《医学机械通气》课件.ppt

1、机械通气机械通气机械通气机械通气n机械通气治疗的目的机械通气治疗的目的 n维持代谢所需的肺泡通气维持代谢所需的肺泡通气n纠正低氧血症和改善氧运输纠正低氧血症和改善氧运输n减少呼吸功减少呼吸功，减轻心脏的负荷减轻心脏的负荷n适应证 n预防性通气治疗n1有发生呼吸衰竭高度危险性的患者 n长时间休克；n严重的头部创伤；nCOPD患者腹部手术后；n术后严重败血症；n重大创伤后发生严重衰竭的患者n2减轻心血管系统负荷 n心脏术后；n心脏非心脏术后；机械通气机械通气机械通气机械通气n治疗性通气治疗n临床上当患者出现呼吸衰竭的表现，如呼吸困难、呼吸浅速、紫绀、咳痰无力、呼吸欲停或已停止、出现意识障碍、循环功

2、能不全时；患者不能维持自主呼吸，近期内预计也不能恢复有效的自主呼吸，呼吸功能受到严重影响时，可应用机械通气治疗。机械通气机械通气n机械通气的肺功能指标 n 项目 正常值 机械通气的指征n1潮气量（VT）,ml/kg 5 8 5n2肺活量（VC），ml/kg 6575 15 n3第1秒用力呼气量（FEV1），ml/kg 5060 10n4功能残气量(FRC)占预计值的百分比,(%)80100 35n6最大吸气力（MIF）(cmH2O)80100 20 n 每分通气量（E），L/min 56 10 n7死腔百分比（VD/VT），%2540 60n8PaCO2(mmHg)3644 55n9PaO2(

3、mmHg)75100 （50)(吸空气）n10。P（A-a）O2(mmHg),吸入100%氧 2565 350机械通气机械通气n呼吸机的类型呼吸机的类型 n一、定压型呼吸机一、定压型呼吸机呼吸机向肺部释出一定压力的气体，使肺泡扩张，随呼吸机向肺部释出一定压力的气体，使肺泡扩张，随着胸廓和肺脏的扩大，呼吸道的压力逐渐升高，达到压着胸廓和肺脏的扩大，呼吸道的压力逐渐升高，达到压力预定值时，气流中止，即转换为呼气相。力预定值时，气流中止，即转换为呼气相。n二、定容型呼吸机二、定容型呼吸机呼吸机在一定压力下将预定的潮气量释入呼吸道，使呼吸机在一定压力下将预定的潮气量释入呼吸道，使肺部扩张，当该容量的气

4、体释出后，即转为呼气相。肺部扩张，当该容量的气体释出后，即转为呼气相。n 三、定时型呼吸机三、定时型呼吸机 此类呼吸机的结构和性能兼有定压型与定容型呼吸此类呼吸机的结构和性能兼有定压型与定容型呼吸机的某些特点，按预定时间将气体送入肺部，潮气量与机的某些特点，按预定时间将气体送入肺部，潮气量与吸气时间及流速有关。吸气时间及流速有关。机械通气机械通气 n机械通气对生理功能的影响机械通气对生理功能的影响 n 一、对呼吸生理的影响一、对呼吸生理的影响（一）增加肺泡通气量一）增加肺泡通气量扩张气道和肺泡，增加肺容量，使肺泡通气量增加扩张气道和肺泡，增加肺容量，使肺泡通气量增加n（二）肺内气体分布二）肺内

5、气体分布n分布取决于呼吸道内压力、气道阻力和局部组织的弹性分布取决于呼吸道内压力、气道阻力和局部组织的弹性n（三）对通气三）对通气/血流（血流（/）比例的影响）比例的影响n机械通气时，这种压力梯度被改变，全肺可发生通气分机械通气时，这种压力梯度被改变，全肺可发生通气分布不均。由于重力影响，肺血流在肺下垂部位分布较多，布不均。由于重力影响，肺血流在肺下垂部位分布较多，所以机械通气时可产生较大的所以机械通气时可产生较大的/比例失调，表现为生理比例失调，表现为生理死腔增加和死腔增加和/不均增加不均增加机械通气机械通气n（四）对呼吸动力的影响（四）对呼吸动力的影响1增加肺顺应性增加肺顺应性机械通气后肺

