量评价的标用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标准经过认真分析与评价获得的新近最真实可靠且有临准经过认真分析与评价获得的新近最真实可靠且有临床重要应用价值的研究成果床重要应用价值的研究成果(current best(current best evidence)evidence)。3 3、临床流行病学的基本方法和知识:临床流行病、临床流行病学的基本方法和知识:临床流行病学的基本理论和临床研究的方法学是实践循证医学的学的基本理论和临床研究的方法学是实践循证医学的学术基础。学术基础。4 4、患者的参与。、患者的参与。四、实践循证医学的步骤四、实践循证医学的步骤提出有建设性的临床问题检
10、索出最相关的证据评价证据用于临床实践的真实性和适用性结合医生的临床经验和病人具体情况,将证据用于实践中评价和分析上述治疗措施的有效性,总结经验以提高医疗水平 1 1、提出有建设性的临床问题 在医学基础与临床研究过程中,提出针对性强的问题是在医学基础与临床研究过程中,提出针对性强的问题是EBMEBM应应用的第一步,也是最关键的一步。通常一个有建设性的,可回答用的第一步,也是最关键的一步。通常一个有建设性的,可回答的问题应该包括以下的问题应该包括以下4 4个重要部分:个重要部分:病人需要解决的问题病人需要解决的问题主要干预措施如诊断性试验、预后因素或治疗措施主要干预措施如诊断性试验、预后因素或治疗
11、措施对比因素对比因素 与患者相关的临床结果与患者相关的临床结果在麻醉学和危重病医学方面大致可提出并归纳出在麻醉学和危重病医学方面大致可提出并归纳出3 3个方面问题:个方面问题:治疗:选择某种麻醉方法是否优于其他麻醉方法治疗:选择某种麻醉方法是否优于其他麻醉方法,如局部麻醉和如局部麻醉和全身麻醉哪种更具合理性全身麻醉哪种更具合理性?防止呕吐最有效的方法是什么防止呕吐最有效的方法是什么?诊断:诊断性试验的选择诊断:诊断性试验的选择,麻醉药物组合优化和药物品种筛选;麻醉药物组合优化和药物品种筛选;预后:指对已经存在的麻醉及危重病人治疗有关风险因素作出预预后:指对已经存在的麻醉及危重病人治疗有关风险因
12、素作出预测测,如有严重限制性呼吸系统病变患者手术麻醉期间行机械辅助如有严重限制性呼吸系统病变患者手术麻醉期间行机械辅助通气的风险。通气的风险。2 2、检索出最相关的证据医学索引在线(Medline Index Medicus Online)由美国国立医学图书馆制作,收录了自1964年以来约11,000,000种参考文献,涵盖了3500种期刊杂志,是全球规模最大、应用最广泛的生物医学参考文献数据库。Medline为大多数医生所熟知,所需内容可通过其中的主题词、关键词和自由词等查得。Medline是世界上最大的生物医学研究资料库,可在网上免费查阅(www.ncbi.nlm.nih.gov/pubm
13、ed)。Cochrane协作网为一国际性、非盈利性的民间学术团体,其实体是Cochrane图书馆,旨在通过制作、保存、传播和更新系统评价,提高医疗保健干预措施的效率,帮助人们制定遵循证据的医疗决策,并将相关内容和参考资料以光盘形式每年4期向全世界发行。Cochrane Library是英国已故著名流行病学家和内科医生Archine Cochrane,1972年提出“由于资源终将有限,因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施”。1992年底,由他的学生和合作者Iain Chalmers博士发起,成立了世界上第一个Cochrane中心。中心旨在促进和协调医疗保健方面随机对照试验系统评价的生
14、产和保存,为循证医学实践提供证据,以最好的科学进展和研究结果服务于临床医疗、卫生管理和高层决策。1993年在牛津召开了第 一 届 C o c h r a n e 年 会,正 式 成 立 了 C o c h r a n e 协 作 网(http:/www.cochrane.org),建立了全球最全面的以临床治疗研究为主资料库Cochrane 图书馆()。Cochrane图书馆目前包含超过1221个系统评价或评价原文,及超过250000篇随机或临床对照试验的参考文献。目前包括50个专业协作组,几乎涵盖整个临床医学领域,主要产出系统评价。这些证据可在Cochrane协作网出版的电子期刊Cochran
