消化科小讲课·肿瘤急症的诊断与处理-课件.ppt

1、肿瘤急症的诊断与处理肿瘤急症的诊断与处理消化科进修医师 高辉肿瘤急症的概述肿瘤急症的概述Company Logo概念：概念：肿瘤患者在疾病发生发展的过程中，由于肿瘤的浸润、压迫、转移引起的危及生命的症状和体征以及治疗过程中出现的严重并发症。主要特点：主要特点：临床表现复杂，可发生于肿瘤的各个阶段。治疗意义：治疗意义：1、早中期患者：使患者转危为安，为后续治疗争取时间，提高患者生存率；2、晚期患者：缓解症状，提高生活质量。Company Logo常见肿瘤急症常见肿瘤急症低钠血症1呼吸困难2谵妄3中性粒细胞减少伴发热 4高钙血症5Company Logo诊断步骤临床表现实验室检查治疗低钠血症低钠血

2、症 Company Logo低钠血症低钠血症临床表现临床表现厌食、恶心、呕吐、腹痛、头痛、嗜睡、注意力不集中、肌痉挛及乏力很少出现症状意识障碍、昏迷、幻觉、癫痫、椎体外系症状、呼吸暂停甚至死亡。120mmol/L115mmol/L 120mmol/L110mmol/LCompany Logo低钠血症低钠血症诊断三步法诊断三步法1确定是否存在真正的低钠血症，需要计算血浆渗透压，不同渗透压时低钠血症病因不同；2根据细胞外液容量状态判断是水潴留还是水丢失；3测定尿钠浓度，确定肾丢失或肾外丢失。低钠血症低钠血症 实验室检查实验室检查Company Logo低钠血症：血钠135mmol/L；肾丢失钠增多

3、：尿钠 20mmol/dl；肾外丢失：尿钠20mmol/dl正常容量低钠血症患者的尿钠浓度 20mmol/dl；高容量低钠血症患者的尿钠浓度 10mmol/dl。低钠血症的治疗（低钠血症的治疗（1）Company Logo急性低钠血症的治疗：急性低钠血症的治疗：急性低钠血症发生在48h内，治疗目标为血钠升高2mmol/（L h）。可静滴3%氯化钠，同时注射襻利尿剂；如果出现严重的中枢神经症状可加快滴速；在最初的24h内，每2 4h监测生命体征、神经功能状态、血清电解质、液体平衡，随着病情缓解，间隔时间至68h，随后监测时间延长至1224h。【补钠过快易致脑桥中央髓鞘溶解症（central po

4、ntine myelinolysis，CPM）】慢性低钠血症的治疗：慢性低钠血症的治疗：寻找病因，病因去除后有些低钠血症随之消失；病因暂时不能去除的患者，限制水的摄入，抑制抗利尿激素释放，增加溶质摄入并适当促进水排泄。治疗原则为血钠上升0.5mmol/(L h)，第1个24h血钠120mmol/L。低钠血症的治疗（低钠血症的治疗（2）Company Logo失钠性低钠血症的治疗：失钠性低钠血症的治疗：治疗主要原则是补钠，应首先给予等渗生理盐水，等渗盐水既可以补充血容量又能够提高血浆中钠水平。缺钠量（mmol）=（正常血钠-患者所测血钠）体重（男0.6；女0.5），1克氯化钠=17 mmolNa

5、+，第1个24h先补给总量的1/3 1/2（急性1/22/3）较为安全。男性总体水按体重的60%（女性为50%）计算。输葡萄糖注射液会加重低钠血症。稀释性低钠血症的治疗：稀释性低钠血症的治疗：这类患者治疗比较困难，纠正低钠血症给予钠盐可加重水肿，纠正总体水过多用利尿剂则可加重低钠血症。原则上每天摄入水量应少于每天尿量和不显性失水量之和，可适当使用襻利尿剂增加水的排泄；限水外，同时也要限钠，一般每天氯化钠摄入量不超过3克。低钠血症的治疗（低钠血症的治疗（3）脑耗盐综合征（脑耗盐综合征（csws）的治疗：）的治疗：csws大多是一过性的，多34周后逐渐恢复，处理原则主要是积极补充血容量，纠正钠负平