6、泡通气增加，减轻肺脏充血及肺机械通气后肺泡通气增加，减轻肺脏充血及肺水肿，复张萎陷的肺泡，改善肺泡弹性，从而增加肺顺应性水肿，复张萎陷的肺泡，改善肺泡弹性，从而增加肺顺应性。n2降低气道阻力降低气道阻力扩张细支气管；扩张细支气管；增加肺泡充气，提高肺泡压力，增加肺泡充气，提高肺泡压力，增加咳嗽和排痰效能，保持气道通畅；增加咳嗽和排痰效能，保持气道通畅；缺氧缓解，缺氧缓解，呼吸性酸中毒的纠正，可使细支气管舒张；呼吸性酸中毒的纠正，可使细支气管舒张；如应用如应用较慢的呼吸频率，较大潮气量，控制吸气流速，也可较慢的呼吸频率，较大潮气量，控制吸气流速，也可使气道阻力相对下降。使气道阻力相对下降。3减少

7、呼吸功减少呼吸功机械通气应用适当，由于呼吸肌的工作被代替，呼机械通气应用适当，由于呼吸肌的工作被代替，呼吸功减少，氧耗量也降低，循环负担可减少。吸功减少，氧耗量也降低，循环负担可减少。n二、对循环系统的影响二、对循环系统的影响机械通气时，胸膜腔及肺内成为正压，导致静脉回心机械通气时，胸膜腔及肺内成为正压，导致静脉回心血量减少，心输出量下降，血压降低。如加用血量减少，心输出量下降，血压降低。如加用PEEP，则静脉血回流减少和心输出量降低的效应更为明显。则静脉血回流减少和心输出量降低的效应更为明显。因为因为右心室前负荷降低：右心室前负荷降低：PEEP使胸内压增加，静脉使胸内压增加，静脉回流的阻力也

8、增加，回心血量下降，右心室前负荷降回流的阻力也增加，回心血量下降，右心室前负荷降低；低；右心室后负荷增加：右心室后负荷增加：PEEP使肺容量增加，膨胀使肺容量增加，膨胀的肺组织压迫毛细血管前动脉，导致肺血管阻力增加，的肺组织压迫毛细血管前动脉，导致肺血管阻力增加，使右心室后负荷随之增加；使右心室后负荷随之增加；左心室前负荷降低：左心室前负荷降低：PEEP治疗后，有室间隔的左移及左室横断面活动的减治疗后，有室间隔的左移及左室横断面活动的减弱。右室舒张末容量则扩大，而左室舒张末容量和左弱。右室舒张末容量则扩大，而左室舒张末容量和左室舒张终末压则降低，因左室顺应性下降，左心室前室舒张终末压则降低，因

9、左室顺应性下降，左心室前负荷降低，使心输出量减少。负荷降低，使心输出量减少。机械通气机械通气机械通气机械通气n三、对中枢神经系统的影响三、对中枢神经系统的影响机械通气时，如通气过度，机械通气时，如通气过度，PaCO2低于低于20mmHg，脑血流量可减少到正常血流量的脑血流量可减少到正常血流量的40%。这与呼吸性碱。这与呼吸性碱中毒使脑血管收缩、脑循环阻力增加有关。过度通气中毒使脑血管收缩、脑循环阻力增加有关。过度通气减少脑血流量的同时，脑脊液压力也降低，故可降低减少脑血流量的同时，脑脊液压力也降低，故可降低颅内压。因而临床上可应用机械通气，减少头部创伤颅内压。因而临床上可应用机械通气，减少头部

10、创伤后的脑水肿及降低颅内压。另一方面，如果机械通气后的脑水肿及降低颅内压。另一方面，如果机械通气时应用时应用PEEP，尤其是高水平，尤其是高水平PEEP时（时（1.96kPa），），胸内压的增加，中心静脉压也增加，可影响大脑静脉胸内压的增加，中心静脉压也增加，可影响大脑静脉回流，血液郁积在头部，使颅内压升高。为减少这种回流，血液郁积在头部，使颅内压升高。为减少这种影响，患者的床头应抬高影响，患者的床头应抬高30度。此外当度。此外当PEEP突然降突然降低时，颅内压也会增加，故如要停用低时，颅内压也会增加，故如要停用PEEP，则应以，则应以0.1960.490kPa的量逐渐降低的量逐渐降低。n 四

