消化道息肉切除术课件.ppt

1、 内镜内镜下下息肉息肉切除切除术术1.什么是胃肠息肉？胃肠息肉是指隆起于胃肠粘膜上皮，并向胃肠腔突出的局限性病变，而不管它的大小，形态及其组织学类型。从广义上讲，任何突出于胃、肠粘膜表面的隆起性病变均称为息肉。但一般所指的息肉为粘膜的局限性隆起，而不包括进展癌及粘膜下肿物。息肉是由粘膜上皮增生所致，一般胃息肉发生率低于结肠。内镜所见到的息肉是粘膜间腔内的局限性隆起，注气后不消失。息肉大小不等，可单个或多个，一般单个较多。形态上分为无蒂、亚蒂和有蒂息肉。患有消化道息肉怎么办患有消化道息肉怎么办?(一)内镜下息肉摘除术内镜下息肉摘除术 是治疗此病的有效措施。结肠息肉患者定期做纤维结肠镜检查发现息肉

2、,即内镜下给予息肉摘除术，可降低大肠癌的发病率。术前需要做好肠道准备。目前镜下治疗息肉的放法：高频电切、高频电灼、激光治疗、注射摘除等。(二)内镜下粘膜切除术内镜下粘膜切除术 主要适合消化道扁平隆起型息肉的切除。(三)内镜内镜-外科联合切除法外科联合切除法 主要用于多发性息肉无法在内镜下完全切除者，可先在内镜下将息肉稀疏区于分期分批摘除，息肉密集区择期手术切除，可达到治疗目的，又可保留消化道正常功能。(四)抗抗HP治疗治疗 发生于胃窦的增生性息肉与HP感染有关，常伴有胃黏膜的活动性炎症，根除HP可以使息肉消退。(五)外科切除术外科切除术 较大息肉引起梗阻或不适合内镜摘除者。息肉癌变若内镜下摘除

3、证实切口无癌细胞浸润者均属早癌，无须外科治疗。但蒂部有浸润或不能确证癌浸润深度，则应追加外科手术。无蒂息肉又称隆起性息肉，广基息肉，粘膜向上逐渐隆起与周围粘膜界线不明；亚蒂息肉基底部较顶部小，形成亚蒂与周围粘膜界线分明；有蒂息肉有一长颈状的蒂。息肉表面一般光滑或桑椹样，分叶状少。表面可充血、糜烂、出血、直径一般不超过2cm。息肉呈圆球形或类球形。从其外形上常难以确定息肉的组织学类型，需活检病理明确。组织学分类，一般组织学上息肉分为肿瘤性、错构性、化生性及炎性四大类。1.腺瘤，是由腺上皮发生的良性肿瘤。腺上皮细胞更新平衡失调，出现异型性，即成腺瘤。胃腺瘤好发在胃窦，大肠好发于乙状结肠和直肠。腺瘤

4、发病率随年龄的增高而上升，50岁以上发病率明显升高。腺瘤直径很少超过2cm，小于5mm，称小腺瘤。组织学分为:管状腺瘤、绒毛状腺瘤和混合性腺瘤3种。绒毛状腺瘤较大，易癌变。管状腺瘤管状腺瘤，腺瘤中最常见，约占80，多有蒂，呈球形或犁形，表面光滑，色发红或正常，质地软。直径多在1020mm 大小。绒毛状腺瘤，也称为乳头状瘤绒毛状腺瘤，也称为乳头状瘤。约占10。体积多较大，直径在20-30mm，大者可达100-200mm。多无蒂或亚蒂。外观常呈球状或蒂，颜色发黄、质软、脆易出血。表面常有糜烂。混合性腺瘤：又称管状绒毛腺瘤混合性腺瘤：又称管状绒毛腺瘤，是前二者的中间型。体积一般为中等大小，可有蒂，表

5、面呈绒毛或结节状，质地软 腺瘤癌变腺瘤癌变 现已公认腺瘤属癌前病变。其癌变的发生率与腺瘤的组织类型、不典型增生、腺瘤大小及有蒂否等因素有关。组织类型上以绒毛状腺瘤的癌变率最高，而管状腺瘤最低，混合腺瘤居中。腺瘤的体积越大，其恶变倾向越高。不典型增生的程度越重，其癌变的机会也就越大。一般情况无蒂息肉癌变率较有蒂者高一倍。2.化生性息肉化生性息肉，又称增生性息肉：常见于中老年人。好发于直肠。镜下特点：化生性息肉多在2mm5mm之间，常呈丘状隆起。质软、多单发。不易恶变。3.炎症性息肉炎症性息肉：继发于炎症性疾病。由于炎症 损伤粘膜组织，上皮再生修复过程中，纤维组织增生，增生的纤维组织与残存的粘膜构