15、e协图书馆The Cocharane Library网上查到,并免费获得摘要。网址:www.The Cocharane L。以光盘CDROM和英特网形式发表的一种电子出版物,国际Cochrane协作网产品每年四期,是临床医学各专业防治方法系统评价和临床对照试验资料库,是治疗研究证据最新信息的来源。中国生物医学文献数据库是目前检索中文文献应用最多的数据库。EBM Base和BIOSIS以及其它的数据库也可供查寻,这些数据库可从CD-ROM和因特网上查寻。Best Evidence是另一种电子期刊,包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后方面的经评价后的研究结果,网址:。互联网上还有各种临床实践指南
16、库(www.guideline.gov)。循证医学杂志,提供临床医学研究的最佳证据,为二次发表的摘要文献加专家点评;http/cebm.jrzox.ac.ukClinical evidence.A compendium of the best available evidence for effective health care.美国内科学会和英国医学杂志联合主编的最佳研究证据集,资料涉及临床有关学科和某些严重危害人类健康的疾病的研究成果。循证医学主要的四个资料库循证医学主要的四个资料库 1.ACP Journal Club:含括ACP Journal Club(American Colle
17、ge of Physicians,美国内科医师学会出版)与Evidence-Based Medicine(ACP与British Medical Journal Group合作出版)两种出版品,每月至少过滤50种以上之核心期刊,搜寻最佳之原始与评论性文章,结构化整理摘要出其中重要证据所得。2.DARE:Database of Abstracts of Reviews of Effectivenes 收录评论性文章的全文性资料库,由National Health Services Centre for Reviews and Dissemination(NHSCRD)组织出版,此一组织针对部分经
18、过评估、挑选有学术价值的医学期刊中的系统性评论的文章,并将只集合而成DARE。3.CDSR:CochraneDatabase of Systematic Reviews为Cochrane 合作研究机构(Cochrane Collaboration)所出版,其为一个个人与机构共同组成之国际性网络组织,有系统的研究上百种期刊文献,专门从事有系统的评论储备、维护和传递影响医疗保健相关之业务主题性评论。4.CCTR:CochraneCentral Register of Controlled Trials 超过300,000种有关健康保健的控制试验样品参考性书目资料,內容包括RCTRandomized
19、 Controlled Trials及CCTClinical Controlled Trials。由Cochrane groups 及其单位组织将Medline及EMBASE检索出来的随机样品文献登记集中而成。3 3、评价证据、评价证据3 31 1准则准则3 32 2证据分级证据分级 3 31 1准则准则 评价证据应遵循证据的重要性和真实性相结合的原则。如果一项研究显示某种诊断性试验不准确或者某种麻醉方法对病人预后有负面影响,那么再去评价证据的真实性就没有必要了。评价证据的真实性包括内在真实性和外在真实性。内在真实性主要是从方法学上评价研究设计的科学性,从而推断其可靠性。外在真实性则是指所获得