11、、对肾功能的影响四、对肾功能的影响机械通气可使肾血流量、肾小球滤过率和尿量减少，尤其加用PEEP时更为明显。其原因与机械通气时心输出量减少和血压降低、肾血流灌注下降有关。另外也与肾脏神经功能的改变与激素水平的变化有关。机械通气可影响肾交感神经活动，血中抗利尿激素、肾素和醛固酮水平是升高的，这些均能减少尿液生成和排出。机械通气机械通气机械通气机械通气n机械通气的模式机械通气的模式 n 一、控制通气一、控制通气控制通气（控制通气（controlmodeventilation,CMV）是）是指呼吸机完全取代患者的自主呼吸，并提供全部通气指呼吸机完全取代患者的自主呼吸，并提供全部通气量的工作方式量的工

12、作方式n二、辅助二、辅助/控制通气控制通气辅助辅助/控制通气（控制通气（asist/controlmodeventilation,AMV）是指在自主呼吸的基础上，呼吸）是指在自主呼吸的基础上，呼吸机再补充自主呼吸通气量的不足机再补充自主呼吸通气量的不足机械通气机械通气n三、间歇强制通气（三、间歇强制通气（IMV）IMV，即呼吸机在一定预定间隙期间，自动释出预，即呼吸机在一定预定间隙期间，自动释出预定的潮气量，患者也可自主呼吸，决定自己的呼吸频定的潮气量，患者也可自主呼吸，决定自己的呼吸频率和潮气量率和潮气量n同步间歇强制通气（同步间歇强制通气（synchronizedintermittentm

13、andatory,SIMV)SIMV允许患者自主呼吸，每隔预定时间，由患者自主允许患者自主呼吸，每隔预定时间，由患者自主呼吸的吸气负压触发呼吸机，给予一次同步正压通气呼吸的吸气负压触发呼吸机，给予一次同步正压通气机械通气机械通气nIMV和和SIMV的优点为：的优点为：预防患者与呼吸机发生拮抗，预防患者与呼吸机发生拮抗，达到通气同步化，无需用镇静、麻醉或肌肉松弛剂；达到通气同步化，无需用镇静、麻醉或肌肉松弛剂；预防呼吸性碱中毒，理论上患者能自行调整预防呼吸性碱中毒，理论上患者能自行调整PaCO2；降低气道压力，减少因胸内压升高所致的并发症；降低气道压力，减少因胸内压升高所致的并发症；应应用用SI

14、MV或或IMV时，自主呼吸与机械通气相结合，理论时，自主呼吸与机械通气相结合，理论上可使气体均匀地分布到整个肺区；上可使气体均匀地分布到整个肺区；停用（停用（weaning）机械通气的时间可缩短；机械通气的时间可缩短；预防呼吸肌萎缩；预防呼吸肌萎缩；减少机减少机械通气对心血管系统的副作用，适用于血流动力学已受械通气对心血管系统的副作用，适用于血流动力学已受损的患者。损的患者。IMV和和SIMV也有缺点：也有缺点：自主呼吸时因呼吸功的增加，自主呼吸时因呼吸功的增加，氧耗量也增加；氧耗量也增加；呼吸驱动力受损患者（如甲状腺功能呼吸驱动力受损患者（如甲状腺功能低下），不适于应用低下），不适于应用IM

15、V、SIMV；如应用不当，停如应用不当，停用机械通气的时间反可延长用机械通气的时间反可延长。机械通气机械通气n四、自主通气四、自主通气有有IMV或或SIMV的呼吸机，如将机械通气频率调为的呼吸机，如将机械通气频率调为0，则允许患者自行呼吸而无正压通气。现代呼吸机常另则允许患者自行呼吸而无正压通气。现代呼吸机常另外专门设置了自主通气按钮，来调节自主呼吸。自主外专门设置了自主通气按钮，来调节自主呼吸。自主呼吸时加用呼吸时加用PEEP，则为，则为CPAP，有的呼吸机上把这一，有的呼吸机上把这一装置标为装置标为CPAP，PEEP为为OkPa，则能自主呼吸。，则能自主呼吸。五、扩展型强制每分钟通气（五、