6、成息肉。此类息肉多无蒂，呈丘状隆起于粘膜表面。息肉表面光滑，质软。部分息肉表面充血有糜烂面，质较脆。4.错构瘤性息肉：错构瘤性息肉：Peutz-Jegher息肉，属错构瘤性息肉，息肉分布全胃肠道，以空肠最常见，其次是回肠和结肠。息肉常是散在多发，大小差别明显，多为有蒂或亚蒂，息肉表面不光滑，有许多小叶状突起，质地中等，一般无恶变。消化道内息肉镜下治疗消化道息肉组织学分类不同，癌变率有明显差异，但内镜下难以确定息肉的组织学类型，通常靠内镜活检或镜下切除后作病理检查才可以明确诊断。因此内镜下活检发现的任何息肉，都不能排除其发生癌变的可能性。且内镜下处理息肉，方法简单、安全、不增加病人痛苦，故有内镜

7、下见到的息肉都应尽早切除。内镜下息肉切除可达到全瘤活检明确息肉的性质；治疗其出血等情况；作为癌前期病变切除，预防癌的发生。胃肠息肉好发部位?根据息肉所外位置的不同，分别称为食管息肉、胃息肉、小肠息肉、大肠息肉等，其中以胃和大肠息肉最常见。胃息肉好发于胃窦、胃底，结肠息肉好发于乙状结肠及直肠。胃肠息肉大多是单个的，约有20是多发的。有些结肠息肉数量很多，甚至同时有胃和小肠的息肉，还有各种全身疾病的表现称为胃肠道息肉综合症。息肉形成原因？胃肠道息肉的病因及发病机制较复杂，目前仍不清楚，根据对息肉的研究初步提示：腺瘤的发生是多个基因改变的复杂过程，而环境因素改变致基因(表达)异常或突变基因在环境因素

8、作用下表达形成腺瘤；而增生性息肉或炎性息肉则与感染和损伤相关，引起适应性反应。如胃窦息肉多与HP感染有关，杀灭HP治疗后息肉可治愈。胃肠道息肉临床表现？胃息肉通常无明显症状，多在有并发症时才会出现临床表现，如腹部不适、恶心、呕吐或消化道出血（息肉表面糜烂或溃疡引起出血）等，发生于幽门部的有蒂息肉可引起间歇性幽门梗阻，体位改变后症状可缓解。贲门部息肉可向食管脱垂引起暂时性吞咽困难。胃息肉常伴有慢性胃炎，因而可有相应的症状，如上腹不适，反酸，烧心等。胃肠道息肉临床表现？多数息肉起病隐匿，临床上可无任何症状。一些较大的息肉可引起肠道症状，主要为大便习惯改变、次数增多、便中带有黏液或黏液血便、便秘、腹

9、痛及肿物自肛门脱出和贫血等；偶尔还引起肠套叠、肠梗阻等。胃肠道息肉临床表现？家族性息肉病，早期可完全无症状，出现症状的年龄平均约20岁左右；其临床表现亦主要是大便带血、便次增多或解稀便，常有较多粘液便；有的病人排便时可见大小息肉脱至肛门。此外，患者还可有不同程序的腹部不适，以及疲乏、无力、消瘦等全身症状。胃肠道息肉危害?胃肠道息肉可引起消化道梗阻、出血及腹泻等并发症；严重的部分息肉具有恶变倾向，可形成肿瘤，部分息肉为癌前病变。如何发现胃肠息肉？胃肠息肉是常见的消化道疾病之一，可因疼痛、大便出血、粘液便等就诊而被检出，但很多患者并不一定都出现症状，随着人们健康保健意识增强及胃肠道窥镜技术发展，部