6、衡，以平衡液静脉滴注治疗为主。同时，纠正低钠血症过程中，需要控制血钠的纠正速度，防止渗透性脱髓鞘综合征。欧洲更新低钠血症诊治指南：欧洲更新低钠血症诊治指南：1、一线治疗是“限水”；2、症状严重患者，推荐静脉输注3%高渗盐水，目标是24h后血钠升高10mmol/L，此后每24h升高8mmol/L，直至恢复至130mmol/L；3、中重度低钠血症，不建议使用托伐普坦（苏麦卡）。中性粒细胞减少伴发热中性粒细胞减少伴发热实验室检查实验室检查 全血细胞计数是基础检查，细菌培养和真菌培养。血培养推荐同时行两套血培养检查：存在中心静脉置管（CVC），血标本从CVC管腔采集和外周静脉采血；无CVC，应采集不同

7、部位静脉两套血培养标本。Company Logo中性粒细胞减少伴发热中性粒细胞减少伴发热低危患者低危患者 中性粒细胞减少预计7日内消失，无活动性合并症，肝肾功能正常或损害较轻且稳定。危险性评估危险性评估高危患者高危患者 中性粒细胞减少持续预计7日，合并血液动力学不稳定，口腔或胃肠道粘膜炎（吞咽困难/腹泻），腹部或肛周疼痛，恶心呕吐，腹泻（6次/日），神经系统和或精神状态改变，导管感染，有新的肺浸润病灶和低氧血症或潜在慢性阻塞性肺疾病，肝功能损害（转氨酶5倍正常上限），肾功能损害（肌酐清除率30ml/min）中性粒细胞减少伴发热中性粒细胞减少伴发热抗感染治疗抗感染治疗粒细胞缺乏患者初始经验性抗生

8、素选择粒细胞缺乏患者初始经验性抗生素选择 低危患者：口服或静脉给药，推荐口服环丙沙星低危患者：口服或静脉给药，推荐口服环丙沙星+阿莫阿莫西林西林克拉维酸或单用左氧氟沙星。克拉维酸或单用左氧氟沙星。高危患者：静脉给药，一般抗菌谱覆盖铜绿假单胞菌和高危患者：静脉给药，一般抗菌谱覆盖铜绿假单胞菌和金葡菌，首选覆盖金葡菌，首选覆盖G-杆菌的半合成青霉素、三代或四代头杆菌的半合成青霉素、三代或四代头孢、碳青霉烯类抗菌素单药或联合氨基糖甙类抗菌素，孢、碳青霉烯类抗菌素单药或联合氨基糖甙类抗菌素，4872h后调整用药。后调整用药。中性粒细胞减少伴发热中性粒细胞减少伴发热抗感染治疗抗感染治疗抗菌药物的调整抗菌

9、药物的调整 治疗后，患者体温逐渐降低，症状或体征、血液动力学稳治疗后，患者体温逐渐降低，症状或体征、血液动力学稳定，无需更换；定，无需更换；病原体仍未明确，继续原方案；病原体仍未明确，继续原方案；病原体已明确，按病因予以治疗；病原体已明确，按病因予以治疗；患者仍持续或间歇性发热，症状或体征、血液动力学不稳患者仍持续或间歇性发热，症状或体征、血液动力学不稳定或血培养持续阳性，考虑是否更换抗生素；定或血培养持续阳性，考虑是否更换抗生素；未能证实病原体，广谱抗生素的经验性治疗须给足疗程，未能证实病原体，广谱抗生素的经验性治疗须给足疗程，防止二重感染。防止二重感染。中性粒细胞减少伴发热中性粒细胞减少伴