16、扩展型强制每分钟通气（extendedmandatoryminuteventilation,EMMV）EMMV是呼吸机提供预定的每分钟通气量（是呼吸机提供预定的每分钟通气量（MV），），这一预定这一预定MV可完全由机械通气供给，也可完全由患者可完全由机械通气供给，也可完全由患者的自主呼吸提供，或两者结合起来提供。的自主呼吸提供，或两者结合起来提供。机械通气机械通气n完全通气支持与部分通气支持完全通气支持与部分通气支持n一、完全通气支持（一、完全通气支持（fullventilatorysupport,FVS）FVS是指是指CMV和和AMV时，呼吸机提供维持有效肺泡通时，呼吸机提供维持有效肺泡通气

17、所需的全部能量。即不需要患者进行自主呼吸以吸入气所需的全部能量。即不需要患者进行自主呼吸以吸入气体及排出二氧化碳。气体及排出二氧化碳。FVS适用于下列情况：适用于下列情况：呼吸停止；呼吸停止；急性呼吸衰竭；急性呼吸衰竭；因呼吸功增加或因呼吸窘迫而使心血管系统不能维持因呼吸功增加或因呼吸窘迫而使心血管系统不能维持有效的循环；有效的循环；自主呼吸的驱动力低下，不能产生有效自主呼吸的驱动力低下，不能产生有效的呼吸肌活动；的呼吸肌活动；机械通气治疗开始后机械通气治疗开始后12h内，为稳定临内，为稳定临床情况及放置必要的治疗和监测导管时也需要床情况及放置必要的治疗和监测导管时也需要FVS；中中枢神经系统

18、疾病或功能衰竭；枢神经系统疾病或功能衰竭；呼吸肌麻痹。呼吸肌麻痹。机械通气机械通气n 二、部分通气支持（二、部分通气支持（partialventilatorysupport,PVS）PVS是指患者和呼吸机共同维是指患者和呼吸机共同维持有效的肺泡通气，换言之，持有效的肺泡通气，换言之，PVS要求患者有要求患者有自主呼吸，因呼吸机只供给所需通气量的一部自主呼吸，因呼吸机只供给所需通气量的一部分。分。PVS的适应证为：的适应证为：患者有能力进行自主呼患者有能力进行自主呼吸，并能维持一定的通气量；吸，并能维持一定的通气量；自主呼吸与自主呼吸与PEEP相结合时，可避免胸内压过度升高；相结合时，可避免胸内

19、压过度升高；减少正压通气对循环系统的副作用；减少正压通气对循环系统的副作用；进行呼进行呼吸肌锻炼。吸肌锻炼。PEEP和和CPAP的应用的应用一、一、PEEP的功能的功能PEEP在在ARDS中的应用，主要从下列方面改善肺功中的应用，主要从下列方面改善肺功能和气体交换：能和气体交换：增加功能残气量：增加功能残气量：PEEP通过扩张肺通过扩张肺泡、复原塌陷的肺泡，使功能残气量增加；泡、复原塌陷的肺泡，使功能残气量增加；改变小改变小气道关闭时的肺容量：气道关闭时的肺容量：PEEP在呼气时使气道内保持正在呼气时使气道内保持正压，故可防止小气道和肺泡早期关闭，并可使关闭的压，故可防止小气道和肺泡早期关闭，

20、并可使关闭的小气道重新充气；小气道重新充气；改善肺部顺应性，降低呼吸功；改善肺部顺应性，降低呼吸功；改善动脉血氧合，使吸氧浓度低于改善动脉血氧合，使吸氧浓度低于50%，防止氧中，防止氧中毒；毒；改善通气和血流分布，减少肺内分流。改善通气和血流分布，减少肺内分流。机械通气机械通气机械通气机械通气nPEEP治疗的各种机械通气类型治疗的各种机械通气类型（1）CPPV，持续正压通气，持续正压通气，PEEP用于接受正用于接受正压通气（压通气（PPV）、进行完全通气支持的患者；）、进行完全通气支持的患者；（2）IMV+CPAP，部分通气支持的患者应用，部分通气支持的患者应用CPAP；（3）CPAP，持续气