10、分患者是在做诊断性检查或体检时被发现的。目前内镜仍是首选和最常用的检查手段，内窥镜有成像清晰，并能贮存图像资料或打印对比，同时还可进行镜下息肉的治疗等优点。如何发现胃肠息肉？其它传统的检查方法还有X线钡餐、钡灌肠、气钡双重造影等。窥镜下息肉多呈圆形或半球形，少数为分叶状，表面黏膜光滑或有细颗粒感，多呈橘红色，较周围黏膜色泽稍重；长蒂者顶端变化较明显，可有白苔、糜烂或出血。若内镜下观察息肉表面有糜烂坏死、基底部有浸润性病变、表面颗粒大小不等、息肉呈结节状等应考虑有恶变的可能。内镜下所见到的息肉均应常规活检，明确息肉性质。根据息肉性质决定下一步治疗。胃肠息肉与癌的关系？目前胃肠息肉是一种行内公认的

11、癌前期病变。许多胃肠道癌是由息肉演变而来的，尤其是腺瘤性结肠息肉，癌变率更高。据统计，约有1-5%的胃镜受检者中可发现息肉，其中约80%为炎性增生性息肉，约20%为腺瘤性息肉。前者癌变率低约为0-5%；后者癌变率高一般在25-50%之间，甚有高达66.5%的报告。约有10%以上的肠镜受检者中可发现息肉，结肠息肉患者结肠癌发生率比一般人群高3-5倍，多发者可高出10倍，而半数以上的结肠癌变是由腺瘤性息肉演变而来。息肉癌变的相关影响因素？胃肠道息肉发生癌变受到诸多因素的影响，如息肉的大小、类型、形态、数目、部位、上皮间变程度、年龄以及地区和种族等：息肉的大小：呈正相关，即息肉越大，癌变率越高。直径

12、小于1.0厘米的有蒂息肉癌变率 小于1%；直径在1-2厘米者癌变率通常为10%；直径大于2厘米的癌变率通常为50%。息肉的组织学类型：腺瘤性息肉癌变率高，其中管状腺瘤的癌变率为1-5%，绒毛状腺瘤的癌变率最高约为10-60%，而混合性息肉癌变率则介于两者之间。息肉癌变的相关影响因素？息肉的形态：有蒂息肉癌变率较低而无蒂息肉癌变率高。息肉表面光整者癌变率小于5%，呈乳头状者约近35%，呈菜花状或分叶状者约为50%。无蒂息肉如表面不光整且呈中凹花坛状易癌变。息肉的部位：结肠是息肉的多发区，尤以直肠为多，其次为乙状结肠，两段合约达80%左右；胃息肉的多发部位是胃窦约占65%，其次为胃体部约占20%。

13、上述部位都是结肠癌和胃癌的高发部位。息肉癌变的相关影响因素？此外，一般认为多发性息肉的癌变率高于单发者；年龄越大息肉发生机会越多癌变率越高；腺瘤存在的时间越长，癌变的危险性越大。胃肠息肉如何处理？如发现有胃肠息肉，在病理结果回报排除癌变后多主张内镜下摘除，目的是预防息肉癌变。目前高频电凝切除为内镜治疗中重要又最常用的一种。内镜下高频电切除息肉是一种理想的治疗方法，这种方法是利用高频电流将接触到圈套的组织产生高热而被烧灼切断，完整快速地切除息肉并彻底止血。此方法不仅操作简便，病人无痛苦，费用低廉，并发症较少，而且能获得整个息肉的病理检查结果。根据息肉的形态、大小、数量及蒂的有无、长短粗细,分别采

14、用不同的手术方法：激光气化法和微波透热法：适于无需留组织学标本者。活检钳除法：主要用于单发或少数球状小息肉简便易行又可取活组织病理检查。胃肠息肉如何处理？分期批摘除法：主要用于1020颗以上息肉患者无法一次切除者。内镜外科手术联合治疗法：主要用于息肉病患者，即将息肉密集区以手术切除，息肉疏松区可在镜下摘除，这样即可达到治疗目的，又可维持大肠正常功能。息肉具有家族性？息肉患者，尤其是多发息肉患者，其家族成员也常患有息肉，因为息肉这种病具有家族性，又叫家族性息肉病，如家族性腺瘤病、黑斑息肉综合症等。如若发现家人有息肉病，其他成员应及早到医院检查，早诊断，早治疗，可以有效防止癌变。息肉具有家族性？家