10、发热抗感染治疗抗感染治疗真菌感染的应对策略真菌感染的应对策略 应用广谱抗生素治疗应用广谱抗生素治疗47日后，仍持续或反复发热和预计日后，仍持续或反复发热和预计中性粒细胞缺乏持续中性粒细胞缺乏持续10日的患者，应考虑真菌感染，建日的患者，应考虑真菌感染，建议加用经验性抗真菌治疗。议加用经验性抗真菌治疗。两性霉素两性霉素B去氧胆酸用于不明原因发热；卡泊芬净或氟康去氧胆酸用于不明原因发热；卡泊芬净或氟康唑多用于小肠结肠炎和（或）胃肠道念珠菌定植患者；伏唑多用于小肠结肠炎和（或）胃肠道念珠菌定植患者；伏立康唑用于存在肺部浸润和（或）血清半乳甘露聚糖检测立康唑用于存在肺部浸润和（或）血清半乳甘露聚糖检测

11、呈阳性的患者。脂质体两性霉素呈阳性的患者。脂质体两性霉素B或卡泊芬净多用于临床或卡泊芬净多用于临床状况不稳定的患者。状况不稳定的患者。肿瘤患者呼吸困难肿瘤患者呼吸困难发病机制发病机制Company Logo肿瘤侵及肺部肿瘤侵及肺部 肿瘤侵及肺部时,会阻塞不同级别的支气管,且局部反复发生炎症反应使肺顺应性和肺泡弥散功能降低,引起呼吸困难。肺部感染肺部感染 肿瘤本身释放的各种细胞因子、治疗后的粒细胞缺乏及免疫抑制状态，易致肺部感染，导致呼吸困难。放射性肺炎放射性肺炎 放疗引起急性放射性肺炎及此后的慢性纤维化，导致患者呼吸困难，甚至发生呼吸衰竭。胸腔和（或）心包积液胸腔和（或）心包积液 胸膜转移瘤、

12、淋巴系统引流障碍、肿瘤细胞内蛋白大量进入胸腔、胸膜腔内压降低、胸膜毛细血管静水压增高等，会导致肺不张、减少肺容积，导致患者呼吸困难；出现恶性心包积液的患者也会呼吸困难。双侧膈神经麻痹双侧膈神经麻痹 双侧膈神经麻痹通常是由于膈神经局部受侵犯或全身神经系统疾病导致的临床表现，临床上并不常见。贫血贫血 呼吸困难是贫血的重要临床表现之一。肿瘤患者极易出现贫血，其主要原因有急、慢性失血，铁利用障碍性贫血，造血功能障碍，骨髓纤维化及肾性贫血等。心理因素心理因素 心理因素对呼吸困难影响很大，心理因素的妥善处理会减少呼吸困难发生的频率和程度。呼吸困难的治疗呼吸困难的治疗Company Logo对症药物治疗对症

13、药物治疗 茶碱类药物、阿片类药物（吗啡最常用）、糖皮质激素（注意预防不良反应发生）、苯二氮卓类药物、异丙嗪、受体阻滞剂。胸腔或心包穿刺术胸腔或心包穿刺术 短时内减少积液量，缓解呼吸困难症状。但可丢失大量蛋白质。抗生素治疗抗生素治疗 肿瘤病人易发生肺部感染。根据病情需要经验性应用抗生素治疗，并根据相应检查结果调整抗生素的应用。提高血红蛋白治疗提高血红蛋白治疗 使用红系造血刺激剂（ESA）、输血、补铁、叶酸和维生素B12等造血原料。心理治疗及其他方法心理治疗及其他方法 降低呼吸困难的程度及发生的频率。谵妄谵妄临床表现Company Logo认知障碍：认知障碍：谵妄最典型症状，包括感知觉、思维和记忆

14、障碍，特点：对周围环境包括时间、地点和人物的认知障碍。觉醒过程障碍：觉醒过程障碍：睡眠减少，睡眠-觉醒周期不规律，可表现为睡眠倒错即白天嗜睡而晚上活跃，甚至彻夜不眠。精神运动障碍：精神运动障碍：分为急性兴奋型、运动过少型及混合型。谵妄谵妄原因及评估工具谵妄的原因：谵妄的原因：包括与癌症直接相关、与并发症相关、与治疗及药物相关。通常多种因素并存，56%的患者为单一病因，剩余44%的患者平均有2.8个病因。评估工具：评估工具：迷你精神状态检查量表（MMSE）；意识障碍评估量表（CAM）;谵妄评定量表（DRS）。谵妄谵妄治疗原则（治疗原则（1）Company Logo祛除药物诱因：祛除药物诱因：阿片