21、道正压，持续气道正压，PEEP用于自主呼用于自主呼吸的患者，吸气和呼气时的气道压力均高于大气压；吸的患者，吸气和呼气时的气道压力均高于大气压；（4）EPAP（expriatorypositiveairwaypressure），呼气末气道正压，），呼气末气道正压，PEEP用于自主呼吸用于自主呼吸的患者，在吸气相，气道压力低于大气压。的患者，在吸气相，气道压力低于大气压。机械通气机械通气nPEEP和和CPAP的适应证的适应证（一）（一）ARDSPEEP可防止肺泡萎陷，增加气体分布和交换，可防止肺泡萎陷，增加气体分布和交换，减少肺内分流从而提高减少肺内分流从而提高PaO2。（二）新生儿透明膜病（二）

22、新生儿透明膜病连续气道正压治疗可缩短病程和减少病连续气道正压治疗可缩短病程和减少病死率。死率。（三）术后呼吸支持（三）术后呼吸支持患者麻醉及术后仰卧时，功能残气量减少，患者麻醉及术后仰卧时，功能残气量减少，肺内分流增加，可产生低氧血症，肺内分流增加，可产生低氧血症，PEEP有一定治疗作用。有一定治疗作用。（四）治疗左心衰竭和肺水肿（四）治疗左心衰竭和肺水肿PEEP使胸内压升高，左心室后使胸内压升高，左心室后负荷降低，可改善左心室功能。负荷降低，可改善左心室功能。（五）横膈麻痹（五）横膈麻痹膈神经麻痹为心胸手术并发症，横膈反常运动，膈神经麻痹为心胸手术并发症，横膈反常运动，通气量减少，可引起低氧

23、血症和增加呼吸功。通气量减少，可引起低氧血症和增加呼吸功。PEEP或或CPAP能增能增加肺容量和防止反常呼吸。加肺容量和防止反常呼吸。（六）阻塞性呼吸睡眠暂停（六）阻塞性呼吸睡眠暂停通过鼻腔，用通过鼻腔，用CPAP（0.2940.981kPa），可防止气道萎陷。），可防止气道萎陷。（七）预防性应用（七）预防性应用PEEP/CPAP可防止肺泡表面活性物质灭活可防止肺泡表面活性物质灭活及肺泡萎陷，但能否降低及肺泡萎陷，但能否降低ARDS的发生率尚有争论。的发生率尚有争论。机械通气机械通气nPEEP的应用方式的应用方式（一）（一）PEEP的常用水平为的常用水平为0.9812.94kPa(1030cm

24、H2O)。应用时需注意。应用时需注意PEEP的增加或减少应的增加或减少应小量进行，小量进行，通常以增加或减少通常以增加或减少0.49kPa(5cmH2O)为为宜。每次增减之前，应测血气、血压、必要时监测心宜。每次增减之前，应测血气、血压、必要时监测心输出量；输出量；适当的心室充盈（前负荷）对有效的适当的心室充盈（前负荷）对有效的PEEP治疗是必不可少的，故须保证适当的液体入量；治疗是必不可少的，故须保证适当的液体入量；如如有心输出量降低的证据（如低血压等），虽已适当增有心输出量降低的证据（如低血压等），虽已适当增加心脏前负荷及运用心脏正性药物，但仍然无效，则加心脏前负荷及运用心脏正性药物，但仍

25、然无效，则应降低应降低PEEP水平；水平；吸入氧浓度的改变不要与吸入氧浓度的改变不要与PEEP水平的改变同时进行；水平的改变同时进行；PEEP水平较高时，应进行血水平较高时，应进行血流动力学监测。流动力学监测。机械通气机械通气n（二）合宜的（二）合宜的PEEP应为肺部顺应性好，并能获得最大的氧输送，应为肺部顺应性好，并能获得最大的氧输送，PaO2高，而对心输出量影响最小。因高，而对心输出量影响最小。因PEEP较高时也较高时也会增加并发症，所以现主张应用会增加并发症，所以现主张应用“最小量最小量”PEEP，合，合宜的宜的PEEP应是最低的，并能使应是最低的，并能使PaO28.0kPa(60mmH

26、g)，吸入氧浓度，吸入氧浓度50%，且，且无明显的血流动力学恶化。无明显的血流动力学恶化。（三）低水平（三）低水平PEEP的应用的应用也称为生理性也称为生理性PEEP，一般为，一般为0.2940.490kPa(35cmH2O)。气管插管时可给予低水平。气管插管时可给予低水平PEEP，目的在于消除气道闭合的倾向及功能残气量降，目的在于消除气道闭合的倾向及功能残气量降低的趋势。这一低水平低的趋势。这一低水平PEEP对治疗非心源性肺水肿有对治疗非心源性肺水肿有益，而对心输出量影响甚微。益，而对心输出量影响甚微。机械通气机械通气n（四）（四）PEEP水平的降低水平的降低ARDS患者如病情稳定，符合下列