15、族性结肠息肉病：是一种常染色体显性遗传性疾病，全结肠与直肠均可有多发腺瘤。息肉从100左右到数千个不等。本病息肉并不完全限于大肠，常伴有胃息肉及十二指肠息肉。常于青年及中年发病，有高度癌变倾向。有报道提示在息肉发生的头5年内癌变率为12%，在15-20年则大于50%，癌变的平均年龄为40岁。息肉具有家族性？Gardner综合征:是一种伴有骨和软组织肿瘤的肠息肉病。一般认为由常染色体显性遗传引起，其息肉性质和分布与家族性结肠息肉病相似，但息肉数目较少（一般100），体积较大。也有高度癌变的倾向，但癌变年龄稍晚一些。骨瘤主要见于头颅、上下颌、蝶骨和四肢长骨。软组织肿瘤可为皮脂囊肿、脂肪瘤、纤维肉瘤

16、、平滑肌瘤等。此外这些患者也有甲状腺、肾上腺、十二指肠壶腹部癌变的倾向。本病的骨和软组织肿瘤常先于肠息肉出现，因此有阳性家族史而体检发现有骨或软组织肿瘤者，应作肠道检查。本病治疗原则与家族性息肉病相同。息肉具有家族性？Turcot综合征:是一种遗传性疾病，较少见。其特征是患者有家族性结肠腺瘤病伴有其它脏器的肿瘤，通常是伴有中枢神经系统的肿瘤，如脑或脊髓的胶质母细胞瘤或髓母细胞瘤，因此也有胶质瘤息肉病综合征之称。结肠腺瘤的癌变率高，有称常在十几岁时已发生癌变而导致死亡者.息肉具有家族性？黑色素斑-胃肠多发性息肉综合征（PJS）：本病系伴有粘膜、皮肤色素沉着的全胃肠道多发性息肉病。其与染色体突变有

17、关，同一家族中罹患病者很多（其中子女中50%发病），息肉最多见于小肠，也可发生在胃及结直肠，引起出血和肠套叠等。一般给予对症治疗，同时给予镜下息肉摘除，定期复查胃肠镜。癌变率较低。胃肠息肉如何预防？1、由于对胃肠息肉生长原因目前尚不明确，多与胃肠道慢性炎症、便秘、机械刺激及进食肉食习惯有关。为此，饮食清淡、多吃蔬菜、水果，少吃肉类、海鲜，保持良好的排便习惯，少吃辛辣食物，不长期饮酒，均有助于防止胃肠息肉的发生。因为胃肠息肉多数没有临床症状，大多在内镜检查中偶然发现。所以，年长者、有家族病史者、以及既往有胃肠息肉病史的患者除遵循以上原则外，需定期进行胃肠镜检查。胃肠息肉如何预防？2、息肉的化学预

18、防：腺瘤性息肉属于癌前病变，可采用化学方预防。非甾体类抗炎药物可预防癌变的发生，其作用机制可能是通过抑制环氧和酶介导的前列腺素合成与抑制致癌物激活而发挥作用的。目前可用于临床的制剂主要有阿司匹林、吡罗昔康（炎痛喜康）及吲哚美辛。由于需长期用药，吡罗昔康（炎痛喜康）及吲哚美辛副作用较大，可服用阿司匹林160 mg/d或200胃肠息肉如何预防？mg/d口服;同时舒林酸（奇诺力）是一种非甾体类前体药物，吸收后需经生物转化形成有活性代谢产物，常用剂量为400 mg/d口服，主要副作用为胃肠道反应。临床发现，舒林酸可使家族性腺瘤性息肉病患者的肠道息肉消退，动物实验也证实该药能预防致癌剂诱发的肠道肿瘤发生

19、。但其作用机制尚在进一步研究中。胃肠息肉如何预防？3、预防肠息肉的食疗方法，就是常吃碱性食物以防止酸性废物的累积，因为酸化的体液环境，是正常细胞突变的肥沃土壤，调整体液酸碱平衡，是预防细胞增生和突变的有效途径。A）养成良好的生活习惯，戒烟限酒。吸烟，世界卫生组织预言，如果人们都不再吸烟，5年之后，世界上的癌症将减少1/3；其次，不酗酒。烟和酒是极酸的酸性物质，长期吸烟喝酒的人，极易导致酸性体质。B）不要过多地吃咸而辣的食物，不吃过热、过冷、过期及变质的食物；年老体弱或有某种疾病遗传基因者酌情吃一些防癌食品和含碱量高的碱性食品，保持良好的精神状态。胃肠息肉如何预防？C）有良好的心态应对压力，劳逸