15、类药物引起的谵妄见于初次口服或短期内药物迅速加量及肝肾功能异常患者，措施：更换其它药物、从最小剂量开始、延长使用间隔或联合使用非阿片类药物。纠正非药物因素：纠正非药物因素：行头颅MRI判断有无肿瘤脑转移或脑膜转移；抗感染治疗；纠正电解质紊乱；了解血氨水平，纠正肝肾功能不全；缓解肠梗阻。非药物治疗：非药物治疗：良好的护理非常重要。谵妄谵妄治疗原则（治疗原则（2）药物治疗药物治疗v 谵妄程度较重，祛除病因及非药物治疗疗效不佳时使用。通常使用氟哌啶醇、劳拉西泮及奥氮平。v 氟哌啶醇：0.53mg/日，口服或静滴均可。严重者可静脉用氟哌啶醇0.52mg/次，必要时每隔4h重复，直至症状控制，24h总量

16、控制在20mg，国外有24h用量达100mg的报告。v 劳拉西泮联合氟哌啶醇可增加疗效，减少椎体外系反应，一般0.51mg,口服给药，68h一次。v 奥氮平是新型抗精神病药物，与氟哌啶醇相比，起效更快，疗效更显著，不良反应更少。Company Logo高钙血症高钙血症发病机制发病机制是甲状旁腺癌高钙血症产生的常见原因部分淋巴瘤介导1,25-二羟维生素D3合成增加由肿瘤产生，促进破骨细胞释放钙离子由肿瘤释放，引起血钙升高异位甲状旁腺激素分泌维生素D3细胞因子甲状旁腺激素相关蛋白高钙血症高钙血症临床表现临床表现轻度高钙血症：轻度高钙血症：疲劳、嗜睡、反射减退、虚弱、厌食、口渴、多尿、便秘；重度高钙

17、血症：重度高钙血症：呆滞、精神错乱、恶心、呕吐、脱水、昏迷；心电图表现：心电图表现：心动过缓、Q-Th间期缩短、T波增宽、心律失常和P-R间期延长。Company Logo高钙血症高钙血症实验室检查实验室检查血尿素氮血清钙磷酸盐血清白蛋白浓度肌酐最重要因素Company Logo特怀克罗斯的治疗原则特怀克罗斯的治疗原则患者愿意接受静脉注射和必要的血液检查校正后血清钙2.8mmol/L预期治疗可取得持久的效应患者一般情况良好出现高钙血症的症状首次出现或距上次出现高钙血症有较长时间特怀克罗斯（Twycross）Company Logo高钙血症高钙血症治疗治疗生理盐水水化可缓解轻度高钙血症，血钙显著

18、升高时，建议大量水化+双膦酸盐，同时推荐使用襻利尿剂减轻容量负荷。降钙素用法：28U/kg，ih/im.长期疗效双磷酸盐，应配合使用糖皮质激素，否则易产生抗体。地诺单抗特异性靶向NF-B受体活化因子配体（RANKL）的单克隆抗体，作用：抑制破骨细胞活化和发展，减少骨吸收，增加骨密度，预防骨相关事件。Company LogoDiagramTextTextTextAdd YourTitle TextText 1Text 2Text 3Text 4Text 5Add YourTitle TextText 1Text 2Text 3Text 4Text 5TextTextCompany LogoDiagramConceptAdd Your TextTextTextTextTextTextTextCompany LogoDiagramYour TextYour TextYour TextYour TextYour TextYour TextYour TextYour Text2001200220032004Company LogoTableTitleTitleTitleTitleTitleTitleOOOOOTitleOOOOOTitleOOOOOTitleOOOOOTitleOOOOOTitleOXOXO