27、标患者如病情稳定，符合下列标准可缓慢降低准可缓慢降低PEEP：无感染且感情稳无感染且感情稳定；定；吸氧浓度吸氧浓度50%；PaO2高于高于10.7kPa(80mmHg)已在已在12h以上；以上；PEEP降降0.490kPa(5cmH2O)时间为时间为3min，PaO2下降小于下降小于20%。机械通气机械通气n五、五、CPAP的使用的使用CPAP可在吸气相及呼气相均保持预定的压力，但呼可在吸气相及呼气相均保持预定的压力，但呼吸机不主动进行正压通气而靠患者的自主呼吸，来吸入吸机不主动进行正压通气而靠患者的自主呼吸，来吸入呼吸机提供的湿化的、含一定氧浓度的气体。适用于清呼吸机提供的湿化的、含一定氧浓

28、度的气体。适用于清醒合作、无二氧化碳潴留、气道防卫机制正常者。醒合作、无二氧化碳潴留、气道防卫机制正常者。（一）鼻罩（一）鼻罩CPAP用于治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合用于治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、较安全易耐受。征、较安全易耐受。（二）面罩（二）面罩CPAP清醒合作者，如无恶心、呕吐可使清醒合作者，如无恶心、呕吐可使用，但有些患者难以耐受。用，但有些患者难以耐受。（三）鼻导管（三）鼻导管CPAP将鼻导管插入鼻咽部，将鼻导管插入鼻咽部，CPAP为为0.9811.96kPa(1020cmH2O)。要注意选用适当。要注意选用适当的鼻导管。的鼻导管。（四）气管插管使用（四）气管插管使用CPAP患者需耐

29、受气管插管。患者需耐受气管插管。机械通气机械通气n六、反比通气（六、反比通气（inverserationventilation,IRV）常规正压通气时，吸常规正压通气时，吸/呼之比为呼之比为1 2或或1 3；而反比通气时，吸而反比通气时，吸/呼之比为呼之比为1.1 1至至1.7 1，最高可达最高可达4 1，并同时可运用低水平，并同时可运用低水平PEEP或或CPAP。其特点为吸气时间延长，机制类似。其特点为吸气时间延长，机制类似PEEP，可增加功能残气量，防止肺泡萎陷，减，可增加功能残气量，防止肺泡萎陷，减少肺内分流，增加肺部顺应性，改善氧合。但少肺内分流，增加肺部顺应性，改善氧合。但IRV也有

30、缺点，平均气道压力升高，减少心输出也有缺点，平均气道压力升高，减少心输出量并增加肺部气压伤的可能性。量并增加肺部气压伤的可能性。机械通气机械通气n机械通气治疗和呼吸机的调节 n 一、呼吸机与患者的连接 二、合理设置各项工作参数 （一）呼吸频率、潮气量和每分钟通气量 （二）吸氧浓度 （三）吸/呼时间比 （四）通气压力 （五）高峰流速率（peak flow rate,PFR）高峰流速率一般为4060L/min较为合宜。机械通气机械通气n（六）灵敏度（六）灵敏度（sensitivity）（七）叹气功能（七）叹气功能（sigh）正常自主呼吸）正常自主呼吸时潮气量为时潮气量为57ml/kg。叹气的气量为

31、。叹气的气量为潮气量的潮气量的22.5倍，可预防肺不张。倍，可预防肺不张。n（八）吸气末停顿（八）吸气末停顿（end-inspiratorypause,EIP）又称吸气屏气或吸气平台）又称吸气屏气或吸气平台 EIP占吸气时间占吸气时间5%15%，或占整个，或占整个呼吸周期的呼吸周期的30%左右左右机械通气机械通气n三、湿化（三、湿化（humidification）n采用加热湿化、喷雾湿化或超声湿化等采用加热湿化、喷雾湿化或超声湿化等方法来湿化吸入气体。湿化的程度与温方法来湿化吸入气体。湿化的程度与温度、气体与水接触面积以及时间成正比。度、气体与水接触面积以及时间成正比。现较理想的为恒温湿化器，