20、结合，不要过度疲劳。可见压力是重要的癌症诱因，中医认为压力导致过劳体虚从而引起免疫功能下降、内分泌失调，体内代谢紊乱，导致体内酸性物质的沉积；压力也可导致精神紧张引起气滞血淤、毒火内陷等。D）加强体育锻炼，增强体质，多在阳光下运动，多出汗可将体内酸性物质随汗液排出体外，避免形成酸性体质。胃肠息肉如何预防？E）生活要规律，生活习惯不规律的人，如彻夜唱卡拉OK、打麻将、夜不归宿等生活无规律，都会加重体质酸化，容易患肠息肉。应当养成良好的生活习惯，从而保持弱碱性体质，使细胞增生，突变疾病远离自己。F）不要食用被污染的食物，如被污染的水，农作物，家禽鱼蛋，发霉的食品等，要吃一些绿色有机食品，要防止病从

21、口入。胃肠息肉如何预防？常见食物的酸碱性1.强酸性食品：蛋黄、奶酪、白糖做的西点或柿子、乌鱼子、柴鱼等。2.中酸性食品：火腿、培根、鸡肉、猪肉、鳗鱼、牛肉、面包、小麦、奶油、马肉等。3.弱酸性食品：白米、啤酒、酒、油炸豆腐、海苔、章鱼、泥鳅等。胃肠息肉如何预防？4.弱碱性食品：红豆、萝卜、苹果、甘蓝菜、洋葱、豆腐等。5.中碱性食品：萝卜干、大豆、红萝卜、蕃茄、香蕉、橘子、番瓜、草莓、蛋白、梅干、柠檬、菠菜等。6.强碱性食品：葡萄、茶叶、海带芽、海带，柠檬等。息肉切除术后注意事项？1、常规住院留观，防止出血、穿孔等并发症；2、禁食（一般3-5天，视病灶大小而定）3、抗炎、补液、止血等治疗。胃肠息

22、肉如何行术后追踪？鉴于患者胃肠息肉易与复发，息肉术后应密切随访。一般认为，单个腺瘤切除，术后第一年随访一次，如检查阴性者则每3年随访一次。多个腺瘤切除或腺瘤大于20mm伴有不典型增生，则36个月一次，阴性则为1年一次，连续两次阴性者则改为3年一次，随访时间不少于15年。治疗息肉的方法 内镜下高频电切 激光 氩激光电凝 微波、冷冻 局部注射 高频电切高频电切最常应用，本节重点介绍高频电切本节重点介绍高频电切。1.术前准备术前准备（1）内镜：无论息肉在消化道的哪一段如食管、胃、十二指肠，结肠或直肠均需有相应可达到该部位的内镜来完成切除术，且要求工作通道尽可能要大些，如上消化道内镜用3.7mm,下消

23、化道内镜用4.2mm工作通道较为理想。如能选用双腔治疗用内镜下更为理想，这种选择不仅有利于操作，同时也有利于在操作时迅速吸收周围粘液及血液，保持视野清晰。(2.)高频电发生器组织细胞由于电解质的存在而有导电性当交流电频率100Hz时，电流对人体神经肌肉组织则无刺激性，因为高频电流的第二次刺激落到了组织的绝对不应期上，因此组织对其不发生反应。高频电的应用正是利用其通过人体时会产生热效应来使组织凝固坏死.。一般的高频电发生器的频率高于300Hz，因此正确使用对人体是安全的。高频电发生器可产生电切电凝和混合电流。电切波是连续等高的正弦波，通电时单位面积电流密度，达到切开效果。电切波组织损伤小，但凝固

24、波是间歇减幅波，通电时局部温度相对较低，仅使蛋白变性凝固，而达到止血目的。但电凝波组织损伤大、深易引起穿孔。混合波是根据需要选择不同比例的电切波和电凝波混合而成。高频电下所用圈套器：圈套器的钢丝有多根细钢丝成股和单粗钢丝两，前者较软，张力小，适于较大息肉或隆起性病灶的切除。后者张力大，易于控制，特别是适应于小的以及扁平息肉或早期癌的切除，为方便应用又有六角形，新月形和椭圆形之分。热活检钳：与普通活检钳相似，但两翼坏无刃，钳身由绝缘套管组成，能取组织，并通电凝灼息肉。适用直径小于0.5cmcm无蒂息肉。电凝器：前端呈球形，通电后可灼除直径小于0.5cm的小息肉。注射针：内镜专用，用于病灶切除前注