20、的外部参考文献是否适用于所观察的研究对象。总之,这些问题有助于判断研究结果的临床应用价值,这一过程已被大多数医生所熟悉。然而,重点应放在临床医生而不是研究者的需要,应放在将医学文献作为达到应用目的的手段而非研究本身。3 32 2证据分级证据分级EBM证据根据其质量和可靠度大致可分为5级(可靠性降序)一级:所有随机对照试验(randomized controlled trials,RCT)的系统评价/Meta分析;二级:单个样本量足够的RCT结果;三级:设有对照组,但未用随机方法分组;四级:无对照的病例观察;五级:专家意见。严格评价证据是我们借以回答研究中检索的材料的两个主要问题的过程。“证据”
21、及其质量是循证医学的关键,临床医师应尽可能对临床研究证据的可靠性进行评价和鉴别,并能使用当前可得到的最佳研究证据帮助临床决策。在治疗方面,国际公认大样本随机对照试验和RCT的系统评价/Meta分析结果,是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的证据(金标准)。高质量的证据是指采用了足够的防止偏倚的措施,保证了结果真实性的、以病人为中心的临床研究证据。包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等各方面的研究。Systematic review 由 B e e c h e r 等 在 1 9 5 5 年 最 早 提 出 系 统 评 价(systematic review)。Glass等在1976年予以命名
22、。系统评价有2个主要内容,一是系统全面地收集所有有关的发表和未发表的临床研究,二是应用恰当的统计学方法对所收集的研究进行分析处理,并对其结果作出最后评定。类似于所包括的有建设性随机临床试验,系统评价利用最准确、细致的描述,使误差降至最低,为所得临床结论提供最有力的证据。系统评价可涵盖包括治疗、病因、诊断、预后等诸多方面。Cochrane协作网的系统评价是当今最可靠的证据评价,现有系统评价组51个。建立麻醉评价组的构想最早是在1997年,但正式成立于2000年2月,工作内容涉及到麻醉、重症监护、疼痛、急救与复苏等。Meta analysis Meta分析(Meta analysis,又称汇总分析
23、,荟萃分析)是EBM中最常用的系统评价方法,它是汇总多个小样本RCT进行总体效应评价的一种方法,是对传统综述的改进。利用Meta分析,通过回顾和观察对多个研究结果间效应进行合并,增大样本含量和检验效能,并在现有资料基础上产生新知识的综合,并针对某一问题的综合研究提供系统的临床实践标准,从而达到增加收益、减少风险和费用开支目的。国际上相关学者公认RCT的系统评价或RCT结果,是证明某种疗法有效性和安全性最可靠的依据(金标准)。在无金标准情况下,可依次使用其他依据,但可靠性降低,当以后出现更好的证据时则应及时使用更好的证据。临床实践指南(clinical practice guidelines,C
24、PD)简称指南,是指人们针对特定临床情况,系统制定出帮助临床医师和病人做出恰当处理指导性意见(推荐意见)。目前学者们公认,循证指南(即在复习和评价现有临床证据基础上制定指南,在没有证据情况下通过共识达成一致性推荐意见)最具权威性。循证指南参照证据水平对推荐意见强度进行标注,帮助临床医师在指南指导下选择当前相对较好治疗方案。指南是连接研究证据与临床医疗实践的桥梁。若某些临床问题尚无指南推荐意见,则可依次参考系统评价(systematic review,SR),RCT及其他临床研究结果。4 4、循证结论的临床应用、循证结论的临床应用 在严格评价证据后仍有问题存在,即你如何将这些证据与你的临床经验结
25、合,并决定是否及如何将之用于你对患者的治疗中。你的患者是否与试验中患者大不相同,试验结果对你有无帮助(结果可否推广?)。干预措施是否适用于你的患者,然后做出临床决策以评估干预措施对病人的潜在利益。大多数临床治疗性研究是在人为控制多种因素情况下评价治疗是否有效。尽管这种控制措施在维持研究内在有效性是必要的,但可能限制我们把临床试验结果应用于试验以外的病人。当你决定治疗性研究结果是否可用于你病人的时候,你还须明确考虑这种治疗对你的病人不利之处。麻醉科医师的技术和医院的级别都可能影响危险度,应被考虑进行利弊分析中。如果一个临床研究证明对颈动脉内膜切除术病人使用局麻可降低死亡率,但若医师对局麻技术不熟
展开阅读全文