32、每日湿化水现较理想的为恒温湿化器，每日湿化水量为量为500600ml。至于吸入气体的相。至于吸入气体的相对湿度应达到对湿度应达到100%，而温度则接近，而温度则接近32即可即可机械通气机械通气n 四、自主呼吸和呼吸机的同步四、自主呼吸和呼吸机的同步拮抗的原因有拮抗的原因有：呼吸机调节不当，通气不足；呼吸机调节不当，通气不足；痰液阻塞气道或管道漏气；痰液阻塞气道或管道漏气；患者咳嗽、疼痛或体位患者咳嗽、疼痛或体位不当；不当；气管插管滑入右主支气管、气胸、支气管痉气管插管滑入右主支气管、气胸、支气管痉挛及病情恶化（并发心力衰竭、肺栓塞等）。挛及病情恶化（并发心力衰竭、肺栓塞等）。n拮抗的处理：拮抗

33、的处理：必要的体格检查明确气管插管位置必要的体格检查明确气管插管位置及肺部情况；及肺部情况；手控气囊法；手控气囊法；适当调节呼吸机的灵适当调节呼吸机的灵敏度；敏度；必要时应用药物抑制自主呼吸：如安定、吗必要时应用药物抑制自主呼吸：如安定、吗啡、巴夫龙（啡、巴夫龙（Pavulon,PancruoniunPavulon,Pancruoniun）等；）等；处理管道处理管道漏气、吸引气道分泌物，如有气胸应及时治疗。漏气、吸引气道分泌物，如有气胸应及时治疗。机械通气机械通气n机械通气的并发症机械通气的并发症n一、气管插管、套管的并发症一、气管插管、套管的并发症（一）插管困难（一）插管困难（二）右主支气管

34、内插管（二）右主支气管内插管（三）气管粘膜溃疡、出血（三）气管粘膜溃疡、出血（四）气管导管阻塞（四）气管导管阻塞分泌物的粘连可引起导管部分分泌物的粘连可引起导管部分阻塞或完全阻塞，故在通气治疗应经常吸引和清除分阻塞或完全阻塞，故在通气治疗应经常吸引和清除分泌物，必要时要更换气管导管。泌物，必要时要更换气管导管。（五）导管脱出或自行拔管（五）导管脱出或自行拔管对神志不清的患者，应对神志不清的患者，应防止自行拔管防止自行拔管机械通气机械通气n二、机械通气的直接并发症二、机械通气的直接并发症 （一）通气不足（一）通气不足 n （二）通气过度（二）通气过度 （三）低血压（三）低血压 （四）肺部气压伤（

35、四）肺部气压伤 （五）呼吸机相关性肺炎（五）呼吸机相关性肺炎 n （六）胃肠道并发症（六）胃肠道并发症 如气囊充气不足，吸入气体可如气囊充气不足，吸入气体可从气囊旁经口鼻逸出，引起吞咽反射亢进，导致胃肠从气囊旁经口鼻逸出，引起吞咽反射亢进，导致胃肠充气。充气。（七）少尿（七）少尿 长期机械通气的患者，可影响肾功能，长期机械通气的患者，可影响肾功能，出现少尿与水、钠潴留。出现少尿与水、钠潴留。机械通气机械通气n机械通气的监护和呼吸机的停用机械通气的监护和呼吸机的停用n一、机械通气的监护一、机械通气的监护（一）呼吸机运转的监护（一）呼吸机运转的监护（二）临床观察（二）临床观察一般情况：缺氧或二氧化

36、碳潴留时，患者可有烦一般情况：缺氧或二氧化碳潴留时，患者可有烦躁、意识障碍、惊厥等症状；躁、意识障碍、惊厥等症状；肺部检查：机械通气时，两侧胸廓活动应对称，肺部检查：机械通气时，两侧胸廓活动应对称，呼吸音应一致；呼吸音应一致；循环系统：观察心率、心律、血压和心电图的变循环系统：观察心率、心律、血压和心电图的变化。如病情恶化，表现为肢体潮冷、血压下降和尿量化。如病情恶化，表现为肢体潮冷、血压下降和尿量减少；呼吸机输入压力过高，血压也可下降；病情好减少；呼吸机输入压力过高，血压也可下降；病情好转时则血压稳定、肢体温暖，尿量超过每小时转时则血压稳定、肢体温暖，尿量超过每小时0.5ml/kg。机械通气