25、射以预防出血或止血治疗。金属止血夹：用于止血。结扎套圈：用于有蒂息肉切除前蒂结扎，以预防切除后出血。息肉回收器：包括钳，取石网篮，三瓜钳用于回收息肉。切除前需进行血小板、出、凝血时间，凝血酶原时间及血型等项检查术前患者准备：术前患者准备：除常规内镜术前准备外，还需作如下准备：（1）明确诊断：术前最好进行常规内镜检查，取病灶组织活检作病理学检查，以明确诊断。（2）术前凝血功能检查：血小板，出、凝血时间，凝血酶原时间及血型等项检查。（3）向患者及家属介绍有关于手术的必要性。手术方式及可能出现的并发症等以征得患者及家属的同意和配合，签手术同意书。3.操作方法：操作方法：（1.）直径小于0.5cm息肉

26、:采用热活检钳热活检钳灼除法。首先用热活检咬持息肉头部，然后向上轻轻提拉，使基底形成无蒂假蒂，通电凝固后，钳杯中央组织不会灼伤，仍可做病理。再小的息肉可电凝灼除术，缺点是不能做病理。（2.）较大无蒂息肉可直接圈套；注射后切除法，即切除前于息肉基底部注射1:l10000的肾上腺素液或生理盐水1ml-2ml，托起息肉并达到预防出血目的后再切除之。对于巨大息肉可采用分块切除法切除。有蒂息肉切除术：有蒂息肉切除术：调整内镜使息肉处于最佳手术位置。于息肉蒂部注射1：10000去甲肾上腺素或生理盐水。以达到预防切除后大出血的目的。然后圈套息肉，圈套时应注意圈套器与内镜前端至少应相距1.0cm，以免发生电击

27、，收紧的圈套器应距胃、肠粘膜0.5cm，防止击伤胃肠壁。收紧圈过程中切忌用力过猛，以防止机械勒除息肉出血。息肉切除后再观察1-2分钟，确认无出血方可结束。（4）切除标本的目的回收切除标本的目的回收 息肉切除后检查其性质及有无恶变，对决定进一步随访和处理有很大价值，因此将切下的息肉收回作完整病理学检查是十分必要的。对于息肉或小的息肉碎块可用内镜吸收孔道吸引方法取出。较大的息肉可用圈套器及瓜钳取出。5.术后处理：术后处理：1 禁食、卧床休息6小时2 流质饮食1天，后改为半流，食道息肉 适应当延长禁食和流食时间3 术后2周避免重体力活动4 上消化道息肉切除术后按溃疡处理，PPI用药2周。5 大肠息肉

28、摘除者，术后保持大便通畅2周，有便秘者用缓泻剂。内镜治疗方法的发展内镜治疗方法的发展息肉切除息肉切除EMREMRESDESD内镜下切除术内镜下切除术息肉切除术息肉切除术粘膜下良性肿瘤切除术粘膜下良性肿瘤切除术早期癌切除术早期癌切除术适应证 l上消化道单发或多发性息肉，息肉直径2.5 cm，以有亚蒂或有蒂为宜。l活检病理检查排除恶变者 器械：l各种不同规格的圈套器，高频电凝器或氩激光电凝器，注射针和金属止血夹（止血和预防出血）。内镜下切除术内镜下切除术息肉切除术息肉切除术息肉切除术操作步骤息肉切除术操作步骤C茎部保留约5mm，先电凝后切割 B 完整套取息肉 D 回收息肉，送检病理 内镜内镜下粘膜

29、切除下粘膜切除术（术（EMREMR）内镜内镜下粘膜切除下粘膜切除术（术（EMREMR）内镜下行黏膜切除，深度可达黏膜下组织，可对黏膜病变进行诊断及治疗MucosectomyResected specimen内镜内镜下粘膜切除下粘膜切除术（术（EMREMR）适应症l直径2cm粘膜下肿瘤l无淋巴结转移，浸润度浅的早癌食管-直径不超过3cm的m1或m2癌胃-粘膜内癌中无溃疡糜烂的分化型癌 直径3cm以下有溃疡糜烂的分化型癌 2cm以下无溃疡糜烂的未分化型癌l结直肠-m或sm癌EMREMR术式种类术式种类注射法粘膜切除术注射法粘膜切除术透明帽法粘膜切除术透明帽法粘膜切除术注射法分片粘膜切除术注射法分片