37、机械通气n（三）肺功能的监护（三）肺功能的监护血气分析：机械通气开始后血气分析：机械通气开始后30min应作首次血气应作首次血气分析，尽可能应用较低的吸氧浓度，而使分析，尽可能应用较低的吸氧浓度，而使PaO2维持在维持在8.0kPa(60mmHg)；PaCO2为观察通气的指标，但为观察通气的指标，但不急于使不急于使PaCO2恢复至正常，最好维持在恢复至正常，最好维持在5.336.67kPa(4050mmHg)。呼出气监护：呼出气监护：呼吸功能监护：机械时需监测潮气量、肺部顺应呼吸功能监护：机械时需监测潮气量、肺部顺应性、吸气峰压、气道阻力、吸氧浓度等。性、吸气峰压、气道阻力、吸氧浓度等。胸部胸

38、部X线片：线片：血流动力学监测：测定心输出量以监护血容量及血流动力学监测：测定心输出量以监护血容量及选择最佳选择最佳PEEP，并可测定肺动脉楔压，并可测定肺动脉楔压。机械通气机械通气n 二、停用呼吸机的标准二、停用呼吸机的标准机械通气治疗后患者病情改善、呼吸功能逐渐机械通气治疗后患者病情改善、呼吸功能逐渐恢复，需考虑停用呼吸机，符合下述标准者可停恢复，需考虑停用呼吸机，符合下述标准者可停用。用。所需机械通气治疗的基础疾病或创伤已稳所需机械通气治疗的基础疾病或创伤已稳定或得到明显改善；定或得到明显改善；败血症已得到控制；败血症已得到控制；心心血管功能需基本稳定，心脏指数大于血管功能需基本稳定，心

39、脏指数大于2L/(minm2)；每分钟通气量应小于每分钟通气量应小于180ml/(kgmin)；吸氧浓度小于吸氧浓度小于40%时，时，PaO2大于大于8.0kPa(60mmHg)；PEEP1.96kPa(10cmH2O)：如大于：如大于1.96kPa(10cmH2O)则不可能成功地停用呼吸机则不可能成功地停用呼吸机机械通气机械通气n 三、停用呼吸机的方法三、停用呼吸机的方法（一）短暂停机试验法（一）短暂停机试验法开始停用呼吸机时，每日停开始停用呼吸机时，每日停用用35次，每次次，每次510min。停用时观察一般情况，。停用时观察一般情况，如无异常逐渐增加停用次数和时间，直到完全停用。如无异常逐

40、渐增加停用次数和时间，直到完全停用。（二）（二）IMV法法IMV是为停用呼吸机而设计的。通过逐渐降低是为停用呼吸机而设计的。通过逐渐降低IMV频率，使自主呼吸次数增加。在呼吸机的协助下，增频率，使自主呼吸次数增加。在呼吸机的协助下，增加患者呼吸肌肉活动，使患者在体力及精神上得到支加患者呼吸肌肉活动，使患者在体力及精神上得到支持。待持。待IMV频率降至频率降至2次次/min时，且患者呼吸平稳、时，且患者呼吸平稳、血气大致正常，即可停用呼吸机。血气大致正常，即可停用呼吸机。（三）（三）T管法管法机械通气机械通气n 四、拔管四、拔管停用呼吸机之后，可继续让患者通过气管插管或气停用呼吸机之后，可继续让患者通过气管插管或气管切开套管，吸入含一定氧浓度的湿化、加温的气体，管切开套管，吸入含一定氧浓度的湿化、加温的气体，同时观察一般情况、血气以证实患者不再需要机械通同时观察一般情况、血气以证实患者不再需要机械通气治疗，即可拔管。对停用呼吸机无困难者只需观察气治疗，即可拔管。对停用呼吸机无困难者只需观察1h左右，但长期通气治疗的患者，停用呼吸机后至少左右，但长期通气治疗的患者，停用呼吸机后至少观察观察24h以上。以上。（一）拔除气管插管（一）拔除气管插管（二）拔除气管切开套管（二）拔除气管切开套管n上下呼吸道梗阻上下呼吸道梗阻