30、粘膜切除术透明帽法粘膜切除术透明帽法粘膜切除术可用于切除平坦型病变，缺点是容易切除过深，引发穿孔危险，适用于具有较厚肌层的食管、胃及直肠等部位的病变。直肠类癌透明帽切除直肠类癌透明帽切除透明帽法粘膜切除术透明帽法粘膜切除术放大观察，接合部有残留腺瘤透明帽法粘膜切除术透明帽法粘膜切除术放大观察：残余腺瘤完全凝固优点优点l简单易行，成功率高简单易行，成功率高l对较小平坦型病变一次可切干净对较小平坦型病变一次可切干净l对小型粘膜下肿瘤尤为适用对小型粘膜下肿瘤尤为适用l无须特殊器材无须特殊器材缺点缺点l切除深度不易掌握切除深度不易掌握l易损伤肌层，有引发出血和穿孔危险易损伤肌层，有引发出血和穿孔危险l

31、不适于较大病变不适于较大病变透明帽法粘膜切除术透明帽法粘膜切除术透明帽法粘膜切除术透明帽法粘膜切除术注射法粘膜切除术注射法粘膜切除术该方法适用于较小的平坦型病变，安全有效，切除LST尤为适用，但难度较大。原理：l粘膜下层注入生理盐水，使病变基底隆起（将平坦型病变转变为隆起型病变）。l利用带钩的圈套器套住病灶，收紧后使之成为假蒂息肉，然后用PSD切除。（将宽基病变转变成假蒂息肉）。注射法粘膜切除术注射法粘膜切除术注射法粘膜切除术注射法粘膜切除术注射法粘膜切除术注射法粘膜切除术优点优点l损伤小，适用于结肠各部位的病变；损伤小，适用于结肠各部位的病变；l对肌层无损伤，如操作正确，可避免穿孔危险；对肌

32、层无损伤，如操作正确，可避免穿孔危险；l对小型平坦型病变可一次切除干净；对小型平坦型病变可一次切除干净；l出血发生率低，配合钛夹缝合可基本防止出血发生；出血发生率低，配合钛夹缝合可基本防止出血发生；l切下标本电凝损伤小，便于病理观察。切下标本电凝损伤小，便于病理观察。缺点缺点l操作难度较大操作难度较大l需用特殊器材（注射针及带钩圈套器）需用特殊器材（注射针及带钩圈套器）l不适于较大病变不适于较大病变注射法粘膜切除术注射法粘膜切除术进针部位选择：可选择病变口侧或肛侧的边进针部位选择：可选择病变口侧或肛侧的边缘进针，以口侧为佳，对病变深度较浅的病缘进针，以口侧为佳，对病变深度较浅的病灶亦可于病变中

33、央直接进针；灶亦可于病变中央直接进针；进针深度：以进至粘膜下为最佳；进针深度：以进至粘膜下为最佳；生理盐水注射量掌握：对直径生理盐水注射量掌握：对直径10mm10mm大小的病大小的病变，一般注射变，一般注射2-5ml2-5ml盐水即可，大者可适当盐水即可，大者可适当增加注射量，如注射量超过增加注射量，如注射量超过5ml5ml而病变尚无而病变尚无明显隆起，则表明进针过深已达肌层，此种明显隆起，则表明进针过深已达肌层，此种情况易致操作失败；情况易致操作失败；注射法分片粘膜切除术（注射法分片粘膜切除术（EPMREPMR）适用于较大的平坦型病变，对大型的LST而言，EMR术无法一次切除干净，采用EPM

34、R是最佳办法，否则，需外科干预。但对于很大的病变，EPMR术操作难度很大，要求术者具备较高的技巧，如无把握，最好转交外科处理。注射法分片粘膜切除术（注射法分片粘膜切除术（EPMREPMR）注射法分片粘膜切除术（注射法分片粘膜切除术（EPMREPMR）EPMR术后一月复查，见原病变残基形成一线状浅疤痕，周边粘膜集中，染色后更清晰。注射法分片粘膜切除术（注射法分片粘膜切除术（EPMREPMR）注射法分片粘膜切除术（注射法分片粘膜切除术（EPMREPMR）EMREMR并发症并发症出血穿孔结结 论论内镜治疗的优点内镜治疗的优点创伤小术后恢复快无脏器功能损害易于学术交流受内镜下可切除组织大小的限制（2cm）如肿瘤大小超过2cm，需选择分块切除切口边缘的电凝使得术后病理分析困难分块切除组织边缘可能会有肿瘤细胞残留EMREMR的不足之处的不足之处谢谢 谢！谢！